Manía en el anciano. Escalas

Manía en al anciano. Escalas

Poco se ha escrito de la existencia de la manía en el anciano. Existen grandes problemas metolológicos en el estudio de la manía en el anciano pues durante muchos años se ha incluido en el estudio del trastorno bipolar o afectivo en general.

Uno de los problemas que se encuentra el investigador de la manía es la relativa falta de escalas específicas para medir manía si se compara con las que existen para medir por ejemplo el trastorno depresivo. La estandarización de la medida de manía y depresión proporciona un lenguaje común a la enorme cantidad de clínicos que se encuentran ante estos cuadros clínicos, minimizando las diferencias debidas a la observación.

Antes de los años setenta había escalas para medir el comportamiento observable, las cuales presentaban la manía como un item y la incluían dentro de la psicopatología general. En general eran muy largas para su uso diario. El descubrimiento del litio como agente terapéutico y la confirmación de su efecto profiláctico sobre las recaidas en el trastorno bipolar ha incrementado la necesidad de precisos instrumentos para el diagnóstico y la medición clínica de los episodios maníacos.

La primera escala específica para la medición de manía apareció en 1971(1). Posteriormente otras escalas han sido construidas(2,3,4,5,6,7) intentando mejorar la escala de Beigel y colaboradores. Tales instrumentos son usados en la actualidad, para determinar la severidad de la enfermedad, predecir y medir la respuesta al tratamiento, hacer diagnósticos diferenciales y delinear los subtipos de los diferentes trastornos.

Varios problemas pueden interferir en la medición de los diferentes estados afectivos. El problema de los diferentes criterios diagnósticos y el de cómo definir poblaciones clínicas homogéneas, afectan claramente a la posterior interpretación de los resultados de la escala. Entre otros factores que también pueden confundir la interpretación de los resultados están las variaciones cíclicas como la estacional, diurna, menstrual...

Las escalas autoaplicadas y las aplicadas por un observador externo, bien sea el psiquiatra o algún miembro del personal de enfermería han sido los dos métodos más importantes de medir la manía. Como veremos no existe una escala específica para la medición de síntomatología maniaca en el anciano.

Se ha sugerido que la manía en el anciano se puede presentar de forma atípica, Slater y Roth, 1977(8) han señalado que la euforia es menos frecuente y llamativa que por ejemplo la hostilidad, irritabilidad y resentimiento en el anciano. Post,1982(9) también describe la irritabilidad como síntoma importante en este grupo de edad así como el trastorno cognitivo acompañante. Refiere que una posible explicación a esta sintomatología atípica sería la presencia de síntomas depresivos acompañantes.

Estas conclusiones son en gran medida derivadas de la observación clínica, no existe sin embargo una investigación empírica de estos aspectos.

ESCALAS-MANÍA-REVISIÓN

Escalas aplicadas por un observador

Manic state scale, MS (Beigel y col., 1971)(1)

Una de las primeras escalas desarrolladas específicamente para la medición de manía fue creada a principios de la década de los setenta por Beigel y colaboradores. Esta escala de 26 items fue pensada para su aplicación por personal de enfermería especialmente preparado. Una de sus críticas más repetidas ha sido quizá la falta de definición de los distintos enunciados de la escala y que no contempla algún síntoma tan frecuente en el paciente maníaco como el del trastorno del sueño.

Petterson Scale, MAS ( Peterson y col.1973)(5)

Peterson y colaboradores han desarrollado en 1973 una escala más breve de tan solo siete items. Han incluido la medición de: el ánimo elevado, la actividad motora, la presión del discurso, fuga de ideas, ruido, agresividad y orientación; así como definido explicitamente los niveles de severidad para cada uno de ellos. No tiene validez para la valoración de estados mixtos.

Modified Manic State Rating Scale, MMS,( Blackburn y col., 1977)(2)

Blackburn y colaboradores han desarrollado su escala a partir de la MS de Beigel. Han modificado y ampliado los items a 28 con una definición explícita de cada uno. Esta pensada para su aplicación por los clínicos pero con la colaboración en items concretos del personal de enfermería.

Bech-Rafaelsen Mania Scale.BRMAS ( Bech y col.1978)(3)

Bech y colaboradores han desarrollado una escala de 11 items, con grados y una definición específica de los grados de severidad.

Mania Rating Scale. MRS (Young y col, 1978)(7)

La escala diseñada por Young y colaboradores se compone de 11 items, cada uno con cinco grados explicados de severidad. La elección de los items fue hecha en base a los síntomas centrales publicados de la manía. Los síntomas depresivos aunque frecuentes en este cuadro fueron omitidos.

Manic Diagnostic and Severity Scale. MADS (Secunda y col,1985)(6)

La escala MADS se creó a base de la combinación de otras escalas previamente validadas. Incluye la escala SADS-C-17 ( Spitzer y Endicott, 1978), la escala VIBES (Video Interview Behaviour Evaluation Scale, Katz y Itil, 1974) e items de la Escala de desórdenes afectivos de Murphy y colaboradores, 1980. La escala MADS mide ánimo elevado, cambios relativos al nivel de energía y al ciclo del sueño, grandiosidad, (guardedness?? ), irritabilidad, trastornos del juicio o del insight, negativismo, inquietud, impulsividad y distractibilidad.

Manchester Nurse Rating Scale for Mania . MNRS-M (Brierley y col, 1988).(4)

Escala diseñada para su aplicación por personal de enfermería no especialmente entrenado. Consta de 9 items, parte de ellos modificados de la escala de Beigel. No evalúa los trastornos del sueño.

Clinician-Administered Rating Scale for Mania. CARS-M.(Altman y col.1994)(17)

La escala consiste en 14 items cada uno de ellos con cinco grados de severidad y con cuestiones para la evaluación de los distintos items. Contempla la presencia de trastornos psicóticos. Los posibles enunciados en relación con síntomas depresivos y ansiedad son excluidos, los autores refieren que estos se medirían mejor con una escala separada como la de Hamilton que si se incluyen en una escala específica de manía.

Los autores encuentran buena correlación con la YMRS.





Escalas autoaplicadas

En contraste, se han publicado pocas escalas autoaplicadas para la medición específica de la manía, la mayoría de ellas en la última década. La relativa escasez de este tipo de escalas, si lo comparamos con las existentes en otros trastornos afectivos como la depresión, podría reflejar el hecho de que los pacientes maníacos son malos informantes debido a su falta de introspección (Platman et al, 1969) además de la falta de cooperación debido al estado clínico del paciente.

El trabajo de Platman y colaboradores ha sido citado con frecuencia por detractores así como por defensores de este tipo de escalas. Platman y colaboradores compararon las auto-valoración de 11 pacientes maníacos con las evaluaciones de los psiquiatras de estos mismos pacientes. Poca fue la correlación entre las valoraciones de los pacientes y los médicos y concluyeron que “el juicio de autocrítica en el paciente maníaco está muy disminuido”. Este trabajo no ha sido replicado.

Evidencia de lo contrario es mostrada por Murphy et al (1982)(10). Al valorar la escala de Hipomanía del MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), que es completada por los pacientes, vieron que correlacionaba bastante bien con la evaluación hecha por el psiquiatra. Por lo tanto concluyeron que “al menos algunos pacientes maníacos son capaces de plasmar su estado clínico en test autoaplicados”. Sin embargo este test es para medir personalidad, no ha sido construido como una escala clínica de medida.

Más recientemente, Bauer y colaboradores (1991)(11) crearon la escala ISS (Internal State Scale) cuestionando la idea de que estas escalas tengan una utilidad limitada en trastornos maníacos. Esta escala mide síntomas maníacos y depresivos simultáneamente sin embargo omite síntomas frecuentes en el cuadro maníaco como los trastornos del sueño, falta de auto crítica, presión del discurso y grandiosidad. Basados en sus propias conclusiones y en las de estudios previos, Bauer(11) y colaboradores han propuesto la hipótesis de que “variaciones en relación con el nivel de activación, más que con el estado afectivo, puedan ser las características fundamentales del síndrome maníaco”.

Shugar(12) y colaboradores desarrollaron en 1992 su escala SRMI (Self-Report Manic Inventory) de 47 items. Estos autores han sugerido que aunque las escalas autoaplicadas no reemplazan a las escalas aplicadas por un observador, sí tienen otras ventajas teóricas y prácticas. No se limitan a medir el comportamiento observable en un determinado momento, recogen las experiencias actuales o retrospectivas del paciente las 24 horas del día. Pueden ser completadas rápidamente y no se necesita de la presencia de un entrevistador entrenado. Estos mismos autores han reconocido también que las escalas autoaplicadas están sujetas la interpretación subjetiva del paciente debido a la falta de una interpretación homogénea de las preguntas y a la posible exageración o minimización de los síntomas.

En resumen este tipo de escalas ha encontrado un lugar en el arsenal diagnóstico debido a su facilidad de aplicación y a la posible ampliación de la información recogida por el entrevistador.

En su estudio, tras aplicar el análisis factorial, describen dos factores: disforia-energía y euforia-hedonia, al igual que anteriormente Beigel y colaboradores en 1971(1) y Double(13) en 1990.

Zheng y Ling en 1994(14) crearon la CPI (Chinese polarity Inventory) una escala capaz de medir síntomas depresivos y maníacos. Cada cuestión se divide en un enunciado para medir sintomatología maníaca y el contrario para la depresiva. Los pacientes han de contestar cada enunciado en los dos sentidos (maníaco y depresivo). Los autores sugieren que esta escala podría tener utilidad en monitorizar los cambios en el estado afectivo en diferentes fases del trastorno bipolar especialmente en los estados mixtos. La versión traducida a diferentes lenguas del CPI necesita ser cuidadosamente evaluada.

En 1996 Bräuning(15) y colaboradores replicaron el estudio inicial de Shugar y colaboradores(12) con la escala SRMI encontrando los mismos resultados que éstos y una buena correlación con la escala YMRS de Young y colaboradores(7) que es usada como validación externa de la SRMI.

Cooke y colaboradores en 1996(16) compararon en veinte pacientes cicladores rápidos, la escala MRS ( Young y colaboradores,1978)(7), la ISS (Bauer y colaboradores,1991)(11) y la SRMI (Shugar(12), 1992). Encontraron una buena correlación entre ellas. Los autores concluyeron que la escala ISS y la SRMI podían ser más sensibles a las fluctuaciones afectivas que la YMRS que ocurren cuando el paciente no está claramente maníaco, en los períodos eutímicos e hipomaníacos. La escala ISS tuvo además la ventaja de medir síntomas depresivos para lo cual ni la escala YMRS ni la SRMI están pensadas. Pero como ellos mismos puntualizan al final de su estudio estos resultados no son aplicables a pacientes con sintomatología más grave, ya que ninguno de los pacientes de su estudio estuvo en ningún momento claramente maníaco para requerir un ingreso hospitalario.

Finalmente en 1997, Altman(18) y colaboradores han desarrollado la escala ASRM (Altman Self-Rating Mania Scale) de cinco apartados. Los autores han encontado que los pacientes refieren distinta severidad en algunos síntomas al compararlo con la medición de los clínicos, por ejemplo al evaluar la presencia y severidad de la sintomatología psicótica. Los autores por tanto han concluido que por el momento las escalas autoaplicadas no son apropiadas para la medición de síntomas psicóticos en pacientes con trastorno bipolar. El 79.4% de los pacientes maníacos de su estudio tuvieron síntomas psicóticos en el momento de la admisión. No tiene aplicación en la valoración de los estados mixtos.

En resumen, Altman y colaboradores(18) han considerado la escala ASRM útil para medir la presencia y severidad de la manía en pacientes con una sintomatología no muy severa.

Conclusiones

No existe una escala específica para medir la sintomatología maníaca en el anciano, por lo que los síntomas atípicos pueden no ser capturados en la exploración psicopatológica o ser registrados bajo diferentes nombres.

Si embargo su reconocimiento es importante, tanto para conseguir un tratamiento adecuado como para descubrir la etiopatogenia del síntoma.

Bibliografía

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18. Altman EG, Hedeker D, Peterson JL, Davis JM: The Altman Self-Rating Mania Scale. Biol Psychiatry(1997), 42:948-955.