¿Qué importancia tiene este artículo para el tratamiento de los pacientes con adicción a opiáceos y otro trastorno mental?
Creemos que es importante establecer fenotipos psicopatológicos de pacientes adictos a la heroína para poder correlacionarlo con la optimización en su tratamiento.
La necesidad de tratar a la inmensa mayoría de los pacientes adictos a opioides con fármacos agonistas opioides ha quedado claramente establecida. Entre ellos, los más habituales son metadona y de forma más reciente buprenorfina.
En el presente artículo se compararon los efectos de la buprenorfina y la metadona en la mejoría de los síntomas psicopatológicos de 213 pacientes en seguimiento durante un año. Se concluye que pacientes adictos a heroína pueden beneficiarse del tratamiento con agonistas opioides, no solo en el tratamiento de su adicción, sino también en el de otros trastornos mentales que lo acompañan, situación denominada patologia dual, y lo que es más importante aun, se intenta determinar en que dimensiones psicopatológicas es adecuado el uso de metadona y en cuales buprenorfina.
<u>Antecedentes en otros estudios</u>
La investigación originada en las neurociencias nos aporta información sobre el rol del sistema opioide en diferentes trastornos psiquiátricos.
Los opiáceos fueron utilizados para tratar la depresión mayor hasta los años cincuenta del siglo pasado.(Extein I et al, 1982). Ya en los ochenta y mediados los noventa comienzan a publicarse trabajos sobre la eficacia de buprenorfina en depresión. (Emrich HM, et al 1982; Bodkin JA et al 1995) o como estrategia en depresión resistente o pacientes con intolerancia a antidepresivos convencionales (Callaway E, 1996). También se encuentran diferencias entre mujeres diagnosticadas de trastorno depresivo mayor y grupo control durante estados neutrales de humor en la disponibilidad del receptor opioide mu, lo que demuestra la alteración del sistema opioide endógeno en las respuestas al estrés y en la regulación emocional (Kennedy SE et al , 2006).
Se ha observado que el mantenimiento con metadona logra la estabilización del humor en pacientes bipolares y tendría un efecto antimaniaco (Pani PP et al 1999) (Pacini Ml et al 2005). El rol de los agonistas opioides como antipsicótico en psicosis ha sido señalado ya desde hace varias décadas (Berger PA et al 1980) y la aparición de nuevos episodios de psicosis cuando se retira metadona (Levinson I et al 1995)
Mas recientemente se ha publicado que existen diferencias entre pacientes diagnosticados de Trastorno Límite de Personalidad-TLP y grupo control, en los niveles basales de concentración de receptores opioides mu y en la respuesta del sistema opioide a desafíos emocionales (Prossin et al, 2010). Pacientes con conductas autolesivas no suicidas presentan bajos niveles en el LCR de ligando endógenos como beta-endorfina y meta-encefalina (Stanley B. et al 2010). Autolesiones, restricción de comida, conductas agresivas y búsqueda de sensaciones pueden ser interpretadas como un desesperado intento de movilizar las ultimas reservas del sistema opioide endógeno. (Bandelow et al, 2010).
Pacientes con TLP tienden a abusar de sustancias que impactan en el receptor opioide mu, como el alcohol y los opiáceos. Estos hallazgos van en línea de comprender las adicciones como conductas con finalidad de autorregulación o automedicación de déficit previos (Szerman N, 2011)
Pacientes con adicción a opioides en patologia dual
Aunque se ha sostenido que la presencia de patología dual en adictos opioides tiene un impacto negativo en la evolución de estos pacientes, los estudios con pacientes en programas de tratamiento con metadona, no han demostrado una disminución en su eficacia en esta población.
La compleja naturaleza en los adictos a opióides con patología dual es difícil de evaluar al inicio del tratamiento por, su gravedad psicopatológica y además estar contaminada por otros factores como, los otros trastornos mentales, la toxicidad de la propia sustancia, o el estrés psicológico asociado a la conducta adictiva.
Lo que cada vez parece más claro es la inclusión de una dimensión sintomática de ansiedad, disforia, trastornos del estado de ánimo, emocionalidad negativa y control de los impulsos dentro de la psicopatología de la propia adicción y que en muchas ocasiones requieren de una intervención específica en el paciente.
Diferentes estudios han intentado demostrar el impacto en el tratamiento cuando se diagnostican otros trastornos mentales en pacientes adictos a opiáceos.
Maremmani (Maremmani I et al 2010) en un artículo anterior valora las dimensiones psicopatológicas en 1055 pacientes adictos a heroína y su relación con la edad, sexo y duración de su dependencia. Para ello utilizó la escala Symptom Checklist-90 (SCL-90). Se hallaron cinco subgrupos de pacientes caracterizados por sintomatología: (1) depresiva con preeminencia de sentimientos de inutilidad (2) somatización (3) sensibilidad interpersonal y síntomas psicóticos (4) pánico, (5) violencia y auto-agresión/suicidio.
No hubo significación estadística con el sexo o la duración de la dependencia.
Los pacientes más jóvenes tuvieron puntuaciones mayores en violencia interpersonal y suicidio, hipersensibilidad y pánico-ansiedad. Pacientes de mayor edad dieron puntuaciones más elevadas en depresión y somatización.
Impacto del tratamiento metadona /buprenorfina en las dimensiones psicopatológicas
En el artículo del cual procede este comentario, los autores se preguntan si metadona y buprenorfina tienen el mismo impacto en las dimensiones sintomáticas mencionadas en su anterior artículo. Para ello evalúan la eficacia del tratamiento con buprenorfina y metadona en los síntomas psicopatológicos valorados a través de la escala SCL-90. Este inventario permite clasificar los sujetos sobre la base de su sintomatología dominante.
Este estudio abierto compara los efectos del tratamiento con ambos fármacos en los síntomas psicopatológicos en base a cinco de las dimensiones sintomáticas que tipifica la escala SCL-90.
Para ello cogieron una muestra de 213 pacientes con adicción a heroína seleccionados según criterios DSM-IV-TR, que fueron seguidos entre el mes 3-12 del tratamiento, con una la edad media de 31 años y los siguientes datos sociodemográficos, 82,6% eran hombres, 61,0% solteros, 63,4% tenían un nivel educativo bajo, 38% estaban desempleados y 2,8% estaban recibiendo los beneficios sociales.
Del total, 106 pacientes estaban siendo tratados con buprenorfina y 107 con metadona. Tras las puntuaciones obtenidas en la evaluación con la escala SCL-90 se establecieron cinco grupos según la dimensión dominante: 15,6% depresión con sentimientos de inutilidad, 20,3% somatización, 14,6% hipersensibilidad-psicoticismo, 30,3%, pánico-ansiedad y 17,9% violencia- suicidio.
Los resultados que se obtienen en el mismo tras 12 meses de seguimiento muestran que en los grupos cuyos rasgos dominantes eran somatización, ansiedad-pánico o depresión/inutilidad no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a retención en el tratamiento de los pacientes tratados con metadona o buprenorfina.
Si se encontraron diferencias en el grupo psicoticismo de los tratados con metadona (retención del 87% frente el 53% en tratamiento con buprenorfina). En este grupo dominante no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto edad, sexo, estado civil antecedentes físicos o psiquiátricos, ni consumo de tóxicos. En los tratados con metadona había más desempleados y con antecedentes de fracaso en tratamientos.
En cambio, en el grupo dominante violencia/suicidio se encontraron diferencias a favor del grupo tratado con buprenorfina con una tasa de retención del 100% frente a 70% con metadona, diferencia estadísticamente significativa. Al igual que en el otro grupo no hubo diferencias estadísticamente significativas en el resto de variables, excepto en sexo, más hombres, y disfuncionalidad en la esfera social.
Los resultados del estudio señalan con claridad la mejoría estadísticamente significativa de los pacientes en el uso de opioides ilegales, otros síntomas psiquiátricos y calidad de vida, entre los 3 y los 12 meses de tratamiento para ambos psicofármacos: metadona y buprenorfina, pero también establece criterios para discernir la elección de uno u otro de estos agentes terapéuticos.
Bibliografía
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