Si un niño o adolescente -hasta cierta edad- se pone enfermo, lo normal es llevarlo al pediatra, no al médico de Familia. Pues lo mismo piensa un psiquiatra cuando el menor sufre un problema de salud mental: tiene que atenderlo el especialista infantil. Y, para que lo haga bien, necesitan una especialidad reconocida que les proporcione el tiempo de formación necesario.
Por eso Celso Arango, director del Instituto de Salud Mental y Psiquiatría del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, no se muerde la lengua a la hora de arremeter contra los políticos que han tenido la especialidad de Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia sobre la mesa, pero han decidido paralizar su aprobación. Y así se lo ha hecho saber a Redacción Médica.
Usted critica que el PSOE no haya aprobado la especialidad de Psiquiatría Infantil. Ahora en su programa electoral sí que hablan de reforzar los Servicios de Salud Mental en niños y adolescentes. ¿Qué cree que significa?
Es un ejemplo más del cinismo que se vive en la política española cuando se aplican criterios que están alejados de la técnica y eso es algo que sucede en todos los sitios, por todos los partidos y que lamentablemente en esta ocasión ha afectado a la creación de una especialidad, la especialidad de la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, que tiene una larga historia de despropósitos y desencuentros.
¿Y por qué cree que no se ha aprobado la especialidad?
La especialidad se creó ya en el año 2014. Como daño colateral y al derogarse el Real Decreto en el que venía incluida la troncalidad, se cae. Desde entonces, el Ministerio reconoce que es un efecto no deseable y se ponen a trabajar en su recreación. Se dan todos los pasos necesarios para la creación: se crea el borrador del Real Decreto, se pasa por el Consejo Nacional de Especialidades, por el Consejo Interterritorial, la Organización Médica Colegial (OMC), etc. Hay un acuerdo de todas las sociedades científicas del país, del resto de las especialidades, de los Ministerios (incluso la aprueban el de Hacienda y de Universidades)... Y finalmente, cuando falta dar el último paso, hay un cambio de Gobierno. Es el actual Ministerio de Sanidad el que ha paralizado la creación de la especialidad.
¿Qué tienen que decir? Hubo una PNL votada por todos los grupos políticos en el parlamento, incluido el PSOE, donde se instaba a que apareciera la especialidad antes de finalizar 2018. Pero el Ministerio, en la reunión que tuvimos con el secretario general de Sanidad [Faustino Blanco] y con el director general, nos dicen que no la van a sacar porque están trabajando en un Real Decreto [de Formación Sanitaria], que ya veremos cuándo aparece habiendo elecciones de por medio. Alegan que quieren que todas las especialidades vayan por la misma vía.
Pero eso no es cierto. En el año 2014 también se cayó la especialidad de Medicina Legal y Forense y sí están trabajando en ella. Nos dijeron que nos contestaban en dos semanas y aún no lo han hecho. Con el Ministerio de Sanidad actual no hay ningún interlocutor válido para acudir a que nos diga algo que sea cierto.
En septiembre de 2018 nos dijeron que le iban a dar una máxima celeridad, que como ya estaban todos los pasos dados era solo mandarla. Pero no. Cuesta, cuesta mucho comprender como algo que suscita el apoyo general de grupos políticos, sociedades científicas, asociaciones de pacientes y familiares y del resto de especialidades, que nos reclaman desde Euroa y que es una necesidad no cubierta y una deuda pendiente, no se apruebe.
¿No hay ninguna esperanza de que se apruebe antes de las elecciones?
Si quisieran podrían hacerlo. Lo tienen encima de la mesa desde septiembre. Es tan sencillo como contestar a la SGT y, con esas contestaciones, coger el borrador del Real Decreto que ha pasadoAudiencia Pública. Si uno entra ahora mismo en la página web del Ministerio de Sanidad, verá que sigue colgado en su página web y dice por qué es necesario crear esta especialidad de forma imperiosa. Son ellos mismos los que explican que es necesario.
Así que es tan sencillo como cogerlo y remitirlo al Consejo de Estado, donde estará los meses que tenga que estar, y donde recibirá las aportaciones que tenga que recibir. Pero supondría el siguiente paso de una cadena que se ha truncado sin ningún motivo justificable y razonable.
¿Cuándo fue la reunión con el secretario general?
Hace aproximadamente unas seis semanas. Fue una reunión que tuvimos las cuatro sociedades científicas del país: la AEN Profesionales de Salud Mental, la Sociedad Española de Psiquiatría, la Aepnya y la Sepypna, con los presidentes de las cuatro sociedades. Allí se nos aseguró que en dos semanas recibiríamos contestación. Pero, como siempre nos pasa con este Ministerio de Sanidad en concreto, nos dicen cosas que luego no suceden.
Celso Arango es también vicepresidente de la Sociedad Española de Psiquiatría.
Porque ya les habían remitido cartas anteriormente.
Les hemos remitido cartas y han recibido más del Consejo Europeo, que tampoco han contestado. Estamos llamando semanalmente para recibir la contestación que nos han prometido y que no llega.
¿Cómo cree que la especialidad mejorará el abordaje de la Salud Mental infantil y adolescente en España?
Simplemente con leer el contenido colgado en la página web del Ministeriode Sanidad se ve cómo va a mejorar. En el momento actual, los residentes de Psiquiatría tienen obligación de rotar exclusivamente cuatro meses. ¿Cree alguien que ese tiempo es fuciente para una formación necesaria? Desde luego ni la UEMS ni Europa, ni las sociedades científicas, ni todos los técnicos creen que en ese tiempo adquieran todas las áreas de capacitación que estuvimos trabajando con el Ministerio necesarias para ver a menores, niños y adolescentes con trastornos mentales graves. Es imposible.
Hace unos días, la ministra de Sanidad decía por el día mundial de la concientización del autismo que es muy importante que se haga un diagnóstico precoz y una intervención temprana y que, para eso, los profesionales tienen que estar bien formados. ¿No es eso cinismo? Quien ha parado la especialidad es quien luego les dice a las asociaciones de pacientes y de familiares que es fundamental que se haga un diagnóstico precoz, mientras no la deja hacer porque tiene la especialidad parada.
¿Y cómo incluye a los pacientes y a los familiares el proyecto de esta especialidad?
Al final, quien sale perjudicado de todo esto son los miles y miles de menores en este país y sus familias, que por culpa de no tener profesionales suficientemente formados sufre las consecuencias. Eso se traduce en diagnósticos tardíos, no certeros, en tratamientos no actualizados, en falta de experiencia que muchas veces -lamentablemente- se tiene que adquirir con el ensayo y error. O con residentes que, actualmente, se están yendo al extranjero a formarse a través de fundaciones o pagándose de su propio bolsillo la emigración a Reino Unido u otros países donde existe la especialidad.
Aquí, nuestros residentes empiezan a ver niños y adolescentes sin los conocimientos básicos, sin esas capacitaciones que el Ministerio y la UEMS reconocen como necesarias, pero que es imposible adquirirlas con la formación que se tiene ahora de cuatro meses.
¿Tienen datos en porcentajes de la población infantil y juvenil con una patología mental?
Hasta un 20 por ciento de los menores en España, durante su infancia y adolescencia, van a cumplir criterios para un trastorno mental.
Afortunadamente, un porcentaje elevado de ese 20 por ciento del total no tienen trastornos mentales graves. Estamos hablando de cuadros como enuresis, problemas de separación o problemas vinculares que les lleva a trastornos de ansiedad. Con intervenciones que no hacen falta que sean por un especialista en Psiquiatría desaparecen o son modificables. Pero un porcentaje de ese 20 por ciento sí van a tener trastornos mentales que van desde la depresión a la ansiedad, a los trastornos de conducta, de déficit de atención e hiperactividad (TDAH), cuadros de trastornos generalizados del desarrollo, psicosis en la infancia y adolescencia o trastornos obsesivos compulsivo, entre otros muchos. Con lo cual estamos hablando de un número muy elevado de menores que en España no se están beneficiando de disponer de profesionales con la suficiente formación.
¿Qué hay de las casas de apuestas? Es otro tema que están recogiendo los partidos políticos en sus programas electorales. ¿Cómo afecta a los adolescentes en materia de Salud Mental?
A nivel de adolescencia vemos una explosión de adicciones sin sustanciaen consulta, así como la enorme facilidad que existe ahora para el juego online, al que se puede acceder falsificando la edad.
En muchas ocasiones, son pacientes que tienen patología dual: además de ese trastorno de adicción sin sustancia, como puede ser el juego o la pornografía, pueden estar enganchados a videojuegos y tener cuadros de ansiedad; de que cuando no están jugando les sudan las manos, tienen disminución del rendimiento académico y de su funcionamiento personal, familiar, social, con amistades... Vemos incrementado este problema por la enorme accesibilidad que existe a las redes sociales, a los videojuegos y casas de apuestas. Es un tema que, o se hace una prevención suficientemente temprana, o nos va a explotar en las manos.
¿La especialidad ayudaría a mejorar esta prevención?
A los niños los trata el pediatra, no el médico de Familia. Y si no tenemos pediatras, habrá que tirar de médicos de Primaria, pero conociendo las dificultades que tiene y la falta de formación de estos profesionales en patologías específicas de los niños y adolescentes.
Así que en nuestro caso hay una solución tan sencilla, que encima no supone un problema económico porque el número de profesionales es el mismo, y que la solución se ha buscado y aplicado, aunque haya caído por motivos ajenos a la especialidad. Su paralización es una enorme torpeza que tiene consecuencias a todos los niveles, desde luego a nivel ético y deponerse en la piel de todas esas familias y menores que no están recibiendo el tratamiento y las intervenciones adecuadas por falta de formación en los profesionales.
¿Hay otras especialidades que tendrían que estar también implicadas?
A diferencia de otras especialidades que han generado malestar, disconfort o críticas en otras, la creación de Psiquiatría en la Infancia y la Adolescencia fue aprobada en el Pleno del Consejo Nacional de Especialidades por todas y cada una de las especialidades existentes. No hubo ninguna que se opusiera o pusiese un pero.
Supongamos que finalmente se aprueba. ¿Sería necesario crear la figura de una enfermera especialidad en Salud Mental infantil y juvenil?
Sería muy recomendable, pero el primer paso que tenemos que dar es aplicar en las distintas comunidades autónomas algo que no se ha aplicado con excepciones (como el País Vasco). Tenemos reconocida la especialidad de Salud Mental en Enfermería. ¿Por qué en este hospital y en otros del Estado español tenemos enfermeras especialistas en los quirófanos o en Cardiología meintras que en Psiquiatría tenemos a enfermeras sin la especialidad? No podría contratar en este hospital a un psicólogo que no tenga la especialidad vía PIR o a un psiquiatra que no sea vía MIR, pero sí puedo hacerlo con Enfermería, cuando el Ministerio ha reconocido la especialidad.
Deberíamos ser capaces de perfilar las plazas para que las enfermeras que trabajen en dispositivos de Salud Mental sean con especialidad, igual que ocurre con psicólogos o psiquiatras. Ese es el primer paso que se puede dar.Una vez dado ese paso, podemos ir más allá hacia la superespecialización de Enfermería en Salud Mental infanto juvenil? Sería estupendo, igual que tener Psicología clínica y Psicología en la Infancia y la Adolescencia. Pero hay que ir dando los pasos poco a poco. Y el primero, desde luego, es el reconocimiento por parte de las comunidades autónomas y sus directores de RRHH de la Enfermería de Salud Mental.
Muchísimo más, claro. Al final las enfermeras que eligen esa especialidad es, primero, porque tienen vocación y, segundo, porque después de elegirla hacen la formación. Como decía con los psiquiatras de la Infancia y la Adolescencia, van a tener mucho más formación y, por lo tanto, van a poder desarrollarla. Además, la otra opción es muy cara: estamos formando enfermeras especialistas en Salud Mental y las estamos mandando a dispositivos que no son de Salud Mental.
Mencionamos que hay partidos políticos que están recogiendo diferntes propuestas para mejorar la Salud Mental o regular las casas de apuestas. ¿Cree que hay una mayor conciencia política en materia de Salud Mental?
Hay datos más que suficientes que demuestran los beneficios de una mayor inversión. No se trata de que uno pida más dinero para lo que quiere, y lo voy a demostrar en términos relativos, de porcentaje. Cuando uno mira el gasto total en España, de la tarta del presupuesto para Salud, solo un 5,5 por ciento va a Salud Mental, por debajo del 7 por ciento de la Unión Europea y muy por debajo de países de nuestro entorno más avanzados, como Reino Unido o Noruega, donde puede llegar al 12 por ciento y donde la ratio de psiquiatras o psicólogos clínicos o profesionales de la Salud Mental por habitante es muchísimo mayor.
España ocupa uno de los últimos puestos entre los países europeos en cuanto a la ratio de psiquiatras y de psicólogos clínicos por habitante. No solo cuestión de una mayor financiación, sino de lo que va a Salud Mental. El problema con todos estos programas políticos es el paso de la teoría a la acción. El ejemplo claro lo tenemos con el Ministro de Sanidad actual, Partido Socialista, que reconoce, prioriza y habla de la necesidad de mejoras en la materia. Qué más da que lo lleven en el programa si luego no lo hacen.
¿Y qué pasa en España para que la Salud Mental esté más relegada que en otros países de la Unión Europea?
Lo primero que tenemos que hacer, es algo que rara vez hacemos los profesionales: pensar si nosotros estamos haciendo algo mal. Si parte de esto no es culpa nuestra, que como profesionales de la Salud Mental no hemos sido capaces de transmitir que mucho de lo que se puede hacer no solo es necesario, sino que es coste eficiente.
Arango está convencido de la importancia de invertir más en Salud Mental.
En muchos países de la Unión Europea tienen programas específicos para el tratamiento y abordaje de primeros episodios psicóticos, de forma temprana y de forma intensiva, por equipos multidisciplinares. En el Reino Unido, un país que tradicionalmente se basa mucho en la evidencia y los datos, han creado unidades de intervención temprana es psicosis que llevan 10 años funcionando. Después de esa década han comprobado que por cada libra que ha invertido el Sistema Nacional de Salud en el Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) el retorno ha sido de 17 libras. La razón es que las personas atendidas tenían más posibilidades de volver al trabajo, de no reingresar, menos necesidad de dosis de tratamiento farmacológico y menos riesgo de suicidio.
Ya no es solo la calidad de vida y los aspectos objetivos, que habitualmente es lo importante. Desde el punto de vista frío y económico, Reino Unido ve que por cada libra pública de impuestos que invierte tiene un retorno de 17. Así que está mejorando la atención y la salud mental de los ciudadanos de su país y encima ahorra dinero al sistema sanitario público. Que se haga. Y ahí han seguido Dinamarca, Noruega, Holanda y Francia. En España todavía lo estamos esperando.
¿Qué ocurre con el suicidio?
No hay un Plan Nacional para su prevención, cuando hay muchas más muertes por este motivo que por accidentes de tráfico o violencia de género, para las que sí hay campañas de prevención, absolutamente necesarias. ¿Pero por qué no para suicidio? ¿Porque es tabú? ¿Porque no se puede hablar de ello o da vergüenza? ¿Es por vivir en un país religioso que, al ser pecado, hay que mirar para otro lado? No existe cuando se ha demostrado que todos los países que tienen uno disminuyen las tasas tras su implementación. La justificación no puede ser que no queramos que aquí también se reduzcan las tasas de suicidio. No puede ser esa, pero yo no soy capaz de encontrarla.
Pues que se están politizando decisiones que son técnicas. Yo he estado en mesas de discusión en el Parlamento donde, por detrás, se acercan políticos para decirte lo importante y necesario que es lo que explico, pero que no pueden comprometerse por ello con otro partido. O sea, son incapaces de ponerse de acuerdo solo para diferenciarse unos y otros. Todos. Porque cuando están todos a favor de algo no da votos. Buscan la diferencia cuando lideran, pero entonces generan resquemores en otros. Ese es el mal de nuestro país y va más allá de la Medicina: la politización en estratos tan bajos que son de decisiones técnicas. Hay decisiones que tienen que escapar de la decisión política.
Un Plan Nacional de Prevención de Suicidio, la creación de unidades que son costes-eficientes que mejoran la calidad en la Salud Mental para los ciudadanos o la creación de la especialidad de la Psiquiatría en la Infancia y la Adolescencia no es político. Es técnico. De hecho, en los países más avanzados eso no lo hacen los gobiernos, sino los Ministerios. En Estados Unidos o Reino Unido los títulos los dan los especialistas, no los políticos; es el Royal College of Psychiatrists quien tiene sus criterios de quién puede ser y quién no especialista después de la formación. Son los que saben del tema. Cuando ponemos a los políticos a decidir qué especialidades necesitamos o no, y cómo hacemos los programas de intervención, que no conocen del tema, esto es lo que sucede.
¿Sigue siendo un poco tabú la Salud Mental para que se hable de ella a nivel político?
En concreto la Salud Mental como es más fácil instrumentalizarla por las implicaciones que tiene a nivel social. Sufre más de la politización que la Cardiología, la Oncología o la Reumatología.
Hay otro aspecto que también muy importante y es que es de más difícil "venta". Un político piensa que va a tener cuatro años, y que a ver qué hace para que dentro de tres, cuando se prepare para las elecciones -que ya cada vez comienzan a prepararse antes- pueda decir qué ha hecho. Tarda muchos años en verse la prevención primaria y secundaria en Salud Mental. En Reino Unido se midió a los 10 años. A los políticos no les interesa invertir en algo cuyos beneficios se verán en dos o tres legislaturas.
Les interesa algo inmediato; lo que mata de forma inminente, como el cáncer de mama o el ictus. Eso tiene mucho más fácil venta. ¿Nos dice la evidencia que la efectividad de esos programas es mayor que la efectividad de los programas de prevención Primaria y Secundaria en Salud Mental? N, lo que nos dice es que podemos prevenir la depresión, la psicosis, los trastornos de abusos de sustancia o las adicciones comportamentales. Y que, además, las medidas de prevención son costes-eficientes. Pero no hacemos esa inversión porque sus resultados se ven más a largo plazo que en otras áreas de la Medicina y, por lo tanto, los políticos no pueden venderlas.
Efectivamente, muchísimo mayor. La patología que produce una mayor discapacidad y carga asociada a la enfermedad en el mundo occidental es la depresión, tanto por su prevalencia, porque afecta a gente joven y porque muchas veces se cronifica durante muchísimos años. Produce una enorme discapacidad, sin contar que la gente no trabaja cuando está deprimida.
Tenemos que hacer una autocrítica porque no hemos sido capaces de hacer el lobby suficiente. De hecho, ahora mismo tengo que agradecer que todas las asociaciones de pacientes y familiares, la Confederación Salud Mental en España y demás han recogido el guante de la vergüenza que supone el no tener la especialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Estamos teniendo un gran apoyo, pero tenemos que trabajar más. Las distintas sociedades científicas debemos buscar objetivos que sean comunes entre nosotras de la mano de las asociaciones de pacientes y familiares, en el sentido de que son las mayores beneficiarias en última instancia.
Tenemos que ser capaces de darlo a conocer a la población, porque al final lo que les importa [a los políticos] son los votantes y el número de personas afectadas con trastonos mentales que pueden creer que su voto puede ir a un lado o al otro. Que pueden pensar: "Este partido político es el que va a cuidar mejor de las necesidades que tenga mi hijo, mi padre, mi hermano, que tiene este trastorno mental grave, esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor o trastorno de ansiedad generalizada".
¿Qué le pediría a los partidos políticos de cara a las próximas elecciones en Salud Mental?
Que miren los datos, que se estudien la prevalencia de los trastornos mentales en la población española. Que se estudien la carga y discapacidad que producen los trastornos mentales. Que se instruyan en cómo se dan tratamientos más eficientes, más modernos e innovadores. Solo tenemos que copiar a otros países más avanzados que están resultados muy positivos ya no solo en eficacia, en la mejora en la calidad de vida y en la discapacidad asociada al trastorno mental, sino que son coste-eficientes. Cuando tengan todos esos datos en la mano, que hagan un ejercicio de sentido común y dediquen dentro del gasto sanitario el porcentaje necesario a la Salud Mental.
