Farmacología del dolor

El tratamiento farmacológico representa un principio fundamental para el alivio del dolor. Es necesario, antes de construir un plan farmacológico para su tratamiento, conocer la relativa importancia de cada uno de los factores que lo integran: la percepción del dolor, el miedo, el estrés, la depresión, el medio social en que se desenvuelve el paciente, el sueño nocturno, etc.

Si tras la valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico, se decide por la instauración de un tratamiento farmacológico, éste se deberá realizar de una forma individualizada. Para ello se elegirá el analgésico, la vía de administración, dosis y pauta de administración que se encuentre más acorde con el tipo de dolor, el estado del paciente y otros condicionantes que puedan influir en esta decisión.

Podemos distinguir tres grandes grupos de fármacos utilizados para el tratamiento del dolor:

- Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

- Opiáceos.

- Fármacos coadyuvantes.

Cada grupo tiene su utilidad dependiendo del tipo de dolor y de la fase en que se encuentre. Un conocimiento amplio de ellos nos llevaría a su correcta utilización, la cual conduce a un mejor control del dolor.

En general, son fármacos muy utilizados tanto a nivel hospitalario como de Atención Primaria.

La Tabla 1 muestra las principales diferencias entre los fármacos opiáceos y los AINE.

2.1.INTRODUCCIÓN

El grupo de los fármacos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos está constituido por un conjunto de fármacos, químicamente heterogéneos, que se caracterizan por poseer en grado diverso, actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética. La eficacia relativa de cada componente de este grupo para cada una de estas acciones puede ser diferente, es decir, un fármaco concreto puede mostrar mayor actividad antiinflamatoria o analgésica que otro. Asimismo, su toxicidad puede coincidir con la del grupo o ser más o menos específica, de ahí que su utilización clínica dependa tanto de su eficacia como de su toxicidad relativa.

Con frecuencia se les denomina AINE (AntiInflamatorio No Esteroideo), aunque dentro del grupo existen fármacos cuya actividad antiinflamatoria es muy escasa (por ejemplo, el paracetamol), para diferenciarlos del grupo de los glucocorticoides con actividad antiinflamatoria.

Debido a sus acciones farmacológicas características, con frecuencia se autoprescriben sin control médico, no siendo conscientes generalmente los consumidores de la gran capacidad de este grupo de producir reacciones adversas de gravedad e intensidad variables.

2.2. CLASIFICACIÓN

2.2. CLASIFICACIÓN

En la actualidad se dispone de numerosos fármacos analgésicos-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos. La Tabla 2 nos muestra los grupos farmacológicos, así como los fármacos prototipo de cada grupo.

Tabla 2. Grupos farmacológicos de los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos

2.3. MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN

Todos los AINE tienen la capacidad de inhibir la actividad de la ciclooxigenasa, enzima que convierte el ácido araquidónico que se encuentra en las membranas celulares en endoperóxidos cíclicos inestables, los cuales se transforman en prostaglandinas y tromboxanos. Algunos de estos mediadores participan en los mecanismos patógenos de la inflamación, el dolor y la fiebre.

2.4. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE INTERÉS TERAPÉUTICO

2.4.1. ACCIÓN ANALGÉSICA

Poseen una actividad antiálgica de intensidad moderada, alcanzándose un techo analgésico inferior al de los analgésicos opioides.

Clásicamente, se acepta que la acción analgésica tiene lugar a nivel periférico, pero para alguno de ellos existen datos que sugieren que también existe una acción central.

Son útiles en dolores articulares, musculares, dentarios y cefaleas de diversa etiología, incluidas las formas moderadas de migraña. Están indicados especialmente en aquellos dolores en los que existe una participación destacada de las prostaglandinas como las dismenorreas. También son eficaces en las primeras etapas del dolor crónico del enfermo oncológico. A dosis suficientemente elevadas se pueden utilizar en los dolores postoperatorios y postraumáticos, si bien sorprende el excesivo uso que se hace en España de ciertos AINE en dolores postoperatorios que necesitarían la utilización de un opiáceo.

2.4.2. ACCIÓN ANTITÉRMICA

Reducen la temperatura corporal cuando está previamente aumentada. Solamente en condiciones muy especiales producen hipotermia.

2.4.3. ACCIÓN ANTIINFLAMATORIA

La inflamación es una de las respuestas fisiopatológicas fundamentales con las que el organismo se defiende frente a agresiones producidas por una gran variedad de estímulos (infecciones, procesos isquémicos, interacción antígeno-anticuerpo, etc.), aunque en ocasiones, su exageración y persistencia no parezca que sirva a tal propósito.

El número de células tisulares, sanguíneas y de mediadores químicos que intervienen en los procesos inflamatorios es muy amplio y variable, siendo diferente su participación en cada etapa. En el mecanismo de acción antiinflamatoria de los AINE contribuye la actividad anticiclooxigenasa, pues la inhibición de la síntesis de prostaglandinas bloquea, entre otras, las acciones dilatadoras, hiperalgésicas y citocinética. Sin embargo, esta acción no es suficiente para explicar dicha actividad antiinflamatoria. De hecho, las concentraciones tisulares eficaces para reducir la inflamación son más elevadas que las necesarias para inhibir la actividad de la enzima. Entre otras formas de actuación de los AINE, nos encontramos con que pueden interferir en los procesos de activación de los neutrófilos, que son las células más abundantes en la inflamación aguda, con independencia de su acción sobre la ciclooxigenasa.

En resumen, el espectro y actividad antiinflamatoria de los AINE va a depender de: la medida en que las prostaglandinas participen en la patogenia de la inflamación, la medida en que los AINE inhiban su síntesis en una determinada localización y la medida en que frenen o detengan las respuestas celulares generadas como consecuencia de la acción de diversas señales a nivel de la membrana celular.



2.4.4. ACCIÓN ANTIAGREGANTE PLAQUETARIA

Esta acción es consecuencia de su actividad sobre la ciclooxigenasa. En la práctica destaca la eficacia del AAS. Esta acción, que es utilizada terapéuticamente en la prevención a largo plazo de accidentes tromboembólicos coronarios y cerebrales puede, asimismo, convertirse en una reacción adversa facilitando la actividad hemorrágica.

2.4.5. ACCIÓN URICOSÚRICA

La acción uricosúrica sólo es apreciable con algunos AINE (por ej. dosis elevadas de salicilato o fenilbutazona). Esto no limita la utilidad de otros AINE en el tratamiento del ataque agudo de gota, en el cual, a dosis altas, son útiles en virtud a su acción analgésica y antiinflamatoria.

2.5. ACCIONES FARMACOLÓGICAS PERJUDICIALES

Se producen como consecuencia de su acción fundamental inhibidora de la ciclooxigenasa y por una acción directa sobre otros sistemas.

2.5.1. ACCIÓN GASTROINTESTINAL

Como grupo, los AINE se caracterizan por provocar un elevado número de alteraciones y lesiones gastrointestinales. Son frecuentes los efectos menores (15-25%): pirosis, dispepsias, gastritis, dolor gástrico, diarrea o estreñimiento. Son capaces de lesionar la mucosa gastrointestinal, provocando erosiones y úlceras que pueden ocasionar complicaciones tales como hemorragias o perforaciones. En tratamientos crónicos, la frecuencia con que aparece una úlcera gástrica se estima en el 15% y una úlcera duodenal en el 5%.

Para minimizar el riesgo de complicaciones gastrointestinales deben utilizarse los AINE menos ulcerógenos y en los pacientes de alto riesgo (por ej. pacientes que requieren AINE muy ulcerógenos o dosis altas), se realizará una adecuada profilaxis farmacológica.

2.5.2. ACCIÓN RENAL

Disminuyen la función renal e inducen retención de agua, sodio y potasio. Pueden originar alteraciones agudas o crónicas (nefropatía analgésica por consumo crónico o abusivo).

2.5.3. FENÓMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD

Aunque no de manera frecuente (1-2% de los pacientes tratados), presentan reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones pueden ser:

- De carácter alérgico (presencia de anticuerpos o linfocitos sensibilizados). Predominan el angioedema y el shock anafiláctico. Menos frecuentes son la urticaria y el asma bronquial. Son producidas por AINE de grupos químicos específicos y no son cruzadas con otros AINE.

- De carácter pseudoalérgico (expresión clínica igual a las alérgicas pero no intervienen mecanismos inmunológicos). Su patogenia implica mecanismos relacionados con la inhibición de la ciclooxigenasa, además de un factor personal aún no identificado. Predominan la rinorrea, vasodilatación facial y el asma bronquial. Pueden ser producidas por cualquier AINE y son cruzadas entre ellos.

2.5.4. REACCIONES HEMATOLÓGICAS

La frecuencia de aparición de estas reacciones es baja, pero debido al amplio uso de estos fármacos y la gravedad de algunas de ellas, se deben tener siempre en cuenta. Suelen ser de dos tipos:

- Relacionadas con las propiedades farmacológicas de los AINE:

§ Por exceso de dosis. Ej. hemorragias por exceso de actividad antiagregante plaquetaria.

§ Por especial susceptibilidad del paciente. Ej. episodios hemolíticos en individuos con deficiencia de G-6-PD.

- Relacionadas con fenómenos en los que intervienen mecanismos inmunitarios. Así tenemos la agranulocitosis, la anemia aplásica, la anemia hemolítica y la trombocitopenia.

2.6. SELECCIÓN DE LOS ANALGÉSICOS-ANTITÉRMICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Los AINE alivian o suprimen dolores de localización, naturaleza e intensidad muy diversas, tanto agudos como crónicos.

La mayoría de los dolores que surgen en la vida cotidiana son asequibles a estos fármacos: cefaleas, artralgias, mialgias, dismenorreas, procesos inflamatorios agudos y crónicos (otitis, artritis, artrosis...), y también el malestar que acompaña frecuentemente a los procesos víricos y bacterianos.

La existencia de formas solubles para uso parenteral, va a permitir alcanzar concentraciones útiles para el tratamiento de dolores de intensidad moderada, como los postoperatorios, algunos cólicos y ciertas crisis de jaqueca.

En el tratamiento del dolor, lo que nunca debemos olvidar, es que se debe prevenir su aparición, si esto no es posible se controlará en sus fases iniciales.

La elevada oferta de medicamentos de este grupo, los cuales poseen propiedades similares, puede dificultar una correcta selección. Por ello la elección debe basarse en una serie de criterios: eficacia clínica comprobada, utilización aguda o crónica, aplicación con fines analgésicos o antiinflamatorios, respuesta individual, así como la existencia de patologías previas, factores fisiológicos (niño, embarazada, anciano...) y tolerabilidad por parte del paciente.

Asimismo, aunque las acciones farmacológicas del grupo son comunes, cada fármaco se sitúa en un lugar concreto del espectro, tanto desde el punto de vista de la eficacia, como de la toxicidad. En un extremo se encuentra el paracetamol, eficaz en dolores moderados y relativamente inocuos a las dosis recomendadas, pero carente de actividad antiinflamatoria; en el otro se encuentran el AAS a dosis elevadas, la fenilbutazona o la indometacina, con intensa actividad antiálgica y antiinflamatoria, pero responsables de frecuentes reacciones adversas. En cada situación concreta se determinará el fármaco más idóneo, ajustándose las dosis para minimizar la aparición de reacciones adversas.

3. FÁRMACOS OPIÁCEOS

3.1. INTRODUCCIÓN

Constituyen un grupo de fármacos con afinidad por los receptores opioides. Como consecuencia de la activación de estos receptores se producen una serie de efectos entre los que se encuentra la inducción de analgesia de gran intensidad.

3.2. CLASIFICACIÓN

Atendiendo a la capacidad que presentan los opioides para interaccionar con los distintos tipos de receptores, se dividen en:

-AGONISTAS PUROS: Son los que imitan las acciones de la morfina, al activar los mismos receptores:

MORFINA

HEROÍNA

CODEÍNA

MEPERIDINA

METADONA

FENTANILO

-AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS: Son agonistas puros o parciales de receptores opioIdes no activados por la morfina y antagonistas de los receptores activados por la morfina (en especial los ).

PENTAZOCINA

BUTORFANOL

NALBUFINA



-AGONISTAS PARCIALES: Actúan sobre el receptor opioide más específico de la morfina pero con menor actividad intrínseca.

BUPRENORFINA

-ANTAGONISTAS PUROS: Presentan afinidad por los receptores opiáceos pero su actividad intrínseca es nula.

NALOXONA

NALTREXONA

3.3. MORFINA

Continúa siendo el fármaco prototipo y el que más se utiliza con fines terapéuticos.

3.3.1. ACCIONES FARMACOLÓGICAS

La morfina puede producir sedación y estupor o bien síntomas de bienestar y euforia. Dosis crecientes inducen sueño profundo y coma.

-ACCION ANALGÉSICA. Es su propiedad terapéutica más importante y sirve para aliviar o suprimir los dolores de gran intensidad. La analgesia es consecuencia de la acción de la morfina sobre los receptores que están situados a diferentes niveles del S.N.C. (especialmente los ). Además actúa a nivel del sistema límbico y cortical, donde hay abundantes receptores opiodes. A este nivel atenúa el tono desagradable o angustioso del dolor, sustituyéndolo por una sensación de bienestar.

-DEPRESION RESPIRATORIA. Deprimen el ritmo respiratorio, enlenteciéndolo hasta llegar a la apnea con dosis elevadas. El grado de depresión respiratoria depende tanto de la dosis como de la vía de administración, siendo más importante por vía intravenosa.

-ACCION ANTITUSÍGENA. Deprimen la tos al actuar sobre neuronas respiratorias que integran los movimientos convulsivos de la tos.

-ACCION NEUROENDOCRINA. La morfina puede modificar la secreción hipofisaria por actuar tanto a nivel hipotalámico como hipofisario. Estimula la secreción de ACTH, prolactina y hormona antidiurética y disminuye la secreción de FSH-LH.

- OTRAS ACCIONES CENTRALES. La morfina puede inducir hipotermia de origen hipotalámico y miosis de gran intensidad. También produce naúseas y vómitos, especialmente en las primeras administraciones o al aumentar las dosis. Estos efectos son controlables con neurolépticos clásicos y benzamidas.

- EFECTOS CARDIOVASCULARES. Pueden producir bradicardia e hipotensión por vasodilatación arterial y venosa.

- EFECTOS GASTROINTESTINALES Y URINARIOS. Al aumentar el tono y disminuir la motilidad gastrointestinal, además de náuseas y vómitos, provoca retrasos del vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de la presión de las vías biliares con hipertonía del esfinter de Oddi. Con frecuencia induce retención urinaria por inhibición de la respuesta refleja a la micción.

3.3.2. FARMACOCINÉTICA

Tiene una vida media corta y se absorbe bien por todas las vías. Se puede utilizar por vía intramuscular para dolores agudos e intensos. Y por vía oral para dolores de tipo crónico.

La morfina oral es el medicamento de elección para el tratamiento del dolor oncológico crónico. En estos pacientes, la solución de morfina oral debe administrarse cada cuatro horas. Actualmente hay tabletas de sulfato de morfina dosificadas en formas de liberación controlada para administrarlas cada 12 horas.

3.3.3. REACCIONES ADVERSAS

En el empleo cotidiano con fines terapéuticos, destacan las náuseas y vómitos, que son más intensos con el paciente en posición erecta (50%), pero se desarrolla tolerancia con cierta rapidez. Otros efectos que suelen requerir medidas terapéuticas coadyuvantes son la miosis, el estreñimiento y la retención urinaria.

Induce depresión respiratoria que es potenciada por otros depresores centrales y por inhibidores de la M.A.O. Hay que prestar especial atención cuando se utilizan opioides en pacientes ancianos y en patología respiratoria y hepática.

Cuando hay sobredosificación aparecen: estupor que evoluciona hacia el coma, depresión respiratoria que llega a la apnea y acidosis respiratoria. Se trata con antagonistas puros, naloxona o naltrexona.

Otros efectos adversos son hipertensión endocraneal e hipotensión postural.

3.3.4. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA

Para muchos de los efectos de la morfina y derivados, se desarrolla tolerancia con relativa rapidez.

Además existen fenómenos subjetivos y objetivos que tienden a establecer una conducta de autoadministración con síntomas importantes cuando se suspende bruscamente la administración (farmacodependencia y síndrome de abstinencia).

3.3.5. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA MORFINA Y AGONISTAS

La morfina y la mayoría de los agonistas, agonistas parciales y agonistas/antagonistas son útiles en el tratamiento del dolor agudo y crónico de gran intensidad. Para dolores de moderada intensidad se usan codeína y pentazocina oral solas o asociadas con AINE (antiinflamatorios no esteroideos).

También se utilizan en el edema agudo de pulmón y como apoyo de la respiración asistida, ya que la depresión respiratoria facilita la adaptación del enfermo.

Otras aplicaciones son: en la anestesia, en el tratamiento de la tos (dextrometorfan y dimemorfan) y en los síndromes diarréicos (loperamida y difenoxilato).

3.4. CODEÍNA

Menos potente y eficaz que la morfina. Se emplea como analgésico menor, solo o en combinación con los AINE para potenciar el efecto analgésico. También se ha utilizado mucho como antitusígeno y como antidiarreico.

3.5. FENTANILO

Entre 100 y 1000 veces más potente que la morfina.Su gran potencia y baja toxicidad (no afecta al aparato cardiovascular) le permiten ser de elección en las técnicas de anestesia con opiáceos.

3.6. ANTAGONISTAS PUROS

Los más característicos son la naloxona y la naltrexona. Se utilizan para suprimir los efectos tóxicos de los opiáceos. Cuando se administran a heroinómanos aparece el síndrome de abstinencia.

La naloxona tiene acción inmediata pero corta (60-90 minutos). La naltrexona tiene la ventaja de ser más potente y de vida media más larga.

4. FÁRMACOS COADYUVANTES

Este fármacos no tienen características comunes en cuanto a estructura química y actividad farmacológica, pero cuando se asocian a los analgésicos incrementan su efecto, disminuyen sus acciones indeseables y alivian el componente afectivo del dolor. Algunos de los grupos farmacológicos utilizados son: antidepresivos, anticonvulsivantes, corticosteroides, relajantes musculares, etc.

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