Autor/autores:
Thomas R. Insel
En 2050, cuando los psiquiatras miran hacia atrás en las dos primeras décadas del siglo XXI, ¿qué reconocerán que tiene el mayor impacto? Sin duda, la revolución en genómica, que nos ha dado nuevos conocimientos sobre la arquitectura de riesgo de la enfermedad mental, y la revolución en la neurociencia, que nos ha dado una nueva visión...
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En 2050, cuando los psiquiatras miran hacia atrás en las dos primeras décadas del siglo XXI, ¿qué reconocerán que tiene el mayor impacto? Sin duda, la revolución en genómica, que nos ha dado nuevos conocimientos sobre la arquitectura de riesgo de la enfermedad mental, y la revolución en la neurociencia, que nos ha dado una nueva visión de las enfermedades mentales como trastornos del circuito, se considerarán importantes. Pero tal vez la revolución en la tecnología y la ciencia de la información será más importante para la salud mental global.
Si esto suena como hipérbole, considere dos puntos de datos de apoyo. En primer lugar, en la última década, los teléfonos inteligentes se han vuelto casi omnipresentes. Hay más de tres mil millones de suscripciones a Internet para teléfonos inteligentes, cada dispositivo con la capacidad de procesamiento de información de las supercomputadoras de la década de 19901. En muchas partes del mundo que carecen de tarjetas de crédito, los teléfonos se han convertido en la principal forma de conducir el comercio. En segundo lugar, el acceso de banda ancha a redes sociales y plataformas de búsqueda se está volviendo global. En 2016, 3.300 millones de personas tenían acceso a Internet, un tercio de las cuales se encontraban en India y China. Incluso en áreas sin acceso fácil a agua limpia, la propiedad de un teléfono inteligente y el acceso rápido a la información se han convertido en símbolos de la modernidad.
El teléfono inteligente e Internet pueden resolver problemas específicos que enfrentamos en psiquiatría, pero su uso clínico también plantea nuevos desafíos éticos.
¿Qué problemas específicos pueden abordarse con el teléfono inteligente? Nuestra falta de medición objetiva ha obstaculizado tanto el diagnóstico como el tratamiento en psiquiatría. Como solo un ejemplo, nuestra evaluación de la depresión depende en gran medida de autoinformes de sueño, apetito y estado emocional, aunque reconocemos que las personas con depresión tienen un sesgo en sus evaluaciones. El teléfono inteligente nos ofrece una fuente de medición objetiva y ecológica. Este enfoque, ahora llamado fenotipado digital, se basa en sensores (actividad y ubicación), voz y habla (sentimiento y prosodia) y, quizás lo más importante, interacción humano-computadora.
La interacción humano-computadora no mide lo que escribe, sino cómo escribe. Aspectos sutiles de tipeo y desplazamiento, como la latencia entre el espacio y el personaje o el intervalo entre desplazamiento y clic, son sorprendentemente buenos sustitutos de los rasgos cognitivos y los estados afectivos4. Si esto parece improbable, recuerde que muchas de nuestras pruebas neuropsicológicas, como las pruebas de los Senderos A y B o la Sustitución del Símbolo de Dígito, no son sustancialmente diferentes de los requisitos psicomotrices de operar un teléfono inteligente. En cierto sentido, esas pruebas estándar doradas de control cognitivo y procesamiento de la información intentan evaluar cómo funcionamos. En un mundo en el que pasamos gran parte de nuestras vidas en nuestros teléfonos inteligentes, ¿sería posible evaluar cómo funcionamos directa y continuamente en lugar de utilizar medidas de laboratorio en un solo punto en el tiempo?
La promesa del fenotipado digital es que esta medida objetiva ocurre en el contexto de la experiencia vivida de un paciente, que refleja cómo él / ella funciona en su mundo, no en nuestra clínica. Las señales de una nueva madre que lucha contra la depresión pueden verse bastante diferentes durante una alimentación a las 3 a.m. en comparación con lo que informa a su médico al día siguiente. Este tipo de medición ecológica y continua aborda algunos de los problemas centrales que desafían nuestro campo. Sabemos que la mayoría de las personas con una enfermedad mental no buscan ayuda, y quienes buscan ayuda generalmente llegan después de una demora considerable. Para poblaciones en riesgo, como mujeres posparto o víctimas de trauma, ¿podría el fenotipado digital señalar la transición del riesgo a la necesidad de cuidado? Para las personas que están bajo cuidado, con demasiada frecuencia no conseguimos prevenir la recaída. Para los pacientes en tratamiento, ¿podría el fenotipado digital servir como una "alarma de humo" que proporcione señales tempranas de recaída o recuperación?
El fenotipado digital todavía se está desarrollando como una herramienta clínica. Parece claro a partir de los primeros resultados que, aunque la actividad y los datos de geolocalización son inespecíficos y ruidosos, para algunas personas los cambios en la actividad pueden ser un signo temprano de manía o depresión5. El habla y la voz también pueden producir señales clínicamente relevantes. Sabemos desde hace décadas que cuando las personas están deprimidas, sus pronombres cambian a la primera persona del singular6. Pero nuevamente, la sensibilidad y especificidad de estos hallazgos aún deben ser definidos. Poner los datos del sensor, voz y voz, y la interacción humano-computadora juntos podría proporcionar un fenotipo digital que podría hacer para la psiquiatría lo que HgbA1c o colesterol sérico ha hecho para otras áreas de la medicina, dando precisión al diagnóstico y precisión de los resultados.
La oportunidad de este nuevo enfoque de medición se combina con un desafío ético. ¿Cuándo se convierte la medición en vigilancia? ¿Es demasiado intrusivo seguir la geolocalización o recopilar el discurso? ¿Cómo pueden los pacientes confiar en que los datos digitales de fenotipado estarán protegidos? Incluso si los pacientes aceptan que se monitoree su teléfono inteligente, ¿existe una transparencia total y una comprensión profunda de qué datos se recopilarán y cómo se usarán estos datos? ¿A quién pertenecen los datos? Para la psiquiatría, una de las señales telefónicas más informativas podría residir en el "escape digital", como el historial de búsqueda o las publicaciones en las redes sociales. Esas señales podrían confesar intento suicida o signos tempranos de psicosis. ¿El valor de esta información supera la intrusión de privacidad requerida para obtenerlo?
Todos estos temas son parte de un debate activo, ya que amerita cualquier nueva tecnología prometedora. Para ser claros, el fenotipado digital sigue siendo un proyecto de investigación llevado a cabo con un pequeño número de voluntarios consintidos. Si bien los investigadores esperan que este enfoque resuelva los problemas globales de salud mental, es necesario resolver los problemas científicos y éticos antes de que el fenotipado digital se convierta en una herramienta para la salud de la población.
Algunos de los problemas más molestos pueden tener soluciones técnicas. Por ejemplo, la interacción humano-computadora es "libre de contenido". Este enfoque recopila la forma en que escribe, no lo que escribe y, por lo tanto, puede ser menos intrusivo que el seguimiento de la geolocalización o el historial de búsqueda. Las herramientas que pueden analizar las señales de los teléfonos inteligentes en el teléfono en lugar de enviar datos a la nube tienen la ventaja de mantener los datos brutos locales y privados. Y otros enfoques, como Google takeout, que permiten a los usuarios controlar sus propios datos pueden evitar la sensación de vigilancia.
Algunos han afirmado que el teléfono inteligente es más la fuente que la solución para los trastornos mentales7. A medida que los teléfonos secuestran nuestra atención y nos alejan de la interacción en el mundo real, esta preocupación parece cada vez más urgente, especialmente en los jóvenes que son los usuarios de teléfonos inteligentes más intensivos. Por otro lado, el teléfono inteligente puede ser una oportunidad sin precedentes para medir el funcionamiento del mundo real y potencialmente ofrecer intervenciones justo a tiempo.
Todas las nuevas tecnologías enfrentan este dilema de doble uso entre riesgo y beneficio. Para el fenotipado digital, este es el momento para que los pacientes, las familias, los proveedores y los investigadores definan juntos el equilibrio entre el valor clínico y la confianza del público.
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