Neuropsicología de la esquizofrenia

Los déficits cognitivos en la esquizofrenia sido identificados desde siempre, no en vano Kraepelin definió la enfermedad como demencia precoz en alusión al deterioro generalizado que provocaba. Sin embargo, el interés de estos déficits está siendo recogido con mayor auge en los últimos años. Se trata de alteraciones cognitivas variadas, que perduran en el curso de la enfermedad, y que se acentúan en algunos casos en el curso de la patología (8, 9). Estas deficiencias están intrínsecamente relacionadas con la capacidad funcional de la persona (6) y con otros aspectos de la enfermedad (p.e., características de los síndromes) (7). Sin embargo, no se explican en su totalidad por los síntomas de la enfermedad o por aspectos del tratamiento (p.e., la medicación antipsicótica).

Uno de los aspectos significativos es que estos déficits no resultan específicos de la esquizofrenia. Pacientes con otras condiciones neurológicas y psiquiátricas, como demencias o Síndrome de la Tourette, presentan algunos o muchos de estas dificultades (10). Sin embargo, cuando se examinan con detenimiento, se encuentran diferencias en cuanto al perfil y la magnitud de los déficits en la esquizofrenia en relación con otras patologías como trastornos psicóticos bipolares o depresión (3).

Por otra parte, estudios longitudinales en pacientes ambulatorios revelan que estos déficits tienden a permanecer estables en el tiempo, independientemente de las características iniciales y de los cambios en el curso clínico (11).

A la hora de determinar la naturaleza de los déficits cognitivos en la esquizofrenia una de las cuestiones relevantes es determinar si la presencia de un conjunto de déficits cognitivos diversos es reflejo del pobre rendimiento observado en un proceso cognitivo simple que subyace a todos los demás procesos complejos. En cualquiera de los casos, entre los déficits cognitivos que con mayor frecuencia se describen en la esquizofrenia se encuentran los déficits de atención, de memoria y de funcionamiento ejecutivo.

Déficits de Atención

Las dificultades de atención en la esquizofrenia guardan especial relación con la capacidad de la persona de mantener la atención de una manera sostenida a lo largo un período de tiempo suficiente para poder completar la tarea (atención sostenida) (4). Existen multiplicidad de estudios publicados donde se concluye un rendimiento deficiente de estos pacientes en tests como el CPT que exige precisamente el adecuado funcionamiento de dicha capacidad.

La atención es una capacidad cognitiva compleja muy sensible a las alteraciones que se producen en el SNC, especialmente en los componentes relacionados con el proceso de control, capacidad que se encuentra alterada en muchos pacientes esquizofrénicos. El mantenimiento y modulación de una acción dependen de manera directa de la capacidad de la persona para controlar su esfuerzo, su capacidad para centrase en el objetivo, para percibir la información del medio que le dice si está o no haciendo lo correcto, y en definitiva, para atender a procesos que resultan decisivos para finalizar con éxito la tarea propuesta.

Los pacientes esquizofrénicos también son consistentemente más lentos que los sujetos normales. Su capacidad de respuesta y tiempo de reacción es más lento independientemente de la naturaleza de la tarea cognitiva demandada. Tradicionalmente se ha argumentado que este enlentecimiento podía guardar relación con la dificultad de estos pacientes para detectar señales preparatorias que les ayuden a responder. Es lo que Shakow denominó el efecto “crossover” (12). Este fenómeno guarda relación directa con las dificultades mencionadas con la atención sostenida para mantener la atención a un estímulo-objetivo. Pero también se observa en circunstancias en las que se le pide al paciente un esfuerzo por cambiar su atención de una modalidad estimular a otra (Shifting). A ello se suma que otro déficit cognitivo frecuente en la esquizofrenia: un enlentecimiento en el procesamiento de información (tanto visual como auditivo y verbal) que resulta especialmente significativo en tarea son automáticas.

Déficits de Memoria

Los déficits de memoria en la esquizofrenia se han descrito en ambas modalidades sensoriales, memoria visual, pero de manera especial referidas a la memoria verbal (a medio y largo plazo). Estos déficits parecen estar presentes al margen del estado motivacional del paciente, de su rendimiento en capacidades cognitivas subyacentes como la atención, o de la cronicidad de la enfermedad (13).

Déficits en el Funcionamiento Ejecutivo

Los estudios sobre las funciones ejecutivas en pacientes esquizofrénicos han descrito siempre mayor presencia de respuestas perseverativas tanto en tareas conceptuales como psicomotrices. La capacidad de inhibición de respuestas, de planificar y organizar acciones, de persistir en una actividad, de encontrar soluciones novedosos a problemas, la capacidad de juicio, son todas ellas funciones que se encuentran, en mayor o menor medida alteradas en los pacientes esquizofrénicos (14). Dicha alteración se encuentra presente aún en el caso de no evidenciarse disfunciones en la capacidad de atención y de memoria de trabajo, que son necesarias para un adecuado funcionamiento ejecutivo y que se encuentran alteradas en la esquizofrenia. La interacción cercana entre todas esta funciones y la capacidad de control, hace difícil identificar con capacidad analítica los déficits ejecutivos en estos pacientes.

Procesamiento de la Información Contextual

Cohen explicó que los déficits en la esquizofrenia en áreas como la memoria de trabajo o la capacidad de inhibición podían explicarse por los problemas de rendimiento normal que observamos en estos pacientes en otra capacidad vinculada neuroanatomicamente al cortex prefrontal: la capacidad de representar y mantener la información sobre el contexto. Esta capacidad es necesaria para guiar la conducta de manera apropiada (por ejemplo, es un componente específico de la memoria de trabajo). Los pacientes esquizofrénicos presentan déficits predecibles durante su rendimiento en tareas que miden la representación y el mantenimiento del contexto: por ejemplo en el Test CPT, el Stroop, o tareas ambiguas de léxico.

Algunos estudios han demostrado que esta alteración en la representación y procesamiento de la información contextual correlaciona significativamente con los déficits observados en memoria de trabajo (15). De ser así, es necesario diseñar estudios dirigidos a determinar en qué medida este déficit guarda relación también con otras alteraciones observadas en la esquizofrenia como la memoria a largo plazo.

Relación entre Déficits Cognitivos y Síndromes esquizofrénicos

Algunos autores han adoptado una perspectiva de conexión entre síndrome-patología a la hora de describir las deficiencias cognitivas de los pacientes esquizofrénicos. Liddle es probablemente uno de los mayores defensores del modelo de los tres síndromes de la esquizofrenia (10). Ver Cuadro 1 para descripción de los síndromes y sus particularidades cognitivas.

Impacto Funcional de los Déficits Cognitivos:
De una revisión de 17 estudios que relacionaban síntomas esquizofrénicos con impacto funcional, Green (6) concluyó una relación específica entre el rendimiento de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicológicas y limitaciones funcionales específicas. El siguiente cuadro resume las relaciones establecidas por el autor. Las capacidades cognitivas afectadas se citan por orden de significación/importancia estadísticas. Este índice de significación lo obtiene Green de la revisión de resultados del total de estudios mencionados.

Sobre las Bases Neuroanatómicas

Además de las regiones a las que ya se ha hecho mención, existen dos regiones específicas que por su relevante vinculación a déficits cognitivos específicos en la esquizofrenia, recibirán una mención especial.

El Cortex Prefrontal Dorsolateral: La disfunción en el esta región cerebral en la esquizofrenia ha sido puesta de manifiesto en estudios de PET (14). Conocida es igualmente la relación entre esta región cerebral y tareas cognitivas como la memoria de trabajo y la capacidad de mantener la atención en tarea no automáticas que exigen un esfuerzo cognitivo a la persona. Para esto último, los resultados de estudios recientes señalan a la participación conjunta de regiones dorsolaterales y apriétales, que parecen jugar un papel específico (16). Así mismo esta región parece guardar relación con el sentido de transcurrir del tiempo, y la capacidad para la actividad autodirigida (flexibilidad y síntesis ideatoria).

El Cortex Asociativo Heteromodal: En estudios recientes se ha apuntado al papel que juega el cortex asociativo heteromodal en la presencia de estos déficits. El cortex asociativo heteromodal es una unidad funcional difusa que incluye regiones interconectadas entre sí en regiones del cortex prefrontal, temporal y parietal, y que sirve de base anatómica de un amplio conjunto de funciones corticales superiores tales como atención focalizada, memoria de trabajo, y fluidez verbal. Estos déficits pueden ser identificados de manera significativa en pacientes con sintomatología negativa. Se trata de pacientes con importantes déficits de motivación y de interacción social, funciones que se vinculan de nuevo al cortex de asociación heteromodal. Algunos estudios de resonancia magnética nuclear han demostrado que los pacientes esquizofrénicos con predominio de síntomas negativos tienen un volumen del cortex heteromodal menor que el observado en sujetos normales o bipolares (5).

(3). Mojtabai R., Bromet EJ., Harvey PD., Carlson GA., Craig TJ., Fenning S. (2000): Neuropsychological differences between first-admission schizophrenia and psychotic affective disorders. Am J Psychiatry 157:9, September.

(4). Kraepelin E. (1919): Dementia Praecox and Paraphrenia. Translated by Barclay RM, edited by Robertson GM. Edinburg, E & S Livingstone.

(5). Schlaepfer TE, Harris GJ, Tien GJ., Peng LW, Lee S., Federman EB, Chase GA., Barta PE., Pearlson GD. (1994): Decreased regional cortical gray matter volume in schizophrenia. Am J Psychiatry; 151:842-848.

(6). Green MF. (1996): What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia?. Am J Psychiatry; 153:321-330.

(7). Norman RMG., Malla AK., Morrison-Stewart SL., Helmes E., Williamson PC., Thomas J., Cortese L. (1997): Neuropsychological correlated of syndromes in schizophrenia. British J Psychiatry; 170:134-139.

(8). Harvey PD., Silverman J., Mohs RC., Parrella M., White L., Powchik P., Davidson M., Davis KL. (1999): Cognitive decline in late-life schizophrenia: a longitudinal study of geriatric chronically hospitalized patients. Biol Psychiatry; 54:32-40.

(9). Heaton R., Paulsen JS., McAdams LA., Kuck J., Zisook S., Braff D., Harris J., Jeste DV. (1994): Neuropsychological deficits in schizophrenia: relationship to age, chronicity, and dementia. Arch Gen Psychiatry; 51: 469-476.

(10). Liddle PF. (1987): Schizophrenia syndromes, cognitive performance and neurological dysfunction. Psychol Med; 17:49-57.

(11). Heaton RK., Gladsjo JA., Palmer BW., Kuck J., Marcotte TD., Jeste DV. (2001): Stability and Course of Neuropsychological Deficits in Schizophrenia. Arch Gen Psych Vol. 58 No. 1, January.

(12). Shakow D. (1963): Psychological deficit sin schizophrenia. Behav Science, 8, 275-305.

(13). Gold JM., Carpenter CJ., Goldberg TE., Weinberger DR. (1992): Forms of memory failure in schizophrenia. J Abnormal Psych, 101, 487-494.

(14). Frith CD., Graby PM. (1995): rCBF studies of prefrontal function and their relevance to psychosis. En Boller F., and Grafman (Eds): Handbook of Neuropsychology, vol.10. Elsevier Science B.V. New York.

(15). Barch. DM, Carter CS., Hachten PC., Usher M., Cohen JD. (1999): The "benefits" of distractibility: mechanisms underlying increased Stroop effects in schizophrenia. 1: Schizophr Bull;25(4):749-62.

(16). Stevens AA., Goldman-Rakic PS., Gore JC., Fulbright RK., Wexler BE. (1998): Cortical dysfunction in schizophrenia during auditory word and tone working memory demonstrated by functional magnetic resonance imaging. Arch Gen Psychiatry; 55(12): 1097-103.