Atención del paciente suicida en psiquiatría de enlace

Introducción

El suicidio constituye un grave problema de salud pública. Al año mueren en el mundo alrededor de un millón de personas por este motivo, lo que supone un 1,8% del total de los fallecimientos, la duodécima causa de muerte en el año 1998. Esta cifra contrasta con los fallecidos por otras causas violentas como homicidios (736.000) o en guerras (588.000), o por otras clásicas prioridades de salud pública como el cáncer de pulmón (2,3%). Hay que reseñar que las tasas de suicidio se han ido manteniendo con ligeras oscilaciones en los últimos treinta años, si bien en algunos países industrializados han aumentado (1). En España en 1991 el suicidio representaba la vigésima causa de muerte en hombres (la octava por años potenciales de vida perdidos) y vigesimoséptima en mujeres (undécima por años potenciales de vida perdidos) (2) (3) (4) (5), con una mortalidad de 6.7/100.00 habitantes. En los años siguientes esta situación se ha consolidado: la infección por VIH representa la primera causa de pérdida de años potenciales de vida en hombres y la segunda en mujeres, mientras que el suicidio escala posiciones hasta situarse en séptima posición y undécima respectivamente. En el caso de los hombres los años potenciales de vida perdidos son 264,3/100.000 habitantes y en el de las mujeres 64,2/100.000 habitantes, siendo su relación de 4 a 1. El suicidio y envenenamiento accidental (la mayoría por sobredosis, con la dificultad que entraña realizar el diagnóstico diferencial con el suicido) refuerzan su posición en el rango de edades de 15 a 44 años, aumentando con respecto a la década de los ochenta. Este problema alcanza especial dramatismo en los más jóvenes, donde el suicidio es la segunda causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres, entre los 15 y 24 años (2) (3) (4) (5) . Su contribución a esta siniestra estadística es muy relevante entre los consumidores de drogas, población a la que pertenecen la mayoría de las muertes entre los 25 y 34 años (6).

En lo que respecta a la minusvalía asociada a la conducta suicida, en los países industrializados en 1998 el suicidio estaba entre las causas más frecuentes de cargas para la sociedad producidas por enfermedad medidas en DALYs (“disability adjusted life year”) que refleja tanto la incapacidad como la mortalidad. Las autolesiones afectan primariamente a los adultos jovenes (15-34 años) generando una gran proporción de estas cargas (7) .

Instituciones como la OMS y el U.S. Public Health Service estadounidense (8) (9) se han hecho eco de esta situación. La OMS, al diseñar su programa “Salud para todos en el año 2000”, incluyó en su objetivo número 12 el propósito de conseguir que “para el año 2000, las actuales tendencias crecientes de suicidios y tentativas de suicidio sean invertidas” (8) (9) (7).

Estos datos parecen ya suficientemente ilustrativos, sin necesidad de entrar en polémica sobre su precisión y las conclusiones extraídas de los mismos. Además hay que considerar que seguramente están infraestimados por las dificultades que conlleva hacer este tipo de registros (éticos, religiosos, legales, técnicos), tal y como muchos autores reconocen en nuestro medio (10) (11) (12) .

En íntima relación con lo anterior, las tentativas de suicidio constituyen otro problema relevante por su elevada morbilidad y el riesgo que se le asocia. Además de los recursos que estos pacientes consumen (muchos precisan ingreso), un 3-10% de los pacientes con tentativas de suicidio acaba suicidándose (13). De hecho se estima que el riesgo de suicidio en estos pacientes es 100 veces superior a la población general y el 1-2% lo hacen en el año siguiente. Un 50% de las pacientes que se suicidan han presentado previamente tentativas de suicidio (14) (15) , es más el 20-25% han sido atendidos en el año previo en un hospital general por autolesiones.

En el mundo Occidental la atención de las lesiones autoprovocadas es un problema clínico de gran envergadura. Sirva como ejemplo las más de 100.000 urgencias anuales atendidas en el Reino Unido por este problema (16) . En nuestro medio, un hospital general como el Ramón y Cajal en Madrid con una área de 500.000 personas atiende una media superior a 1,3 pacientes con intento de suicidio por día (17). En este centro, entre enero del 96 y agosto del 98, fueron valorados 563 pacientes, obteniéndose los siguientes resultados desde el punto de vista clínico-asistencial: un 81% de la muestra total correspondía a intoxicaciones medicamentosas; un 5,2% requirió ingreso médico mientras que un 32,8% precisó ingreso en psiquiatría o traslado al hospital psiquiátrico; los reintentos supusieron un 10% de la muestra y la mortalidad por suicidio consumado un 1%; un 35% de los pacientes declararon haber visitado al médico de cabecera en el mes previo al intento de suicidio; en un 89% se diagnosticó una enfermedad psiquiátrica y en un 43% coexistía una enfermedad somática. El paciente prototipo que emerge de esta amplia muestra es una mujer (61.4%), en la tercera década de la vida, soltera, que convive con su familia de origen, empleada, en situación laboral activa y con estudios primarios.

La conducta suicida es un fenómeno muy complejo, donde se imbrican factores sociales, culturales, psicopatológicos y biológicos, y que afecta a todas las culturas en menor o mayor grado (18) . De ahí la dificultad de su estudio, que empieza con la definición y conceptualización de la propia conducta suicida. Etimológicamente la palabra suicidio proviene de los vocablos latinos sui (sí mismo) y caedere (matar), y, por tanto, su significado literal es "acción de matarse a sí mismo". Aunque, formulado de esta manera, parece un concepto simple, en realidad es muy polisémico y se refiere a muy diversas categorías de comportamiento (19) (20) (21), hasta el punto de que, después de décadas de estudios sobre el suicidio, no hay una nomenclatura unánimemente adoptada (22). La constatación de la heterogeneidad de estas conductas y las diversas explicaciones aportadas desde distintas disciplinas han dado lugar a múltiples términos (Tabla I).

La clasificación más completa y clarificadora la debemos a O'Carroll (22). Distingue tres grandes grupos:

- ideación suicida,

- las conductas relacionadas con el suicidio

- y el suicidio consumado,

y dentro de cada grupo considera aspectos como la intencionalidad (deseos de morir frente a conductas instrumentales que buscan producir cambios en el entorno), el grado de certeza que tiene el paciente acerca de ésta (recogiendo la distinción entre conductas autodestructivas directas e indirectas) y la existencia de lesiones.

A pesar de estos datos conocidos y bien contrastados y de la existencia de guías del manejo del paciente suicida en hospital general (23), la calidad de la evaluación y manejo de estos pacientes es a menudo deficiente (24). La identificación de factores de riesgo suicida permite conocer los perfiles de mayor riesgo y las características clínicas y sociodemográficas asociadas al acto suicida, pero su aplicación individual en la clínica tiene una eficacia relativa por su baja sensibilidad y especificidad.

En consecuencia la valoracion clínica del riesgo suicida es difícil, ya que la ausencia de indicadores muy específicos para discriminar los pacientes con alto riesgo conlleva que el mejor procedimiento para prevenir la conducta suicida es la suma de la valoración de estos factores de riesgo y la evaluación clínica especializada (25). Aunque las características de la valoración del riesgo suicida exceden las pretensiones de este trabajo adelantamos nuestro convencimiento de que, dentro de los límites del Hospital General y por los motivos antes mencionados, debe ser el psiquiatra el responsable de la evaluación y tratamiento de los pacientes que han planteado, amenazado o intentado el suicidio (26). Como, al mismo tiempo, los intentos de suicidio tienen una significación sanitaria que afecta a la vertiente somática (secuelas orgánicas), social (calidad de vida) y psicológica (sufrimiento personal y familiar) (25), es obligado el trabajo multidisciplinario. Por este hecho la conducta suicida constituye un campo de trabajo paradigmático para los programas de psiquiatría de enlace en el hospital general debido a la necesidad de abordarla conjuntamente con otras especialidades médicas. La Psiquiatría de Enlace, a diferencia de la consultoría, exige la organización de equipos en los que el psiquiatra trata de de integrar los aspectos psicosociales en el modo de aproximación propio del modelo biomédico que utilizan los otros profesionales que integran el equipo (médicos, enfermeros, etc) (27).

Un primer campo de actuación consiste en la valoración del riesgo suicida en el paciente médico hospitalizado (a considerar en la enfermedad crónica, invalidante, el dolor continuo, fase terminal, diagnósticos que implican la muerte a corto plazo, etc) (26) (25). Mann propone un modelo de la conducta suicida que integra los conocimientos neurobiológicos sobre el suicidio (28) . Este autor sostiene que la conducta suicida no es una respuesta lógica a factores estresantes extremos, sino que resulta de la interacción entre éstos y la predisposición a la conducta suicida (diátesis), postulando un modelo estrés-diátesis (Tabla 2). Es de destacar que este autor le concede a la enfermedad somática el carácter de un factor estresante en la conducta suicida, y a la enfermedad crónica el de un factor predisponente. Sin embargo, en ausencia de psicopatología, es muy bajo el porcentaje de estos pacientes en situación somática crítica que consuman en suicidio. El mecanismo facilitador del suicidio en estos pacientes es la depresión secundaria a la enfermedad (25), de ahí la necesidad de una valoración psicopatológica del estado de ánimo que no debe eludir la exploración de las ideas de muerte y suicidio.

Un segundo ámbito de intervención se refiere a la atención del paciente que ha realizado una tentativa autolítica, el cual, a consecuencia de la misma, puede precisar hospitalización en un servicio médico, quirúrgico o en Cuidados Intensivos. El contacto del paciente suicida con el sistema sanitario es muy importante, tanto por la severidad de las lesiones que presentan como por la prevención de la repetición de la conducta (23). Una vez descartado el riesgo vital, lo más importante es realizar una correcta valoración psicopatológica, de cara a tomar las medidas que sean precisas para evitar que estos pacientes se autolesionen nuevamente (29). La atención al paciente suicida implica intervenciones precoces (25) (clarificación del carácter accidental o intencionado de su conducta, valoración psiquiátrica precoz, seguimiento, instrucción del personal sanitario auxiliar, medidas de contención, etc.) (26), encaminadas fundamentalmente a la prevención del reintento, que recomiendan una coordinación muy estrecha entre el psiquiatra, el resto de especialistas y otros trabajadores de la salud. Es también importante recordar que la persona que intenta el suicidio no es la única víctima. Después de una tentativa suicida, los miembros de la familia y los amigos deben hacer frente a sus sentimientos de ira, culpa y duda, y eventualmente pueden precisar consejo terapeútico (26) (25).

Esta ampliación del quehacer psiquiátrico en el campo de la medicina somática que representa la Psiquiatría de Enlace (sometida, por otra parte a una creciente demanda) exige al psiquiatra una importante capacidad de adaptación y una cuidada formación profesional, en la medida en que su práctica se encuentra en permanente enjuiciamiento por parte de otros profesionales (27). La perspectiva holística de la Psiquiatría de Enlace (heredera del pensamiento psicosomático), centrada en el paciente en cuanto sujeto y preocupada por el sentido que la enfermedad pueda tener en la existencia del paciente, enriquece el enfoque de la medicina tecnificada, que se ocupa del cuerpo como objeto, el "cuerpo para otro" de Sartre (30). Sólo en esta intersección puede abordarse en toda su complejidad una conducta como el suicidio, para Camus, la principal pregunta que debe responder la Filosofía (31).

Caso clínico

Para ilustrar este terreno limítrofe entre la Psiquiatría y la Medicina se presenta el caso de una paciente, diagnosticada de un trastorno bipolar, que precisó ingreso prolongado en un servicio quirúrgico por lesiones secundarias a un intento de suicidio por defenestración. Se trata de una mujer de 50 años, casada, reside con su familia propia, y que estaba dedicada a tareas domésticas. Ingresó en un servicio quirúrgico de nuestro centro a consecuencia de lesiones secundarias a un intento de suicidio por defenestración, y en seguimiento por la sección de Psiquiatría de Enlace.

Como antecedentes personales médico-quirúrgicos la paciente presentaba un hipotiroidismo (en tratamiento sustitutivo con Levothroid®) debido a una tiroiditis de Hashimoto desde hacía dos años. Al mismo tiempo existían antecedentes psiquiátricos entre sus familiares de trastorno bipolar y de reacciones vivenciales depresivas.

En el curso longitudinal se recoge en la anamnesis un primer episodio de colorido depresivo, con veinte años, que no precisó consulta ni tratamiento. Tres años después, a raíz de una mudanza, presentó un nuevo episodio depresivo (humor depresivo, labilidad emocional importante, ideación autolítica, apatía) y recibió el diagnóstico de Psicosis Maníaco-Depresiva y tratamiento con antidepresivos tricíclicos. En los años siguientes ingresó en cuatro ocasiones por sintomatología depresiva e ideación autolítica, hasta que se instauró tratamiento con Sales de Litio, a lo que siguió un período de estabilidad sintomática que duró siete años. Transcurrida esta "luna de miel" se sucedieron nuevamente los internamientos (alguno de ellos por sintomatología maníaca) y los tratamientos (se suspendió el tratamiento con Litio debido al encontrarse deprimidas las pruebas de la función tiroidea). Finalmente la paciente realizó una tentativa autolítica grave por precipitación, ingresando en nuestro centro.

En el momento del internamiento la paciente se encontraba consciente y orientada, con ansiedad moderada, ánimo triste y tendencia al llanto. Inatenta, se objetivaban fallos mnésicos, bradipsiquia con latencia alargada, facies hipotímica, inquietud psicomotriz en relación con quejas álgicas. Verbalizaba sentimientos de desesperanza y baja autoestima, y se apreciaba una notable reactividad ambiental e intolerancia al dolor, que se manifiestaba a veces en forma de cuadros de inquietud aparatosos con muchas demandas a enfermería, conductas y lenguaje inadecuado y quejas de inatención dirigidas a personal sanitario y familiares. El seguimiento por la sección de Psiquiatría de Enlace se hizo necesario desde el primer momento, con los objetivos de la evaluación y tratamiento de la sintomatología antes citada y de la valoración del riesgo suicida. El abordaje psicofarmacológico precisó atención especializada y una estrecha coordinación con otros especialistas, debido a las contraindicaciones asociadas al estado físico de la paciente y a las interacciones con otros tratamientos médicos en curso (hasta el punto que fueron necesarias unas sesiones de terapia electroconvulsiva).

Con respecto a la evolución, durante una buena parte del seguimiento la depresión adquirió signos sugestivos de vitalización: ritmicidad circadiana con un predominio matutino de los síntomas, despertar sobresaltado y precoz, sentimientos de desesperanza, convicción de no haber amado a nadie nunca… Junto a esto se encontraba una exagerada reactividad a los acontecimientos desfavorables y una intolerancia al dolor y a la movilización que explican las fluctuaciones clínicas. La facies era inexpresiva, el contacto visual escaso así como el lenguaje espontáneo, el ánimo era triste y se apreciaba angustia y llanto frecuente. Persistían las quejas de inatención y desmemoria así como las preocupaciones hipocondríacas. La tendencia era a la inhibición, pero coexistían episodios de ansiedad aguda e inquietud, con importante expresividad emocional en forma de llantos, gritos y conducta inadecuada y agresiva.

Finalmente la combinación de antidepresivos tricíclicos a dosis altas con ISRS, litio y hormonas tiroideas (en una estrategia de potenciación del efecto serotoninérgico) alcanzó una mejoría considerable de la paciente.

Discusión

El presente caso clínico ejemplifica sobradamente las características de la práctica psiquiátrica en esta intersección en que se ubica la Psiquiatría de Enlace. El motivo del internamiento (un intento de suicidio), las secuelas somáticas y sus correlatos psicológicos (en forma de dolor, episodios de ansiedad y agitación), la persistencia del riesgo suicida, la valoración y tratamiento del cuadro psicopatológico, la complejidad del abordaje psicofarmacológico, las alteraciones conductuales de la paciente, etc. representaban obstáculos difíciles de salvar de no ser por la intervención del psiquiatra estrechamente coordinado con el resto de especialistas. La evaluación inicial fue precoz, y el seguimiento prolongado permitió advertir los secundarismos y las fluctuaciones clínicas y desplegar la respuesta terapeútica más conveniente. El consejo terapeútico a familiares fue de gran utilidad en la contención y vigilancia de la paciente y favoreció la "ventilación emocional" de aquellos (sentimientos de culpa, agresividad hacia el chantaje suicida, angustia, etc) (25). Por otro lado, el asesoramiento del personal sanitario auxiliar por parte del psiquiatra se reveló de gran eficacia en el manejo de alteraciones conductuales y episodios de agitación y agresividad, y en la prevención del deterioro de la relación paciente-staff (25). Destacamos, como curiosidad, un hecho que ilustra la dificultad del manejo psicofarmacológico de pacientes con enfermedades somáticas y sometidos a otros tratamientos médicos: los niveles plasmáticos de antidepresivos tricíclicos a pesar de las altas dosis y efectos secundarios, estaban por debajo del rango terapéutico.

Referencias bibliográficas

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Tabla I. Términos usados para referirse a conductas suicidas

Tabla II. Modelo de estrés-diátesis (Mann, 1998)