Trastornos mentales en la enfermedad de Parkinson (parte I): Prevalencia en una muestra de pacientes de la Comunidad de Madrid.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (E.P.) es un trastorno neurodegenerativo etario crónico de curso progresivo, incurable y sólo aliviable hoy día, de causa o causas aún no bien conocidas, no prevenible y tendente a la lenta invalidez. Se produce básicamente por la muerte o degeneración de las neuronas específicas cerebrales de los ganglios basales (sustancia negra y otras núcleos mesencefálicos) lo que produce un déficit de un neurotrasmisor específico, la dopamina, que es fundamental para la regulación del movimiento, los reflejos y el equilibrio [2]. Aunque la sintomatología nuclear de la enfermedad de Parkinson son los trastornos motores (bradicinesia, rigidez, temblor, etc) cada vez se constata más la alta frecuencia de los síntomas psicopatológicos que acompañan a este mal [20,47].



Se estima que casi un 80% de los pacientes de Parkinson sufren en algún momento de su enfermedad problemas emocionales de cierta seriedad [4] y que el 40% requerirían atención psiquiátrica o psicológica [7]. Los trastornos afectivos pueden deteriorar la calidad de vida del afectado y su familia de una forma mas incapacitante que los problemas motores principales propios de la E.P [11,30,33].

Diferentes autores con diferentes criterios diagnósticos no siempre coincidentes [23] han estudiado así la prevalencia [28] de problemas mentales en la enfermedad de Parkinson: depresión [5,9,14,17,27], trastorno por angustia [24] y ansiedad social, ataque de pánico [46], hipocondría, trastorno obsesivo-compulsivo [19], insomnio y otros trastornos del sueño [22,26,39,41], trastornos sexuales [6,38,42,45,49], demencia y déficits cognitivos [1,9,10,12,15,31,35,36,37], pseudodemencia [16], parkinsonismo psicógeno [21,34], psicosis [23,25,32,41], cambios de personalidad [17,40].



Las causas generales de los trastornos emocionales en la E.P. pueden ser plurales: 1- Como reacción psicológica al hecho de padecer una enfermedad incurable, progresiva, con molestos y humillantes síntomas secundarios (dolores, diskinesias y temblores, incontinencia urinaria, caídas, impotencia sexual, saliveo, disartria...) [13]. Se conocen como trastornos reactivos o vivenciales. 2- Como producto de la degeneración de estructuras cerebrales varias (estriado, hipotálamo, lóbulo frontal) [8] y de déficits o desbalances de neurotrasmisores (dopamina, serotonina, noradrenalina, GABA, acetilcolina). Se conocen como trastornos endógenos o somatógenos. 3- Como efecto secundario de la toma de L-dopa crónica o a altas dosis o de otros medicamentos antiparkinsonianos [41]. Se conocen como trastornos yatrogénicos o fàrmaco-dependientes.





El objetivo de nuestro trabajo es hallar el porcentaje de pacientes de Parkinson que muestran un trastorno psicopatológico determinado en el momento actual de su enfermedad (“prevalencia puntual”) discriminando para cada trastorno dos niveles: Leve-Moderado e Intenso-Grave.

Material y métodos

SUJETOS: Se evaluaron 58 pacientes de Parkinson en tres centros privados y una asociación de afectados de la Comunidad de Madrid. Rango de edad 59-75 años, media 72’5 años. Sexo: 33 varones (57%) y 25 mujeres (43%). Tiempo tras el diagnóstico: desde 1,8 años hasta 12,2 años, media 7,9 años. Estadío de la enfermedad según la escala Hoehn-Yahr: 1 paciente en estadío I (2%), 23 en estadío II (40%), 24 en estadío III (41%), 10 en estadío IV (17%), 0 en estadío V (0%). Predominio tremórico 28 pacientes (48%), predominio rígido-acinético 30 pacientes (52%).



MATERIAL: Entrevista clínica estructurada de detección de problemas mentales del Eje I del DSM-IV (SCID-I VC) [43]. Criterios clínicos del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales Cuarta Edición (DSM-IV) de la APA [3]. Mini Mental Status Examination (MMSE) de Folstein.



METODO: Cada paciente es entrevistado junto a un familiar (o en su defecto junto a su cuidador) en una primera entrevista siguiendo las pautas de la SCID-I para trastornos en Eje I (clínicos). Si es detectado un posible trastorno mental se le valora en una segunda entrevista de forma mas rigurosa y específica a través de los criterios diagnósticos de la DSM-IV. En el caso de diagnóstico positivo se estima el grado o intensidad del mismo en una escala de: “1”- Leve o moderado y “2”- Intenso o grave. Los diagnósticos de trastornos mentales “producidos por sustancias (fármacos)” solamente se aplicaron a aquellos casos en los que claramente y sin dudas se podía establecer tal vínculo entre aparición del cuadro y la ingesta del fármaco. Si se considera adecuado al estado mental del paciente se aplicó la prueba complementaria MMSE para la valoración de una demencia.



ESTADISTICOS: Porcentajes totales de pacientes de Parkinson que padecen cada trastorno y porcentajes en cada uno de los dos grados de intensidad. Porcentaje de pacientes que reciben diagnósticos múltiples.

Resultados

Detallamos los resultados obtenidos en veintinueve categorías diagnósticas de trastornos mentales. Cada categoría va acompañado de su código de identificación según la DSMIV, el número total de pacientes diagnosticados y el porcentaje que representan, y entre paréntesis el número de pacientes con diagnóstico de intensidad “1” y su porcentaje junto con el número de pacientes con diagnóstico de intensidad “2” y su porcentaje.



TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR, F32.9, 12-21%, (7-12%, 5-9%). TRASTORNO DISTIMICO Y TRASTORNO ADAPTATIVO CON ANIMO DEPRESIVO, F34.1 y F43.20, 26-45%, (10-17%, 16-28%). TRASTORNO DEL ESTADO DEL ANIMO INDUCIDO POR SUSTANCIAS, F19.8, 4-7%, (4-7%, 0-0%). TRASTORNO BIPOLAR II, HIPOMANIACO, F31.8, 2-3%, (2-3%, 0-0%). TRASTORNO DE ANGUSTIA (ATAQUES DE PANICO), F41.0, 6-10%, (3-5%, 3-5%). TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA, F41.1, 10-17%, (4-7%, 6-10%). TRASTORNO DE ANSIEDAD PRODUCIDO POR SUSTANCIAS, F19.8, 3-5%, (3-5%, 0-0%). FOBIA ESPECIFICA, F40.2, 6-10%, (6-10%, 0-0%). FOBIA SOCIAL, F40.1, 8-14%, (5-7%, 3-5%). TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO, F42.8, 6-10%, (5-7%, 1-2%). HIPOCONDRÍA, F45.2, 11-19%, (7-12%, 4-7%). TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL, F45.2, 3-5%, (3-5%, 0-0%). TRASTORNO SOMATOMORFO, F45.1, 4-7%, (2-3%, 2-3%). TRASTORNO POR DOLOR ASOCIADO A FACTORES PSICOLOGICOS Y ENFERMEDAD MEDICA, F45.4, 14-24%, (6-10%, 8-14%). DESEO SEXUAL HIPOACTIVO, F52.0, 18-31%, (6-10%, 12-21%). TRASTORNO DE LA ERECCION (sólo varones), F52.2, 17-51%, (7-21%, 10-30%). TRASTORNO ORGASMICO, F52.3, 6-10%, (2-3%, 4-7%). DISPAREUNIA (sólo mujeres), F52.6, 9-36%, (7-28%, 1-4%). TRASTORNO DE LA EYACULACION (sólo varones), F52.4, 15-45%, (11-33%, 4-12%). TRASTRONO SEXUAL INDUCIDO POR SUSTANCIAS (Hipersexualidad), F19.8, 5-9%, (1-2%, 4-7%). INSOMNIO PRIMARIO, F51.0, 28-48%, (16-28%, 12-21%). NARCOLEPSIA, G47.4, 1-2%, (1-2%, 0-0%). PESADILLAS, F51.5, 11-19%, (7-12%, 4-7%). CAMBIO DE PERSONALIDAD DEBIDO A ENFERMEDAD (Tipo Apático, Paranoide y Obsesivo), F07.0, 34-59%, (17-29%, 17-29%). TRASTORNO DE CONTROL DE IMPULSOS (Juego compulsivo, Atracón), F63.9 y F50.9, 9-15%, (7-12%, 2-3%). TRASTORNO PSICOTICO O DELIRIUM INDUCIDO POR SUSTANCIAS, F19.51 y F19.03, 7-12%, (5-9%, 2-3%). DEMENCIA TIPO ALZHEIMER, F00.10, 4-7%, (4-7%, 0-0%). DEMENCIA DEBIDO A ENFERMEDAD DE PARKINSON, F02.30, 18-31%, (13-22%, 5-9%). PROBLEMAS DE RELACION (Conyugal, etc.), Z63.0 y Z63.9, 11-19%, (8-14%, 3-5%).



Detallamos el número de pacientes y su porcentaje que obtuvieron diagnóstico positivo en ninguna, una, dos, tres o cuatro diagnósticas.



SIN DIAGNOSTICO, 15-26%. UNA CATEGORIA, 8-14%, DOS CATEGORIAS, 20-34%, TRES CATEGORIAS, 14-24%, CUATRO CATEGORIAS, 1-2%.

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Conclusiones

Los problemas psicológicos y los trastornos mentales en la enfermedad Parkinson son muy frecuentes [2,4,7,11,13,20,23]. Tres cuartas partes de nuestra muestra (74%) podía recibir por lo menos una categoría diagnóstica según el manual DSM-IV y de hecho más del 25% de los pacientes recibieron tres o más diagnósticos lo que indica alta comorbilidad de trastornos mentales en un mismo paciente [28].



Las depresiones representan el grupo de trastorno mental de tipo emocional más frecuente [5,9,14,17,27] y se encuentran en más de la mitad de los pacientes de Parkinson (59%, algún paciente recibió a la vez el código de depresión mayor y distimia), superando con mucho por ejemplo la frecuencia de los trastornos puros de ansiedad (22%) y otros trastornos relacionados con la ansiedad (fobias, obsesión-compulsión, somatoformes: 29% de pacientes por lo menos con uno cualquiera de estos diagnósticos). Las distimias (45%) y las reacciones depresivas por adaptación son mas frecuentes que las depresiones mayores (21%). El porcentaje de pacientes con algún tipo de trastorno depresivo leve-moderado o sea grado diagnóstico “1” (36%) resultó el mismo que el de pacientes con algún tipo de trastorno depresivo intenso-grave o sea grado diagnóstico “2” (36%).



Se detectaron 2 pacientes con depresión-hipomanía (bipolar II) ambos no cicladores rápidos y de intensidad diagnóstica “1”. Representan el 3% de la muestra lo que es una frecuencia 5 veces superior a la media poblacional (0,6% según la DSM-IV) [3].



Los tres tipos de trastornos por angustia incluyen el 22% de pacientes diagnosticados, siendo el trastorno de ansiedad generalizada el más frecuente (17%) seguidos de los ataques de pánico (10%) [7,20,24,46]. La frecuencia de pacientes con un trastorno de intensidad “1” es igual (14%) a la frecuencia de pacientes con intensidad “2” (16%).

Los problemas fóbicos (10% fobia específica y 14% fobia social) y obsesivo-compulsivos (10%) se detectan con una doble o triple frecuencia en la E.P. [19] que en la población general (2-9% según datos del DSM-IV) siendo más frecuentemente diagnosticados con intensidad “1” (24%) frente a los pacientes diagnosticados con intensidad “2” (7%). Se repite esta misma pauta en el caso de los trastornos somatoformes: hipocondría pura (19%), dismorfia (5%), somatomorfias (7%), dolor con componente psicógeno (24%); aparecen de dos a cuatro veces mas frecuentemente que en la población general (6%, 0,5%, 1%, 12%)[3] y además el nivel diagnóstico “1” (32%) sobrepasa al de diagnóstico “2” (23%).



Los diferentes trastornos sexuales [6,38,42,45,49] afectan a dos de cada tres afectados de Parkinson, 68% de pacientes por lo menos con algún diagnóstico en alguna de las seis categorías diagnósticas relevantes. El trastorno de la erección (51%) y de la eyaculación (precoz o retardada, 45%) son los mas frecuentes, seguidos por la dispareunia (36%) y el trastorno orgásmico (10%). Los trastornos por deseo sexual hipoactivo (31%) son mucho mas frecuentemente detectado que los trastornos por hipersexualidad (9%). La intensidad de los trastornos sexuales, globalmente considerados, es la misma en el grado “1” de diagnóstico (34 pacientes) y en grado “2” de diagnóstico (35 pacientes).



Las alteraciones del sueño [22,26,39,44] se detectan en más de la mitad de la muestra (57%). El insomnio primario (48%) es el trastorno mas frecuente y mas representado que en la población geriátrica general (35%). A destacar un caso de narcolepsia evidenciada o inducida por la medicación, poco frecuente pero no extraño en la casuística de la enfermedad de Parkinson. Los trastornos del sueño son diagnosticados mas frecuentemente en su grado “1” (25 pacientes) que en su grado “2” (16 pacientes).



Relevante es el resultado de que en más de la mitad de los casos (58%) el paciente o su familiar han notado un cierto cambio en su personalidad (casi siempre hacia un tipo apático, paranoide u obsesivo) [7,17,40] con igual representación los diagnósticos de grado “1” y de grado “2” (ambos 29%). En menor proporción se detecta trastornos por pérdida del control de impulsos (15%, juego patológico, problemas alimentarios por atracón) generalmente leves: 12% de diagnósticos de grado “1” frente a 3% de grado “2”. Una quinta parte de los pacientes con Parkinson (19%) muestran conflictividad en su relación interpersonal cercana (pareja, familia) generalmente leves (14% grado “1”, 5% grado “2”).



Los diferentes trastornos mentales claramente inducidos por la medicación (yatrogenia) [25,32,41] resultan en nuestra muestra afectar al 20% de los pacientes: estado del ánimo inducido 7%, angustia inducida 5%, síntomas psicóticos o delirium inducido 12%, trastorno sexual inducido 9% (a un mismo paciente le puede y suele afectar la medicación en más de un área mental). El grado de diagnóstico es de 13 pacientes con grado “1” frente a 6 pacientes de grado “2”.



La demencia [1,10,12,15,35,36,37] tipo Alzheimer es diagnosticada en el 7-9% de la muestra de pacientes de Parkinson, frecuencia que sólo es un poco superior a la de la población geriátrica general de la misma edad [3]. Relevante es la frecuencia de diagnóstico de demencia tipo no-Alzheimer o propia de la enfermedad de Parkinson (frontosubcortical) que alcanza el 31% de los pacientes, uno de cada tres. Ambos tipos de demencia reciben un diagnóstico con grado “1” mas frecuentemente (29%) que con grado “2” (9%).



En general nuestros resultados resultan ser suficientemente congruentes con los obtenidos en distintos trabajos publicados. Sin embargo es difícil establecer conclusiones firmes comparando los cifras de nuestro estudio con los de los diferentes autores ya que los instrumentos de medida resultan ser muy diversos, los criterios diagnósticos no siempre coincidentes y las muestras poblacionales son dispares [2,7,20,23,28,48]. En este sentido hacemos notar que si bien nuestros criterios operativos creemos que son claros y bien definidos, nuestra muestra de pacientes de Parkinson está sesgada ya que mayoritariamente pertenece a los estadíos medios de la enfermedad: 81% al estadío II y III. Las variables poblacionales de sexo, edad y predominio sintomatológico sí son representativas de las características propias de la enfermedad de Parkinson [2].

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