¿Es posible tratar la adicción al tabaco sin tener en cuenta la patología dual? Depresión y adicción al tabaco

Analizamos este mes este artículo por parecernos esencial incorporar la adicción al tabaco como una patología adictiva de obligada valoración en los pacientes con patología dual, que es objeto además de discusión en la opinión pública, al proponer las autoridades sanitarias medidas restrictivas respecto a su uso público.

Quizás tras el análisis de este trabajo podamos ampliar nuestra perspectiva al respecto de esta adicción y plantearnos de diferente modo el abordaje del tabaquismo en algunos de nuestros pacientes.

Datos epidemiológicos

La dependencia de la nicotina sigue siendo la principal causa prevenible de muerte en el mundo desarrollado presentando una importante comorbilidad con los trastornos del ánimo y en concreto con la depresión. El Instituto de Salud Mental de los EEUU valora que la mitad de los cigarrillos que se venden, son comprados por personas con trastornos mentales.

Aproximadamente el 20-25% de la población estadounidense es fumadora, pero este porcentaje se incrementa hasta el 35-65% en pacientes con trastornos del ánimo. Los pacientes con depresión son más propensos a fumar cigarrillos y además, dejar de fumar puede precipitar un episodio de depresión en algunos sujetos.

Neurobiología

Los autores parten en este artículo de la teoría colinérgica de la depresión, (recordemos que existen dos tipos de receptores colinérgicos, los nicotínicos y los muscarínicos) según la cual el exceso de actividad colinérgica estaría relacionada con los síntomas depresivos.

A principio de los años 70, un estudio clínico sugirió que la depresión puede ser desencadenada por la hiperactividad colinérgica (1). En ese estudio, el uso de la fisostigmina (un inhibidor de la acetilcolinesterasa que puede aumentar los niveles de acetilcolina en el cerebro), aumentaba los síntomas depresivos. Paradójicamente, otros estudios sugieren que la administración de nicotina, agonista colinérgico, puede regular el estado de ánimo, y que algunos fumadores pueden usar la nicotina para auto-medicarse los síntomas depresivos (2).

Estas observaciones, se pueden ajustar si se considera que la nicotina y los compuestos nicotínicos administrados de forma crónica (como en modelos animales o con parches de nicotina en humanos), pueden activar de forma transitoria estos receptores, para posteriormente desensibilizar, los receptores nicotínicos (nAChRs) por períodos relativamente largos (hasta varias horas en algunos casos) (3, 4).

En consonancia con la hipótesis colinérgica de la depresión, la mecamilamina, un antagonista selectivo de los nAChRs, puede disminuir los síntomas depresivos y de ansiedad en los pacientes (5). Además la mecamilamina también puede ser eficaz como antidepresivo cuando se añade a un ISRS en pacientes que eran resistentes a los ISRS utilizados en monoterapia y también puede potenciar los efectos de los antidepresivos clásicos, tales como amitriptilina y la imipramina (6). Estos estudios sugieren que la actividad nAChR disminuida puede afectar a los mismos sistemas monoaminergicos que se ven afectados por los antidepresivos clásicos. En consonancia con esta posibilidad, tanto la nicotina, como la mecamilamina pueden aumentar la liberación de serotonina en el hipocampo de animales a nivel experimental.

Asimismo, una creciente evidencia también muestra que los antidepresivos clásicos, además de su capacidad para bloquear los transportadores de las monoaminas y así aumentar su disponibilidad extracelular, pueden inhibir la función nAChRs. La mayoría de los antidepresivos pueden bloquear los nAChRs, así, mientras que el aumento del tono monoaminérgico es claramente importante para la eficacia de los antidepresivos, estos datos sugieren que el bloqueo de los receptores nicotínicos de los antidepresivos también puede contribuir a la mejora de los síntomas depresivos.

Una serie de estudios farmacológicos también han contribuido a la hipótesis de que el bloqueo del receptor nicotínico tiene propiedades similares a los antidepresivos (7, 8). Además de los estudios de la mecamilamina antes citada, otros agonistas parciales nicotínicos (que pueden disminuir la transmisión de acetilcolina endógena en nAChRs de alta afinidad) también inducen una respuesta antidepresiva. Por ejemplo, la citisina, una planta alcaloide que es un agonista parcial nicotínico se utiliza en Europa oriental como una ayuda para dejar de fumar (8). Algunos estudios sugieren que la vareniclina, agonista parcial nicotínico, que se utiliza actualmente ayudar a dejar de fumar también puede tener efectos antidepresivos en los seres humanos (9).

Conclusiones

En resumen, lo que se desprende de este artículo es que existe una base biológica común para la dependencia del tabaco y la depresión siendo la relación entre estado de ánimo y el consumo de nicotina bidireccional. Así el consumo crónico de la nicotina genera mejoría en el estado de ánimo estableciéndose un circuito de refuerzo mientras que la nicotina mantenga desensibilizados los receptores.

Consecuentemente los tratamientos farmacológicos que modulan la función del receptor nicotínico podrían proporcionar nuevas estrategias farmacoterapéuticas para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Además, si fumar es utilizado para automedicarse contra la depresión en un subgrupo de los fumadores, se pueden establecer tratamientos antagonistas o agonistas parciales que mejoren el estado de ánimo al tiempo que limitan los síntomas de abstinencia y el deseo de fumar.

En conclusión, tras el análisis de este artículo, quizás los clínicos deberíamos plantearnos para los adictos a esta sustancia, pensar en la patología dual, en este caso en la depresión dual y que no deja el tabaco el que quiere, sino el que puede.

Referencias bibliográficas

1. Janowsky DS, el-Yousef MK, Davis JM, Sekerke HJ. A cholinergic-adrenergic hypothesis of mania and depression. Lancet. 1972 Sep 23;2(7778):632-5.

2. Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction. Clin Pharmacol Ther. 2008 Apr;83(4):531-41.

3. Gentry CL, Lukas RJ. Regulation of nicotinic acetylcholine receptor numbers and function by chronic nicotine exposure. Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2002 Aug;1(4):359-85.

4. Paradiso KG, Steinbach JH. Nicotine is highly effective at producing desensitization of rat alpha4beta2 neuronal nicotinic receptors. J Physiol. 2003 Dec 15;553(Pt 3):857-71.

5. Dursun SM, Kutcher S. Smoking, nicotine and psychiatric disorders: evidence for therapeutic role, controversies and implications for future research. Med Hypotheses. 1999 Feb;52(2):101-9.

6. Rabenstein RL, Caldarone BJ, Picciotto MR. The nicotinic antagonist mecamylamine has antidepressant-like effects in wild-type but not beta2- or alpha7-nicotinic acetylcholine receptor subunit knockout mice. Psychopharmacology (Berl). 2006 Dec;189(3):395-401.

7. Andreasen JT, Olsen GM, Wiborg O, Redrobe JP. Antidepressant-like effects of nicotinic acetylcholine receptor antagonists, but not agonists, in the mouse forced swim and mouse tail suspension tests. J Psychopharmacol. 2009 Sep;23(7):797-804.

8. Mineur YS, Eibl C, Young G, Kochevar C, Papke RL, Gundisch D, et al. Cytisine-based nicotinic partial agonists as novel antidepressant compounds. J Pharmacol Exp Ther. 2009 Apr;329(1):377-86.

9. Rollema H, Guanowsky V, Mineur YS, Shrikhande A, Coe JW, Seymour PA, et al. Varenicline has antidepressant-like activity in the forced swim test and augments sertraline's effect. Eur J Pharmacol. 2009 Mar 1;605(1-3):114-6.