Bases neurofisiológicas del dolor

El dolor es el resultado de un proceso elaborado y complejo, que lleva aparejados tres componentes: la dimensión sensodiscriminativa, la cognitivo-evaluadora y la afectivo-emocional (1). Sin embargo, como cualquier otro tipo de sensibilidad, necesita unos receptores que capten los estímulos, unas fibras nerviosas que trasladen la señal recibida en forma de impulso nervioso hasta la médula, y unas vías ascendentes que conduzcan esta información hasta centros supraespinales y de ahí a la corteza cerebral, lugar donde la sensación se hará consciente. No obstante, numerosos trayectos colaterales, conexiones y circuitos retrógrados hacen extraordinariamente complejo el estudio de las vías del dolor, aunque resulta imprescindible conocer la anatomía y fisiología de estas vías para poder comprender el dolor clínico.





RECUERDO HISTÓRICO



Aunque en las últimas décadas se han realizado importantes avances en el conocimiento de la anatomía y fisiología de la vía del dolor, su estudio se remonta siglos atrás, y se considera a Descartes, en el siglo XVII, el primer autor que plantea de forma racional la cuestión de saber como se produce el dolor (figura 1); en la misma época, los estudios de Willis determinan un gran avance en el conocimiento anatómico del sistema nervioso central y su Cerebri anatome, publicado en 1664, resulta ser durante mucho tiempo un texto fundamental en la anatomía del sistema nervioso. Sin embargo, el punto de partida del estudio científico de la sensación y del dolor hay que situarlo en el siglo XIX, y lo constituyen los trabajos de Bell y Magendie sobre las funciones de las raíces espinales; en este mismo siglo también hay que destacar el descubrimiento la disociación del dolor del resto de las sensibilidades (Landry, Beau), la capacidad de la médula espinal para modificar la transmisión de las sensaciones (Muller, Beau), la identificación de fibras ascendentes y descendentes (Waller), la conducción neuromuscular (Bernard), la existencia de fibras nerviosas específicas para la transmisión del dolor (Brown-Séquard), la teoría de la especificidad (Schiff, von Frey), la teoría intensiva o se sumación (Erb, Goldscheider), el papel de las terminaciones nerviosas libres como receptores para el dolor (von Frey) y la identificación el tracto espinotalámico anterolateral como la principal vía seguida por los impulsos producidos por estímulos dolorosos (2, 3, 4, 5, 6).

Durante la primera mitad del siglo XX se establece la importancia del tálamo en la modulación del dolor y se describen sus relaciones con la corteza cerebral (Déjerine, Roussy, Head, Holmes), el concepto de nocicepción (Sherrington), la diferenciación entre sensibilidad propioceptiva, exteroceptiva e interoceptiva (Sherrington), la relación entre dolor y respuesta endocrina (Cannon), la clasificación de las fibras nerviosas de acuerdo a su velocidad de conducción (Gasser y Erlanger), el fenómeno de la respuesta dual (Lewis) y la cirugía del dolor (Leriche) (5, 7, 8).

En las últimas décadas de este siglo los estudios sobre los distintos aspectos del dolor se amplían progresivamente y se diversifican, lográndose significativos avances en la comprensión de los mecanismos del dolor, entre los que destacan por su importancia la teoría de "control gate", formulada en 1965 por Melzack y Wall (9) y el descubrimiento de los opiaceos endógenos y sus receptores (10, 11, 12).

La labor de todos estos autores constituye la base de los conocimientos actuales sobre la anatomía, fisiología y fisiopatología del dolor.

LA VIA DEL DOLOR

Receptores



En la piel, tejido celular subcutáneo, músculos, articulaciones y vísceras existen una serie de receptores capaces de discriminar entre un estímulo nocivo y otro inocuo; se denominan nociceptores específicos, y no son más que las terminaciones nerviosas de una neurona cuyo cuerpo se encuentra en los ganglios raquídeos de la raíz espinal posterior y cuyas terminaciones proximales penetran en las astas posteriores de la médula espinal.

Actualmente se admite que los impulsos nociceptivos son conducidos por las fibras A-delta y C. Los receptores cutáneos de estas fibras son muy sencillos, ya que carecen de cubierta de tejido conectivo; por esta razón se conocen como terminaciones nerviosas libres. Los A-delta responden específicamente a estímulos mecánicos y son las terminaciones de fibras mielinizadas de pequeño diámetro (de 1 a 5 &#956;m), que transmiten impulsos a una velocidad de 5 a 25 metros por segundo; son los responsables del dolor punzante. Los nociceptores C dependen de fibras amielínicas de diámetro muy pequeño (< 1 &#956;m), que conducen de 0.5 a 2 m/s; responden a una gran variedad de estímulos (mecánicos, térmicos y químicos) cuando alcanzan un nivel potencialmente lesivo, motivo por el cual reciben el nombre de polimodales; su activación provoca el dolor quemante (13, 14). También se han descrito los receptores “silenciosos”, asociados a fibras amielínicas y que no se activan ante estímulos intensos bruscos, pero que ante un proceso inflamatorio responden en forma creciente (15).

Los estímulos lesivos actúan fundamentalmente provocando una activación del receptor para el dolor, y el resultado final es la movilización de los depósitos de calcio de la neurona y la generación de un potencial de acción. Este potencial de acción originado en los nociceptores se transmite por los axones de las neuronas a través de los nervios periféricos, hasta llegar al sistema nervioso central a través de las raíces posteriores. Inmediatamente después de su entrada en la médula espinal, las fibras A-delta y C se dividen en ramas ascendentes y descendentes que ocupan entre uno y seis segmentos a nivel de la sustancia blanca dorsolateral de la médula (tracto de Lissauer), para terminar en el asta posterior de la médula, donde hacen conexión con las neuronas presentes en esta localización.





El asta posterior de la médula



Según el esquema de Rexed, el asta posterior está formada por las láminas I a VI. La más dorsal es la lámina I (zona marginal), la II corresponde a la sustancia gelatinosa de Rolando, las láminas III a V forman el núcleo propio y la VI está en la base del asta posterior.

Los estudios neurobiológicos de los mecanismos espinales que producen la sensación dolorosa demuestran que el asta dorsal medular no es un simple relevo entre el medio externo y los centros cerebrales, sino que tiene una importancia capital en la integración de la información nociceptora (16, 17). Es difícil separar los sistemas de transmisión de los sistemas de modulación del dolor; los impulsos que llegan al asta posterior no sólo son filtrados, modificados y distribuídos hacia unas u otras estructuras superiores con distinta función, sino que el asta dorsal también se comporta como un centro en el que se integran y elaboran importantes respuestas reflejas. Constituye además el punto de llegada de numerosas vías que, procedentes de centros superiores, modulan las características e intensidad de los impulsos dolorosos.

Los estudios electrofisiológicos del asta posterior han demostrado la existencia de dos grupos neuronales que responden a los estímulos nociceptivos: las neuronas nociceptivas específicas y las inespecíficas (también denominadas multireceptivas, de convergencia o de rango dinámico amplio). Esta dualidad funcional de las neuronas nociceptivas no es exclusiva del asta posterior de la médula, sino que se mantiene en todo el sistema nervioso central.

Las neuronas nociceptivas específicas están localizadas principalmente en las láminas más superficiales del asta posterior (en íntima relación con las neuronas que transmiten específicamente la sensación térmica) (18), tienen un área receptora muy pequeña y se activan únicamente mediante estímulos dolorosos transmitidos a través de fibras A-delta y C. Su función primordial parece ser la localización del estímulo doloroso, proyectándose hacia regiones espinales, bulbares y teléncefálicas implicadas en reacciones autonómicas, motivacionales, sensoriales y comportamentales necesarias para el mantenimiento de la integridad del organismo.

Las neuronas nociceptivas inespecíficas se encuentran localizadas principalmente en la lámina V y participarían en el procesamiento sensorio-discriminativo del dolor, determinando la intensidad del estímulo. La información que les llega no es exclusivamente dolorosa, ya que pueden captar un sinnúmero de informaciones procedentes tanto del medio externo como interno; son capaces de generar una actividad somestésica basal, indicando que ninguna perturbación particular incide sobre el organismo.

Proyecciones ascendentes y centros supraespinales



Las neuronas nociceptivas específicas y las neuronas de rango dinámico amplio del asta posterior de la médula dan origen a vías ascendentes que se concentran principalmente en el cuadrante anterolateral de la sustancia blanca de la médula espinal, después de haber cruzado por la comisura anterior; estas vías son el tracto espinotalámico, el tracto espinorreticular y el tracto espinomesencefálico, y constituyen lo que tradicionalmente se conoce como la vía del dolor (19). No obstante, existen además vías accesorias que, en caso lesión, pueden suplir las funciones sensoriales habitualmente llevadas a cabo por estas, entre ellas que se encuentran el fascículo espino-cervical y los cordones posteriores, cuya función habitual es la transmisión de la sensación táctil (20).

El haz espinotalámico es la vía nociceptiva ascendente más importante (figura 2). Sus células de origen se hallan sobre todo en las láminas I y V, y la mayoría llegan a los distintos núcleos que constituyen el tálamo ventrolateral, sufriendo una intensa ramificación a este nivel. Los axones del haz espinotalámico también originan a lo largo de su trayecto colaterales que se proyectan a centros nerviosos situados en diversos niveles del tronco cerebral, desde el bulbo al mesencéfalo; esto significa que una misma neurona puede participar en funciones múltiples relacionadas con la sensación dolorosa.

Las fibras de la vía espinoreticular terminan en diversos núcleos de la formación reticular, bulbar y protuberancial. La activación reticular parece ser particularmente importante en la instauración y mantenimiento de los fenómenos de atención, del comportamiento emocional-afectivo, de las respuestas aversivas, así como en el desencadenamiento de respuestas vegetativas, e incluso en la activación de sistemas endógenos de control del dolor.

La vía espinomesencefálica llega simultáneamente al mesencéfalo y al núcleo lateral ventral posterior del tálamo; la activación de los núcleos mesencefálicos puede originar respuestas motoras de orientación hacia la fuente del dolor y mediante sus conexiones puede participar en el componente motivacional-afectivo del dolor.

El tálamo no es una entidad única, sino una estructura extremadamente compleja formada por grupos nucleares que poseen una extensa conexión con la corteza cerebral. Globalmente, el tálamo reenvía los impulsos nociceptivos a la corteza cerebral, pero en dos direcciones. Las fibras que llegan al núcleo ventro-postero-lateral del tálamo son proyectadas hacia la corteza somatosensorial, donde se harán conscientes los componentes sensoriales del dolor; permite detectar el dolor, cuantificarlo y localizarlo, interviniendo en los procesos sensodiscriminativos. Las fibras que llegan al complejo de núcleos intralaminares del tálamo reciben las aferencia de neuronas caracterizadas por tener campos receptivos amplios, y son reenviadas la corteza cerebral, pero difusamente, a áreas demasiado extensas como para discriminar la localización, por lo que probablemente intervengan en los procesos de atención, detección de nuevos estímulos y respuesta motora; desde la corteza asociativa se establecen circuitos con fibras cortico-fugales hacia los ganglios basales que modulan las respuestas motoras, hacia el sistema límbico, que es el sustrato de la afectividad y la memoria, y finalmente hacia el hipotálamo, que regula las respuestas neuroendocrinas y autónomas (21, 22).





La vía trigeminal



Los impulsos nociceptivos procedentes de las estructuras cefálicas se vehiculan a través de los pares craneales. El más importante es el trigémino (V par), pero también participan el facial (VII par), glosofaríngeo (IX par) y el vago (X par). La sensibilidad va vehiculada por las ramas del trigémino hasta el ganglio de Gasser (que representa al ganglio raquídeo) y de ahí se dirige hasta el tronco cerebral a través de la raíz del trigémino. La organización de los núcleos sensoriales del trigémino es muy compleja; el núcleo principal es el equivalente a las astas dorsales de la médula, y el que aporta mayor número de fibras a la vía trigeminal ascendente. Las vías trigeminales ascendentes son equivalentes a las descritas en las vías generales espinotalámicas; los impulsos nociceptivos ascienden contralateralmente hasta el tálamo formando parte del haz trigemino-talámico ventral, aunque también emite fibras hacia la sustancia reticular (21).

Muchas de las reacciones que se producen en el organismo como consecuencia de un estímulo doloroso son respuestas reflejas, que pueden desarrollarse a nivel periférico, espinal y supraespinal.

El reflejo más simple es el que se produce a nivel de los receptores para el dolor; la estimulación de estos provoca la aparición de un potencial de acción, pero también la liberación en el tejido circundante de sustancias procedentes de la propia terminación nerviosa (sustancia P y proteína relacionada con el gen de la calcinonina), que inducen una respuesta vasomotora en forma de vasodilatación.

A nivel espinal las aferencias nociceptivas desencadenan respuestas reflejas vasomotoras, musculares y viscerales polisinápticas. La base anatómica de estas respuestas es el arco reflejo espinal, donde las aferencias nociceptoras del asta posterior conectan con motoneuronas del asta anterior (que provocan los movimientos rápidos de retirada o el desarrollo tardío del espasmo antiálgico) o con neuronas vegetativas de las astas laterales.

Los reflejos en el tronco del encéfalo son más elaborados e incluyen la vocalización o los cambios de expresión facial y mímica ante el dolor. Mucho más complejos son los reflejos hipotalámicos que condicionan respuestas autónomas y liberación de hormonas, que sitúan al individuo en condiciones de plantear una respuesta orgánica adecuada en intensidad y cualidad al estímulo doloroso.

Los reflejos que se establecen a nivel más superior pueden considerarse respuestas conductuales, que incluyen modelos de comportamiento aprendidos con la experiencia, donde influyen factores tan variables como la personalidad, situación concreta en la que se produce la lesión nociceptiva y los factores de tipo cultural o religioso (21).







MODULACION



Los estímulos nociceptivos siguen las vías anteriormente reseñadas, pero a lo largo de este camino sufren modificaciones, que pueden ocurrir en cualquier punto; sin embargo, uno de los lugares más significativos lo constituye el asta dorsal de la médula.

En este nivel existen dos tipos de controles sobre la sensación dolorosa, los que se producen por mediación de neuronas del propio asta dorsal (segmentarios) y los que derivan del control de estructuras superiores del sistema nervioso central (suprasegmentarios). El descubrimiento de sistemas que controlan la nocicepción es probablemente la adquisición más importante realizada en los últimos años en el campo de la fisiología del dolor (23).

Modulación segmentaria



Como se ha mencionado anteriormente, los estímulos dolorosos que llegan a las neuronas nociceptivas del asta dorsal de la médula no son simplemente trasmitidos a los centros superiores, sino que sufren una compleja elaboración en la que están implicadas otras neuronas intraespinales y supraespinales, además de un complejo sistema químico.

Los impulsos nociceptivos procedentes de los receptores llegan no sólo a las neuronas nociceptivas del asta posterior de la médula, sino también a las interneuronas. Estas interneuronas se encuentran situadas principalmente en la lámina II, y están conectadas tanto con las neuronas nociceptivas específicas como con las inespecíficas, constituyendo un eslabón fundamental en la modulación de los impulsos hacía los centros superiores (24). A estas interneuronas no llegan únicamente fibras aferentes nociceptivas A-delta y C, sino también fibras de grueso calibre A-alfa y A-beta (que trasmiten distintas sensibilidad, entre las que se encuentra el tacto) y terminaciones nerviosas procedentes de centros superiores implicados en la sensibilidad dolorosa (figura 3).

Es bien conocido que la estimulación física puede inhibir la sensación dolorosa (como ocurre cuando al frotar enérgicamente la piel se alivia el dolor producido por una picadura o por un traumatismo). Ello es debido a que la activación de las aferencias cutáneas del tacto puede provocar efectos inhibitorios sobre las respuestas nociceptivas de las neuronas espinales. Aunque las interacciones entre sensaciones dolorosas y tactiles se conoce desde hace mucho tiempo, Melzack y Wall formularon en 1965 la teoría de la compuerta medular (“Gate control”). Estos autores llegaron a la conclusión de que las interneuronas del asta posterior modulan, a través de un mecanismo inhibidor, la transmisión del impulso nervioso doloroso a las neuronas nociceptivas inespecíficas. La activación de fibras de grueso calibre aumenta la actividad de las interneuronas inhibidoras, con lo que se impide la llegada del impulso nociceptivo a las células nociceptivas transmisoras. Por el contrario, las fibras A-delta y C facilitarían, a través de una inhibición de estas interneuronas inhibidoras, el paso de impulsos dolorosos desde la periferia a las neuronas nociceptivas inespecíficas, y de ahí a las estructuras supramedulares (figura 4). La descripción completa de la teoría de la compuerta medular incluye la posibilidad de que estos mecanismos estén bajo la influencia de controles de origen supramedular.

Esta teoría de la compuerta medular ha tenido una gran relevancia en la comprensión de los mecanismos de producción y transmisión del dolor, y ha sido la base para la aplicación de nuevos métodos analgésicos. Sin embargo, muchos de los aspectos de la teoría de la compuerta medular no han sido confirmados desde el punto de vista experimental, y muchas de las observaciones clínicas tampoco pueden explicarse sólamente a través de esta hipótesis; de hecho, ya en 1978, Wall modificó el esquema inicial (25).

Con respecto a la neurotransmisión química, actualmente se sabe que existen más de veinte substancias que están localizadas en las fibras aferentes primarias y que son liberadas en el asta posterior en relación con un estímulo nociceptivo, entre los que se encuentran el adenosín-trifosfato, glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, somatostatina, colecistoquinina, neuropéptido FF, neurocinina A, péptido intestinal vasoactivo, arginina-vasopresina, oxicotina, péptido que libera la gastrina, galanina, angiotensina II, ACTH, dinorfinas y encefalina. A este complejo entramado bioquímico hya que agregar otros neuromoduladores que actúan a nivel espinal, pero cuyo origen es supramedular; es el caso de las aminas, el ácido gammaaminobutírico (GABA), la acetilcolina y la adenosina (26, 27).

Modulación suprasegmentaria

Está demostrada la existencia de sistemas endógenos inhibidores del dolor, que poseen una gran precisión y especificidad, ya que pueden ejercer su función sin alterar otras formas de comportamiento ni reducir la actividad o la atención de la persona.

Los controles más conocidos actualmente son aquellos situados en el bulbo raquídeo, y a pesar de que existen probablemente otros controles, ya sea de origen talámico, hipotalámico o cortical, estos no han sido estudiados con detalle. En el tronco cerebral es particularmente importante la sustancia gris periacueductal, que recibe influencias de numerosas áreas cerebrales implicadas en funciones sensoriales emotivo-motivacionales y de atención; los axones de esta zona se proyectan a los núcleos bulbares situados en la región rostral y ventromedial, y son reenviados al asta posterior de la médula espinal. Los núcleos bulbares no se comportan como una mera estación de paso, y constituyen la vía final común que va a canalizar las influencias endógenas (excitadoras o inhibidoras) que las estructuras superiores tienen sobre la transmisión nociceptiva a nivel de la médula espinal (28).

No obstante, es difícil demostrar la existencia de estructuras que tengan funciones estrictamente analgésicas; de hecho, la estimulación de la sustancia gris periacueductal provoca no sólo efectos antinociceptivos, sino también motores, autonómicos y comportamentales; esta multiplicidad de reacciones está integrada por tanto en un mecanismo de defensa frente a modificaciones de la homeostasis.

En la sustancia gris periacueductal, núcleos bulbares y asta posterior de la médula se encuentran un gran número de terminaciones nerviosas y neuronas de naturaleza opiode, lo que puede inducir a pensar que la estimulación del sistema inhibidor libera péptidos opioides endógenos que son los que en último término actúan sobre las neuronas del asta posterior. De hecho, los péptidos opiodes son eslabones importantes en la cadena, pero el cuadro neuroquímico es mucho más complejo, destacando también por su importancia la serotonina, noradrenalina y GABA (22). Aunque todavía hay numerosos aspectos anatómicos y neurofisiológicos por dilucidar, hay suficiente evidencia experimental que apoya la existencia de un sistema inhibidor adrenérgico independiente, que va desde el tronco cerebral hasta el asta posterior de la médula espinal, a través del fascículo dorsolateral, y que interviene en la modulación de la transmisión nociceptiva (23).

Hay que entender este sistema inhibidor como un sistema compuesto de sinapsis y elementos pluritransmisores conectados entre sí. Todo parece indicar que este sistema de analgesia fisiológico actúa estableciendo un bucle o feedback negativo, en el cual un estímulo nociceptivo activa el sistema, el cual, a su vez, suprime la transmisión del impulso nervioso generado (23).

Esta inhibición se pone en marcha por la confluencia de sensaciones en la misma zona corporal, pero existe otro sistema inhibidor que se activa por estimulaciones nociceptivas de diversas regiones del cuerpo, son los controles inhibitorios difusos inducidos por una estimulación nociceptiva (CIDN), generados en la región más posterior del bulbo raquídeo (29). Este sistema mejora la detección de las señales nociceptivas generadas por las neuronas nociceptivas inespecíficas, al inhibir la actividad somestésica basal, pero también proporciona una base neurofisiológica a la observación habitual de que el dolor inhibe al dolor, como ocurre cuando se aplican dos estímulos dolorosos simultáneamente en distintas partes del cuerpo, puesto que sólo se percibirá el de mayor intensidad. Asimismo, los CIDN permiten explicar la falta de correlación entre la magnitud de la sensación dolorosa y la extensión de las lesiones; el aumento de la superficie dañada no implica un aumento proporcional en la intensidad del dolor percibido (17, 30).

El control supraespinal de la transmisión de impulsos nociceptivos a través de la médula espinal no sólo tiene componentes inhibidores, sino también excitadores. En general, el control descendente de las sensaciones dolorosas incluye elementos de inhibición y de excitación, cuyo balance final determina la magnitud y duración de las sensaciones dolorosas desencadenadas por un estímulo nocivo.

SENSIBILIZACION

Un estímulo lesivo puede inducir una sensibilización del receptor, lo que provoca que estímulos que no tenían porque ser dolorosos llegan a serlo; este fenómeno es la hiperalgesia, de gran importancia práctica puesto que contribuye a aumentar y mantener el dolor en muchas situaciones clínicas, tanto agudas como crónicas. La sensibilización se produce por la actuación de mediadores locales, que son producto de los fenómenos inflamatorios o simplemente liberados por el estímulo lesivo, y que disminuyen el umbral de excitación de la neurona, de modo que comienza a responder a estímulos de baja intensidad. Entre estos mediadores locales se encuentran los eicosanoides (prostaglandina E2, prostaciclina, leucotrieno B4), las purinas, las indolaminas y los péptidos (sustancia P, bradiquinina) (22).

En la médula espinal, las neuronas del asta dorsal se sensibilizan tras el dolor prolongado o por lesión de los nervios perifericos. Es probable que la sensibilización central sea mediada por una disminución de los niveles de sustancia P en las terminales de las fibras aferentes primarias del asta dorsal, y por una liberación masiva de glutamato, que actúa sobre los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) para producir cambios a largo plazo en las propiedades fisiológicas de las neuronas. La consecuencia fisiológica de estos cambios es la hiperexcitabilidad de las neuronas nociceptivas del asta dorsal que se manifiesta como un aumento en el tamaño del campo receptor, una disminución del umbral y la aparición de actividad espontánea; clínicamente se manifiesta como alodinia (dolor producido por estímulos no nocivos) e hiperalgesia (dolor muy exacerbado ante estímulos nocivos) (13).

DOLOR VISCERAL



Mientras que en la piel los receptores C superan a los A&#948; en una proporción de 3-4 a 1, en las vísceras la mayoría de los nociceptores están relacionados con fibras amielínicas. Se conoce mucho menos la naturaleza y comportamiento de los receptores viscerales que la de los dérmicos. Existen nociceptores específicos, que únicamente responden a estímulos nociceptivos en forma de dolor; se encuentran fundamentalmente en vías biliares, tracto respiratorias, testículos, corazón, utéter y útero. Los receptores inespecíficos responden tanto a estímulos inocuos como a estímulos dolorosos, aunque de distinta forma, por lo que la sensación variará entre la distensión y el dolor; estos receptores inespecíficos se encuentran principalmente en el tracto digestivo y la vejiga urinaria (22, 31, 32).

El dolor visceral suele presentar una pobre localización y discriminación, va acompañado con frecuencia de reflejos vegetativos y somáticos y suele inducir dolor referido a otras estructuras somáticas (principalmente en la piel); la base de este dolor referido se encuentra fundamentalmente en la convergencia de aferencias viscerales y musculocutáneas sobre una misma neurona espinal (33); esta convergencia somática y visceral se produce en las neuronas de rango dinámico amplio de la lámina V (figura 5). El cerebro interpreta el dolor producido por una lesión visceral como si surgiera de otra localización periférica; de hecho, la aplicación de anestesia local en el sitio de referencia puede reducir el dolor referido, aunque el sitio lesionado se encuentre en las vísceras (13).

Sobre la base de la convergencia, se han clasificado las neuronas espinales en dos grupos: neuronas somáticas (que reciben aferencias exclusivamente de origen superficial) y viscerosomáticas (convergen sobre ellas fibras somáticas y viscerales). Ha quedado descartada la existencia de neuronas viscerales nociceptivas puras.El 75 % de las neuronas de la médula son viscerosomáticas, pero únicamente el 7 % de todas las aferencias sensoriales corresponden a las vísceras. Esta divergencia central y la pobreza de la inervación sensorial explican la mala localización de las sensaciones viscerales y el carácter vago e impreciso del dolor de origen interno (30).

Hay que tener en cuenta que la vía del dolor no es un sistema rígido de circuitos nerviosos, en el que cada fibra nerviosa y cada neurona cumple una función permanente y estable, en cierto modo previsible. El sistema tiene un elevado grado de plasticidad y adaptación, del que se derivan cambios notables de sensibilidad, y la persistencia del estímulo nociceptivo induce modificaciones funcionales de comienzo lento y larga duración, tanto a nivel de los receptores como en cualquiera de las estaciones intermedias de la vía del dolor; esto implica cambios en la capacidad de respuesta y en la sensibilidad (34).
El conocimiento de las vías anatómicas del dolor es necesario para el tratamiento clínico de los pacientes con dolor. Su estudio nos permite comprender cómo un impulso nociceptivo generado en la periferia se convierte en la compleja superposición de elementos sensoriales y afectivos que constituyen la experiencia dolorosa, y cómo se prepara el organismo para hacer frente a la agresión.

1. Price DD. Psychological and neural mechanisms of pain. New York: Raven Press; 1988.

2. Fernández B, Márquez C, De las Mulas M. Dolor y enfermedad: Evolución histórica. De la prehistoria a la ilustración. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 281-291.

3. Mazars G. El Hombre sin Dolor. Barcelona: Sirmio; 1988.

4. Descartes R. El tratado del hombre. Edición de Guillermo Quintás. Madrid: Alianza Universidad; 1990.

5. Rey R. The History of Pain. Massachusetts: Harvard University Press; 1998

6. Melzack R, Wall PD. Psychophysiology of Pain. Int Anesthesiol Clin 1970; 8: 3&#64979;34.

7. Leriche R. La Cirugía del Dolor. Madrid: Morata; 1942.

8. Fernández B, Márquez C, De las Mulas M. Dolor y enfermedad: Evolución histórica. Del siglo XIX a la actualidad. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 368-379.

9. Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150 : 971-979.

10. Per CB, Snyder SH. Opiate receptor: demonstration in nervous tissue. Science 1973; 179: 1.011-1.014.

11. Goldstein A, Lowney L, Pal BK. Stereospecific and nonspecific interactions of the morphine congenes levorph nol in subcellular fractions o mouse brain. Proc Natl Acad Sci 1971; 68: 1.742-1.747.

12. Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW, Fothergill LA, Morgan BA, Morris HR. Identification of two related pentapeptides from the brain with potent opiate, agonist, activity. Nature 1975; 258: 577-579.

13. Basbaum A. Mecanismos fundamentales: Anatomía y nocicepción. En: Kanner R. Secretos del tratamiento del dolor. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1998. p. 9-16.

14. Treede RD, Meyer RA, Raja SN, Campbell JN. Peripheral and central mechanism of cutaneous hyperalgesia. Prog Neurobio 1992; 38: 397-421.

15. McMahon S, Koltzenburg M. The changing role of primary afferente neurons in pain. Pain 1990: 43: 269-272.

16. Wall PD: The dorsal horn. E: Sall PD, Melzack R. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. p. 102-111.

17. Villanueva L. Asta dorsal medular: ¿cuál es su rol en el procesamiento de los impulsos que generan la sensación dolorosa?. Rev Soc Esp Dolor 1998: 5; 52-69.

18. Craig AV. Pain, temperature, and the sense of the body. En: Franzen O, Johansson O, Terenius L. Somesthesis and the neurobiology of the somatosensory cortex. Birkhauser: Basel; 1996. p. 27-39.

19. Willis WD. The pain system. Basilea: Karger; 1985.

20. Willis WD, Coggeshall RE. Sensory mechanisms of the spinal cord. New York: Plenum Press; 1991.

21. González JM, Yañez AM, Camba MA. Anatomía y fisiología del dolor. Profilaxis del dolor. En: Torres LM. Medicina del dolor. Barcelona: Masson; 1997. p. 53-66.

22. Flórez J, Reig E. Terapéutica farmacológica del dolor. Pamplona: Eunsa; 1993. p. 19-39.

23. Muriel C, Madrid JL. Estudio y tratamiento del dolor agudo y crónico. Tomo I. Madrid: ELA; 1994. p. 43-76.

24. Jessel TM, Kelly DD. Pain and analgesia. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Principles of Neural Science. New York: Elsevier; 1991. p. 385-389.

25. Wall PD. The gate control theory of pain mechanisms: a re-examination and re-statement. Brain 1978; 101: 1-18.

26. Levine JD, Fields HL, Bashaum AI. Peptides and the primary afferente nociceptor. J Neurosci 1993; 13: 2273-2286.

27. Cuello AC. Peptides as neuromodulators in primary sensory neurons. Neuropharmacology 1987; 26: 971-979.

28. Fields HL, Heinricher MM, Mason P. Neurotransmitters in nociceptive modulatory circuits. Annu Rev Neurosci 1991; 14: 219-245.

29. Villanueva L, Bouhassira D, Le Bars D. The medulary subnucleus reticualres dorsalis (SRD) as a key link in both the trasmission an modulation of pain signals. Pain 1996; 67: 231-240.

30. Plancarte R, Velázquez R. El dolor: Anatomía y Neurofisiología. En: Gómez M. Cuidados paliativos: Atención integral a enfermos terminales. Vol. 1. Las Palmas: ICEPSS; 1998. p. 299-316.

31. Cervero F, Janing W. Visceral nociceptors: a new world order?. Trens Neurosci 1992; 15: 374-378.

32. Montero A. Dolor visceral abdominal. Algia 2000; 3: 2-9.

32. Woolf CJ. Recent advances in the pathophysiology of acute pain. Br J Anaesth 1989; 63: 139-146.

33. Treede RD, Meyer RA, Raja SN, Campbell JN. Peripheral and central mechanisms of cutaneous hyperalgesia. Progr Neurobiol 1992;38: 397-421.