¿Queda espacio para una PBE en español en la era de la MBE-PBE dominada por la cultura anglosajona? (Tragedia en Tres Actos)

La Historia (¿Social?).

Sería fructífero trazar la historia social del conjunto de actividades que se conocen con el nombre de Medicina Basada en la Evidencia (en breve, MBE) y, por supuesto, de su correlato en psiquiatría, la Psiquiatría Basada en la Evidencia (PBE). Una historia "internalista" – lo que Wallace (Wallace, 1994) denomina, gráficamente, "King and Battle history" - sería la de las personas que intervienen e intervinieron en este proceso. ¿Es este procedimiento suficiente? Berrios (1995, 1996, 1999), Wallace (1994), y otros historiadores profesionales (Porter, 1997) detestan historias "internalistas" de la medicina y de la psiquiatría. ¿Qué aprenderíamos del escrutinio histórico riguroso del nacimiento y desarrollo de la MBE y de la PBE? Supongo que conocer cuales eran las tensiones, los callejones sin salida, las crisis y las perplejidades de la medicina finisecular; algo de esto queda recog! ido en el título de la última parte de una de las historias de la medicina mejor y más conocidas entre los médicos españoles y de habla hispana (Laín Entralgo, 1978): "La medicina actual: poderío y perplejidad."



Si se aceptara que la medicina de finales del siglo XX y principios del XXI se trata de reorganizar alrededor del Nuevo Paradigma (a lo Thomas S. Kuhn) MBE (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992) para así concluir un proceso de "poderío y perplejidad", habría que ver cuales son las "perplejidades" que quedan resueltas de esta manera. Ni que decir tiene que de las especialidades médicas, la más controvertida y generadora de "perplejidades" es precisamente la nuestra, esto es, la psiquiatría (Berrios, 1984. Jablensky, 1999). Entonces, ¿será la PBE la noción que nos permitirá, eficiente y eficazmente, resolver las continuas crisis de nuestras prácticas? Las respuestas quedan en el futuro, éste para no cometer una anacronía histórica, permanece aún silente, agazapado.

La Lengua (Inglesa).

¿En dónde acontece(n) la(s) Historia(s) – con mayúscula - anterior(es)? La respuesta es obvia, en los países de habla inglesa. A pesar de los esfuerzos de Roy Porter (1997) por equilibrar su visión occidental de la historia de la medicina, es notable que no lo consigue. El desarrollo acumulativo del conocimiento (noción aborrecida por los filósofos de la ciencia afines y posteriores a Thomas S. Kuhn) en lo relativo a la psiquiatría, tiene lugar en Alemania hasta la Segunda Guerra Mundial y, después, en los EE.UU. de América. La MBE y la PBE se hablan y se escriben, pues, en inglés.

La Epistemología (¿científica?).

La Epistemología (¿científica?).



¿Qué inspira a la MBE y a la PBE? Sackett, que no necesita presentación en estas páginas, lo ha dicho con claridad en varias ocasiones. La MBE, y por lo tanto la PBE, está inspirada en el rigor científico de las metodologías iniciadas por médicos franceses del siglo XIX, Laennec, Bichat y, por supuesto, Claudio Bernard y su "Introducción al Estudio de la Medicina Experimental" (Bernard, 1976). La PBE es una metodología de trabajo que se inspira en la visión realista y objetiva del mundo y que aspira a ser científica. La PBE es por consiguiente una práctica – una praxis - dentro de una epistemología y una tecnología científicas, esto es, la medicina y la psiquiatría dentro de ésta. Lo que se ha de conocer, se ha de conocer acerca de nuestro paciente en el marco conceptual de las tecnologías médicas ubicadas en el realism! o científico (Bunge, 1985. Pág.: 43 y ss.).



Cuando en la sección anterior hacía mención a Thomas S. Kuhn, no lo hacía gratuitamente. En el artículo "Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine" (1992), Guyatt y los demás miembros del Evidence-Based Medicine Working Group (hasta un total de 32 entre los que está Sackett, por supuesto), lo mencionan para describir a la MBE como un Nuevo Paradigma kuhniano; esto es, como ciencia revolucionaria y no como ciencia entre descubrimientos. Una reflexión acerca de la retórica de la ciencia y de la tecnología sería necesaria pero queda fuera del ámbito de esta contribución al congreso (en pássim, para una historia rigurosa e interesantísima de las batallas entre "la ciencia" y "la práctica" de la medicina durante los últimos 200 años, ver Matthews, 1995).

La Praxis.

En conclusión, la PBE es una actividad que se hace en el tiempo y sujeta, nos guste o no, a los avatares de las fuerzas históricas, sociales, culturales y económicas; es en este sentido parte del Zeitgeist y de la Weltanschauung de su tiempo. Este conjunto de actividades se transmiten y hacen en inglés. Su epistemología es la de la(s) ciencia(s). Su práctica, de acuerdo con los "gurus" de la misma, es la de la interacción del profesional, el médico, en este caso el psiquiatra, y su paciente al que le importa poco el porqué de sus síntomas y vivencias y le importa mucho el efecto de los mismos en su vida (Eisenberg, 1986). En definitiva y siguiendo a Sackett y a sus colaboradores (1998), la MBE es el uso en profundidad (conscientious), explícito y ponderado (judicious) de la mejor evidencia (evidence) disponible en ese momento para tomar decisiones acerca del cu! idado de pacientes individuales.

La Pregunta.

En este entorno, definido por (1) la historia, (2) los presupuestos epistemológicos, (3) el poderío de la lengua anglosajona en materia biomédica y, por último, (4) de la práctica clínica referida, dirigida y en participación con el o la paciente, ¿es posible el ejercicio de la PBE en español?



La respuesta parece ser inmediata: sí, es posible que en nuestra praxis y en nuestra interacción con el o la paciente, el uso de la PBE – para aquellos que hablen y lean en inglés – llegue a ser un lugar de uso habitual. Sin embargo, en lo que sigue, he recogido y reinterpretado algunas de las reflexiones vertidas en la lista, en español, acerca de PBE (accesible en http://listserv.rediris.es/archives/psiq-eviden.html). Lo que en apariencia podría ser un sí rotundo, se transforma en sutiles, y no tan sutiles, objeciones, críticas, resoluciones, soluciones, nuevas críticas y, cómo no, perplejidad.



Una advertencia se hace necesaria antes de desglosar la narrativa anterior. No trato de redactar una revisión meta-analítica y sistemática de lo publicado en español acerca de la PBE. Trato de desglosar los comentarios, algunos anecdóticos, otros incisivos y de valor heurístico, de un grupo de practicantes (¿aficionados?, ¿amateurs? o ¿profesionales?) de PBE unidos por el lazo común del idioma. Ejercito así lo descrito por Shorter (1997) en su prefacio a una de las historias de la psiquiatría más controvertidas (y divertidas) del momento. Shorter, que es un historiador profesional heterodoxo, nos dice lo siguiente (pág. ix y ss.): "Pero, lo que cuenta es el ganar sentido acerca de la tendencia central, del paisaje en general" (the larger picture). De lo que se trata en esta breve intervención es la de ofrecer un esbozo de las posibles respuestas a la pregunta que motiv! a este artículo; tratando de mantener esa tendencia central. Pero, en contra de Wallace y de Berrios, esta contribución será una historia de los que practican – desde dentro – MBE y PBE; es decir, será inevitablemente una historia (con minúscula) interna, con sus limitaciones, sus sesgos y sus Reyes y Batallas.

¿Para qué la PBE?

Pregunta:¿Qué da sentido a la PBE?



Respuesta: La aplicación de la mejor evidencia a un paciente en concreto; en otras palabras y siguiendo al artículo canónico de la MBE (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992), optimizar la asistencia médica de un paciente.



Ello se puede lograr, sin duda, utilizando, por ejemplo, los cuatro o cinco pasos formulados en el artículo de Straus y McAllister (2000). Un paciente nos llega a la consulta, el diagnóstico es impreciso; nos paramos a pensar. ¿Será tal condición o será tal otra? Mentalmente, nos hacemos la siguiente pregunta: En un paciente con las características (A), (B), y (C), pero sin las características (D) y (E), ¿es posible hacer un diagnóstico del trastorno (X)? ¿Existe un estándar de oro para efectuar el diagnóstico? Nos sentamos, diligentemente, delante del ordenador y accedemos a cualquier base de datos conocida; tratamos de localizar la evidencia que nos permitirá refinar el diagnóstico. Evaluamos la evidencia: ¿son estos resultados válidos, son importantes? Llegamos a la conclusión (Y); queda entonces el ejercicio de integrar nuestra experiencia clínica con! la situación del paciente; aplicamos lo integrado a nuestro paciente. Es obvio que se trata de un ejercicio clínico básico, práctico, incluso riguroso. En suma, haciendo el proceso clínico más científico. Utilizando las herramientas científico-epidemiológicas para filtrar la información – la evidencia – al servicio de un paciente.



En el artículo mencionado del Evidence-Based Medicine Working Group (1992) se insiste repetidas veces, incluso ad nauseam, en la necesidad de traducir la evidencia en saber y práctica médica dirigida a un paciente en particular y, además, con la participación del paciente. Es preciso hacer énfasis, si se desea de nuevo hasta la náusea, en este punto:

El dogma fundacional de la MBE

Saber científico è epidemiología
e investigación clínica è saber clínico FACE="Wingdings">è traducido en atención a un
paciente è
(medida de la calidad)

La razón de reiterar, despiadadamente y hasta la saciedad, el objetivo fundacional de la MBE la podrían dar (1) la explosión bibliográfica relativa a la MBE que desde 1990 hasta Febrero del 2000 pasa de un artículo a 2957 (Straus y McAlister, 2000); y (2) la hegemonía, a lo prima donna, de los Estudios con Control Aleatorizados (de ahora en adelante ECA) sin los que la MBE parecería coja al verse deprivada de su patrón oro, de su "Golden standard." Ambos fenómenos, y otros no incluidos en esta lista, han eclipsado en su totalidad al paciente individual. La perspectiva inicial, de la que no reniega el buen practicante de la MBE, ha quedado relegada al fondo del bosque, el árbol fundacional – el fresno Yggdrasill de los nórdicos (Borges y Vázquez, 1983) – languidece en ninguna parte abrumado por los mitos que emergen después de la fundación.

¿Cómo hacer PBE?

¿Se necesita ejercer la psiquiatría en el emblemático Massachusetts General Hospital para efectuar el ejercicio descrito en el párrafo anterior? Está claro que no. Tanto lo puede hacer el sofisticado psiquiatra con privilegios de ingreso en el hospital anterior como el psiquiatra que ejerce en el sector público en una población rural en España. Pero, ¿Y la famosa evidencia? ¿De dónde nos viene? ¿Quién la produce? Es mucho más probable que la evidencia, la información, haya sido recogida y manufacturada a muchos miles de kilómetros de cualquier localidad rural más o menos remota.



La MBE necesita de aquellos que la practiquen y aquellos que produzcan la evidencia; también necesita de aquellos que la enseñen y, por último, de los médicos en formación a los que habría de enseñársele cómo se práctica.



Llegamos aquí a dos de los asuntos más controvertidos en la lista PSIQ-EVIDEN.: (1) la aplicación de recursos PBE al diagnóstico en psiquiatría que, quizás, sea uno de los temas de más difícil abordaje a pesar del satisfecho triunfalismo procedente de los EE.UU. de América; y (2) la encrucijada entre el médico-clínico y el médico-investigador o la dicotomía Clínica vs. Investigación.

El estándar de oro

El asunto (1) ilustra el "Efecto eclipse" aludido en párrafos precedentes. En el artículo canónico del EBM Working Group (1992) dedicado a un nuevo abordaje en la enseñanza de la práctica de la medicina, los autores especifican que "los criterios para el rigor metodológico deben ser pocos y simples" (pág. 2423). En el apartado "Diagnóstico" nos dicen lo siguiente:



"¿Ha sido el test diagnóstico evaluado en una muestra de pacientes que incluya un espectro apropiado de enfermos leves y enfermos severos, enfermedad tratada y no tratada, además de sujetos con diferentes enfermedades que fácilmente se confundan? ¿Se efectuó una comparación independiente y ciega con un "Estándar de oro" diagnóstico?."





La fiabilidad diagnóstica



En psiquiatría el estándar de oro, ni que decir tiene, es uno de los asuntos más espinosos con los que se enfrenta el psiquiatra clínico.



Por ejemplo, a pesar de los titánicos esfuerzos de la American Psychiatric Association, con su DSM® en sus varias ediciones, y de la Organización Mundial de la Salud con el CIE-10 (1992), para poner en comunicación a los psiquiatras con un lenguaje único (el problema de la fiabilidad en el diagnóstico), está claro que el grado de fiabilidad interjueces para los trastornos de la personalidad sigue siendo deplorable. Dos ejemplos ilustran estas dificultades: en un artículo de Mellsop y Varghese (1982) el coeficiente kappa correspondiente a la presencia o no de cualquier diagnóstico de la personalidad entre dos jueces era de 0.41. El coeficiente kappa correspondiente a la fiabilidad interjueces para el diagnóstico del trastorno límite de la personalidad era de 0.29. Utilizando los criterios CIE-10, más de 10 años después, no mejora e! l coeficiente Kappa; para todos los trastornos de la personalidad el coeficiente Kappa es de 0.47 (Sartorius y cols., 1993).



La noción de que el problema de la fiabilidad en el diagnóstico estaba resuelta ha sido utilizada con una retórica tan arrolladora que ya nadie la cuestiona (la retórica ha hecho uso de la incauta psiquiatría biológica, desde el feroz reduccionismo biologicista de Guze (Guze, 1989) hasta el proclamado Credo neo-kraepeliniano de Klerman (1979); no se sabe a ciencia cierta quién ha depredado a quién, sí la psiquiatría biológica a la epidemiología psiquiátrica o viceversa); imagino a algunos de los lectores, algo irritados, pensando que en el caso de las psicosis, las adicciones, las psicosis orgánicas y la depresión, este problema quedó resuelto desde el DSM-III. "¡De ninguna manera! (Not so!)" Dijo con énfasis inusual el neo-kraepeliniano George Winokur (que fue uno de los responsables de la creación de los Criterios de Feighner! , avanzadilla fundamental del DSM-III).



En un artículo cáustico titulado "’Cause the Bible Tells Me So" (Winokur y cols., 1988) se despedaza el mito acerca de la fiabilidad. En el caso de la esquizofrenia, el coeficiente Kappa correspondiente a la fiabilidad interjueces para el diagnóstico es de 0.41. Winokur añade que en su estudio "cada diagnosticador invirtió mucho tiempo en los diagnósticos e incluso así, las discrepancias fueron frecuentes." Finaliza diciendo que "la Biblia nos lo dice, pero los criterios no. Son mejores que lo que teníamos, pero están muy lejos de ser perfectos."









La validez diagnóstica



En 1978 Carey y Gottesman reflexionan acerca de los méritos intrínsecos de la fiabilidad; manifiestan que esto es un error y que la fiabilidad está subordinada a la validez. Concluyen que si bien es necesario sentirse orgulloso de lo avanzado en cuestión de fiabilidad, esto puede dar "una falsa impresión de avances en la solución de problemas de nomenclatura y problemas taxonómicos" (Carey y Gottesman, 1978. Pág.: 1459).



El problema de la validez en el diagnóstico en psiquiatría es, cuando menos, peliagudo. Se reconocen cinco métodos, en estos momentos, para estudiar la validez diagnóstica: (a) la entrevista clínica estructurada (Wetzler y Van Praag, 1989), (b) el estándar L.E.A.D. de Robert Spitzer (1983), (c) los criterios de Robin y Guze (1970), (d) la validez de constructo (el término constructo no existe en el D.R.A.E.L. pero ya es de uso común en español) (Garb, 1998. Pág.: 51) y, finalmente (e) el análisis latente de clase (Faraone y Tsuang, 1994). Los resultados son poco alentadores; para Garb (1998. Pág.: 83) los culpables son los clínicos, que no se adhieren a los criterios diagnósticos al uso; añade además que las entrevistas clínicas estructuradas y el método L.E.A.D. de Spitzer parecen procedimientos que rinden result! ados pobres.



Nos gusté o no, la psiquiatría, más que ninguna otra disciplina médica, se caracteriza por el historicismo de sus conceptos clave (Berrios, 1984. , Jablensky, 1999). La introducción de criterios diagnósticos y nuevas categorías clasificatorias en psiquiatría tuvo lugar en el contexto de una disciplina a la que aún le falta suficiente coherencia conceptual, por lo tanto sigue estando influenciada por fuerzas ideológicas, políticas y económicas (Jablensky, 1999).



En conclusión, ¿en dónde está el anhelado estándar de oro del que hablaba el EBM Working Group al principio de esta sección? Ciertamente, en lo relativo a las enfermedades psiquiátricas, en peor estado de lo que pensábamos.

Dicotomía "Clínica versus Investigación" (En España)

El tópico acerca de los "ríos de tinta" es válido en esta sección (supongo que en lugar de ríos de tinta, sería correcto escribir acerca de "ríos de Gigabytes"). Una de las ramas más interesantes (en lo que a mí respecta) del debate acerca de la PBE surgió a raíz del estado de la investigación científica en España. ¿Cómo se desató este debate y a dónde nos llevó? Hasta hace sólo unos días, seguían los comentarios en la lista de PSIQ-EVINDEN, acerca de este asunto, a raíz de un artículo aparecido en el "Trends in Pharmacological Sciences" de David Horrobin (2001) (disponible en línea en el URL siguiente: http://news.bmn.com/hmsbeagle/95/viewpts/op_ed ).

Una de las premisas que dio inicio (ver URL: http://listserv.rediris.es/archives/psiq-eviden.html correspondiente al mes de Octubre del 2000) a un largo intercambio de correos electrónicos acerca del tema de la investigación (clínica y básica) en España fue la de tratar de encontrar una medida de la producción científica en materia de psiquiatría; la pregunta que se hacían algunos de los "Colisteros" era: ¿Es aplicable la investigación clínica hecha en España (y/o en los países de habla española de América del Sur) al paciente de una Unidad de Salud Mental, por ejemplo? Está claro que el contrapunto de la aplicación de PBE en un paciente es la investigación (clínica y básica) a la que se accede para ello. Siguiendo el símil musical, es la ar! monización de las dos voces (la de la práctica y la de la investigación) la que nos ofrecerá resultados aplicables al paciente o no. No nos fue posible, en esos momentos, determinar cuantos son los psiquiatras que se dedican a la clínica y cuantos son los que se dedican a la investigación con aplicaciones clínicas útiles, en modo de PBE.

¿Cuál es, entonces, la moneda corriente de la actividad científica? De acuerdo con Joseph y Hoey (1999) ésta son las citas bibliográficas. Un índice de citas bibliográficas nos permite seguir "la trayectoria de un artículo científico para establecer su papel en el progreso que le sigue" (Joseph y Joey, 1999). Los índices de citas bibliográficas se utilizan para evaluar el impacto científico (Garfield, 1996) e incluso, algoritmos basados en datos procedentes de índices de citas bibliográficas pueden predecir premios Nobel (Garfield y Welljams-Dorof, 1992). Asimismo, los índices de citas bibliográficas se utilizan para determinar el "Impact Factor" (factor de impacto o FI en adelante) y otros indicadores del rendimiento de las revistas científicas en cada uno de sus campos. En el mismo Canadian Medical Association Journal ! en el que publican lo anterior Joseph y Joey, Eugene Garfield (1999) escribe un artículo titulado "Journal impact factor: a brief review" (accesible en el URL: http://www.cma.ca/cmaj/vol-161/issue-8/0979.htm ). Garfield dice que el término FI "ha evolucionado gradualmente, especialmente en Europa, para incluir tanto el FI de la revista como el FI del autor." Es notable que el FI, cuando es estudiado dentro de cada disciplina, no cambie a lo largo de un periodo de hasta 15 años; este fenómeno fue estudiado siguiendo las 100 revistas de mayor FI y comparándolos a lo largo de un año, siete y quince años. El artículo de Garfield concluye con una cita de una carta de Hoeffel (Hoeffel, 1998) que se hace necesaria traducir al español:

"El FI no es una herramienta perfecta para medir la calidad de los artículos pero no hay nada mejor y tiene la ventaja de que ya está en existencia y es, por lo tanto, una buena técnica para la evaluación científica. La experiencia ha mostrado que en cada especialidad las mejores revistas son aquellas en las que es más difícil que acepten un artículo, y éstas son las revistas que tienen un FI alto. Estas revistas existían antes de que se instaurara el FI. El uso del FI como medida de calidad se ha extendido porque encaja bien con la opinión que tenemos en cada campo acerca de las mejores revistas de nuestra especialidad."

Aquí hay que detenerse a reflexionar un momento. De las dos voces de la MBE-PBE, hasta ahora se ha puesto el énfasis en la voz paciente; sin embargo, una asistencia al paciente en el entorno MBE-PBE no es posible sin la otra voz, la de la investigación (básica y clínica). Sería posible, siguiendo a Garfield, estudiar la trayectoria de aquellos artículos de MBE y PBE que se han convertido en lo que Garfield denomina "Artículos calientes." Gracias al FI y a las otras medidas, es posible saber qué es lo que se produce en España en el terreno de la investigación científica; si bien Garfield admite que el FI no discrimina entre investigación clínica y básica, los índices de producción bibliográfica en España desde el año 1995 al 1999 a los que se puede acceder en el URL: http://www.isinet.com/isi/hot/research/200012/b, están disponibles y son útiles para evaluar la calidad de la misma en el campo de la psiquiatría y la psicología.

Tabla 1

COLOR="#ffffff">Psiquiatría y Psicología	ALIGN="CENTER">Porcentaje de artículos	ALIGN="CENTER">Impacto relativo comparado con el mundo
Reino Unido	10.94	+ 13
Canadá	7.64	+ 4
Italia	1.51	+ 1
Francia	2.23	- 19
España	1.27	- 47
Holanda	3.21	+ 1
Alemania	6.00	- 25
Japón	2.03	- 55

Los resultados de la tabla anterior son descorazonadores, para echarse a llorar. La producción científica en materia de psiquiatría y psicología es de baja calidad, se nos cita poco, incluso cuando escribimos en inglés. Consuela ver que hay otros que publican más pero también se les cita poco (el caso de los Alemanes). Es notable la ausencia de los países de habla española de América del Sur; es como si no existieran, como si en ellos no se investigara.

Cabría hacerse la pregunta formulada al principio de la sección anterior: ¿Es aplicable la investigación clínica hecha en España al paciente de una Unidad de Salud Mental? Detesto contestar una pregunta con otra, pero ¿A qué investigación nos referimos, si no la hay? De esta manera, uno de los polos del Dogma Fundacional de la MBE en su aplicación relativa a la PBE y en particular a España queda parcialmente anulado.



En primer lugar porque el confusionismo conceptual en el que se encuentra inmersa la especialidad es fuente de brutales controversias a pesar de las 292 trastornos "Trinchados hasta los huesos" ("carving nature at its joints") de Robert Spitzer y sus adláteres (Shorter, 1997. Pág.: 303) descritos en el DSM – III – R. Allen Frances (1994. Pág.: viii), todo hay que admitirlo por aquello de la "tendencia central" mencionada en párrafos precedentes, ha hecho una buena labor en cuanto a la disminución del furor diagnóstico del DSM – III y del DSM – III – R. Frances se encontró, cuando preparaba el DSM – IV, que se trataba de añadir 100 – ni más ni menos – diagnósticos más y sólo permitió la introducción de 5 más hasta llegar así a un total de 297 trastornos mentales en el DSM – IV.



La diseminación y la asimilación del DSM - La Biblia a la que alude Winokur (1988) - (o de la CIE – 10) en la práctica clínica y en la investigación clínica ha sido de tal éxito que cabría hacerse aquí la reflexión que se hizo Ernst Mach a principios del siglo XX a raíz del debate con Max Planck sobre la esencia de la Ciencia. Mach se dio cuenta, con su astucia habitual, que un programa de investigación puede literalmente borrar la memoria de sus profundos problemas conceptuales mediante la acumulación de suficientes éxitos empíricos (Fuller, 2000. Pág.: 84).



En segundo lugar porque el rigor científico en el tratamiento de una enfermedad para la que hay evidencia robusta de base orgánica como la esquizofrenia (incluso para aquellos que adoptan una sofisticada e interesantísima visión postmoderna del asunto como Louis Sass (1992)) se hace equiparable al tratamiento de engendros nosológicos como el trastorno disociativo de la personalidad, en dónde lo manifestado por Ernst Mach se olvida con una velocidad asombrosa.



En tercer lugar propongo un experimento en lo concerniente a la psiquiatría en España (o en los países de habla española): si la validez de los ECA es tan universal como se piensa y si aceptamos que una de las condiciones sine qua non de cualquier actividad científica es la replicabilidad de los experimentos (o al menos esta noción es afín a la noción de la ciencia de los filósofos de la ciencia anteriores a Kuhn (Hacking, 1981)) los ECAs efectuados con pacientes que sufren esquizofrenia y tratados con la droga X en los EE.UU. serían comparables en sus resultados a los ECA efectuados en España con la misma droga X (ésta es, ni que decir tiene, la hipótesis nula). Este experimento parece algo ingenuo; aceptamos ciegamente la invariante biológica "esquizofrenia" y, por lo tanto, se asume que el efecto de un fármaco será idéntico en dos ! poblaciones, la de los Estados Unidos y la de España. También fue ingenuo pensar, hasta Junio del 2000, acerca de la inherente superioridad de los ECA sobre los estudios observacionales, hasta que a Concato y a sus colaboradores (2000) se les ocurrió desafiar esta concepción.

Un comentario final

En fin, la lista de objeciones puede seguir alargándose hasta el agobio. Por motivos de premura editorial (escribo estas líneas justo antes del cierre) he omitido dos terrenos dolorosos en lo relativo al otro polo de la PBE en España. Me refiero (1) a la formación en PBE de los residentes en psiquiatría y (2) al estado de la carrera de medicina y de la asignatura de psiquiatría en las facultades de medicina españolas. Es bien sabido que la crisis continua de la universidad española es algo inherente a cualquier debate acerca de la formación de los médicos y de la investigación científica (en este sentido el reciente debate en el periódico El País es imprescindible; se puede acceder a él en la URL siguiente: http://www.elpais.es/p/d/debates/jvicente.htm ).



Existe un asunto más que se me queda en el tintero y que forma parte del Dogma Fundacional de la MBE; se trata de la medida de la calidad de la asistencia a un paciente (mantra esencial en el bagaje retórico de cualquier administrador). Le debo a un ilustre participante de esta mesa (el Dr. Justo Díez) el que yo haya entendido que, en esta tragicomedia de errores conceptuales que es la PBE en español, el único juez capaz de sopesar si habrá PBE en español – que no a la española – es, al fin y al cabo, la medida de la calidad prestada a un paciente.



Personalmente pienso que para implementar un proyecto basado en la PBE en España será necesario una reestructuración fundamental de las agencias involucradas directamente en la asistencia médica y psiquiátrica. Esta opinión, es obvio, no está basada en un estudio ECA del panorama actual de la psiquiatría en España, pero es que a veces, no hacen falta este tipo de pruebas para saber si algo funciona o no.

Carey G, Gottesman II. Reliability and validity in binary ratings. Arch Gen Psychiatry 1978;35:1454-59.



Concato J, Shah N, Horwithz RI. Randomized, Controlled Trials, Observational Studies, and the Hierarchy of Research Designs. NEJM 2000;342:1887-1892.





Bernard C. Introducción al estudio de la medicina experimental. 1ª edición. Barcelona. Editorial Fontanella S. A.; 1976.





Borges JL, Vázquez ME. Literaturas Germánicas Medievales. En: Borges JL, editor. Obras completas en colaboración. Madrid. Alianza Editorial; 1983.





Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychol Medicine 1984; 14:303-313.





Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century. Cambridge. Cambridge University Press; 1996.





Berrios GE. Classifications in psychiatry: a conceptual history. Aus N Z J Psychiatry 1999; 33:145-160.





Berrios GE, Porter R. Introduction. En: Berrios GE, Porter R, editores. A History of Clinical Psychiatry. The Origin and History of Psychiatric Disorders. London. The Athlone Press; 1995.





Bunge M. Racionalidad y realismo. Madrid. Alianza Editorial; 1985.





CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Organización Mundial de la Salud; 1992.





Eisenberg L. Mindlessness and Brainlessness in Psychiatry. B J Psychiatry 1986; 148:497-508.





Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5.





Faraone SV, Tsuang MT. Measuring diagnostic accuracy in the absence of a "gold standard." Am J Psychiatry 1994;151:650-657.





Frances A. Prefacio. En: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA, editores. Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Baltimore and London. The Johns Hopkins University Press.





Fuller S. Thomas S. Kuhn. A Philosophical History For Our Times. Chicago. The University of Chicago Press; 2000.





Garb HN. Studying the Clinician. Judgement Research and Psyhological Assessment. Washington DC. American Psychological Association; 1998.





Garfield E. Journal Impact factor: a brief review. CMAJ 1999;8:979-78.





Garfield E, Welljams-Dorof A. Of Nobel class: a citation perspective on high impact research authors. Theor Med 1992;13:117-35.





Guze SB. Biological psychiatry: is there any other kind? Psychol Medicine 1989;19:315-323.





Hacking I. Introduction. En: Hacking I, editor. Scientific Revolutions. Oxford. Oxford University Press; 1981.





Hoeffel C. Journal impact factors [letter]. Allergy 1998;53:1225.





Horrobin DF. Something rotten at the core of science.Trends in Pharmacological Sciences 2001; 22:51-52.





Joseph KS, Hoey J. CMAJ’s impact factor: room for recalculation. CMAJ 1999;161(8): 977-8.





Klerman GL. The evolution of scientific nosology. En: Shershow JC, editor. Schizophrenia: Science and Practice. Cambridge. Harvard University Press; 1978.





Jablensky A. The nature of psychiatric classification: issues beyond ICD-10 and DSM-IV. Aus N Z J Psychiatry 1999; 33:137-144.





Laín Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona. Salvat; 1978.





Matthews JR. Quantification and the Quest for Medical Certainty. Princeton. Princeton University Press; 1995.





Mellsop G, Varghese F. The reliability of Axis II of DSM-III. Am J Psychiatry 1982;139:1360-61.





Murphy EA. The Logic of Medicine. Baltimore and London. The Johns Hopkins University Press; 1997.





Porter R. The Greatest Benefit to Mankind. A Medical History of Humanity. New York, London. W. W. Norton & Company Inc.; 1997 (1998 First American Edition).





Robins E, Guze SB. Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: Its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 1970;126:107-111.





Sackett DL, Scott Richardson W, Rosenberg W, Haynes BR. Evidence-based Medicine. How to Practice & Teach EBM. Edinburgh. Churchill Livingstone; 1998.





Sartorius N, Kaelber CT, Cooper JE, Roper MT, Rae DS, Gulbinat W, Ünstün TB, Regier DA. Progress toward achieving a common language in psychiatry: Results from the field trial of the clinical guidelines accompanying the WHO classification of mental and behavioral disorders in ICD-10. Arch Gen Psychiatry 1993;50:115-124.





Sass L. Madness and Modernism. Insanity in the Light of Modern Art, Literature, and Thought. Cambridge. Harvard University Press; 1992.





Shorter E. A History of Psychiatry. From the Era of the Asylum to the Age of Prozac. New York: John Wiley & Sons, Inc.; 1997.





Spitzer RL. Psychiatric diagnosis: Are clinicians still necessary? Comprehensive Psychiatry 1983;24:399-411.





Straus SE, McAllister FA. Evidence-based medicine: a commentary of common criticisms. CMAJ 2000; 163(7):837-841.





Wallace IV ER. Psychiatry and Its Nosology: A Historico-philosophical Overview. En: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA, editores. Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Baltimore and London. The Johns Hopkins University Press.





Wetzler S, Van Praag HM. Assessment of depression. En: Wetzler S, editor. Measuring mental illness:Psychometric assessment for clinicians. Washington DC. American Psychiatric Press; 1989.





Winokur G, Zimmerman M, Cadoret R. ‘Cause the Bible Tells Me So. Arch Gen Psychiatry 1988;45:683-685.