Un nuevo metanálisis sugiere que el riesgo de violencia es mayor en pacientes con esquizofrenia, pero algunos expertos no están de acuerdo, señalando las limitaciones del estudio y pidiendo precaución al interpretar los hallazgos.
El estudio sugiere que los pacientes con trastorno del espectro de la esquizofrenia tienen 4,5 veces más probabilidades que los individuos de la población general de perpetrar actos de violencia contra otros.
Si bien los resultados mostraron que el uso indebido de sustancias concomitantes se asoció con un riesgo significativamente mayor de violencia en las personas con trastorno del espectro de la esquizofrenia, no se incluyeron en el estudio los datos sobre la falta de adherencia a la medicación, la exposición previa a la violencia, el trauma infantil u otros factores de riesgo conocidos.
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"Creo que una de las principales implicaciones de este estudio es que la prevención de los resultados de la violencia debería ser abordado por los servicios clínicos, porque estos son eventos importantes para prevenir y muchos de los factores que aumentan el riesgo son modificables, como el uso indebido de sustancias y la adherencia al tratamiento", comentó a Medscape Noticias Médicas el coinvestigador del estudio, Dr. Seena Fazel, profesor de psiquiatría forense en Universidad de Oxford, en Oxford, Reino Unido.
Aún así, algunos expertos sugieren ser cautelosos al interpretar los hallazgos, que temen que puedan perpetuar el estigma contra las personas con enfermedades mentales graves si no se toman en el contexto de un estudio que muestra asociación, no causalidad.
"Si bien el potencial de violencia ciertamente es una consideración relevante al evaluar a las personas con trastorno del espectro de la esquizofrenia, sería incorrecto concluir de este estudio que los trastornos del espectro de la esquizofrenia per se hacen que las personas se vuelvan violentas", señaló el Dr. Ronald W. Pies, profesor emérito de psiquiatría en la Universidad de Medicina del Upstate SUNY, en Syracuse, Estados Unidos, quien comentó los hallazgos para Medscape Noticias Médicas.
Sin vínculo causal
El metanálisis incluyó 24 estudios en los que participaron 51.309 personas con trastorno del espectro de la esquizofrenia de 15 países durante cuatro décadas.
El riesgo de violencia perpetrada por hombres con esquizofrenia fue 4,5 veces mayor (intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %]: 3,6 a 5,6) que sus homólogos de la población general. Entre las mujeres la tasa fue 10,2 veces mayor (IC 95 %: 7,1 a 14,6), en comparación con las que no tenían trastorno del espectro de la esquizofrenia.
También aumentaron las probabilidades de cometer delitos sexuales (odds ratio [OR]: 5,1; IC 95 %: 3,8 a 6,8) y homicidio (OR: 17,7; IC 95 %: 13,9 a 22,6).
Al restringir el análisis a los estudios que utilizaron resultados solo de fuentes basadas en registros, lo que indica un arresto o condena penal, los riesgos absolutos de perpetración de violencia oscilaron entre el 2,3 % y el 24,7 % en los hombres con trastorno del espectro de la esquizofrenia y entre el 0 % y el 5,4 % en las mujeres en un seguimiento de hasta 35 años.
"Eso significa que durante un periodo de 35 años la mayoría de los hombres no estará involucrado en estos resultados violentos basados en registros criminales. Y al menos el 90 % de las mujeres no tendrá resultados violentos basados en registros", indicó el Dr. Fazel.
Cuando se considera la comorbilidad con el consumo de sustancias, el riesgo de perpetración de actos de violencia se redujo drásticamente. Aquellos sin abuso de sustancias tenían 3,5 veces más probabilidades que los de la población general de cometer actos de violencia frente a 9,9 veces en aquellos con comorbilidad por abuso de sustancias.
"En los estudios de subgrupos de personas con diagnóstico dual de esquizofrenia y abuso de sustancias, el riesgo se multiplicó por 10. Si se observa a las personas sin comorbilidad por abuso de sustancias existe un riesgo de que aumente entre tres y cuatro veces. No explica la asociación por completo", puntualizó el Dr. Fazel.
Los investigadores se apresuran a señalar que este nuevo estudio identifica una asociación entre trastorno del espectro de la esquizofrenia y violencia y no causalidad.
"Una forma importante de considerar la asociación es pensar en los servicios clínicos para las personas que presentan un trastorno del espectro de la esquizofrenia: ¿la evidencia sugiere que la violencia es un posible resultado adverso lo suficientemente importante, para una minoría de esas personas, como para que el apoyo para esta necesidad clínica mejore?", manifestó a Medscape Noticias Médicas el investigador del estudio, Dr. Daniel Whiting, investigador doctoral en psiquiatría de la Universidad de Oxford. "Destacamos esto como una implicación de los hallazgos".
Se desconoce si la asociación cambiaría si los investigadores controlaran el uso indebido de sustancias tanto en el grupo de estudio como en el de control. Tampoco está claro a partir de este estudio qué impacto pueden tener otros factores de riesgo en el aumento de las conductas violentas en las personas con trastorno del espectro de la esquizofrenia.
Educación y cumplimiento terapéutico son importantes
El Dr. Pies señaló: "Notablemente, el riesgo de violencia en la población de estudio se redujo más de seis veces cuando se excluyó del análisis el abuso de sustancias comórbido".
Eso se alinea con un estudio anterior realizado en Suecia por el Dr. Fazel, que mostró que después de controlar el abuso de sustancias la tasa de delitos violentos entre las personas con esquizofrenia era solo un poco más alta que en la población general.
Al solicitarle un comentario, la Dra. Lynn DeLisi, profesora de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard, en Boston, Estados Unidos, y editora fundadora de Schizophrenia Research, comentó a Medscape Noticias Médicas: "El hecho es que las personas con esquizofrenia que cumplen con la medicación adecuada no cometen actos violentos más que la población general".
De hecho, la investigación del Dr. Fazel sugiere que el tratamiento con antipsicóticos reduce a la mitad el riesgo de delitos violentos cometidos por pacientes con enfermedades mentales graves.
"El objetivo debe ser la educación de los funcionarios escolares, las familias y los médicos de atención primaria para detectar esta enfermedad a tiempo y tratarla. Los programas que buscan que los pacientes tengan cumplimiento terapéutico una vez que comienzan los fármacos son igualmente importantes", destacó la Dra. DeLisi.
El cumplimiento terapéutico es importante, pero el primer paso hacia la prevención de la violencia es una evaluación de riesgos de alta calidad, dijo el Dr. Fazel. Su equipo de investigación ha desarrollado una calculadora de riesgo gratuita en línea que ha demostrado ayudar a los médicos a evaluar el riesgo de que un paciente se vuelva violento.
El Dr. Pies estuvo de acuerdo con la importancia de realizar evaluaciones clínicas integrales de los factores de riesgo modificables, incluidos consumo de sustancias, falta de vivienda, cumplimiento terapéutico y relaciones conflictivas.
"En mi experiencia, este tipo de evaluación rara vez se lleva a cabo en la mayoría de las evaluaciones de personas con síntomas psicóticos o trastorno del espectro de la esquizofrenia", destacó.
¿Perpetuar el estigma?
Otra preocupación planteada por los doctores Pies y DeLisi es cómo los hallazgos podrían perpetuar el estigma hacia las personas con enfermedades mentales graves. Los resultados de un estudio mostraron que aun cuando las actitudes hacia las personas con depresión mayor han mejorado en Estados Unidos durante las últimas décadas, el estigma hacia quienes tienen esquizofrenia en realidad ha empeorado.
El enfoque más eficaz para reducir el estigma es "enfrentar la evidencia y luego intentar prevenir los resultados negativos", manifestó el Dr. Fazel.
"La conclusión de este artículo es que todo apunta hacia una estrategia de prevención mediante el desarrollo de una evaluación de alta calidad del riesgo y luego el desarrollo de programas de tratamiento de alta calidad que incluyan no solo tratamientos farmacológicos, sino también tratamientos psicosociales y más. Sabemos que también funciona para otros trastornos", agregó.
Aunque el estigma de las enfermedades mentales es un problema grave, "el riesgo no es tanto que se realicen estudios de este tipo y luego se cubran en los medios de comunicación, sino que se descontextualicen y se reduzcan a titulares ʹllamativosʹ", señaló el Dr. Pies.
"El público necesita contexto y perspectiva. Se debe informar que el comportamiento violento es relativamente raro entre las personas con enfermedades psiquiátricas, incluidas las personas con esquizofrenia y trastornos relacionados que no tienen también un trastorno por consumo de sustancias", comentó.
De hecho, algunos estudios han demostrado que las personas con enfermedades mentales son más frecuentemente víctimas que perpetradores de violencia."Francamente, el público corre mucho más riesgo con el patán del vecindario que bebe mucho y comienza peleas en el bar repetidamente que con el paciente promedio con un trastorno del espectro de la esquizofrenia", concluyó el Dr. Pies.
El Dr. Fazel informó haber recibido financiamiento de Wellcome Trust. Los conflictos de interés de los otros autores del estudio se enumeran en su totalidad en el artículo original. La Dra. DeLisi y el Dr. Pies han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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