Patología cardiovascular y riesgo de depresión en el anciano

Desde finales del siglo XIX se viene postulando la posibilidad de que la depresión “de novo” en pacientes ancianos está asociada a un componente orgánico putativo (COP). En los últimos años se ha retomado la idea de un COP en la depresión del anciano tras acumularse evidencia progresiva en favor de un posible origen vascular en algunas depresiones en este grupo de pacientes.

Esta conferencia revisa la documentación existente sobre la llamada hipótesis de la depresión vascular (Alexopoulos, 1997) y presentó los resultados de un estudió epidemiológico de cohorte sobre la aparición de depresión en ancianos con y sin enfermedad cardiovascular previa. Recientemente, empieza a haber evidencia neurobiológica a favor de esta hipótesis con hallazgos como el de que existe una sobre-expresión de un marcador de inflamación inducida por isquemia (la intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1) en la corteza dorsolateral frontal de los sujetos deprimidos (Thomas et al., 2000).

Hacia 1820 una serie de cambios conceptuales depuraron el hasta entonces heterogéneo concepto de melancolía que desde esta fecha deja de usarse por los autores psiquiátricos para referirse a un subtipo de manía, un trastorno intelectual primario o un trastorno irreversible (Berrios, 1996). La melancolía pasó así a considerarse desde entonces como un trastorno primario de las emociones relacionado a aspectos como pérdida, inhibición, reducción o declive (Berrios, 1988). El concepto de depresión era exclusivamente usado por la medicina cardiovascular hasta que, a mediados del siglo XIX, se introduce el novedoso término de “depresión mental” para denominar a los citados estados melancólicos que, ya a finales del siglo, pasarían a llamarse depresión.

Tal y como el profesor Berrios (1998) expusiera en su brillante disertación sobre el COP, el principal problema de la investigación en este campo emerge de la actual indefinición del citado COP. Así, existirían al menos cinco presunciones no resueltas en cualquier definición de COP:

1)Que cualquier cambio orgánico ( vascular, parenquimatoso, lesión ocupante, etc), detectable por métodos actuales de investigación, puede ser el COP

2)Que el COP no necesita estar vinculado a areas cerebrales relevantes al humor.

3)Que el COP per se es un factor causal de depresión.

4)Que la cuestión sobre el COP es particular del anciano y no afecta a deprimido más jóvenes. Y,

5)Que cualquier cambio del humor relacionado con un COP identificable se constituye en un buen ejemplo de depresión.



Es por ello que Berrios postuló que antes de embarcarse en estudios en busca de un COP en la depresión, se ha de depurar en qué consiste. El autor se adscribe a la pureza de dicha afirmación queriendo en esta ponencia aportar un grano más de arena, en este caso desde el punto de vista epidemiológico, al conocimiento de los caminos etiológicos sobre la depresión de novo en el anciano.

Las características clínicas de la llamada depresión vascular (DV) propuestas recientemente por Alexopoulos consisten en:



A) Características cardinales

1. Evidencia clínica de enfermedad vascular o de factores vasculares

2. Presencia de lesiones cerebrales isquémicas detectadas por neuroimagen

3. Inicio de depresión en la tercera edad o cambio de curso en la depresión (episodios más frecuentes o más persistentes).



B) Características secundarias

1.Deterioro cognitivo (sobre todo frontal)

2.Retardo psicomotriz

3.Ideación depresiva limitada

4.Baja conciencia de enfermedad

5.Ausencia de historia familiar de trastornos afectivos

6.Impedimento o minusvalía física

Evidencia en apoyo de la hipótesis

Hace más de 30 años Post (1962) ya describió un exceso de clínica depresiva en el año posterior a un ACV. Asímismo, se ha mostrado que existe una más alta prevalencia de depresión que en controles en pacientes con hipertensión arterial (Rabkin et al., 1983), enfermedad coronaria (Carney et al., 1987), demencia vascular (Sulzer et al., 1993) o después de un by-pass coronario (Peterson et al., 1996).

Un estudio japonés (Fujikawa et al., 1993) encontró, en una población hospitalaria, que el 83% de mayores de 65 años con depresión mayor presentaban un ACV silente (de menos de 5 mm de diámetro) en TAC cerebral. Este hallazgo fué replicado por Ryan et al (1994) quien encontró que mientras sólo un 23 % de controles mayores de 65 años presentaban ACV silentes, la tasa de esta alteración cerebrovascular subía al 94% en depresivos de esta edad. Varios estudios han encontrado exceso de hiperdensidades en sustancia blanca periventricular (leukoaraiosis) en pacientes depresivos ancianos comparados con controles ( Krishnan et al., 1988; Coffey et al., 1990; O’Brien et al., 1996).

La presencia de deterioro cognitivo, sobre todo frontal, en depresivos mayores de 65 años ha sido un hallazgo replicado ampliamente (Sulzer et al., 1993; Cervilla & Prince, 1997) y esta alteración cognitiva es mayor en pacientes depresivos a los que se acoia patología vascular (Lesser et al., 1993). Tanto la depresión como el deterioro cognitivo han sido explicados por pérdidas neurodegenerativas en circuitos dominados por neurotransmisores tales como la acetil colina y la serotonina (Bryer et al., 1992).

La hipótesis, no obstante, tiene dificultades a la luz del conocimiento actual. Por un lado, no ha sido validada hasta ahora por un estudio epidemiológico específicamente diseñado para ello y gran parte de las conjeturas que la sostienen viene de estudios basados en poblaciones altamente seleccionadas no representativas de la población sana, disminuyendo así la potencial fortaleza etiológica de las asociaciones. Además, también se han reportado hallazgos negativos para cada una de estas nociones. Prince et al. (1997), no encontraron especificidad en lo vascular en la génesis de depresión arguyendo que la asociación con lo vascular viene mediatizada o confundida por el factor de riesgo real que sería el impedimento o minusvalía.

El estudio presentado en esta conferencia consiste en un re-análisis de datos recogidos durante las fases VI y VII del estudio epidemiológico de Gospel Oak desarrollado en colaboración entre el departamento de psiquiatría de la escuela de medicina del Hospital Royal Free y la sección de psiquiatría epidemiológica del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres. El diseño del estudio es de seguimiento (cohorte) a un año y en él se intentó recoger información de toda la población mayor de 65 años del barrio londinense de Gospel Oak. El estudio fue coordinado por los doctores Martin Prince y Anthony Mann.



En la fase uno se logró entrevistar a 654 individuos de dicha edad, un 74% de la población total. Se recogió información de tipo sociodemográfico, historia de fumador o bebedor excesivo, presencia de enfermedad cardiovascular (hipertensión o enfermedad coronaria) diagnosticada por el médico de familia y presencia de depresión mediante la subescala DPDS del paquete diagnóstico epidemiológico del anciano Short CARE (Gurland et al., 1983).



Un año mas tarde, en la fase II, se logró re entrevistar al 70% de aquellos que no habían muerto (n=452). No se encontraron diferencias significativas entre el grupo re-entrevistado y los 146 sujetos que rechazaron volver a participar en cuanto a sexo o edad. Se recogieron datos de life-events en el año previo ( escala LTE de Brugha, 1985), déficits de apoyo social según la lista de James & Davies (1986) y depresión con la citada DPDS.



Los datos se analizaron con el paquete STATA 5.0 calculando cifras de odds ratio univariantes para la asociación de depresión en fase II y variables de interés. Aquellas variables asociadas se combinaron en un modelo de regresión logística en el que se ajustó para la presencia de depresión previa, edad, sexo y otras.

La prevalencia de depresión en fase I es del 17.7% en esta muestra ( Prince et al., 1997). La tasa de aparición de depresión al año es del 12% mientras que la tasa de mantenimiento obtenida era del 63.2% (Prince et al., 1998).



La figura 1 muestra la frecuencia relativa de depresión al año en el grupo expuesto a enfermedad cardiovascular (ECV) (30%, 25 de 83 sujetos) en comparación al grupo no expuesto a ECV el año previo (17%, 63 de 368 sujetos). Con estos datos, calculamos el valor crudo de odds ratio como estimación del riesgo relativo para depresión es sujetos con ECV comparado con aquellos sin ECV. Así, encontramos que aquellos sujetos con ECV tenían, en este análisis univariado 2.05 veces más probabilidad de tener depresión al año ( OR=2.05; IC 95%: 1.13-3.7), siendo este resultado estadísticamente significativo (p=0.016).



La tabla 1 muestra los valores de OR para la asociación entre ECV y depresión al año ajustados, mediante un método de regresión logísitica, para un grupo de potenciales confusores (ingesta de alcohol, presencia de 2 ó más acontecimientos vitales estresantes, presencia de 2 ó más déficits de apoyo social y presencia de depresión en fase I). Como se puede observar, el valor de OR para indica un riesgo 2.2 veces mayor (p=0.02) para tener depresión de novo al año, independiente de estos factores confusores. La figura 1 esquematiza estos resultados.

Figura 2: Valores de Odds ratio con intervalos de confianza al 95% referntes al riesgo de depresión vía ECV previa (cruda y ajustada según modelo expreso en tabla 1)

A pesar de la creciente evidencia de la influencia de factores vasculares en la depresión, no exixtía respaldo epidemiológico longitudinal a la hipótesis de la depresión vascular. Una de las novedades del presente estudio es la de, dentro de las limitaciones de un diseño no ideal para la pregunta planteada, aportar resultados de riesgo diferencial obtenidos de una muestra altamente representativa de la población comunitaria.



En un estudio transversal previo (Cervilla y Prince, 1997), sugeríamos una potencial acción diferencial entre factores orgánicos, posiblemente vasculares y visibles clínicamente como deterioro cognitivo, en la etiología de la depresión del anciano. Este estudio longitudinal da apoyo a esta visión de especificidad potencialmente etiológica de lo vascular en la génesis de depresión en el grupo etario en estudio. Dicha acción causal vendría dada por mecanismos posiblemente diferentes a los de factores psicológicos o de estrés social, que actuarían independientemente.



Así, a la espera de nuevos estudios de cohorte como éste, nuestros datos apoyarían la hipótesis de la depresión vascular. No obstante, diseños planeados específicamente para esta hipótesis son deseables para el futuro. Además, factores del tipo de limitación física, no tenidos en cuenta en el modelo logístico usado, podrían ser determinantes restando especificidad al proceso cardiovascular que podría actuar vía neurodegeneración de áreas o circuitos de neurotransmisión de conocida imbrincación en la aparición del proceso depresivo. La hipótesis, además de nuevas replicaciones epidemiológicas, requiere responder a múltiples inconsistencias desde el punto de vista neurobiológico que aún no estamos al nivel de conocimiento adecuado para responder. Sin embargo, es obvio que esta conexión causal podría explicar el repetido hallazgo epidemiológico de una asociación entre depresión y deterioro cognitivo (Cervilla et al., 1997).



Conclusiones



El presente estudio apoya, con datos epidemiológicos obtenidos de una amplia muestra comunitaria en un estudio con diseño longitudinal a un año, la idea de que los factores vasculares y, en concreto, la presencia de enfermedad cardiovascular podrían tener un papel potencialmente etiológico en algunos casos de depresión de novo en paciente ancianos. Sin embargo, se requiere replicación epidemiológica de estudios similares y depuración neurobiológica de los mecanismos etiopatogénicos por donde podría actuar el grupo vascular de factores de riesgo para depresión. En breve nuestro grupo, y algunos otros, estaremos en disposición de ofrecer resultados epidemiológicos de mayor contundencia que estamos analizando en la actualidad.

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