El diagnóstico del paciente esquizofrénico a través del sistema SCAN.

Introducción

El diagnóstico de esquizofrenia ha sido una polémica ofreciendo grandes dificultades en la práctica asistencial e investigativa porque permanece idiosincrásico, dependiente del entrenamiento, de la experiencia, de las creencias teóricas, culturales y el tipo de práctica del médico.

Desde 1960 la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso de manifiesto la necesidad de estudios dirigidos al perfeccionamiento de técnicas para la observación, clasificación y registro de los trastornos psiquiátricos, teniendo en cuenta la influencia del medio sociocultural en el estado clínico y el curso de los trastornos mentales. El estudio piloto internacional de esquizofrenia trajo como consecuencia un progreso en el estudio de la enfermedad (1).La entrevista psiquiátrica persiste como el método definitivo sobre el que se basa el diagnóstico psiquiátrico, su reelevancia se manifiesta porque no se ha podido desarrollar criterios objetivos de evaluación y establecer fundamentos de la esfera biológica que permitan formular diagnósticos etiopatogénicos definitivos.

El sistema SCAN denominado en español (Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría) constituye uno de los instrumentos más prometedores de los que dispone la Psiquiatría actual y tiene como propósito proporcionar un conjunto de instrumentos para medir y clasificar los fenómenos de la psicopatología y poder hacer comparaciones. Avances en la valoración clínica en el establecimiento de algoritmos diagnósticos y la utilización de entrevistas con un enfoque más estructurado, permiten un aumento de la fiabilidad y validez en el diagnóstio. (2,3,4)

Los síntomas y signos de la enfermedad afectan un amplio conjunto de sistemas mentales, siendo el área cognitiva una de las menos estudiada. Desde el punto de vista etiológico, pronóstico y terapeútico muchos autores consideran los síntomas cognitivos como los más importantes(5,6).

Objetivo general

Conocer la fiabilidad del diagnóstico de esquizofrenia a través del sistema SCAN.

Objetivos específicos:

Establecer la correlación entre los métodos tradicionales de diagnóstico y el sistema SCAN.

Establecer la correlación entre la alteración cognitiva y el dignóstico de esquizofrenia.

Material y método

De una muestra inicial de 92 pacientes, fueron estudiados 79, diagnosticados como esquizofrenicos en la consulta de Psiquiatría del Hospital Clínico Quirúrgico Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja utilizando las secciones 16-24 del sistema SCAN en el período comprendido de enero 1997 a Diciembre de 1999 con edades comprendidas entre 18 y 55 años, de ambos sexos tratamiento con neurolépticos en el momento del estudio y un tiempo de evolución de la enfermedad entre uno y veinte años. Fueron descartados antecedentes de enfermedad mental y toxicomanías.

Los síntomas positivos y negativos presentes fueron evaluados según los niveles de severidad acorde a las puntuaciones obtenidas de manera individual y global en cada grupo de síntomas. La muestra fue evaluada por tres entrevistadores utilizando la técnica entrevistador coentrevistador, se utilizó la parte II del present state examination (PSE-10) destinados a los trastornos psicóticos, el programa diagnóstico Catego V y la CIE-10 (3,5). El cálculo de la fiabilidad del sistema se realizó utilizando el estadígrafo de concordancia Kappa. Se utilizaron además estadígrafos descriptivos y el índice de concordancia de Sperman. Para el procesamiento de toda la información, se utilizó el EPIDAT versión 2.2 1997.

Resultados y discusión

De la muestra inicial de 92 pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia (tabla I) al ser evaluados por el sistema SCAN, fueron clasificados como portadores de esquizofrenia paranoide 57 para un 72.15 %, hebefrénica 3 para el 3.79 %, catatónica 1 1.26 %, e indiferenciada 18 22.78 %. Acorde a los criterios de la CIE-10. El resto de los pacientes, 13 fueron diagnosticados como Trastornos de ideas delirantes 5 y Psicosis no orgánica 8, por lo, que no integraron la muestra.

Diagnóstico clínico de los pacientes

Categoría CIE-10	ALIGN="CENTER">Diagnóstico	no	ALIGN="CENTER">%
F 20.0	Esquizofrenia paranoide	57	72.15
F 20.1	Esquizofrenia hebefrénica	3	3.79
F 20.2	Esquizofrenia catatónica	1	1.26
F 20.3	Esquizofrenia indiferenciada	18	22.78
F 22.0	Trastorno de ideas delirantes	8	10.12
F29.0	Psicosis no orgánica sin especificación	5	6.32

La distribución de la muestra en cuanto a los diagnósticos obtenidos por cada entrevistador utilizando el PSE-10 y la CIE-10 es como sigue:

La concordancia entre el diagnóstico dado uilizando los
métodos tradicionales y el sistema SCAN es de la siguiente forma:

Para evaluar el deterioro cognitivo de la muestra y su relación
con la escala de síntomas positivos y negativos y el sistema SCAN
utilizamos la sección 20 de donde se extrajo la puntuación de la
alteración cognitiva con los resultados del Mini Mental State (MMS).

La cantidad y severidad de los síntomas positivos y negativos es
como se expresa a continuación:

La correlación entre la cantidad y severidad de los
síntomas positivos y negativos y las puntuaciones del MMS y
alteración cognitiva es:

Discusión

La entrevista del sistema SCAN a través del Present State Examination (PSE-10) fue bien aceptada y comprendida por los pacientes, lo que demuestra la aceptación del instrumento en nuestra población, coincidiendo con estudios realizados en otros países. (3,4)

Como se aprecia en la tabla I, 13 pacientes no fueron diagnosticados como esquizofrenia, lo que habla a favor de la utilización de instrumentos más precisos como el sistema SCAN, basado en los criterios diagnósticos de la CIE-10 para evitar el sesgo que introducen los entrevistadores cuando no cuentan con los instrumentos estandarizados que permiten hablar un lenguaje común. (8,9)

La concordancia entre los diagnósticos generados por los entrevistadores utilizando la parte II del PSE-10 y la CIE-10 con los métodos tradicionales fue muy alta con valores del índice de Kappa superiores a (0.70), no existiendo marcada diferencia entre los entrevistadores, lo que habla a favor de que se garantiza la uniformidad y se objetiza el diagnóstico. La concordancia entre el diagnóstico dado utilizando los métodos tradicionales y el sistema SCAN es menos baja ya que la entrevista no estructurada no garantiza la suficiente exploración psicopatológica ni tampoco la uniformidad en la información. Estos resultados coinciden con otros estudios en España e Inglaterra. Tomando los datos aportados por el PSE-10 del entrevistador con más experiencia en el sistema y los resultados del catego V se obtiene que la concordancia entre los métodos tradicionales y el catego fue de 0.75, mientras que la concordancia entre el entrevistador y el catego V fue de 0.95 por lo que la coincidencia es excelente siendo un programa altamente fiable.(3,4,8,9,10)

Las puntuaciones de alteración cognitiva y su severidad, es decir cuanto mayor sea el número y severidad de los síntomas negativos mayor es la puntuación de la alteración cognitiva, no ocurriendo así con los síntomas positivos en que la relación entre la severidad y la alteración cognitiva es inversamente proporcional, así lo corroboraba Iluminada et al en un estudio anterior en nuestro medio. (11)

Como había señalado Peralta y Addintong los síntomas cognitivos subjetivos en fase aguda están asociados a los síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos están presentes en la remisión de la enfermedad y son experiencia subjetiva de déficits psicológico. (12,13,14) Además Strauss comentó que los síntomas positivos estaban relacionados con déficits en el proceso auditivo por interferencia en la interacción de los sistemas cerebrales frontal y septohipocampal. Por su parte los síntomas negativos están relacionados con la disfunción visual y motora y representa anormalidades en la compleja interacción de los sistemas frontal y estriatal. (15,16)

Conclusiones

Se demostró que el sistema SCAN es un instrumento altamente fiable para el diagnóstico en nuestro medio.

La aceptación y comprensión de la entrevista por parte de los pacientes fue excelente.

La concordancia entre el catego V y el entrevistador fue excelente.

La sección de trastornos cognitivos del sistema SCAN es un instrumento eficaz para evaluar el nivel de afectación cognitiva de los pacientes esquizofrénicos.

Referencias bibliográficas

1. OMS. Esquizofrenia, un estudio multinacional. Estudio
   piloto Internacional sobre Esquizofrenia. Ginebra. 1976.


2. SCAN. Cuestionario para la Evaluación Clínica en
   Neuropsiquiatría. OMS. Madrid. 1992


3. Vazquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, GaiteL. La
   entrevista estructurada en Psiquiatría. Rev. Asoc. Esp. Neuropsq. 1993; vol XIII
   (44):19-28


4. Vazquez-Barquero JL, Gaite L, Artal Simon J. Desarrollo y
   verificación de la versión española de la entre4vista psiquiátrica "Sistema
   SCAN" ("Cuestionario para la Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría").
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5. Gold-JM, Harvey PD. Cognitive deficits in schizophrenia.
   Psichiatr Clin North AM. 1993; 16(2):295-312.


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   schizophrenia and its importance to outcome: the place of atypical antipssychotics in
   treatment. J Clin Psychiatry. 1999;(60) 23:25-8


7. CIE-10. Trastornos mentales y del Comportamiento.
   Descripciones clínicas para el diagnóstico. OMS. Ginebra. 1992; 115.


8. Wing JK, Babor T, Brugha T, Burke J, Cooper J, Giel R,
   Jablensky A, Regier D, Sartorios N. SCAN: Schedules for Clinical Assesment in
   Neuropsychiatry. Archives of general Psychiatry. 1990;47:589-543.


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   Stefanis en (ed) Psychiatry. A world perspective. Amsterdam: Elsiever. 1990;
   91-92.


10. Farmer A, Cosyns P, Leboyer M, Maier W, Mors O, Sargeant
    M, Bebbington A. SCAN-SADS comparison study of psychotic subjects and their
    first-degree relatives. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1993; 242(6): 352-6.


11. Cedeño Zayas I, Martí Reyes M, Caballero Moreno A,
    Valdes Mier Miguel A. Alteración cognitiva y síntomas positivos y negativos en la
    esquizofrenia. Rev. Hosp. Psiq. Hab. 1997; XXXVIII(2):146-151.


12. Peralta Martín V, Cuesta Zorita MJ. Subjetive cognitive
    disorders in schizophrenia. Actas Luso-Esp-Neurol-psiq. Ciencias afines.1993;21(1):14-20.


13. Addington J, Addington D. Premorbid functioning,
    cognitive functioning. Symtoms and outcome in schizophrenia. J. Psychiatry-Neurosci.
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14. Elvevary B, Duncan J, McKenna PJ. The use of cognitive
    context in schizophrenia: an investigation. Psychol Med. 2000;30(4):885-97.


15. Strauss ME. Relations of symptoms to cognitive deficits
    in schizophrenia. Schizophr Bull. 1993: 19 (2): 215-31.


16. Kuperberg G,Heckers S. Schizophrenia and cognitive
    function. Curr Opin Neurobiol.2000;10(2):205-10.