Aspectos psicológicos del dolor

El dolor como fenómeno perceptivo:

La amplia aceptación de una definición de dolor que se centra en la percepción de éste, ha conducido a muchos de los avances más recientes (taxonomías diagnósticas, nuevos enfoques terapéuticos, modulación del dolor, influencias contextuales, etc.). Se considera al dolor como un complejo fenómeno perceptual de naturaleza multidimensional y modulado por factores fisiológicos, motivacionales y cognitivos (Turk, Meichenbaum y Genest, 1987).



La sensación y la percepción constituyen procesos básicos por los cuales el sistema cognitivo interactúa con el mundo externo. Los límites entre sensación y percepción no están claros. Históricamente se han considerado como procesos diferentes; sin embargo, en la actualidad existe cierta tendencia, teórica y empírica, a integrarlos, entendiendo la sensopercepción como un proceso único. El proceso senso-perceptivo, interpretado como un todo, implica 2 fases esenciales: la sensorial, de carácter fisiológico, y la perceptiva, netamente psicológica. Cada una realiza funciones específicas por medio de las cuales el organismo logra una adecuada interacción y adaptación con el medio, estando sujeto a las influencias sociales e individuales (Chibnall y Tait, 1998).



Cuando el cerebro recibe la información sensorial la organiza, integra, procesa e interpreta; en otras palabras, asigna significado a las señales sensoriales. Así, por ejemplo, el sentido de la visión produce una imagen bidimensional del objeto en la retina, pero nosotros la percibimos tridimensional. De la misma forma, los nociceptores captarían la sensación de dolor y la percepción asignaría significado a dicha experiencia sensorial. En definitiva, lo percibido nunca es totalmente objetivo, cualquier información recibida está matizada por los factores subjetivos personales y sociales que hacen de la percepción en general, y de la percepción de dolor en particular, una respuesta subjetiva. De esta forma, podríamos explicar como una determinada experiencia sensorial de dolor puede ser percibida, incluso, como placentera; el masoquismo es un claro ejemplo de percepción subjetiva de la experiencia dolorosa.



La sensación de dolor parece que no requiere de experiencia previa y aparece precozmente en el desarrollo ontogenético para cumplir una misión de advertencia de daño tisular (Anand y Craig, 1997). De hecho, los fetos humanos responden hormonalmente a estímulos dolorosos desarrollados en el útero, de forma similar a como lo hacen neonatos pretérmino o niños mayores (Giannakoulopoulos, Sepúlveda, Pourtis, Glover y Fisk, 1994). Sin embargo, cada individuo aprende la aplicación de este término a través de experiencias relacionadas con daños sufridos en las etapas tempranas de la vida (Merskey, 1991). La interpretación y el significado de la sensación de dolor se desarrollará con la experiencia a través de asociaciones positivas, negativas y contextuales. La exposición al dolor en las etapas iniciales de la vida transforma la naturaleza de la experiencia del dolor y su expresión más tarde, durante la infancia (Grunau, Whitfield, et al. 1994; Taddio, Goldbach, Ipp, Stevens y Koren, 1995; Gunnar, Porter, Wolf, Rigatusso y Larson, 1995). Así, por ejemplo, Johnson y Stevens encontraron que las respuestas comportamentales de un neonato pretérmino al dolor en su talón, fueron correlacionados con su experiencia previa a los eventos dolorosos entre las 28 y la 32 semanas de gestación (Johnson y Stevens 1996).



Dado que, a través de la historia evolutiva de la persona, se va modulando el significado específico del dolor, las experiencias anteriores de dolor pueden condicionar la experiencia presente y dicho significado influye sobre su experiencia futura (Pilowsky, 1982; Carles Egea, 1989). En definitiva, en la experiencia dolorosa está implicada la atribución de significado de los hechos sensoriales desagradables.

El dolor como fenómeno perceptivo:



La amplia aceptación de una definición de dolor que se centra en la percepción de éste, ha conducido a muchos de los avances más recientes (taxonomías diagnósticas, nuevos enfoques terapéuticos, modulación del dolor, influencias contextuales, etc.). Se considera al dolor como un complejo fenómeno perceptual de naturaleza multidimensional y modulado por factores fisiológicos, motivacionales y cognitivos (Turk, Meichenbaum y Genest, 1987).



La sensación y la percepción constituyen procesos básicos por los cuales el sistema cognitivo interactúa con el mundo externo. Los límites entre sensación y percepción no están claros. Históricamente se han considerado como procesos diferentes; sin embargo, en la actualidad existe cierta tendencia, teórica y empírica, a integrarlos, entendiendo la sensopercepción como un proceso único. El proceso senso-perceptivo, interpretado como un todo, implica 2 fases esenciales: la sensorial, de carácter fisiológico, y la perceptiva, netamente psicológica. Cada una realiza funciones específicas por medio de las cuales el organismo logra una adecuada interacción y adaptación con el medio, estando sujeto a las influencias sociales e individuales (Chibnall y Tait, 1998).



Cuando el cerebro recibe la información sensorial la organiza, integra, procesa e interpreta; en otras palabras, asigna significado a las señales sensoriales. Así, por ejemplo, el sentido de la visión produce una imagen bidimensional del objeto en la retina, pero nosotros la percibimos tridimensional. De la misma forma, los nociceptores captarían la sensación de dolor y la percepción asignaría significado a dicha experiencia sensorial. En definitiva, lo percibido nunca es totalmente objetivo, cualquier información recibida está matizada por los factores subjetivos personales y sociales que hacen de la percepción en general, y de la percepción de dolor en particular, una respuesta subjetiva. De esta forma, podríamos explicar como una determinada experiencia sensorial de dolor puede ser percibida, incluso, como placentera; el masoquismo es un claro ejemplo de percepción subjetiva de la experiencia dolorosa.



La sensación de dolor parece que no requiere de experiencia previa y aparece precozmente en el desarrollo ontogenético para cumplir una misión de advertencia de daño tisular (Anand y Craig, 1997). De hecho, los fetos humanos responden hormonalmente a estímulos dolorosos desarrollados en el útero, de forma similar a como lo hacen neonatos pretérmino o niños mayores (Giannakoulopoulos, Sepúlveda, Pourtis, Glover y Fisk, 1994). Sin embargo, cada individuo aprende la aplicación de este término a través de experiencias relacionadas con daños sufridos en las etapas tempranas de la vida (Merskey, 1991). La interpretación y el significado de la sensación de dolor se desarrollará con la experiencia a través de asociaciones positivas, negativas y contextuales. La exposición al dolor en las etapas iniciales de la vida transforma la naturaleza de la experiencia del dolor y su expresión más tarde, durante la infancia (Grunau, Whitfield, et al. 1994; Taddio, Goldbach, Ipp, Stevens y Koren, 1995; Gunnar, Porter, Wolf, Rigatusso y Larson, 1995). Así, por ejemplo, Johnson y Stevens encontraron que las respuestas comportamentales de un neonato pretérmino al dolor en su talón, fueron correlacionados con su experiencia previa a los eventos dolorosos entre las 28 y la 32 semanas de gestación (Johnson y Stevens 1996).



Dado que, a través de la historia evolutiva de la persona, se va modulando el significado específico del dolor, las experiencias anteriores de dolor pueden condicionar la experiencia presente y dicho significado influye sobre su experiencia futura (Pilowsky, 1982; Carles Egea, 1989). En definitiva, en la experiencia dolorosa está implicada la atribución de significado de los hechos sensoriales desagradables.

Factores Psicológicos Implicados en la Experiencia de Dolor:

El reconocimiento de que algunas personas sufren de un dolor persistente refractario al tratamiento médico estándar y que su discapacidad es, muy a menudo, superior a la que podría esperarse en función de la patología física identificada, ha llevado a los investigadores clínicos a examinar otros factores que pueden contribuir al problema, más allá de los meramente fisiológicos.



A pesar de que hoy en día, muchos expertos mantienen la opinión de que casi todos los problemas inexplicables de dolor crónico, al menos inicialmente, están enraizados en un problema físico y que la causa actual del dolor puede no ser detectable a través de la tecnología médica disponible (por lo que se corre el peligro de atribuir erróneamente el dolor al estrés o a otros problemas psicológicos, lo que puede empeorar el estado de un paciente concreto). Otros autores se sitúan más en la línea de atribuir la causa del problema a factores de tipo psicológico.



En su forma crónica, las quejas de dolor pueden estar provocadas por otros factores distintos de los meramente nociceptivos, existiendo un número de pacientes que sufren primariamente de un trastorno psicológico o psiquiátrico que expresan su malestar psicológico utilizando el lenguaje del daño tisular o incluso en aquellos casos en los que podría hablarse de una patología dolorosa claramente somática, los factores psicosociales presentan una especial relevancia, lo que pone de manifiesto la necesidad de una aproximación más global ( Donker, 1991).



Los factores psicológicos relevantes en la experiencia de dolor son:



§ Aspectos cognitivos-emocionales: interpretamos y evaluamos el dolor de acuerdo con nuestra experiencia y la vivida por otros. Como hemos especificado, dicha interpretación determinará nuestra percepción de dolor. Igualmente, los pensamientos y las emociones pueden influir directamente sobre las respuestas fisiológicas. Los pensamientos estresantes pueden conducir al dolor, aunque solamente en aquellas partes del cuerpo que ya son vulnerables.



Los estudios parecen indicar que, en pacientes con dolor crónico, es frecuente la presencia de distorsiones cognitivas, básicamente similares a las de pacientes deprimidos (Lefebvre, 1981; Smith, Aberger, Follick y Ahern, 1986; Bradley, 1988). Así, el miedo al dolor y los pensamientos catastróficos producirán conductas de escape y una hipervigilancia general del dolor (Eccleston y Crombez, 1999). Por otra parte, las creencias en torno a la existencia de enfermedad, su duración y persistencia, parecen influir tanto sobre la intensidad percibida del dolor como sobre los niveles de actividad, satisfacción y cumplimento del paciente con el tratamiento recibido (Schwartz, De Good y Shutty, 1985; Williams y Thorn, 1989). Así, los continuos pensamientos y valoraciones autodestructivas pueden producir cambios en los patrones de actividad, así como en las expectativas de control. Todo ello, sugiere la importancia del cambio de creencias sobre la incontrolabilidad del dolor.



En algunos casos el paciente puede anticipar la ocurrencia del episodio de dolor o el incremento de éste. Estos pensamientos se establecen, en la mayoría de los casos, en forma de ritual, no siendo difícil encontrar dentro de este repertorio componentes obsesivos que facilitan enormemente el mantenimiento de la percepción de dolor (Vallejo, 1983).



Por otro lado, la tolerancia al dolor está influida además de por las creencias y falta de control, por otros factores cognitivos como la atención, el aburrimiento, la falta de estimulación y las actitudes (Philips, 1991; Waddell, Newton, Henderson, Somerville y Main, 1993).





§ Aspectos emocionales: La ansiedad, como toda emoción, es un fenómeno psicológico que se expresa en síntomas físicos. La ansiedad y el dolor guardan una estrecha relación en un sentido bidireccional. En general, podemos decir que la ansiedad actúa sobre el dolor:



§ Generando o incrementando la tensión muscular, de manera que ésta a su vez puede perpetuar el dolor, originándose el círculo vicioso dolor-tensión-dolor.





§ Facilitando de forma genérica la percepción de dolor. La ansiedad es un factor agravante del dolor, un adecuado apoyo psicológico tendente a reducir la ansiedad ha contribuido, incluso, a la reducción del dolor postoperatorio (Gil, Ginsberg, Muir, et al., 1990; Perry, Parker, White, et al., 1994).



Pueden influir indirectamente, afectando a la forma de enfrentamiento al mismo, lo que se conoce como estrategias de afrontamiento o coping. La idea de afrontamiento hace referencia a todas las respuestas cognitivas y comportamentales que realiza una persona para cambiar o controlar las circunstancias estresantes de una situación, así como las emociones negativas que le acompañan. La razón para ocuparse del afrontamiento del dolor crónico es el intento de determinar qué estrategias favorecen la adaptación a dicha situación . Así, por ejemplo:



a) Un sentimiento de indefensión (percepción de ausencia de control) puede incrementar de forma considerable el dolor.

b) El abstenerse de realizar actividad física por temor al dolor puede, además de discapacitar a la persona, originarle más dolor.



Sin embargo, en general, la mayoría de los trabajos han encontrado asociaciones significativas entre afrontamiento y experiencia de dolor, centradas sobre todo en la parte emocional de esa experiencia, siendo poco concluyentes o más débiles respecto al estado físico de los sujetos, discapacidad y conductas de dolor. Los resultados se muestran más concluyentes respecto a las estrategias que han sido descritas como desadaptativas. Así, el catastrofismo (pensamientos negativos respecto al futuro), rezar/esperar y la indefensión (creencia de inhabilidad para utilizar cualquier estrategia) se han asociado con niveles más altos de dolor, depresión y distrés . Tales resultados han llevado a afirmar que quizás sea más conveniente y fácil enseñar a que los sujetos eviten o interrumpan las cogniciones de indefensión y catastrofismo. De igual forma, la autoeficacia percibida, o valoración que el paciente hace de la eficacia de las estrategias empleadas, parece ejercer un importante papel tanto en la modulación de la intensidad percibida del dolor como en el posterior tratamiento de éste (Dolce, 1987; Turk et al., 1987; Keefe y Williams, 1989).





§ Aspectos conductuales: Algunos pacientes con dolor crónico sufren de lo que podría tipificarse como un “fenómeno de dolor aprendido”, por el que el componente inicial de dolor, debido a algunos estímulos nociceptivos, recibió tal atención y refuerzo ambiental que la conducta de dolor emitida por el paciente se mantiene incluso después de que el daño tisular haya desaparecido. Las conductas de manifestación de dolor pueden, por lo tanto, aprenderse. En un estudio que se considera clásico Fordyce (1976) introdujeron el modelo de aprendizaje en el estudio del dolor, sustituyendo al modelo médico de enfermedad. Este modelo distingue dos importantes grupos de comportamientos implicados en el dolor crónico:

§ Conducta de dolor respondiente: generalmente reflejas, elicitadas por estímulos antecedentes aversivos. Este tipo de conductas pueden condicionarse a través de procedimientos de condicionamiento clásico, de forma que cualquier estímulo sistemáticamente asociado con el estímulo aversivo puede llegar a elicitar respuestas similares.

- Conducta de dolor operante: cualquier comportamiento de dolor seguido de reforzamiento positivo es más probable que vuelva a aparecer, mostrando un incremento en su frecuencia. Las manifestaciones de dolor pueden también persistir como consecuencia de un reforzamiento negativo, en el caso de que la conducta de dolor pueda propiciar un escape de ciertas responsabilidades percibidas como aversivas o desagradables. Las conductas de dolor pueden ser mantenidas, incluso, por la extinción y/o castigo de las conductas de no dolor (Sánchez, Cabezuelo e Ibáñez, 1991).

Los pacientes con dolor crónico, generalmente, muestran una mezcla de comportamientos respondientes y operantes.

Ejemplo del efecto, a largo plazo, de las consecuencias de las conductas de dolor y conductas incompatibles con el dolor del paciente, ante distintas personas (Tomado de Vallejo, 1983).

Posteriormente autores como Penzo (1989) y Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren y Van Eek (1995) han demostrado como los procesos de aprendizaje tienen un papel de gran relevancia en la génesis y mantenimiento de numerosas manifestaciones de dolor.



Ahora bien, como nos dice Vallejo (1983), el hecho de que, en algunos casos, la conducta de dolor le reporte cierto grado de utilidad al paciente no quiere decir que éste utilice deliberadamente el dolor para obtener tales beneficios, sino que ha aprendido la relación existente entre dicha conducta y sus consecuencias. Por tanto, es inadecuado adjudicar al paciente cualquier grado de voluntariedad explícita en la emisión de tales conductas así como presuponer que este paciente se inventa el dolor.



Igualmente, la conducta de dolor está sujeta al aprendizaje vicario u observacional por el medio social y cultural en el que está inmerso. Mediante la observación de experiencias de dolor en otras personas se pueden adquirir comportamientos adecuados o no adecuados sin necesidad de padecerlas. La observación de modelos con un buen control en situaciones de dolor tiene efectos positivos en el observador cuando éste es sometido a situaciones parecidas, sucediendo a la inversa cuando el control del modelo sobre el dolor es deficiente. En este sentido, cabe resaltar que la presencia de dolor crónico parece más frecuente entre quienes tienen antecedentes familiares o de personas significativas que padezcan o hayan padecido dolor (Appley, 1975; Violon y Giurgea,1984).



Del mismo modo, los resultados de los estudios que analizan la influencia del apoyo social, sugieren la posibilidad de intervenir sobre las redes de apoyo social, dirigiendo su obtención al refuerzo de la conducta adaptada y a la extinción de las conductas de dolor.



En definitiva, el dolor crónico puede estar causado mediante el mecanismo de la nocicepción, estar asociado a algún proceso de denervación (como en la condición de dolor central), deberse a causas psicológicas (por ejemplo, ansiedad o depresión) o, a factores puramente conductuales. No obstante, en muchos casos el dolor crónico será también el resultado de varios de los aspectos mencionados (Donker, 1991).

Han sido principalmente los avances en la evaluación y tratamiento de los pacientes con problemas de dolor los que han hecho que la psicología se haya convertido en una importante especialidad en el área sanitaria. Como apunta Fordyce (1976), una evaluación conductual minuciosa es tan importante como un chequeo médico completo.



Los procedimientos o instrumentos psicológicos para la evaluación del dolor proporcionan información sobre aspectos del fenómeno en estudio: características del dolor, aspectos conductuales, emocionales y cognitivos. Los datos recogidos sirven básicamente para orientar el tratamiento hacia ciertas técnicas terapéuticas y finalmente evaluar la eficacia del mismo.



Como era de esperar, una de las primeras dificultades de la evaluaciones es la ausencia de unanimidad en cuanto a la definición y aspectos que componen la compleja experiencia de dolor. No existe acuerdo unánime sobre las variables más adecuadas a incluir en la evaluación psicológica y , en consecuencia tampoco existe acuerdo sobre qué instrumentos de evaluación emplear.



En las dos últimas décadas, el auge de las aproximaciones multidimensionales y las estructuras causales complejas (Melzack y Wall, 1965; Sternbach, 1963) van a determinar una forma de evaluación y tratamiento centradas, tanto en las variables del paciente, como del contexto. Se plantea la necesidad de evaluar de forma global todas las variables implicadas integrando las perspectivas médica, psicológica y social. Esta orientación interdisciplinar se muestra como la más fructífera en las denominadas “unidades integradas de dolor”.



De esta forma, se tiende a valorar, además de las características descriptivas del dolor como la intensidad, localización, frecuencia, etc., diferentes componentes de la experiencia de dolor, como las respuestas cognitivas, el estado emocional, la discapacidad funcional, el impacto en la vida cotidiana, las respuestas del ambiente social cercano a la comunicación del dolor, los niveles de actividad del sujeto, así como los recursos y estrategias de afrontamiento que utiliza para manejar su problema.



Para dicha evaluación se han elaborado cuestionarios específicos que, dado el número y extensión de los mismos, no vamos a mencionar aquí. Como ejemplo, podemos citar el “West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI: Kerns, Turk y Rudy, 1985). Inventario de 52 preguntas contestadas según una escala numérica, adaptado a la población española por Ferrer, González y Manassero (1993) y que se utiliza junto con datos comportamentales y médicos para la evaluación del dolor crónico desde un enfoque multiaxial.



En éste sentido, se propugna la utilización de instrumentos diseñados y adaptados específicamente para enfermos con dolor. En España, Vallejo (1983) ha elaborado el “cuestionario de evaluación psicológica del dolor”



De forma específica:



§ En la Evaluación de conductas motoras:



Se incluyen tanto conductas referidas a la actividad física que el sujeto realiza, como las denominadas “conductas de dolor”. La naturaleza observable de estos comportamientos hace que sean especialmente susceptibles a la influencia del condicionamiento operante. Las técnicas más ampliamente utilizadas son la entrevista conductual, los autorregistros y los métodos de observación directa.



La entrevista conductual, constituye un instrumento insustituible que debe estar dirigido a la búsqueda de las relaciones funcionales existentes entre los distintos aspectos conductuales y cognitivos y el dolor. Son de interés los formatos de entrevista estructurada, descritos por Fordyce (1976). Este tipo de entrevista presenta una serie de ventajas prácticas, sin embargo, su fiabilidad puede ser baja en algunos casos, ya que el compartamiento del paciente y la información verbal pueden estar influidos por el contenido y por los factores de la situación. A este respecto, es necesario ser cautos en la comunicación con el sujeto y evitar constituirse en fuente de reforzamiento de sus conductas de dolor. Los aspectos básicos que debe recoger una entrevista conductual en el caso del dolor son:



a) Datos personales y familiares

b) Características del dolor: intensidad, duración, localización y frecuencia.

c) Historia del dolor: año en que comenzó, circunstancias en que se produjo el comienzo de éste, profesionales a los que ha consultado, fármacos prescritos y eficacia percibida de los mismos, etc.

d) Elementos asociados al dolor que pueden influir aumentando o disminuyendo éste: influencia de tareas o actividades, creencias en relación a la causa del dolor, etc.



El autorregistro, referido a la observación y registro de la actividad diaria del individuo, es un procedimiento de obtención de información de amplia utilización. Generalmente, presenta un formato estándar en el que el paciente debe anotar aspectos tales como toma de medicación, tiempo que pasa de pie/caminando, sentado y tumbado y, finalmente, evaluación subjetiva del grado de dolor experimentado, entre otros. Este procedimiento puede proporcionar información muy útil acerca de los niveles de comportamiento y de las posibles variables que lo controlan, lo cual puede resultar esencial a la hora de diseñar e implementar el tratamiento, de valorar la eficacia del mismo y de que el paciente tenga un feedback adecuado acerca del mantenimiento de su problema y de las ganancias terapéuticas. Sin embargo, en los pacientes con dolor crónico puede no resultar fiable.



Por último, los métodos de observación directa, hoy en día son utilizados especialmente en entornos clínicos, registrando, principalmente, la comunicación no verbal del paciente (como el consumo de fármacos, la demanda de cuidados, adoptar posturas o gestos concretos o incluso la inactividad total). La utilización de este medio de evaluación resulta de gran utilidad para contrastar la información obtenida mediante procedimientos de evaluación que se basen exclusivamente en el sujeto.

§ Evaluación de conductas cognitivo-verbales:



Dado el creciente interés que han cobrado las variables cognitivas en la terapia de conducta y considerando, además, que el dolor es entendido por muchos como un fenómeno principalmente de tipo subjetivo, no es de extrañar que exista también un énfasis cada vez mayor respecto a la importancia de los aspectos cognitivos en la evaluación y tratamiento del dolor crónico. La investigación en este ámbito se ha centrado principalmente en tres aspectos fundamentales: cogniciones/respuestas cognitivas (creencias, actitudes, atribuciones y expectativas), percepción/notificación del dolor y, finalmente, respuestas afectivas.



Las cogniciones son importantes porque moldean los estilos de afrontamiento de los individuos y, de hecho, ya hemos visto como las estrategias de afrontamiento parecen ser relevantes a la hora de comprender cómo los individuos se adaptan al dolor crónico.



La mayoría de los cuestionarios constan de tres categorías principales:



a) Estrategias cognitivas de afrontamiento, las cuales hacen referencia a aspectos tales como distracción, reinterpretación de las sensaciones dolorosas, autoinstrucciones positivas, ignorar las sensaciones dolorosas, rezar, etc.

b) Estrategias conductuales de afrontamiento, referidas a aspectos tales como incremento o disminución de actividad.

c) Valoración de la eficacia de las estrategias empleadas.



Respecto a la percepción y notificación del dolor, la evaluación de la información de los pacientes acerca de la experiencia de dolor es importante; aunque informar de forma persistente acerca del dolor incrementa la probabilidad de “fijación somática”, es evidente que la percepción de dolor es con mayor frecuencia la principal preocupación del paciente.



Existen diversos métodos para evaluar la percepción y notificación del dolor, destacando las escalas de valoración, los cuestionarios y los denominados perfiles de percepción del dolor. Tradicionalmente, el dolor ha sido evaluado empleando escalas de valoración en las que se le pide al paciente que juzgue la intensidad mediante una puntuación (normalmente entre 0 y 10) o un adjetivo. Una variante muy utilizada de este procedimiento la constituye la llamada escala analógico-visual, la cual consiste en representar gráficamente una serie de barras de diferentes alturas para indicar el grado de dolor percibido por el paciente. Con referencia a los cuestionarios, el MPQ quizás sea el procedimiento más utilizado tanto en la investigación como en la práctica clínica. Este instrumento consta de serie de adjetivos que describen el dolor, los cuales permiten clasificar éste de forma fiable en tres dimensiones: sensorial (¿qué percibo?), afectiva (¿qué siento en mi interior?) y evaluativa (¿qué pienso?).



Aludiendo a las respuestas afectivas, se evalúan generalmente por medio de test de personalidad, como por ejemplo el Minesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), sin embargo presentan el inconveniente de que miden rasgos de personalidad más que comportamientos específicos, habiendo sido diseñados originalmente para comparar grandes grupos de pacientes, fomentando lo que se conoce como “la ilusión de la homogeneidad”, es decir, la idea de que por ejemplo, los pacientes con dolores similares presentan también las mismas características de personalidad e idénticas respuestas afectivas. El empleo de análisis estadísticos multivariados ha puesto de relieve que los pacientes con dolor crónico no son un grupo homogéneo en términos de respuestas afectivas, pudiendo identificarse subgrupos homogéneos de pacientes, los cuales presentan respuestas afectivas que pueden tener distintos correlatos conductuales. Las últimas tendencias parecen ir en el sentido de valorar aspectos emocionales más concretos, como nivel de depresión o de ansiedad (Rodríguez López, 1989; Penzo, 1989; Sánchez et al., 1991; Fishman, 1992), que, además de tener una elevada incidencia en estos pacientes, parecen desempeñar un papel como moduladores. Una evaluación psicopatológica más amplia puede quedar reservada a aquellos casos en que los antecedentes o la valoración clínica inicial así lo recomienden.



§ Evaluación de respuestas fisiológicas:



Los pacientes con dolor crónico presentan a menudo patrones anormales de respuestas psicofisiológicas, especialmente en el sentido de una activación fisiológica incrementada y, más particularmente, una hiperreactividad del sistema nervioso simpático. Las respuestas fisiológicas más estudiadas han sido las autonómicas y las musculares. Las respuestas a registrar más relevantes serian: a) electromiográficas (EMG), en casos de cefalea tensional (frontal, temporal y occipital), lumbalgias (músculos paravertebrales) y contracturas musculares dolorosas; b) psicogalvánica (RPG), en casos con elevado componente de ansiedad, causalgias y distrofias simpático-reflejas; c) temperatura en cefaleas vasculares, causalgias y distrofias simpático-reflejas y d) velocidad de pulso sanguíneo en cefaleas vasculares (arteria temporal).



Salvo las medidas de autoinforme, que se utilizan ampliamente, las conductas de dolor se suelen valorar con mayor frecuencia en el dolor crónico, mientras que las medidas fisiológicas tienen un papel protagonista en el caso del dolor agudo, clínico o experimental.



Respecto a la intervención, en el tratamiento del dolor crónico la perspectiva dominante es la cognitivo-comportamental. Los modelos cognitivos que analizan las influencias de variables tales como las expectativas, creencias y estrategias de afrontamiento, tienen hoy día un impacto importante en la intervención sobre el dolor crónico.



Desde esta perspectiva se pretende, por un lado, identificar y cambiar las percepciones, actitudes y creencias no adaptativas, y por otro, modificar las respuestas observables que contribuyen al mantenimiento o empeoramiento del problema. La intervención se centra en enseñar habilidades de afrontamiento dirigidas al autocontrol. El diseño de programas de intervención se basa en la enseñanza de habilidades de afrontamiento adaptativas y en el entrenamiento para la evitación o control de las estrategias no eficaces o negativas. El problema, es que no hay acuerdo respecto a qué estrategias son superiores a otras y, todavía no hay resultados claros respecto a las relaciones que se establecen entre el uso de diferentes estrategias de afrontamiento y la adaptación. El procedimiento habitual es una adaptación de la inoculación de estrés al dolor crónico (Turk, 1978; Turk et al., 1983 y 1992).



El cambio producido por el entrenamiento en inoculación de estrés aplicado al dolor está mediado por:



a) El sujeto se hace consciente de sus conductas inadaptadas inter e intrapersonales.

b) El proceso de autoobservación actúa como estímulo para emitir conductas o pensamientos incompatibles con el dolor.

c)La naturaleza y contenido (pensamientos, imágenes, etc.) son los responsables de la persistencia y generalización del tratamiento.

En este sentido, y como ejemplo, algunos estudios orientados desde tal perspectiva (Miró, J., 1994) han comprobado empíricamente el alto valor predictivo de las expectativas en la respuesta al dolor inducido experimentalmente (aproximadamente un 62% de la varianza de la respuesta al dolor podría explicarse por las expectativas de autoeficacia). Las expectativas de eficacia pueden influir en la salud en tanto que variables cognitivas motivacionales reguladoras del esfuerzo y persistencia de los comportamientos elegidos. Es decir, a mayores expectativas mayor es la persistencia con la que se trabaja para alcanzar ciertos resultados y más elevado es el esfuerzo dedicado. En la medida que los procedimientos terapéuticos incrementen las expectativas del sujeto, éste será más perseverante en la realización de conductas de salud y su esfuerzo será mayor en una situación clara de reto como es la de recuperarse de un problema crónico de dolor. El paciente se siente más capaz de resolver sus problemas de dolor y , generalmente, en estos casos, se registran mejores resultados. En aquellos casos en los que a los pacientes se les indica un tratamiento con medidas no convencionales como el psicológico, normalmente tiene lugar una reconceptualización de su problema. Es decir, aquello que venía siendo una cuestión puramente médica, pasa a convertirse en otra más compleja y multideterminada. Un problema que ahora incluye facetas que le eran desconocidas, tales como los efectos del refuerzo positivo/negativo en el mantenimiento del dolor. De esta forma el paciente modifica su propia aproximación al problema y genera expectativas de autoeficacia y sentimiento de control ante el mismo.





A modo de conclusión y en líneas generales, hemos visto cómo los cambios en la conceptualización del dolor han permitido la inclusión de las variables psicosociales como mecanismos a tener en cuenta en la valoración y tratamiento de la experiencia de dolor. Hoy día, se admite que cualquier concepción de dolor debe considerar, además de los factores sensoriales y fisiológicos, otros aspectos afectivos y cognitivo-conductuales. Sin embargo, la realidad de la práctica clínica habitual continúa tratando el dolor bajo una perspectiva unidimensional. Es necesario llegar a una unanimidad de criterios que permitan desarrollar nuevas perspectivas en la evaluación y tratamiento del dolor y acercar estas perspectivas a la realidad asistencial.

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