El Prozac, aprobado en 1987 en Estados Unidos, cambió la forma de tratar la depresión.
Su mecanismo de acción, incrementando los niveles de serotonina en el organismo, hizo plantear la hipótesis de que la enfermedad mental se producía por un desequilibrio químico. Para muchos expertos, esta interpretación supuso una reducción del estigma que acompaña a estas dolencias.
Ya no eran una enfermedad del alma o un defecto del carácter, sino un desarreglo físico, como la diabetes, que se podía reparar con un medicamento. La farmacéutica Lilly, que también comercializó la primera insulina, llegó a ingresar con el Prozac 2.500 millones de euros al año a finales de los noventa.
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Desde entonces, los fármacos de la familia del Prozac, conocidos como inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, se han multiplicado y su uso no para de crecer. En España, en una tendencia que comparte con casi todo el mundo, el consumo de antidepresivos se incrementó en un 6% entre 2020 y 2021, y en el Reino Unido, uno de cada seis han recibido una receta con ese tipo de medicamentos. Un estudio publicado en la revista The Lancet el año pasado concluía que, durante la pandemia, los trastornos depresivos se habían incrementado casi un 30% en todo el mundo. El mercado sigue creciendo.
La semana pasada, sin embargo, un trabajo publicado en la revista Molecular Psychiatry cuestionaba la hipótesis de que la depresión esté relacionada con un déficit de serotonina. Los autores, liderados por Joanna Moncrieff y Mark Horowitz, del University College London (Reino Unido), realizaron una amplia revisión de estudios en la que no encontraron una relación entre unos bajos niveles de serotonina o una reducción en su actividad y la depresión. Tampoco vieron que las personas sanas tuviesen una mayor actividad de la serotonina que las enfermas e, incluso, comprobaron que reducir los niveles de serotonina con fármacos no empeoraba el ánimo de los voluntarios que participaron en esos experimentos. Moncrieff y Horowitz concluyen que “el enorme esfuerzo de investigación basado en la hipótesis de la serotonina no ha producido pruebas convincentes de la base bioquímica de la depresión”.
Los resultados y la calidad del estudio han sido mayoritariamente aceptados por la comunidad científica, que desde hace ya más de 20 años ha cuestionado la validez del desequilibrio de la serotonina como explicación de una enfermedad tan compleja como la depresión. Sin embargo, sí se cuestionan las opiniones expresadas por los autores en torno a sus resultados.
Moncrieff y Horowitz, que en un artículo publicado en The Conversation recuerdan el uso de la hipótesis serotoninérgica en las campañas promocionales de los antidepresivos de la industria farmacéutica, plantean que los principales efectos de los antidepresivos tienen que ver con el placebo o con un adormecimiento emocional de los pacientes. Si eso es así, afirman, “no está claro que hagan más bien que mal”. Además, consideran que la hipótesis bioquímica, vista en su momento como una herramienta para reducir el estigma en torno a la enfermedad mental, hace que la gente no sea optimista sobre la posibilidad de aprender a regular sus estados de ánimo y recuperarse.
María Portella, jefa del grupo de Salud Mental en el Instituto de Investigación Biomédica del Hospital Sant Pau de Barcelona, cree que “los resultados del estudio son correctos, pero la interpretación es exagerada, porque en ese trabajo no se mira la eficacia de los antidepresivos serotoninérgicos. Ese tipo de antidepresivos mejoran el estado de ánimo y son una de las vías para el tratamiento de la depresión. Otra cosa es si se está tratando a demasiadas personas con esos medicamentos”, continúa.
“Pero concluir de esa falta de relación entre los niveles de serotonina y la depresión, que [los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina] no funcionan, no es correcto”, añade. Y lo explica con un ejemplo: la hipótesis de la serotonina sería como si, al ver que el ácido acetilsalicílico tiene un efecto positivo sobre el dolor de cabeza, concluyésemos que el dolor de cabeza es fruto de un déficit de ese ácido. Eso sería incorrecto, pero demostrarlo no nos debería hacer pensar que las aspirinas no funcionan, ejemplifica. “El hecho es que cuando haces ensayos clínicos con antidepresivos, el 70% de las personas mejoran, que es una cifra comparable a la de otros medicamentos, para enfermedades como la diabetes o las cardiovasculares, que consideramos eficaces”, asegura.
En medicina se utilizan muchos fármacos de los que se desconoce el mecanismo biológico que hace que funcionen, pero es posible comprobar que son más efectivos que un placebo al ponerlos a prueba en ensayos clínicos. Víctor Pérez, jefe de psiquiatría del Hospital del Mar de Barcelona, afirma que en esos ensayos se ha observado que “el efecto de los antidepresivos es contundente”. No obstante, incide en la complejidad de la enfermedad mental y de lo que llamamos depresión y, por tanto, de su tratamiento. “No hay un solo tratamiento, y la psicoterapia puede ser tan eficaz como los antidepresivos para tratar la depresión, pero también hay que tener en cuenta que requiere un tiempo y tiene un coste que la hace menos accesible que los fármacos”, señala. “En la vida, todos tenemos conflictos de interés.
Para un psiquiatra que prescribe antidepresivos y se gana la vida con ellos, dudar de su eficacia es una barbaridad. Los autores de este estudio son de un grupo de profesionales que defiende el tratamiento sin antidepresivos”, plantea Pérez como explicación de las interpretaciones de unos resultados que van más allá de lo que refleja el artículo publicado en Molecular Psychiatry.
Víctor Peralta, del Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra, considera que los investigadores hacen un planteamiento sesgado con su trabajo. “Ellos excluyen de su estudio depresiones como la bipolar, que son precisamente las que más carga biológica tienen, en las que se ve que hay un trastorno bioquímico de base y las que mejor responden a los fármacos antidepresivos que elevan la serotonina”, afirma. “En cualquier caso”, prosigue Peralta, “la realidad clínica, la que vemos los que tratamos a pacientes, es muy ecléctica. Los antidepresivos funcionan, pero la respuesta debe ir acompañada de un abordaje psicoterapéutico. Y también se estudian los antecedentes del problema y se trata de comprender el contexto en el que surge la depresión para dar una respuesta adecuada con toda esa información”.
El psiquiatra afirma, además, que “hay depresiones como la monopolar que, por sus propias características, es recurrente y no solo tiene que ver con las circunstancias vitales del paciente. Hay que explicar estas posibilidades de recaída, que a veces suceden por alteraciones estacionales, y hacer un enfoque psicoterapéutico y educativo para enseñar al paciente a detectar los primeros síntomas y también ofrecer antidepresivos, que son útiles para prevenir esas recaídas”, concluye.
Hasta ahora, las enfermedades mentales como la depresión carecen de marcadores biológicos que permitan detectar su presencia en el cuerpo con un análisis de sangre o de orina. Se identifican por sus síntomas y los intentos de identificar factores biológicos han tenido poco éxito y no han permitido identificar un solo mecanismo sobre el que actuar para corregir el problema. Esta búsqueda de causas y soluciones materiales tiene en el otro extremo a investigadores como Moncrieff, que creen que pensar en la depresión como una enfermedad del cerebro es incorrecto.
Según escribía en un artículo reciente, “quizá nuestra comprensión de la depresión desde el sentido común es más útil que la médica. Nuestro estado de ánimo y nuestras emociones son casi siempre reacciones a lo que pasa en nuestras vidas. Nos sentimos bien cuando las cosas van bien, y tristes, ansiosos, enfadados o frustrados cuando van mal”, afirmaba. En su opinión, el cerebro no es lo que provoca estas emociones. La pobreza, la deuda, el divorcio, el abuso infantil, la soledad… “pueden predecir si alguien va a estar deprimido o no”, continuaba. Ayudar a la gente a comprender sus problemas y afrontarlos, a través de terapia, meditación e incluso medidas de tipo social, sin necesidad de fármacos, sería la solución para las personas deprimidas, según la investigadora.
Los psiquiatras consultados para este reportaje no rechazan este planteamiento, pero consideran que descartar el uso de antidepresivos, con sus efectos positivos en muchos pacientes, aunque tengan limitaciones, no es un paso necesario para aplicar con eficacia los métodos que Moncrieff defiende como exclusivos. A largo plazo, las enfermedades psiquiátricas, como todas las demás, tendrán un menor impacto individual si las condiciones de vida mejoran para la mayoría. Pero eso requiere años o décadas que muchas personas deprimidas no se pueden permitir.
