Autor/autores:
S. Nassir Ghaemi
La investigación clínica sobre el diagnóstico psiquiátrico ha fracasado desde 1980 hasta ahora. En la era del DSM-III en adelante, la investigación de nosología clínica ha sido irrelevante. Contrariamente a las afirmaciones hechas en 1980 con el DSM-III, la confiabilidad diagnóstica no condujo a la validez diagnóstica, porque la confia...
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La investigación clínica sobre el diagnóstico psiquiátrico ha fracasado desde 1980 hasta ahora. En la era del DSM-III en adelante, la investigación de nosología clínica ha sido irrelevante. Contrariamente a las afirmaciones hechas en 1980 con el DSM-III, la confiabilidad diagnóstica no condujo a la validez diagnóstica, porque la confiabilidad se convirtió en un fin en sí mismo. La profesión psiquiátrica se felicitó por haber llegado a un acuerdo sobre cómo definir los diagnósticos psiquiátricos y se negó a realizar más cambios. El proceso se reificó en el DSM-III y el DSM-IV, de modo que los cambios importantes fueron poco frecuentes y, cuando se produjeron, se basaron en vientos de opinión en lugar de en investigaciones científicas sólidas y repetidas. Los cambios menores se lucharon con pasión, a pesar de los datos científicos razonables en su apoyo.
En resumen, el mayor obstáculo para el progreso científico es, y ha sido, el sistema de diagnóstico DSM. En 1980, el DSM-III prometió impulsar la psiquiatría, definiendo criterios claros para mejorar con la investigación. Ahora, el DSM-5 se basa en definiciones no científicas que el liderazgo de la profesión se niega a cambiar basándose en la investigación científica.
Esta perspectiva puede verse como herética, ya que todavía no es aceptada por la corriente principal de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Sin embargo, no toda la psiquiatría estadounidense está de acuerdo con la APA. Es importante destacar que el liderazgo del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH, por sus siglas en inglés) criticó enérgicamente al DSM-5 en su publicación y anunció que ya no financiaría la investigación utilizando los criterios del DSM. En cambio, el liderazgo del NIMH propuso un enfoque alternativo para la investigación: los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC). El principal problema con este último enfoque es que abandona la investigación clínica sobre el diagnóstico por completo, y afirma que la investigación debe comenzar con conceptos basados en el cerebro. Ambos extremos son cuestionables: el enfoque de DSM es clínico pero no científico; El enfoque NIMH es científico pero no clínico. La profesión aún espera un acercamiento científico a la investigación clínica sobre diagnóstico.
El artículo de Krueger et al refleja una respuesta positiva a este desafortunado estado de cosas. Los líderes clave de este consorcio participaron en la infeliz controversia sobre rasgos de personalidad y trastornos en el DSM-5. Son investigadores que abogaron por seguir los datos científicos hacia un cambio en la nosología de la personalidad a favor de los rasgos. Ellos fallaron. Ahora proponen un consorcio para dirigir y promover una nosología basada empíricamente en la psiquiatría. Este proyecto está muy atrasado.
Nuestro dilema actual era predecible. Podemos aprender de los primeros críticos de DSM, como H. van Praag. En 1993, mientras el proceso del DSM-IV estaba en pleno desarrollo, escribió: “La clasificación de hoy de los principales trastornos psiquiátricos es tan confusa como lo era hace unos 30 años. A fin de cuentas, la situación actual es peor. Entonces, los psiquiatras eran al menos conscientes de que el caos de diagnóstico reinaba y muchos de ellos no tenían una alta opinión del diagnóstico, de todos modos. Ahora el caos está codificado y, por lo tanto, mucho más oculto ... No hay nada de malo en basar el primer borrador de una taxonomía operacionalizada en la opinión de expertos ... Sin embargo, uno debe abstenerse de seguir adelante en esa ruta. Sin embargo, esto es exactamente lo que sucedió ... Creo firmemente que se debe establecer una moratoria inmediata sobre cualquier otra alteración basada en la opinión de expertos en [diagnóstico] ... y que los cambios futuros deben basarse solo en la investigación".
Una característica importante de la ideología del DSM es el rechazo del concepto de jerarquía de diagnóstico, por el motivo discutible de que no podemos tener jerarquías en ausencia de etiología. Si no conocemos las causas de las enfermedades, no podemos decir cuáles deben diagnosticarse preferencialmente a otras. Esta perspectiva ignora la importancia de diferenciar enfermedades con muchos síntomas de aquellos con menos. Si un síntoma ocurre como uno de veinte en una enfermedad y uno de dos en otra, entonces el primero debe descartarse antes de que se diagnostique el segundo. No es biológicamente adecuado diagnosticar un trastorno de pánico "comórbido" cada vez que alguien tiene un ataque de pánico en el contexto de un episodio depresivo o maníaco. Los síntomas de pánico a menudo son causados por estados de ánimo, en lugar de ser una enfermedad independiente separada. Ya tomamos este enfoque con delirios y alucinaciones; si ocurren en estados de ánimo, no diagnosticamos esquizofrenia. Esta es una excepción en el sistema DSM, sin embargo, que se niega a usar la misma lógica para otros estados psicopatológicos.
De ahí surgen dos problemas, nuevamente como describió van Praag hace décadas: "nosologomania" (es decir, la creación de muchasefiniciones diagnósticas científicamente inválidas) y muchas "comorbilidades falsas" 6. De hecho, el concepto de “comorbilidad” fue introducido por Feinstein en 1970 como la coexistencia simultánea de dos enfermedades independientes y no relacionadas. La coexistencia de ansiedad y depresión no califica para la comorbilidad; o bien son síntomas de la misma afección (como depresión neurótica), o reflejan una afección que causa otra (como en la depresión mixta, donde se presenta ansiedad).
De ahí surgen dos problemas, nuevamente como describió van Praag hace décadas: "nosologomania" (es decir, la creación de muchas definiciones diagnósticas científicamente inválidas) y muchas "comorbilidades falsas" . De hecho, el concepto de “comorbilidad” fue introducido por Feinstein en 1970 como la coexistencia simultánea de dos enfermedades independientes y no relacionadas. La coexistencia de ansiedad y depresión no califica para la comorbilidad; o bien son síntomas de la misma condición (como la depresión neurótica), o reflejan una condición que causa otra (como en la depresión mixta, donde la ansiedad es causada por el estado mixto).
La jerarquía propuesta por este consorcio surge de la literatura de personalidad. Incluye conceptos que pueden ser relevantes para la personalidad, pero que son menos relevantes para el estado de ánimo o enfermedades psicóticas. La dimensionalidad es relevante en ambos casos, pero quizás de diferentes maneras. Por ejemplo, la mejor investigación clínica apoya la dicotomía entre la esquizofrenia y la enfermedad maníaco-depresiva. Además, los conceptos de externalización / internalización no capturan muchas de las características de la enfermedad maníaco-depresiva, como la presencia de estados mixtos. La colocación de "manía" como parte de un trastorno de "internalización" es cuestionable. La distinción entre enfermedad bipolar y depresión "unipolar" se asume en la taxonomía jerárquica, mientras que esta distinción tiene una validez cuestionable basada en la mejor investigación clínica disponible.
Por lo tanto, la propuesta de una jerarquía cuantitativa es bienvenida, pero su configuración requerirá más atención a algunas investigaciones clínicas que no parecen haber sido incluidas en la taxonomía de trabajo proporcionada en el artículo de Krueger et al.
Se ha propuesto un enfoque alternativo derivado de la investigación sobre el estado de ánimo y las enfermedades psicóticas que se remonta a la década de 1970. He sugerido una versión modernizada de ese enfoque. En esta propuesta, la jerarquía de psicopatología implicaría estados maníacos (enfermedad bipolar) en la parte superior de la pirámide de diagnóstico, seguidos de estados depresivos (depresión unipolar), seguidos de esquizofrenia, luego diagnóstico de ansiedad (como enfermedad obsesivo-compulsiva), luego “trastornos” de la personalidad (como borderline y antisocial), luego trastorno por déficit de atención y diagnósticos estrechamente definidos (como trastornos de la alimentación o parafilias). El concepto general es que las condiciones más altas en la jerarquía son polisintomáticas y causan los síntomas de las condiciones más bajas en la jerarquía, por lo que las primeras deben descartarse antes de que se diagnostiquen las últimas.
Esta es la enseñanza médica estándar. El entrenamiento médico básico implica el uso de síntomas para identificar diagnósticos, y no solo la conversión de síntomas en diagnósticos, como es el caso del DSM-III en adelante. Luego esos diagnósticos se organizan en un diagnóstico diferencial, donde se descartan los de orden superior antes de que se realicen los de orden inferior. El enfoque opuesto se toma con el sistema DSM, que es una poderosa evidencia de una observación importante: a diferencia de lo que afirman muchos de los críticos posmodernistas y anti-biológicos de DSM, el sistema DSM no es en absoluto representativo del "modelo médico". ". De hecho, es bastante anti-médico, como se muestra en su rechazo del concepto de jerarquía.
En resumen, el esfuerzo de Krueger et al es muy valioso, pero esencialmente se limita a los conceptos en la literatura de la personalidad. Si se expande para capturar condiciones afectivas y psicóticas, podría comenzar a poner a la profesión en el camino hacia una mejor nosología clínica para el futuro, dejando a DSM en el espejo retrovisor.
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