Toxicomanías y Psiquiatría de Enlace: un encuadre conceptual

INTRODUCCION

Parejos a la consideración social del uso de las drogas, han venido sucediéndose los diferentes enfoques médicos que afrontan las mismas. Como señala Alonso Fernández: “Desde que el universo está habitado por seres pensantes y sufrientes se consumen drogas para eliminar los sufrimientos físicos, los padecimientos psicológicos y para estimular el desarrollo del pensamiento y de los sentimientos” (1).

Las drogas son un fenómeno universal que acompaña el hombre a lo largo de su existencia. Por diferentes motivos el hombre ha venido utilizando las drogas, ya sean plantas, productos químicos o cualquier otra sustancia catalogada como tal. De esta manera lograba evadirse de la realidad, hacer frente a problemas diversos o simplemente perseguía fines mágico-religiosos (2,3).

Su utilización se recoge ya en tiempo de los egipcios, extrayendo sustancias opioides para su uso medicinal. Homero - en la Odisea - ya mencionaba sus beneficios como algo que "hace olvidar cualquier pena" (Antonio Escohatado, 1994).



Los estimulantes como cafeína y cocaína, son conocidos asimismo desde la Antigüedad. El arbusto de coca es originario de los Andes y se conoce su empleo al menos desde el siglo III a.C., siendo objeto de cosechas anuales durante el imperio inca. Se sabe así que su utilización ya no sólo buscaba fines médicos sino que también era aplicado como sustancia vitalizante. Los monjes franciscanos que acompañaban a Hernán Cortes, relataban que los aztecas practicaban lo que ellos consideraron una comunión demoníaca, informando así del hecho de ingerir el hongo teonana catl (“carne de dios”) y del consumo del peyote.

El opio ha sido tradicionalmente y sin lugar a dudas, las sustancia más empleada a lo largo de la Historia. En Grecia su uso era básicamente medicinal, aun cuando se sabía de su efecto alienante. Durante el periodo romano, diferentes emperadores emplearon opio puro en terapia agónica y como eutanásico (3).

A pesar de lo dicho, este apacible empleo de diversas drogas no significa que los griegos ignoraran un "problema de toxicomanía" como hoy lo definimos. No obstante y teniendo eso sí en cuenta el formidable consumo citado de sustancias, dicho empleo no crea problemas de orden público o privado. Aunque son muchos los usuarios regulares de opio no existen implicaciones de marginación social ni menos aún de connotación de patología médica. La costumbre de tomar esta droga no se distingue de cualquier otra costumbre.

Dicha postura antes los tóxicos varía notablemente con la llegada de la cristianización del Imperio Romano. El empleo de drogas pasa a considerarse como embrujo, hechicería y lujuria, y como tal queda prohibido (3). No obstante este posicionamiento no existe una preocupación social real más allá de la inquisitoria, ni la rudimentaria medicina que subsiste durante estos siglos adopta postura alguna referida a este uso. Su empleo, eso sí, sufre un claro retroceso al menos en usuarios “reconocidos”.

El resurgir, como en tantos otros aspectos, en el uso de drogas sucede durante el periodo del Renacimiento. A mediados de 1700 se menciona nuevamente el empleo de fármacos fabricados con opio, siendo utilizados por las más ilustres casas reales europeas (4). De esta forma la permisividad en el uso vuelve a dominar, sin provocarse alarmas sociales de importancia ni mayores problemas en la “política sanitaria”.

Sucederá desde este siglo hasta el XIX un evento de especial importancia para entender al menos parcialmente la actual coyuntura de las drogas. Y este hecho es el inicio, dada la alta demanda europea, del tráfico (inicialmente legal) de sustancias desde países del Oriente hacia el Viejo Mundo. Este comercio fue incluso causante de conflictos bélicos (3).

EL AUGE DE LA TOXICOMANÍA COMO ENFERMEDAD. SU IMPACTO SOCIAL.

A pesar de este breve retazo histórico que confirma el consumo siempre presente de drogas, será en este siglo cuando las mismas alcancen una dimensión y alarma social nunca antes experimentadas (5), debido en gran medida a la confluencia de factores sociales, económicos e individuales (6).

Existe una diversidad de factores aludidos como causa de este fenómeno de impacto social. Inicialmente la Revolución Industrial supuso el paso de una sociedad agraria a otra de carácter industrial, la llegada de la urbanización y especialmente la crisis profunda del sistema de valores tradicionales, así como modificaciones en los núcleos familiares y sociales.

En las últimas décadas, asimismo, se han venido produciendo una serie de transformaciones económicas que han supuesto la llegada de una sociedad de consumo. Como tal negocio, la droga ha vivido también en esta sociedad de consumo el auge que le corresponde.

Existen también otros factores (7) que definitivamente han actuado agravando el problema de las toxicomanías, como el paro juvenil, el decaimiento de estructuras de seguridad y control (familia, grupos...) , la facilidad del acceso y disponibilidad de algunas drogas... La conjunción de estos y otros factores con determinadas corrientes culturales que, especialmente en los inicios de los sesenta, vincularon el consumo de la droga a la libertad, actuaron como causantes del aumento del consumo. Esta espoleta tan sólo fue el inicio de un explosivo crecimiento del abuso de sustancias, llegando de esta manera a convertirse en una lacra social. Aparece así unido, por primera vez en la Historia, a rasgos de marginación social, extravasando sus consecuencias individuales a las implicaciones sociales. El acceso a las sustancias se encuentra limitado por su encuadre en un negocio floreciente; y el asentamiento de las adicciones tiene lugar en sujetos claramente desestructurados.

Conviene señalar especialmente la atribución de factores individuales (7) en el consumo de las sustancias. Durante este siglo, en verdad erigido como el del individualismo, donde las estructuras grupales han venido cediendo papel, el sujeto y sus motivaciones ganan peso a la hora de valorar el crecimiento desmesurado del abuso de drogas. Algunas de estas motivaciones personales, habitualmente citadas, serán: la curiosidad y la búsqueda de experiencias placenteras o insólitas, el deseo de escapar de problemas personales o sociales; la evasión, el mimetismo inducido por las relaciones de amistad, como forma de protesta o rebeldía, la falta de una orientación vital...

Desde el ámbito de la epidemiología psiquiátrica Lenn Murrelle (8) advierte adecuadamente de la contemplación actual del abuso de sustancias como una realidad en la que genética y ambiente influyen, siendo en definitiva la adicción considerada como resultado final de una red compleja de factores genéticos que interactúan con la familia y el ambiente social, a lo largo de la infancia y adolescencia del sujeto, involucrándole en un ambiente de marginalidad en el que delincuencia y consumo tienen cabida. Así y a modo de ejemplo, el autor indica que la asociación con pares delincuentes, la falta de cohesión familiar, el consumo de sustancias por parte de hermanos y/o padres, la conflictividad familiar, la criminalidad y disposición de drogas en el vecindario... son algunos de los factores ambientales asociados al riesgo de abuso de sustancias. Esto también ha sido corroborado por estudios en nuestro medio (9,10) Como ya hemos señalado fue durante la década de los sesenta del presente siglo cuando se produjo la gran aceleración en el consumo de sustancias. Sin embargo dicha situación no supuso de inmediato una mayor preocupación social, ni por supuesto una traducción en un enfoque médico afortunado. Tan sólo la presentación del problema social indujo a determinadas organizaciones caritativas a organizarse, de la misma manera que surgen grupos de autoayuda entre los afectados. Efectivamente, ninguna de los dos tipos de ayudas será profesionalizada hasta relativamente hace pocos años, y los esfuerzos de estas incipientes organizaciones de voluntarios chocarán frecuentemente con desafortunadas planteamientos de líneas políticas, con finalidades represivas y escasamente resocializadoras de los déficits sociales que apuntan determinadas poblaciones de adictos.

Desde el punto de vista médico, la falta de un enfoque eficaz ha sido la tónica dominante hasta tiempos recientes. Tan solo determinados especialidades, psiquiatría entre ellas, y de éstas determinados profesionales, venían prestando cierta atención, de escasa eficacia real, a la población referida.

Como señala Casas (11) será la fecha de 1973 el año clave para la comprensión de las toxicomanías. Es entonces cuando se describe por primera vez los receptores opioides. Ello traerá en pocos años la aparición de diferentes publicaciones relativas a los ligandos endógenos, y la aceptación de las adicciones con un nuevo estatus dentro de la medicina. Surge así un planteamiento médico de las adicciones diferentes, aun no pleno en la consideración global de la patología, pero que al menos abrió las puertas a nuevas investigaciones.

Se inician así tratamientos enfocados a la desintoxicación, entendiendo ésta como abordaje sintomático de los problemas derivados de la abstinencia aguda. Se responde así a las pretensiones de los modelos de noxas externas, predominantes en la medicina de aquellos años. Las diferentes pautas farmacológicas se van sucediendo, sin conseguir paliar realmente el problema generado.

El enganche psicológico, secundario a la desestructuración personal del sujeto, se presenta así como el factor prolongador de la enfermedad, junto con las consecuencias sociales, amplias, que contribuyen a mantener y potenciar el abuso de sustancias. La ampliación en dichos puntos de vista permite a su vez introducir el concepto de deshabituación, entendiéndose así el proceso por el que el sujeto es no sólo “desenganchado” físicamente, sino también psicológicamente. Es la época de las comunidades terapéuticas y de la inclusión de psicólogos en los programas de tratamiento. Junto a ellos trabajan médicos internistas, psiquiatras y trabajadores sociales, estos últimos como vehículos de conexión con las diferentes organizaciones de voluntarios, cada vez más profesionalizadas.

La profundización en las neurociencias suscitó el reconocimiento de factores íntimos, predisponentes personales de la drogadicción que estarían trabajando como facilitadores y perpetuantes de la adicción. De esta manera se ha venido ampliando el punto de vista médico, favoreciendo una concepción holística del problema, cuando menos de su faceta médica. Dicha concepción, conocida como teoría de la automedicación, señala que personas predispuestas o con trastorno psiquiátrico previo (enfermos de patología dual) acuden a las drogas para aliviar sintomatología o regular su sistema neuroendocrino alterado.

No obstante, no ha sido hasta la aparición en los años ochenta de la epidemia del VIH y su impacto social derivado (consideremos que en España la vía intravenosa por consumo de sustancias ha sido la principal implicada en la extensión de la infección), cuando las adicciones han alcanzado papel prioritario en la atención sanitaria. Este nuevo role vendrá a implicar un cambio importante en distintos ámbitos.

Principalmente porque la enfermedad del SIDA supone un gran impacto social, se inicia el arbitraje de programas de política sanitaria con índole informativo y preventivo, lo que conllevó un cambio en los hábitos de los sujetos adictos. Asimismo se articulan grandes ayudas sociales a los afectados, y se admiten de manera clara los programas de sustitución (conocidos desde la década de los sesenta (12)) y de disminución de riesgos. Los avances médicos, tecnológicos y sociales aúnan así esfuerzos para afrontar la crítica situación creada por la expansión del HIV.

El conocimiento neuroendocrino del proceso de adicción, la aceptación de la problemática social que genera la toxicomanía, el reconocimiento de la misma como una enfermedad que afecta de manera global al sujeto y a su entorno, los avances en el tratamiento de las enfermedades que con ella se asocian así como en los programas de atención a drogadictos (terapias tanto farmacológicas como psicológicas), entre otros eventos, favorecen una visión alentadora del problema, la actual, multidisciplinar, no exenta del riesgo que conlleva una “superespecialización” en el tratamiento, esto es, la pérdida del enfoque global que debe presidir un correcto afrontamiento de la patología.

Caso clínico

Varón de 36 años de edad, residente en Madrid, que acude a consulta en la Unidad de Toxicomanía de un hospital general, derivado del servicio de Cirugía General y Digestiva, donde había sido atendido por lesión abdominal autoinflingida.

Se recogen sus antecedentes personales biográficos: Es el segundo de dos hermanos. Su padre trabajaba en un taller de chapa-pintura de su propiedad. Su madre se dedica a las labores del hogar. Estudiante aplicado, sin problemas de relación social. Deportista. Estudió hasta 2º BUP, edad en la que tras repetir curso, pasa a trabajar al taller de su padre. En 1985 se le diagnostica VIH, sin quedar claro si el contagio fue vía intravenosa o por vía sexual. No ha tenido nunca problemas de conducta, ni juicios ni tiene asuntos legales pendientes, tan solo alguna detención. El dinero para el consumo lo conseguía de su trabajo o lo pedía en casa. Permaneció activo laboralmente hasta 1993, en que deja de trabajar al ser reconocido como pensionista.

Se trata de una persona tranquila, sin problemas de relación social ni de conducta. Animado, alegre, decidido, constante, activo, ordenado, responsable.

No se recogen antecedentes familiares de interés.

Entre los antecedentes médicos destaca ser fumador de 2 paquetes de tabaco al día. Dejó de beber alcohol hace 6 meses (era bebedor moderado), actualmente en tratamiento con metadona. Ultimo consumo de heroína i.v. hace 6 meses. Consumo ocasional de cocaína (i.v.) (3 veces al mes). Diagnóstico de HIV en diciembre de 1985. En tratamiento por el servicio de infecciosas desde 1988. Ha padecido diferentes infecciones oportunistas: Herpes zoster intercostal , endocarditis S. Pyogenes, condiloma acuminado, herpes simple genital recurrente, candidiatis esofágica, hepatitis B y C, hepatopatía crónica multifactorial (vírica y alcohólica), neumonía bacteriana, sinusitis frontal, estadio 3 C. En tratamiento actualmente con triple terapia vírica, con cumplimiento irregular. Hasta hace pocas semanas siguió tratamiento con Indinavir, padeciendo como efecto secundario el sdr. Crisi-belly o "panza de crisivan".

Sus antecedentes psiquiátricos se inician con el consumo de alcohol desde los 11 años. Consumidor habitual de hachís desde los 14-15 años. Inicio de consumo de cocaína a los 16 años. Inicio de consumo de heroína a los 17 años, por vía nasal al principio y posteriormente (18 años), vía intravenosa. Compartía jeringuillas los primeros años, con prácticas de riesgo sexuales. Con el conocimiento del HIV esmera las condiciones utilizando desde entonces en sus relaciones preservativos, sin compartir jeringuillas. No están registrados más problemas legales que algunas detenciones, sin juicio, por trapicheo. Mayoritariamente conseguía dinero de su trabajo, al que siempre asistía, o pidiéndolo en casa. A los tres años de iniciar el consumo de droga intenta su primera desintoxicación. Acude dos veces a consulta de Naltrexona, manteniendo la abstinencia durante 6 meses cada vez. En 1992 inicia tratamiento con metadona, con el que continua a dosis bajas. Ha consumido no obstante heroína y cocaína habitualmente. Refiere último consumo de heroína hace 6 meses. Ocasionalmente consume cocaína y algún porro. Aunque hace años que no consume, también ha probado LSD, anfetaminas... Con el consumo de cocaína el paciente reconoce haber sufrido episodios breves psicóticos paranoides, de escasa duración en el tiempo. No hay ingresos psiquiátricos previos ni diagnósticos diferentes de los relativos al consumo de tóxicos.

El episodio actual, que motiva por primera vez su visita al Servicio de Psiquiatría, queda recogido en su historia clínica de la siguiente manera:

Se trata de un paciente varón de 36 años, con los antecedentes descritos, que ingresó en el Servicio de Cirugía por herida de arma blanca incisa en abdomen autoinflingida. Desde dicho servicio se avisa a la sección de Interconsulta del Servicio de Psiquiatría para seguimiento de su psicopatología.

El paciente refiere que desde hace aproximadamente un año y medio abandonó casi completamente el consumo de tóxicos. Recuerda que desde hace un año comienza a obsesionarse por su imagen corporal. “Me veo gordo, más que gordo, deforme”. Primero empezó, según refiere el padre, por la tripa “no hacía más que tocarse y mirarse, se quejaba de pellizcos, de que rellenaba mal”. Desde hace unos seis meses la obsesión se fue haciendo mayor. Actualmente el paciente refiere “estoy como dado la vuelta, como si fuera una embarazada, tengo cuerpo de señora...” “...cuando llega la noche sobre todo, después de 4-5 comidas, me hincho...” “No es que esté gordo, estoy desproporcionado, relleno mal la cara, la tripa, las piernas. Mis carrillos son gordos, me veo delgado, me veo deforme... (se palpa constantemente la zona zigomática). Tengo unas adenopatías en el cuello, cuando tengo hambre se me bajan hasta el estómago, cuando como, sube.” Su ideación ha ido en aumento, pasando largos ratos de tiempo observándose en el espejo “4 o 5 minutos cada vez que pasa por el baño”.

Presenta además ideas referenciales, relacionadas con sus ideaciones, que le hacen estar prácticamente todo el día en casa “cuando salgo la gente se fija en mí”. “Duermo bien, pero durante el día no soy capaz de quitarme esta obsesión, siempre estoy dando vueltas a lo mismo, cada vez me distraigo menos.”

El paciente ha desarrollado también actitudes atípicas hacia la comida, congruentes no obstante con su percepción, iniciando dietas, retrasando la toma de la medicación “tengo que tomar las medicinas con la comida, por eso he llegado a prolongar el sueño para evitar el desayuno”. Niega el paciente la hiporexia “al revés, las pastillas me dan hambre, pero eso no me gusta, me hace engordar más”. No hace deporte, ni se provoca vómitos ni emplea laxantes. “A veces tomo cocaína, no para estimularme sino porque me quita el hambre”.

Cuando se confronta su situación con el estado de pacientes terminales, acepta “la gente me dice que estoy mejor, que siga así. Sé que los terminales van al revés, pero me veo como una risión”. Sin embargo el paciente es consciente de que “aunque como bien, estoy débil, no puedo andar sin asfixiarme, apenas hago ejercicio, intento pasear, pero me canso enseguida”.

“Hace dos meses se me metió en la cabeza que tenía una cirrosis”. El paciente refiere que un mes antes de este suceso empezó a obsesionarse con la idea de que tenía cáncer de hígado “los médicos me decían que no bebiera, que mi hígado estaba mal. Yo me notaba el hígado grande, y me daban pinchazos. Fueron unos días en que vomitaba como hilillos de sangre, y como he visto morir a un amigo de cirrosis, creía que yo tenían lo mismo... me clavé el cuchillo para matarme, no quería sufrir...” Sin embargo, en el parte de Interconsulta Psiquiátrica se diagnostica de trastorno delirante orgánico, describiendo el episodio como un intento de extraerse un supuesto tumor.

Desde hace un año aproximadamente el paciente refiere además encontrarse torpe, sin capacidad para concentrarse ni para hacer cosas “tengo la cabeza bloqueada, las fechas me fallan”. “Tengo miedo de no poder valerme, de volverme tonto, me veo torpe, por ejemplo, no sé si podré enfrentarme al euro, o a cocinar yo mismo, no hago nada en casa, ya no consigo leer como antes...” “...tengo que comprobar las cosas varias veces cuando las hago...”

Reconoce ánimo bajo, apatía, retraimiento social, confluente en el tiempo con el resto de la sintomatología “todas las mañanas volver a empezar, a enfrentarme con los despistes, con la falta de concentración, con la vida. Estoy cansado de pelear, de la vida (en un momento de la entrevista llega a decir que está cansado de alargar la vida refiriéndose a la toma de antivirales). Angustia importante, con ansiedad “incluso me dan taquicardias”, sin ilusión ni capacidad de disfrute. Niega ideación autolítica, aun cuando reconoce no tener ilusión por nada en la vida, no se considera capaz de organizar su vida ni su tiempo.

El paciente es consciente de su enfermedad física “he visto a amigos morir de SIDA, pero no pienso en eso, vivo al día, me asustar pensar en el futuro”.

En relación con su exploración psicopatológica se describe al paciente como: consciente, orientado, colaborador, con buen contacto. Lenguaje culto, modulado, sin apreciar dificultad para el procesamiento abstracto ni enlentecimiento psicomotor. Controlador y rígido. Quejas subjetivas de dificultades en la concentración y atención. Quejas mnésicas subjetivas, que no se objetivan en la exploración elemental. Sí se aprecia dificultad del paciente para concretar fechas recientes, contrastando con la buena fijación de la memoria tardía. Animo bajo, triste, sin ilusiones. Apatía y anhedonia. Astenia importante. Niega ideación autolítica aunque sí expresa su inapetencia por la vida. Riesgo de impulsividad. Distorsión de la imagen corporal, alteración delirante. Labilidad afectiva, con angustia y ansiedad importantes. No irritabilidad. Alteraciones en la conducta alimentaria, con restricción sin vómitos ni empleo de otras medidas para adelgazar. Ideación referencial. No se observan alteraciones del procesamiento de la información. No hay crítica de su contenido delirante.

La exploración física recoge un sujeto de cara afilada, extremidades delgadas, con hepatomegalia (5 traveses) y esplenomegalia importantes. Adenopatías submandibulares. Peso de 55 kilos para una estatura de 1.70. No se aprecia alteraciones de la marcha ni temblor.

La analítica básica solicitado fue hallada normal, con recuento de CD4 186. Carga viral indetectable. Se completó el diagnóstico con pruebas de radiodiagnóstico: TAC craneal que pone de relieve una marcada atrofia cortico-subcortical.

Comentarios al caso, diagnóstico diferencial y tratamiento

Las notaciones de la historia clínica del Servicio de Infecciosas indican que el sujeto llevaba tiempo refiriendo alteraciones de su esquema corporal. Dichos comentarios fueron apuntados como “rarezas del paciente”, sin plantearse inicialmente su abordaje.

Como diagnóstico diferencial del cuadro se nos presentan diferentes opciones, todas ellas con el denominador común de lo delirante. Podríamos, no obstante, basar nuestro juicio en la concordancia con la apreciación del paciente sobre su físico. Si bien es cierto que la hepatomegalia y la panza de crisivan alteraban su imagen corporal, la creencia que sobre la misma sostenía el paciente era claramente delirante.

Por la clínica referida no podemos tampoco señalar a un cuadro esquizofreniforme como causante de este episodio. La falta de antecedentes previos y sobre todo la ausencia de criterios claros definitorios de las esquizofrenias (alteraciones de la posesión del pensamiento, alucinaciones...) excluyen dicha posibilidad.

Las conductas alimentarias y la alteración de la imagen corporal coinciden, salvando las distancias, con la fenomenología propia de la anorexia nerviosa. La atipicidad del cuadro y su marcado carácter delirante nos hará fácilmente abandonar tal opción diagnóstica.

Revisando la historia encontramos, junto con la ya señalada y llamativa alteración del esquema corporal, otros dos tipos de datos que seguro nos ayudan al diagnóstico correcto. De un lado las dificultades mnésicas y sobre todo de concentración y atención; de otra parte, la apatía evolucionada. Todo ello, junto con el antecedente de HIV y de sus enfermedades oportunistas, debe hacernos pensar en alguna de las formas de afectación del complejo cognitivo motor asociado al VIH. Recordar que brevemente dicha etiqueta agrupa a tres subcategorías:

Complejo cognitivo motor asociado al VIH

· Complejo menor cognitivo motor

· Mielopatía asociada a VIH

· Demencia asociada a VIH



Es precisamente esta última la que satisface nuestra sospecha diagnóstica. Alteraciones de las funciones cognitivas superiores, aún no muy marcadas, junto con cuadro afectivo de apatía, y sin graves alteraciones motoras. En determinadas situaciones son precisamente los síntomas psicóticos las complicaciones psicopatológicas de mayor gravedad (13).

Para confirmar este diagnóstico (recordar el apoyo hallado en la neuroimagen) se solicitaron pruebas neuropsicológicas, encontrándose, como se esperaba, un deterioro en el procesamiento de la información en aquellas pruebas sometidas al tiempo (14,15).

El tratamiento se inició con dosis bajas de neurolépticos atípicos (risperidona) junto con fármacos antidepresivos (citalopram), buscando una mejora sintomática, objetivo este logrado en un plazo relativamente breve de tiempo (3 meses). Se retomó asimismo el tratamiento con la triple terapia, que el paciente había abandonado voluntariamente ante su desazón por la vida.

Psiquiatría de Enlace y enfoque actual de las toxicomanías.

El caso clínico presentado trata de ser paradigmático en cuanto a la conveniencia de un enfoque global del paciente, correctamente dirigido desde aquel ámbito que mejor permita captar la complejidad de los pacientes toxicómanos.

La necesidad de contar con seguimiento por el Servicio de Infecciosas se deduce de la grave situación física por HIV así como por la concurrencia de diferentes enfermedades oportunistas. La llegada de la triple terapia para este tipo de enfermos ha supuesto a su vez un cambio de tremenda importancia en cuanto a sus perspectivas vitales y de calidad de vida.

Complementar estas terapias con los recursos de dispensación de metadona facilita el control de la toxicomanía, evitando las consecuencias negativas que pudieran surgir de la actividad de consumo. Debemos recordar que en el caso presentado los problemas de conductas antisociales no tienen especial relevancia, si bien no por ello debemos olvidar la necesidad de trabajar en el ámbito familiar, social, laboral... circunstancias éstas que en otros pacientes y de manera mayoritaria suponen un factor perpetuante y agravante de la enfermedad.

Indudablemente la intervención de los cirujanos de manera puntual evitó las consecuencias buscadas de la autolesión, facilitando además su contacto con el Servicio de Psiquiatría.

Pero este tipo de actuaciones, estos enfoques de los diferentes recursos, perderían gran efectividad si no sumaran sus esfuerzos de manera coordinada. Como ya se ha señalado en el texto, en determinados momentos de la historia clínica se señalan dificultades diagnósticas que corresponden al ámbito de lo psíquico. No cabe duda que también en este aspecto la enfermedad del HIV ha modulado la expresión psicopatológica (16).

Es por tanto indispensable en este paciente y en todo sujeto toxicómano un enfoque global y holístico de las diferentes consecuencias no sólo físicas sino también psíquicas y sociales que supone el grave problema de la drogadicción, entendida ya como una patología altamente invalidante.

No sólo ya por la posible aparición de sintomatología claramente psiquiátrica concomitante a la dependencia (recordar el concepto de patología dual) o en otras diferentes etapas de la adicción (trastornos depresivos, cuadros psicóticos por intoxicación aguda, afectaciones orgánicas ...(13,17,18 )) sino por la necesidad de lograr ese enfoque general que permita la mejor intervención sobre el sujeto, la Psiquiatría de Enlace se erige como recurso idóneo para lograr dicha intervención. Su cercanía con las otras especialidades que atienden al paciente; su conocimiento de la psicopatología, rica y abundante, que presentan los sujetos toxicómanos (13,17,18,19,20); sus posibilidades de coordinación con diferentes recursos; sus prácticas terapéuticas tanto farmacológicas como psicológicas... le facilitan ese papel de coordinación, articulando los diferentes recursos de los que pueda beneficiarse el paciente individualizado.

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