Trastornos somatomorfos y psiquiatría de enlace. Modelos de intervención terapéutica en el paciente somatizador

Introducción

La psiquiatría de enlace (PE), a menudo definida como el «puente» entre la psiquiatría y el resto de la medicina (1), es el área de la psiquiatría clínica que incluye todas las actividades diagnósticas, terapéuticas, docentes y de investigación que realizan los psiquiatras en las áreas no psiquiátricas de un hospital general (2).

Desde una perspectiva biopsicosocial, es decir considerando la salud y la enfermedad como resultantes de una interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales, la PE centra parte de su interés en las relaciones existentes entre los componentes somáticos y psicosociales de la enfermedad, en el estudio de aquellos problemas psiquiátricos relacionados con enfermedades e incapacidades físicas, así como en aquellos casos en los que el distrés emocional se manifiesta en forma de síntomas somáticos. Igualmente, supone la integración del especialista de la PE en el equipo de salud del servicio no psiquiátrico, colaborando con todos los profesionales de la salud en todo tipo de marco médico, principalmente en el del hospital general (3).

Un programa de Psiquiatría de Enlace cumple los siguientes objetivos:



1) La atención por el especialista de los problemas emocionales y cognoscitivos de los pacientes médicos y quirúrgicos;



2) La intervención temprana y oportuna en los casos psiquiátricos que se identifiquen, contribuyendo a la extensión de la atención psiquiátrica dentro de los servicios médicos;



3) La capacitación del médico no especialista, residentes, internos y personal no médico, en el reconocimiento de problemas comunes en la práctica médica: factores estresantes psicosociales, problemas de salud mental y síntomas psiquiátricos, y contribuyendo a la formación de recursos humanos para la promoción de la Salud Mental;



4) La atención primaria de un buen número de pacientes que por diversas razones no accederán a la atención psiquiátrica especializada;



5) La prestación de asesoría en la identificación de los factores de estrés psicosociales en el marco hospitalario, así como tensiones y conflictos que pueden derivar en comportamientos inadecuados y que pueden interferir en la calidad y productividad del servicio a prestar.



A menudo, el especialista de psiquiatría de enlace es requerido para evaluar pacientes que presentan síntomas somáticos para los que no se encuentran una adecuada explicación médica. Aunque la mayoría de estos pacientes suelen localizarse más frecuentemente en las consultas de Atención Primaria, muchos de estos pacientes también se puede encontrar en las salas de hospitalización.



Entre la población general, la percepción de síntomas somáticos es un fenómeno frecuente. Aproximadamente, entre un 60% y un 80% de la población general puede presentar en un momento dado un síntoma somático sin causa médica que lo explique (4), y entre un 20% y un 30% de pacientes que acuden al médico por un síntoma somático no se puede determinar una causa orgánica (4).



En la frontera entre la medicina y la psiquiatría, la somatización, término que actualmente se utiliza para describir a aquellos pacientes que tienen una «tendencia a experimentar y comunicar alteraciones somáticas y síntomas físicos sin hallazgos patológicos que los expliquen, atribuyéndolos a enfermedades físicas y para los que buscan atención médica» (5), constituye un problema que la medicina actual todavía no ha resuelto de forma satisfactoria ni desde la perspectiva diagnóstica ni terapéutica. Existe una fuerte relación entre la somatización, los trastornos psiquiátricos y la utilización de los servicios sanitarios.



La somatización es el componente nuclear de los trastornos denominados somatomorfos (TS). Los pacientes con estos trastornos, y en general todos aquellos que presentan somatizaciones, independientemente de la comorbilidad con otros trastornos mentales o enfermedades somáticas, dado que se ven a si mismos como más severamente enfermos que los pacientes de la población médica general, tienden a utilizar los servicios de salud hasta nueve veces más que la población general (6-7). Esto incluye más visitas ambulatorias, más derivaciones a especialistas, mayor número de evaluaciones médicas innecesarias, y una mayor utilización de medicaciones sin justificación clara que otros pacientes médicos(8). Además, suelen tener una estancia hospitalaria más prolongada que los pacientes sin somatización, y un mayor riesgo de lesión por causas iatrogénicas (6-8).

Se ha constatado que la intervención oportuna y adecuada del especialista de enlace en la evaluación y abordaje de estos pacientes puede mejorar globalmente la atención sanitaria a los mismos (9).



El propósito de este trabajo se centra en la descripción de los principios básicos de la intervención terapéutica que en general son recomendadas por los psiquiatras de enlace cuando se realiza el diagnóstico de trastorno somatomorfo, así como los posibles modelos de intervención en el área de enlace. No obstante, inicialmente se revisaran algunos conceptos generales sobre estos trastornos.

Somatización y trastornos somatomorfos

1. EL CONSTRUCTO SOMATIZACION Y EL CONCEPTO SOMATOMORFO: DE LA PSICOSOMÁTICA AL DSM-IV



El término somatización fue propuesto por Stekel (10) (1943) para referirse a un proceso hipotético mediante el cual una neurosis profundamente arraigada podría generar un trastorno corporal. Para algunos autores, esta definición es idéntica al concepto psicoanalítico de conversión (11). A lo largo de la historia, muchos de los escritos teóricos acerca de la somatización no siempre han distinguido claramente los conceptos de enfermedad psicosomática, trastorno de conversión y somatización. En la actualidad, en cambio, los tratados de psiquiatría y los manuales diagnósticos establecen separaciones para todas esas categorías. No obstante, y a pesar del reconocimiento de la utilidad de estas divisiones, algunos autores las consideran arbitrarias. Los límites y las dificultades en la demarcación del constructo somatización de otros fenómenos similares son controvertidos(11).

Mientras la medicina psicosomática estaba tradicionalmente centrada en la investigación y tratamiento de los determinantes psicológicos de la enfermedad, y las teorías psicodinámicas intentaban estudiar el papel de los conflictos psicológicos específicos o las dimensiones de la personalidad en relación con la enfermedad, las investigaciones epidemiológicas y psicofisiológicas actuales han puesto de manifiesto que el estrés tiene un efecto inespecífico sobre la causa y el curso clínico de la enfermedad(12). Los resultados de estas investigaciones han dado lugar a cambios sustanciales en la definición de la somatización. De este modo, si en las primeras definiciones del término se asumía el origen psicosocial de las alteraciones somáticas funcionales, en la actualidad esto se plantea más como una cuestión empírica que como parte de la definición de la somatización. De igual modo, Lipowski (13) corrigió su propuesta inicial en la que definía el término como la «tendencia a experimentar y/o comunicar estados o contenidos psicológicos como sensaciones corporales, cambios funcionales o metáforas somáticas» por la «tendencia a experimentar y comunicar alteraciones y síntomas somáticos sin explicación por hallazgos patológicos, atribuyendo los mismos a una enfermedad física, y para los que se busca atención médica»(14)con la finalidad de hacerla más descriptiva.



El concepto «somatomorfo», que comenzó a utilizarse a partir del año 1980 con la publicación del DSM-III, no debe ser comparado con otros dos conceptos que poseen una larga historia: «enfermedad psicosomática» y «somatización». En las enfermedades psicosomáticas, los cambios estructurales o fisiológicos de una enfermedad están asociados teóricamente con factores psicológicos. No obstante, en los TS estos cambios generalmente no son evidentes. Las enfermedades psicosomáticas «clásicas» descritas por Alexander (1950) actualmente se consideran patologías orgánicas. Estas pueden ser mencionadas en la categoría «factores psicológicos que afectan al estado físico» del DSM-IV.

Por otra parte, la conceptualización de la «somatización» no debe confundirse con el uso descriptivo del término en el trastorno de somatización.

Se han propuesto muchas hipótesis acerca del fenómeno de la somatización(14,15). La mayor parte de estas teorías postulan que los síndromes somáticos representan la expresión somática de alteraciones psicológicas (15). No obstante, para muchos autores «la somatización no es una entidad médica única ni el resultado de un único proceso patológico» y por tanto «hace desaparecer transversalmente las categorías diagnósticas»(11). Además, «los estudios empíricos... sugieren que no existe una única teoría que pueda explicar de una forma adecuada la somatización, la cual no sólo está determinada multifactorialmente sino que además es un fenómeno extremadamente complejo»(11,15). Generalmente, las teorías sobre la somatización han sido difíciles de demostrar e imposibles de refutar. Las estrategias terapéuticas derivadas de estas teorías, como pueden ser la promoción de la expresión verbal de las emociones y de los conflictos psicológicos en los pacientes «alexitímicos» no han podido demostrar que sean especialmente efectivas. Históricamente, se han utilizado muchas convenciones diagnósticas para identificar y distinguir los trastornos somatomorfos. Estas convenciones frecuentemente se han solapado, entrado en conflicto o en contradicción unas con otras.

Con la finalidad de mantener la coherencia con el lenguaje de la psiquiatría actual, y dado que se acepta que es el resultado del consenso de la mayoría de los psiquiatras, en este trabajo utilizaremos los criterios y la terminología del DSM-IV y la CIE-10, aunque como se señala más adelante estos dos sistemas de clasificación internacional también mantienen diferencias en relación con los trastornos somatomorfos, reflejo sin duda de la complejidad del fenómeno de la somatización.

No obstante, algunas definiciones y conceptos acerca del fenómeno de la somatización que no se ajustan totalmente a los planteamientos del DSM-IV y la CIE-10 pueden ser útiles desde la perspectiva clínica.



2. LA SOMATIZACIÓN COMO PROCESO. EL PACIENTE SOMATIZADOR



Algunos autores han estudiado el fenómeno de la somatización entendiendo que se trata más de un proceso que una categoría diagnóstica. En esta línea son muchos los autores que han formulado diferentes definiciones del término somatización sin que exista un total acuerdo en las mismas. Entre estas definiciones se encuentran:

· Katon(16)la describe como un idioma de malestar en que los pacientes con problemas psicológicos y emocionales los articulan mediante síntomas físicos.

· Kleinman y Kleinman(17) la definen como la expresión del malestar personal y social en un idioma de quejas corporales con búsqueda de ayuda médica.

· Ford (18) la define como la utilización de síntomas somáticos para fines psicológicos.

Bridges y Goldberg (19) establecieron unos criterios operacionales para definir los pacientes somatizadores:

· El paciente consulta por síntomas somáticos.

· El paciente atribuye los síntomas que padece a una enfermedad física.

· Se puede establecer un diagnóstico de trastorno mental con los criterios de las clasificaciones psiquiátricas actuales.

· El tratamiento del trastorno mental mejoraría los síntomas físicos.

Hay que señalar que en estas definiciones, el concepto es tan amplio que los pacientes con TS constituyen menos del 10%, siendo la mayoría pacientes que cumplen criterios diagnósticos de trastornos depresivos o de ansiedad.



Se han descrito tres componentes de la somatización(14) y, además, se han planteado posibles intervenciones terapéuticas para cada una (Tabla 1) (20). Estos componentes son:

1.- EXPERIMENTAL: Expresa lo que el individuo percibe en relación con su cuerpo, bien sea dolor, bien otras manifestaciones corporales infrecuentes, y disfuncionales. En general este componente sólo lo puede conocer el propio individuo.



2.- COGNITIVO: Se basa en la interpretación que la persona realiza de sus percepciones y a qué las atribuye: el significado subjetivo de las mismas. Además incluye el proceso de la toma de decisiones que surgen a partir de ahí. En el caso de los pacientes somatizadores, las sensaciones somáticas son interpretadas como una enfermedad amenazante o capaz de producir daño corporal; una convicción que persiste a pesar de las afirmaciones de los médicos en sentido contrario.



3.- CONDUCTUAL: Incluye las acciones y la comunicación verbal y no verbal que sigue a dichas atribuciones. Típicamente, aunque no de forma invariable, el individuo decide buscar consejo o tratamiento en la medicina o en otras alternativas paramédicas. Pero no todos siguen este curso de acción: algunos se tratan a sí mismos, otros buscan el consejo de amigos o se dedican exclusivamente a quejarse ante familiares o personas no profesionales. Desde la perspectiva del sistema sanitario, los que buscan ayuda médica, y sobre todo aquellos que lo hacen de forma repetida, representan un serio problema de salud comunitaria.

Por otra parte, se ha descrito una variedad de patrones clínicos en relación con la somatización. En un estudio (21), realizado sobre una muestra de 685 pacientes, se ha descrito la presentación de tres formas de somatización asociadas con diferentes variables sociodemográficas y modos de enfermar. Esas tres formas clínicas de somatización son las siguientes:

1.- SOMATIZACION FUNCIONAL: En esta forma se encuentra una historia de síntomas somáticos no explicados médicamente después de una evaluación apropiada. Existe cierto desacuerdo acerca de si esto representa una categoría diagnóstica o si es mejor comprendida en términos de una aproximación dimensional. El trastorno de somatización representaría la forma más extrema de somatización funcional crónica.

2.- SOMATIZACION HIPOCONDRIACA: Se describe como la presencia de altos niveles de preocupación respecto a la posibilidad de padecer una enfermedad grave sin evidencia médica que lo justifique. El trastorno hipocondríaco se ajustaría con este patrón.

3.- SOMATIZACION COMO FORMA DE PRESENTACION DE UN TRASTORNO PSIQUIATRICO: Consiste en la presentación de síntomas exclusivamente somáticos en pacientes que padecen un trastorno psiquiátrico (p.ej.; Depresión mayor, trastorno de pánico).



En el estudio mencionado(21) el 26.3% de los 685 pacientes cumplía criterios para una o más formas de somatización. Los autores señalan que mientras el trastorno de somatización con criterios del DSM-III tenía una prevalencia en esta población del 1%, el 16.6% de los pacientes cumplía criterios reducidos para trastorno de somatización subsíndromico. Las preocupaciones hipocondríacas mostraban una prevalencia del 7.7% y las somatizaciones como una forma de presentación de depresión mayor o trastorno de ansiedad tenían una prevalencia del 8%. La mayoría de pacientes cumplía criterios para una sola forma de somatización por lo que los autores sugerían que procesos patogénicos distintos podían estar implicados en cada uno de los tres tipos.



3. HETEROGENEIDAD Y CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS



Los TS fueron agrupados y delimitados por primera vez como una clase de trastornos mentales en la tercera edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (22). Este grupo fue creado para facilitar el diagnóstico diferencial de los trastornos caracterizados primariamente por «síntomas físicos que sugieren un trastorno físico (por lo tanto, somatomorfo) en los cuales no existen hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos fisiológicos conocidos, y para los que existen pruebas positivas, o una fuerte presunción, de que los síntomas están relacionados con factores o conflictos piscológicos» (22). Salvo ligeras modificaciones, este grupo y el concepto subyacente han permanecido en el DSM-III-R (23) y en el DSM-IV (24). A diferencia de los trastornos facticios y la simulación, en los que aparecen síntomas físicos y psíquicos conscientes o inconscientes, los síntomas de los trastornos somatomorfos no están bajo un control voluntario. La estipulación en el DSM-IV de que los síntomas no pueden explicarse totalmente por los mecanismos fisiológicos conocidos distingue los trastornos somatomorfos de ciertos trastornos anteriormente denominados trastornos psicofisiológicos, incluidos, en parte, en el DSM-IV bajo el epígrafe «Factores psicológicos que afectan el estado físico»(25).



En la Tabla 2 se exponen las categorías diagnósticas recogidas bajo el epígrafe de trastornos somatomorfos en el DSM-IV y sus correspondencias con la CIE-10.

En el DSM y el DSM-II no existía ninguna categoría que se correspondiera con el término somatomorfo. En el DSM, en el que únicamente se describía de forma específica la «reacción por conversión», cualquiera de las patologías actuales descritas en el DSM-IV hubiera correspondido al diagnóstico de «Trastornos psiconeuróticos».

En el DSM-II se incluía la «neurosis histérica de tipo de conversión» bajo el epígrafe «Neurosis». Tanto el DSM como el DSM-II contenían la categoría «Psicofisiológico» en la que se incluían aquellos síndromes en los que había una alteración de los órganos que estaban bajo el control del sistema nervioso autónomo.

La agrupación somatomorfo no fue incluida en el sistema internacional hasta la aparición de la CIE-10. En la CIE-9, los trastornos que se correspondían con los trastornos somatomorfos del DSM-IV fueron incluidos bajo el epígrafe «Trastornos neuróticos».

En la CIE-10, la categoría somatomorfo está conceptualizada de un modo muy similar a la introducida en el DSM-III, recalcando como característica principal los «síntomas físicos» que no se pueden explicar de forma adecuada a partir de trastornos orgánicos. Además, la CIE-10 incluye una especificación de uso médico, que requiere la «presentación repetida» de los síntomas, «demandas persistentes de exploraciones médicas» y resistencia a considerar una «causa psicológica» a pesar de «repetidos hallazgos negativos y confirmaciones por parte de otros médicos de que los síntomas no tienen un origen físico» (26).

Las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10 se pueden resumir en los siguientes puntos:

· En el trastorno hipocondríaco de la CIE-10 se engloba el trastorno dismórfico corporal, que en el DSM-IV es una entidad más de los TS.

· La CIE-10 incluye en los TS la disfunción vegetativa somatomorfa, una categoría no incluida en el DSM-IV que corresponde, en parte, a los trastornos psicofisiológicos del DSM y del DSM-II.

· En la CIE-10 el trastorno por conversión no se incluye dentro de los trastornos somatomorfos sino que se agrupa dentro de la categoría «trastorno disociativo (por conversión)».

A pesar de las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10, existe el suficiente solapamiento que permite hacer algunas generalizaciones en relación con los trastornos somatomorfos específicos, aunque no se debe olvidar las diferencias.

Los trastornos somatomorfos en el área de la psiquiatría de enlace

1. LA PREVALENCIA DE LA SOMATIZACIÓN Y LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS



Como ya se dijo previamente, la mayoría de los pacientes con somatizaciones acuden a las consultas de los médicos no psiquiatras. De hecho, la prevalencia de estos trastornos en las consultas de atención primaria se ha estimado que varia entre el 9.4%(27) y el 26.3%(21). Claro que no todos los pacientes con somatización presentan un trastorno somatomorfo. Dependiendo de criterios como el número de síntomas necesario para realizar el diagnóstico de los trastornos somatomorfos, la prevalencia de estos trastornos en la población general varia con tasas del 0.38%(28) al 4.4%(29) hasta cifras del 22%-58%(30). Se ha sugerido que la utilización de los criterios del DSM-III-R o del DSM-IV no permite la orientación adecuada para estudiar la alta prevalencia, la complejidad, así como la importancia funcional de las somatizaciones. Las clasificaciones del DSM permiten la identificación de los somatizadores puros pero no la de aquellos que somatizan como una forma de presentación de sus trastornos de ansiedad y depresión.

Por otra parte, se supone que estos pacientes son vistos en el ámbito de la PE dado que hay muchos pacientes con síntomas físicos sin explicación médica y por tanto serian referidos al psiquiatra(31). Sin embargo, las tasas de prevalencia de estos trastornos en el área de la psiquiatría de enlace se consideran en general bajas.

Los estudios que han investigado la frecuencia de los trastornos somatomorfos en el área de la PE difieren en sus resultados dependiendo entre otros de factores tales como los criterios diagnósticos utilizados, instrumentos de evaluación y tipo del servicio de psiquiatría de enlace. Algunos autores estiman que el 15% de los pacientes vistos en los servicios de PE presentan trastornos somatomorfos(32). En un estudio(33) prospectivo sobre 4401 consultas de pacientes ingresados y referidas de forma consecutiva a un servicio de PE, solo en 127 (2.9%) se realizaba el diagnóstico de TS con criterios DSM-III-R. La distribución de los diagnósticos era el siguiente: trastorno de conversión, 24%; trastorno de somatización, 8%; trastorno por dolor somatomorfo, 47%; hipocondría y trastorno somatomorfo indiferenciado o no especificado, 21%. En otro estudio(31), realizado sobre 1581 casos de pacientes con enfermedades físicas que requirieron consulta psiquiátrica, el 2,5% recibían el diagnóstico de trastorno somatomorfo.

Aunque muchos estudios sugieren que los TS son frecuentes, la prevalencia de los mismos en las consultas psiquiátricas es relativamente baja. En un ensayo realizado durante un periodo de 7 años(34), los trastornos somatomorfos eran identificados en 33 de 1801 consultas psiquiátricas, es decir en el 1.8%.

Se ha encontrado que entre los pacientes hospitalizados que presentan un posible TS únicamente una pequeña proporción de los mismos habían sido referidos al psiquiatra. Steinberg et al (35), en una revisión de historias médicas para identificar pacientes con problemas psiquiátricos en relación con su hospitalización, encontraron que en más del 50% de los casos que no se había referido una petición de consulta psiquiátrica era debido a la reticencia de los médicos responsables hacia la misma. Generalmente porque ellos creían que no había problemas psiquiátricos o que el psiquiatra no podía ser de ayuda, pero en algún caso porque pensaban que el paciente podía mostrarse molesto o porque podría alterarse la relación médico-paciente.. A la posible resistencia del médico habría que añadir la resistencia del paciente. Es bien conocido que los pacientes que se consideran físicamente enfermos suelen estimar como inapropiada la referencia al psiquiatra.

Todos esos datos sugieren que los pacientes con TS son probablemente referidos al psiquiatra en una proporción menor de lo que deberían, por la resistencia a la misma del propio paciente y en algunos casos por la resistencia de sus médicos. El problema que plantea esta situación se puede inferir de la importancia que tiene en los pacientes con TS el hecho de establecer un diagnóstico psiquiátrico cuanto antes, fundamentalmente por la necesidad de instaurar un tratamiento antes de que se establezca un patrón de conducta de enfermedad (36).



2. LA IMPORTANCIA CLÍNICA DE LA SOMATIZACIÓN Y DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS



Existe cierto acuerdo entre la mayor parte de los autores acerca de la importancia en la detección temprana de los pacientes con TS, así como en el establecimiento de una relación terapéutica adecuada. La importancia de estos objetivos deriva de las implicaciones clínicas y sanitarias en general que resultan de la cronificación de estos pacientes. En las últimas décadas, el reconocimiento de los elevados costes que supone para cualquier sistema sanitario la atención a los pacientes con somatizaciones ha dado lugar a un mayor interés por estos trastornos, al menos en lo referente a las publicaciones en la literatura científica.

A modo de resumen, la importancia clínica de estos trastornos se centra en los siguientes puntos(27,37-40):

1. La prevalencia de los pacientes somatizadores y los trastornos somatomorfos, tanto en atención primaria como en medios hospitalarios.

2. La tasa de incapacidad y la escasa calidad de vida que se asocia con estos trastornos que, aunque similar a otros trastornos psiquiátricos, comparada con la de otros pacientes con trastornos crónicos es más pobre.

3. El elevado coste sanitario que generan estos pacientes: Se ha estimado que los pacientes somatizadores son los responsables del 10% del gasto sanitario de cualquier país desarrollado, y eso sin incluir en el mismo los gastos de invalidez ni las bajas laborales.

4. Las implicaciones derivadas de las intervenciones terapéuticas: Estos pacientes suelen tener en sus historias una tendencia a consultar con varios médicos por un mismo problema, lo que en muchos casos da lugar a intervenciones diagnósticas y terapéuticas que no están a menudo justificadas; y en general a una relación difícil con los profesionales de la salud. Además suelen generar un sentimiento de rechazo por parte de los profesionales por sus actitudes de demanda de atención.

De todos modos, algunos trabajos sugieren que los psiquiatras de enlace pueden trabajar con eficacia con estos pacientes y dar lugar a una mejoría en su calidad de vida y en la de sus familias, así como disminuir los costes directos e indirectos que generan estos trastornos (9).

La intervención terapéutica en los pacientes con somatización y trastornos somatomorfos

En general, y a pesar de que, dada la heterogeneidad clínica de los trastornos somatomorfos, el planteamiento de unas generalizaciones terapéuticas tiene una utilidad limitada, se puede decir que la clave del manejo clínico de los pacientes con somatización o trastornos somatomorfos se fundamenta, como objetivo básico e inicial, en el intento de ayudar al paciente a situarse en relación con sus síntomas, más que a eliminarlos. Se puede decir que es más útil tener como propósito la paliación de los mismos que la curación. Se considera que en estos trastornos esta actitud es más realista que la que habitualmente se entiende por tratamiento.



1. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO



Los principios fundamentales en el manejo de los pacientes con somatización y trastornos somatomorfos pueden ser resumidos en los siguientes puntos(20):

1. La explicación de los síntomas: En este sentido se sugiere que en orden a establecer una relación terapéutica adecuada se debe hacer sentir al paciente que tanto el psiquiatra como su médico toman en serio sus problemas, apreciando la magnitud de sus alteraciones y, además, que tienen un plan terapéutico racional. Debe evitarse la confrontación con la información de que sus síntomas son psicológicos, pues esto solo genera dificultades en la relación médico-paciente. Puede ser útil establecer una relación en la que indirectamente se le pregunte acerca de sus situaciones vitales y mantener una actitud de escucha acerca de los posibles significados simbólicos de los síntomas. La comprensión del significado de los síntomas para el paciente y la explicación adecuada para cada uno de ellos a la luz de su posible significado puede mejorar la relación médico-paciente.

2. Asegurar un seguimiento regular: La clave para un manejo efectivo es un seguimiento regular mediante citas programadas. Esto dará lugar a una disminución global de la utilización de los servicios de salud y será menos estresante para los pacientes y los médicos. El lugar para el tratamiento depende de los recursos y las características clínicas del paciente. La mejor elección para la mayoría de los pacientes es el manejo por parte de su médico de atención primaria en colaboración con el psiquiatra de enlace. El psiquiatra de enlace puede realizar el seguimiento primario si existe comorbilidad con otros trastornos mentales importantes o si existe una patología de la personalidad o en el caso de que su médico de primaria no pueda manejar los síntomas.

3. Tratamiento los trastornos del humor o de ansiedad: Las somatizaciones son frecuentes en estos trastornos y pueden interferir en la recuperación del paciente; además, los correlatos psicofisiológicos pueden alimentar el proceso de la somatización o incrementar la amplificación somática.

4. Evitar la polifarmacia: Se debe evitar la utilización de medicaciones innecesarias. La polifarmacia puede producir complicaciones iatrogénicas.

5. Establecer una terapia especifica cuando este indicada: En los TS, dada su heterogeneidad, se han planteado una variedad de terapias especificas. Por tanto, se debe valorar la indicación de las mismas si se considera que pueden ser de ayuda. En este sentido, se puede mencionar como ejemplos, la utilidad de terapias de relajación para modular sensaciones somáticas en la hipocondriasis. La hipnosis en los pacientes con trastornos de conversión. La terapia de relajación, biofeedback, meditación e hipnosis en algunos casos de dolor somatomorfo. Algunos tratamientos farmacológicos en pacientes con hipocondría primaria mediante ISRS, y en los casos de hipocondría secundaria a un trastorno depresivo con amitriptilina. En cualquier caso se debe hacer una valoración adecuada de las ventajas y desventajas de algunas medidas a fin de evitar el refuerzo del síntoma o del patrón de enfermedad.

6. Cambiar la dinámica social que refuerce los síntomas: Se ha postulado que las vidas de muchos pacientes giran alrededor de sus síntomas y la utilización de los servicios de salud. El establecimiento de citas programadas significa que el paciente no tiene que ofrecer un síntoma como si fuera una tarjeta de admisión al despacho del médico. En algunos casos pueden estar indicados programas de mejora de habilidades sociales, entrenamiento de la asertividad y reactivación física. Las terapias de grupo pueden ser útiles dado que pueden facilitar un soporte social, mejorar las relaciones interpersonales y establecer un espacio en el que se pueda aprender a experimentar y expresar las emociones directamente.

2. MODELOS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA



Desde la perspectiva de la psiquiatría de enlace se pueden establecer tres modelos terapéuticos para el manejo de los trastornos somatomorfos(31). Estos modelos pueden ser el resultado de las situaciones clínicas que plantean los pacientes con TS, pero también pueden ser estrategias adaptadas a las características de los pacientes:

1. Modelo en el que la intervención recae en el médico con consejos del psiquiatra: Los pacientes con TS no suelen aceptar la relación entre sus síntomas somáticos y los estados psicológicos. Ellos creen que están físicamente enfermos, pero «no están locos», tal como puede decir alguno, o lo que es lo mismo en este sentido «que no están mentalmente enfermos». Por tanto, no suelen aceptar con agrado la referencia al psiquiatra. Ellos pueden no aceptar la consulta con el psiquiatra o pueden ir a una primera consulta y no regresar.

Por otra parte, ante sus quejas físicas ellos demandan exámenes repetidos para descartar o para encontrar su enfermedad física. Si sus demandas no son atendidas tal como requieren o perciben que son rechazadas, suelen visitar a otro médico, lo que suele conducir a una actitud de búsqueda o demanda de atención médica.

En este modelo terapéutico, donde el peso de la orientación recae en el médico no psiquiatra, los pacientes con TS pueden sentirse cómodos dado que ellos desean mantener el contacto regular con los médicos no psiquiatras. El psiquiatra, en este modelo, puede inicialmente ofrecer consejos y recomendaciones a los médicos sobre las estrategias generales para el manejo de estos pacientes, y posteriormente sobre estrategias más especificas para el seguimiento. El médico debe tener presente alguna de las recomendaciones señaladas en el apartado anterior. Una de las situaciones a señalar es la recomendación de evitar afirmaciones ambiguas y actitudes que entren en contradicción con sus afirmaciones (p.ej.; la prescripción de fármacos para la digestión y, sin embargo, le dice al paciente: «Su estómago no tiene problemas»).

2. Modelo en el que el médico deriva al paciente para tratamiento con el psiquiatra: Uno de los problemas que pueden surgir en este modelo es el modo en que se plantea el cambio de «escenario terapéutico», es decir como pasa el paciente de ser tratado por su médico a ser tratado por el psiquiatra. No es nada infrecuente que el médico de atención primaria o el especialista del hospital general expliquen a sus pacientes que sus síntomas físicos están relacionados con factores psicológicos o psicosociales, por lo que serian mejor tratados por un psiquiatra. En este punto cabe señalar que entre las labores del psiquiatra de enlace está la de «educar» y prestar la «formación» adecuada, entendida como colaboración, a todos los trabajadores y profesionales de la salud acerca del manejo de los diferentes problemas relacionados con la psiquiatría. En este sentido hay que subrayar que la derivación de un paciente con somatización al psiquiatra puede ser difícil y requiere cierta habilidad técnica. Se deben evitar afirmaciones que pueden provocar que los pacientes se sientan rechazados o abandonados. En este modelo y tras la derivación, el psiquiatra de enlace, y con la finalidad de establecer una alianza con el paciente, debe realizar un examen físico. Además, debe aceptar la ambivalencia del paciente sobre el hecho de ser visto por el psiquiatra.

3. Modelo de colaboración médico-psiquiatra o de «reparto de papeles»: El paciente es tratado tanto por su médico como por el psiquiatra. Por tanto, en este modelo, un paciente puede visitar a su médico incluso después de ser referido al psiquiatra. La ventaja de este modelo es que la consulta con el psiquiatra se puede plantear más fácilmente por parte del médico y puede ser mejor aceptada por el paciente. Además, y tal vez lo más importante, el paciente probablemente se siente menos abandonado por parte de su médico.

Es importante señalar que en el tratamiento de los pacientes con TS el sentimiento de ser abandonado o de ser rechazado es un elemento importante a tener en cuenta. En este modelo, el médico puede realizar una exploración física mediante citas programadas, al menos hasta que el paciente reconozca la relación entre sus molestias físicas y los factores psicosociales, tanto en la consulta del médico no psiquiatra como en la consulta del psiquiatra. Además, a través de este modelo, el psiquiatra puede plantear una alianza con el paciente durante una fase de evaluación en la que decide, según su opinión, si el psiquiatra puede ser o no de su confianza. El paciente puede mantener contacto con el médico no psiquiatra hasta el reconocimiento de que las molestias físicas no son debidas a una enfermedad física y que están relacionadas a factores o situaciones psicosociales. Este modelo suele ser útil en el manejo terapéutico de los pacientes con TS, y puede ser de gran ayuda, al menos en las fases iniciales, en las intervenciones terapéuticas de la psiquiatría de enlace. Es evidente que la colaboración y cooperación entre el psiquiatra y el médico no psiquiatra son fundamentales para evitar problemas relacionadas con la posibilidad de contradicciones en la información o incluso la posibilidad de la manipulación de la misma por parte del paciente.

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