Avances en el curso y evolución de los trastornos bipolares

Introducción.

El curso de los trastornos bipolares es precisamente una de las características que los definen, por lo que este capítulo tiene un especial interés que va mas allá de la mera descripción de las formas de evolución. La división fundamental de Kraepelin de las psicosis sigue siendo utilizada mas de un siglo después. Como es sabido marcó la distincción entre unos cuadros que evolucionaban hacia la demencia precoz del sujeto y otros cuadros que pese a las repetidas fases que sufrían dejaban al paciente asintomático en los periodos intercríticos. Así, bajo el epígrafe de la demencia precoz incluyó cuadros que otros habían descrito antes que el como la Hebefrenia de E. Hecker o la catatonía de Kalbaum. Englobados en la psicosis maníaco depresiva quedan los cuadros depresivos monopolares y los que hoy llamamos bipolares como son las clásicas descripciones de Falret de la folie circulaire (Falret, 1854) y de Baillarguer de la folie a double forme (Baillarguer, 1854a).(Baillarguer, 1854b) Estas descripciones, casi simultaneas, dieron pié a una de las polémicas de prioridad mas famosas de la historia de la psiquiatría), pero también los cuadros monopolares depresivos. La distinción que hoy nos parece básica entre cuadros monopolares y bipolares no empezó a tomar cuerpo hasta que aparecieron las propuestas teóricas de Kleist (Kleist, 1947) y sobre todo su discípulo Leonhard (Leonhard, 1979). Pero estas proposiciones teeóricas nos tomaron carta de naturaleza ni fueron admitidas hasta los trabajos observacionales de Peris (Perris, 1966) y Angst (Angst, 1966). Aunque generalmente se suele hablar de la nosología de Leonhard (Ban, 1990) (Perris, 1990), no conviene olvidar la influencia que sobre este ejercieron K. Wernicke (Franzek, 1990) y sobre todo K. Kleist (Teichmann, 1990).
La inclusión que antes comentabamos, de los cuadros monopolares depresivos junto a los cuadros bipolares ha sido frecuente motivo de confusión al tratar el curso de la psicosis maníaco depresiva y ha derivado en no pocos problemas metodológicos. Como veremos mas adelante, los estudios observacionales de la historia natural de la enfermedad mas largos son los del primer tercio del siglo XX. Pero estos suelen incluir habitualmeente en las series estadísticas ambos tipos de cuadros. Otros problemas de no menor importancia conviene tratarlos aquí. Uno de ellos se deriva de la asistencia hospitalocentrista de la época. De esto se deriva que los cuadros leves, hipomaníacos y subdepresivos no eran hospitalizados y por lo tanto no entran en los recuentos. Por otra parte, la inclusión o no de cuadros esquizoafectivos o cicloides también modifican los estudios realizados. Las diferencias semánticas de lo que los autores entienden por curado, mejorado, empeorado, sin cambios, sin contar con una definición operativa de los términos hace que se añada mas confusión a un tema que no brilla por su claridad. Pero estas importantes series de observación de pacientes son inestimables en la consideración de la enfermedad bipolar. No podemos olvidar que los estudios posteriores se adentran una época de tratamientos efectivos para la psicosis maniaco depresiva. La TEC estuvo disponible hacia 1945, las fenotiazi-nas hacia 1955, los tricíclicos después de 1960 y el litio después de 1965. Y con esta época finalizó las posibilidades de recurrir al estudio de la historia natural de la enfermedad. Todo lo que se ha hecho después (y hasta donde sabiemos podemos hacer) ha sido la descripción del curso clínico en un época en la cual se cuenta con un arsenal de tratamientos efectivos en la modificación de la evolución de la enfermedad. Solo eso y nada menos que eso puden hacer los estudios actuales.

Etapas de la manía.

Puede parecer extraño que el primero de los apartados de esta capítulos se centre en una tema tan específico como el de las etapas evolutivas del estado maníaco. Ya hemos anunciado antes que este libro se centraba, hasta donde es posible, de forma preponderante sobre los cuadros maníacos. Por ello no nos parece desatinado en iniciarlo con la consideración de la propia evolución del cuadro que tiene lugar una vez que se ha diagnósticado el cuadro maníaco. También aquí nos enfrentamos a un escollo metodológico, el mismo que se presenta al intentar la predicción precoz de la aparición de un cuadro maníaco ¿Donde finaliza el prodromos y empieza el cuadro clínico característico? No hay una barrera visible, y como en un glisando el uno va dejando paso de forma imperceptible y gradual al otro.
Los estudios dedicados a las etapas de la manía son muy escasos y no se ha prodigado en absoluto en épocas recientes. No se puede soslayar el hecho de que existen tratamientos efectivos y eficaces para este tipo de cuadro. La ética (y también la ley) nos obliga a aplicarlos en cuanto se nos presentan los pacientes con su afeccción. Por ello, este apartado de la "historia natural de los episodrios de manía" en épocas recientes es forzosamente escueto. Pero los pocos datos de los que disponemos son inestimables puesto que tienen un interés que rebasa el de su propia tema de estudio para adentrarse en la propia nosología de la enfermedad.
Los cuadros maniacos suelen ir precedidos por un prodromos, que como hemos dicho son difíciles de distinguir de la enfermedad en sí. Este se caracteriza por (en orden decreciente de frecuencia) hiperactividad, euforia, disminución del sueño, logorrea, pensamientos rápidos y aumento de la autoestima (Molnar, Feeney and Fava, 1988).
Una vez iniciado el cuadro propiamente dicho, un trabajo ya antiguo aunque de suma importancia por ser único, identifica unas fases concretas en la evolución de los cuadros maníacos. En este estudio se seleccionaron 20 pacientes maníacos y se les dejó evolucionar libremente sin poner tratamiento alguno. Esto permitió a los investigadores describir 3 estadios mas o menos diferenciados en la evolución de los cuadros maníacos (Carlson and Goodwin, 1973).
El estadio inicial se caracteriza por un aumento de la actividad psicomotriz, logorrea, humor lábil pero predominantemente eufórico aunque también irritable. Aparece grandiosisdad, expansividad y aumento del impulso sexual.
El estadio intermedio porque aumenta mas la actividad psicomotriz, el humor es eufórico pero puede aparecer también la disforia y depresión. Hay hostilidad y cólera explosiva. En el pensamiento aparecen la fuga de ideas, los rasgos paranoides y grandiosidad que se transforma en delirio.
El estadío final se identifica por que el paciente se encuentra desesperado, con pánico, sin esperanza, el humor es predominatemente disfórico, con actividad psicomotriz bizarra. El pensamiento se reconoce por su incoherencia, con delirios bizarros, alucinaciones y desorientación, aunque no aparecen síntomas de primer ordern
Recuerdan los autores que Kraepelin describió tres tipos de manía (en realidad cinco): aguda, delusiva y delirante. Años mas tarde uno de los firmantes del trabajo referenciado ha identificado a grueso modo el estadio inicial con la hipomania, el intermedio con la mania aguda y el estadio final con la mania delirante (Goodwin and Jamison, 1990).
Este estudio no solo tiene el interés de trazar una linea evolutiva de la gravedad de la mania. Como se ve en el capítulo dedicado al diagnóstivo diferencial, la confusión diagnóstica en los sujetos jóvenes es muy elevada. Una alta proporción de primeros episodios maníacos en jóvenes son adjudicados inicialmente al grupo de las esquizofrenias. Es posible pensar que un comienzo brusco y súbito de la afección, recorriendo rápidamente las dos etapas iniciales, lleve al sujeto al estadío final en el que aparecen las ideas delirantes a menudo incongruentes y las alucinaciones. Llevado ante el clínico en este estado y este teniendo en cuenta la sintomatología que presenta, aquel se inclinará preferentemente por el diagnóstico de esquizofrenia. Es por ello que los errores diagnósticos en esta época de la aparición de la enfermedad son particulamente frecuentes, confundiéndose con la esquizofrenia (Werry, McClellan and Chard, 1991). Esto es mas cierto si consideramos que las manias con un comienzo precoz presentan una sintomatología mas atípica (Barcia, 1978).

Edad de comienzo.

Generalmente los estudios dan una media de edad de comienzo entre 28 y 33 años (Coryell and Winokur, 1982). Esta cifra corresponde en su límite inferior a los resultados del meta-analisis de Goodwind y Jamison quienes dan una media de edad de comienzo de 28,1 años (Goodwin and Jamison, 1990). Sin embargo tenemos que considerar que la distribución no es normal en tanto que tiene una fuerte asimetría positiva. La incidencia de la manía decae muy rápidamente con los años y por ello no debe extrañarnos que la mediana no coincidan con la media. En este sentido, las revisiones han encontrado medianas inferiores (Coryell and Winokur, 1982) en la mitad de la década de los 20 años (Goodwin and Jamison, 1990). Estudios recientes rebajan esa cifras aún mas. El estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area) halló una media de comienzo de la enfermedad de 21 años (Weissman, Leaf, Tischler et al., 1988) y una mediana de 18 años (Christie, Burke, Regier et al., 1988).
Al hablar de la edad de comienzo en los cuadros bipolares debemos diferenciar si nos referimos a la aparición de los primeros síntomas, a la primera búsqueda de ayuda o a la primera hospitalización. Esta secuencia aparece en este orden temporal e implica edades succesivas de comienzo. En este sentido, como era de esperar, se han encontrado medias de edades diferentes para la aparición de primeros síntomas significativos (15,5 años), primer episodio (18,7 años), primer tratamiento (22 años) y primera hospitalización (25,8 años) (Egeland, Blumenthal, Nee et al., 1988).
Genealmente se suele diferenciar los cuadros que se presentan en edades tempranas de aquellos que lo hacen en épocas tardias, es decir los comienzos mas atípicos, las colas de la distribución. Por ello conviene que dediquemos algo mas de atención a estos cuadros que se inician fuera de lo esperado. Los cuadros de comienzo precoz y tardío se diferencian en la clínica (McGlashan, 1988) (Sax, Strakowski, Keck et al., 1997) sin que ello implique en absoluto hablar de distintas afecciones. Los estudios parecen reafirmar que se trata de la misma entidad que la mania en la época adulta y que en todo caso pueden representar una forma mas severa del trastorno (Dwyer and DeLong, 1987).
Comienzo precoz.
El comienzo precoz de la afección parece estar en relación con una mayor carga genética del sujeto que la sufre. En los estudios sobre descendientes de alto riesgo, se observa que tanto en los Bipolares I como en los II, aquellos sujetos que tienen antecedentes bilineales (por parte de ambas ramas de la familia) el comienzo de la enfermedad suele tener un comienzo mas temprano (McMahon, Stine, Chase et al., 1994).
Se han descrito cuadros hipomaníacos en edades muy tempranas, como la hipomania descrita por Poznanski en un niño de 4 años (Poznanski, Israel and Grossman, 1984). Se ha puesto de manifiesto que la mania en edades prepuberales puede haber sido infradiagnósticada, contándose hasta un 50% de errores diagnósticcos (Weller, Weller and Fristad, 1986). Pero a la edad a la que mas atención se le ha dedicado es a la adolescencia. Es en esta época de la vida en la cual se produce el pico de incidencia, teniendo entre un 20 a un 25% un comienzo anterior a los 19 años (Ballenguer, Reus and Post, 1982). Por otra parte son frecuentes los síntomas maníacos en la adolescencia sin que por ello lleguen a constituir un cuadro clínico completo (Carlson and Kashani, 1988).
El cuadro clínico de las manias en la adolescencia es mas cerca-no al de la esquizo-frenia con síntomas de primer orden, alucinaciones acústicas o visuales, ideas autorreferente y síntomas maníacos (Ballenguer, Reus and Post, 1982). Esta mayor gravedad trae consigue un aumento de las hospitalizaciones (McGlashan, 1988). Sin embargo, pese a este comienzo tan funesto, en las recaídas que se producen a lo largo del seguimiento, el cuadro se va pareciendo mas al típico de las manías (Ballenguer, Reus and Post, 1982). No es extraño por ello que de nuevo aparezca el fantasma del error diagnóstico que puede llegar al 40% de los casos (Hsu and Starzinski, 1986). Lo que no queda claro es la respuesta a la profilaxis con litio de las manias adolescentes para la que se hallan opiniones no totalmente coincidentes (Ballenguer, Reus and Post, 1982), (Hsu, 1986) (Strober, Morell, Burroughs et al., 1988).
Comienzo tardío.
La manía que aparece en la edad tardía también tiene características propias. Suele presentar por vez primera, sín prodromos ni episodios anteriors afectivos. La sintomatología suele ser la típica de la mania en la época adulta, pero suele haber evidencia de daño orgánico, generalmente con afeccciones cerebrales. Se ha observado igualmente que tenían en menor grado antecedentes familiares de trastornos afectivos (Snowdon, 1991). Tras la fase maníaca hay un vuelta a la personalidad premórbida. En estos casos el tratamiento de elección suelen ser los neurolépticos para la resolución del episodio (Payk, 1987).

Número de episodios.

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Al hablar del número de episodios que puede sufrir un sujeto afecto de un trastorno bipolar en su evolución natural volvemos a encontrarnos los mismo problemas metodológicos que poco antes nombrábamos. No está de mas que nos detengamos algo en ellos, pues matizan los datos que podríamos comentar. Los mas importantes son los que siguen: Las series iniciales no contemplan la distinción entre cuadros bipolares y monopolares, consideran múltiples fases como un solo episodio (sobre todo si el periodo intecrítico es reducido), definen los episodios en función del ingreso en el hospital, algunas definen los episodios en función del ingreso en el hospital con lo que dejan fuera del cómputo a los cuadros mas leves como la hipomania etc. Por otra parte las series mas modernas incluyen otros problemas como son la interferencia de los tratamientos intercurrentes, el corto tiempo de observación, el reducido número de pacientes entre otros.
Por lo anterior, es difícil ofrecer cifras tan siquiera aproximadas del número de episodios que puede esperar sufrir un paciente. Las repercusiones que esto tiene en la clínica es muy clara. El paciente espera del clínico que sea capaz de augurarle su futuro y de delimitar su evolución a largo plazo. Hasta la fecha esto no nos es posible pues no disponemos mas que de datos que nos dan una idea aproximada de la probable evolución del paciente.
Teniendo en cuenta lo dicho, vemos que en la revisión de Goodwin y Jamison, las cifras que se ofrecen para el número de episodios varía tan grandemente que es imposible de todo punto ofrecer un dígito de consenso. Esta afirmación queda ilustrada en la Tabla 1. En ella vemos rangos que un 60% para los sujetos que sufren una sola fase o aquellos que sufren siete o mas.

Rangos de porcentajes de pacientes en función del número de fases que sufren. Fuente: Goodwin & Jami

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<FONT SIZE=2><P>N&uacute;mero de episodios</FONT></TD>
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<FONT SIZE=2><P>Rango de porcentajes</FONT></TD>
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<FONT SIZE=2><P>1</FONT></TD>
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<FONT SIZE=2><P>0-55 </FONT></TD>
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<FONT SIZE=2><P>2-3</FONT></TD>
<TD WIDTH="53%" VALIGN="TOP">
<FONT SIZE=2><P>13-42</FONT></TD>
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<FONT SIZE=2><P>4-6</FONT></TD>
<TD WIDTH="53%" VALIGN="TOP">
<FONT SIZE=2><P>8-40</FONT></TD>
</TR>
<TR><TD WIDTH="47%" VALIGN="TOP">
<FONT SIZE=2><P>7 o mas</FONT></TD>
<TD WIDTH="53%" VALIGN="TOP">
<FONT SIZE=2><P>2-69</FONT></TD>
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Lo que podemos sacar en cuenta es que el trastorno bipolar es un afección crónica y recurrente que presenta una tremenda plasticidad en su manifestación clínica, hasta tal punto que Kraepelin se mostraba remiso a intentar exponer las formas de curso. Como veremos mas adelante al hablar de la evolución a largo plazo, aún contando con tratamiento efectivos a dosis adecuadas, un 70% de los pacientes tiene al menos una fase a los 5 años de haberse recuperado (Coryell, Endicott, Maser et al., 1995b) (Gitlin, Swendsen, Heller et al., 1995) y que mas de la mitad de los pacientes bipolares son ingresados al menos una vez en ese periodo (Goldberg, Harrow and Grossman, 1995a). El curso del trastorno bipolar en los estudios longitudinales se muestra crónico, recurrente y progresivo (Kessing, Andersen, Mortensen et al., 1998) independientemente de la edad de comienzo, sexo y tipos clínico (Kessing, 1998).

Tipos de ciclos.

Lo que precisamente caracteriza el trastorno bipolar es su evolución por ciclos que reproducen fases mas o menos opuestas de la enfermedad. No comentaremos aquí las dos grandes nosología imperantes en la actualidad (DSM-IV y CIE-10) a las cuales se les dedica un capítulo. Únicamente diremos que recogen los tipos Bipolar I, Bipolar II y ciclotimia como formas de evolución. Pero estos grande grupos se pueden matizar algo mas.
Ciclos habituales.
Ya hemos nombrado la complejidad de las formas de curso de los trastornos bipolares. Esta es tal que se le estan aplicando supuestos derivados de la teoría del caos con la intención de vislumbrar las bases de la variabilidad (Ehlers, 1995) (Gottschalk, Bauer and Whybrow, 1995).
Puesto que la afección se presenta con fases alternantes, podemos empezar el comentario con la intensidad que alcanzan las fases. La clasificación de Angst, aunque antigua no ha perdido su vigencia. Este asigna la letra “m” a los cuadros maníacos y la “d” a los cuadros depresivos. La mayúscula sirve para señalar la intensidad del cuadro (Angst, 1978). De este modo se obitienen cuatro tipos de cuadros evolutivos. El tipo MD que se caracteriza por la alternancia de fases maniacas y depresivas intensas se corresponde con el tipo Bipolar I. El tipo mD en el cual se observan fases depresivas con fases hipomaniacas corresponde al tipo Bipolar II. Por su parte el tipo md tiene su correspondencia en las nosologías actuales con la ciclotimia. Nos queda por comentar el tipo Md que tiene una larga tradición en la psiquiatría europea pero que ha provocado siempre enfrentamientos. Conviene que nos detengamos en el tema, para lo que le dedicamos un apartado.

¿Manía Unipolar?

En el capitulo en el que se trata de los crite-rios diagnóstico para la manía, comprobamos que los cuadros manía-cos son reconocidos por todos ellos. Ahora bien, un conjunto de criterios diagnósticos no constituyen una nosotaxia, aunque mu-chos de los criterios que se tratan en él llevan emparejada una división de los trastornos mentales. De todos los que en ese capítulose habla, los de Kraepelin, CIE-9, Feighner, Taylor/Abrams, de Viena, PSE/-CATEGO, y RDC reconocen la existencia de cuadros maníacos monopo-lares. Por otra parte desde el DSM-III al DSM-IV y la CIE-10 niegan la existencia de tales cuadros y, al tratrr del tipo clínico maníaco, a la hora de clasifi-carlo los introduce en el seno de los trastor-no bipolares. Esto es así aunque el individuo no haya sufrido nunca de depresión. Pero mas importante que estas consideraciones de las nosota-xias al uso, son los debates científicos que sobre el particular se han declarado. Veamos primero datos que apoyan la existencia de tales cuadros para después pasar a los que los hacen poner en duda.
Los datos que apoyan la existencia de la mania unipolar con entidad distinta son sobre todo los epidemiológicos. Investigaciones ya antiguas recogen como hemos dicho la existencia de tales cuadros Tellembach recogiendo las investigaciones de Kinke-lin de 1954 reconoce que solo en un 4% de todas las Psicosis maníaco-depresiva se presentan exclusivamente fases maníaca (Tellembach, 1969). En un estudio retrospectivo de 107 pacientes realizado en Suiza, los autores encuentran casos puros en un 50% porcentaje sospecho-samente alto. No encuentran diferencias signifi-cativas con res-pecto a variables demográficas salvo las edades de presentación que difieren ligeramente (Loren, 1969). En la misma linea y citando también datos ajenos, uno de los defensores del tema de la manía unipolar refieren que Perris cita un 4,5 % de manía unipolar y Bratfos el 2%. En su serie, hallan que el 28 % de los maníacos nunca habían tenido episodios depresivos. La edad de comienzo es mas tardía y con menor carga genética. Pero una vez que corrigen las psicosis de inicio precoz, no encuentran diferencias entre las manía unipolares y las bipolares. Las diferencias con Perris en porcentaje (4,5 % y 28 %) provienen de que toman como índice los episodios maníacos y no el total de las psicosis maníaco depresiva (Abrams and Taylor, 1974). En un estudio sobre la manía masculina y femenina, se comprueba que la proporción de casos unipolares es de 38% entre los varones y de 22% entre las mujeres (Kubacki, 1986). El mismo Pfohl y su grupo, adalides de los detractores de la manía unipolar reconoce que de 1/3 a 1/4 de los bipo-lares presentan solo fases maníacas (Pfohl, Vasquez and Nasrallah, 1982). Mas recientemente, estudiando una cohorte de bipolares tardios, se ha comprobado la existencia de manias monopolares en un 12% de la muestra (Shulman and Tohen, 1994).
Esto en cuanto a los resultados de las poblaciones occidentales. En las poblaciones orientales, los datos son mucho mas evidentes.
Estudios realizados en la población china han encontrado que un 30,4 % de cuadros maníacos son unipolares (Shan-Ming, Deyi, Zhen et al., 1982).
Un investigador nigeriano Makanjuola ha publicado unos inte-resantes trabajos sobre la manía unipolar. Reconoce que en las sociedades del oeste, la bipolaridad predomina sobre la unipola-ridad. Sin embargo, entre los Yoruba la manía es recurrente uni-polar, siendo esta 4 veces mas fre-cuente que los trastornos bipo-lares. Incluso refiere que tiene una frecuencia doble de la depresión. No hay diferencias entre los maníacos monopolares y bipolares con respecto a la clínica o datos sociales. El cuadro clínico es similar a la descripción clásica salvo que la fuga de ideas es poco común (Makanjuola, 1982) (Makanjuola, 1985).
En la primera clínica de litio fundada en Hong-Kong, la proporción de sujetos unipolares es de un 36% (Lee, 1992).
Cifras mas altas han sido encontradas en la población india en que se han encontrado hasta un 44 % de manias unipolares (Khanna, Gupta and Shanker, 1992).
Entre los datos que no permiten considerar los cuadros clínicos monopolares debemos considerar que las negativas no se han centrado en la inexistencia de los cuadros, sino que estos no presentan diferencias con respecto de la manía clásica. Así Abrams revisaron 50 maníacos de los cuales 14 no tuvieron nunca un cuadro depresivo y no encuentran diferen-cias entre ellos con respecto a un numero de variables clínicas y sociales (Abrams and Taylor, 1974). El mismo grupo unos años mas tarde sigue sin encontrar diferencias en ninguna de las variables estudiadas en 29 manias unipolares frente a 48 bipolares (Abrams, Taylor, Haymmna et al., 1979).

El grupo de Pfohl, partiendo de un modelo matemático y revi-sando estudios anteriores concluyen que no puede postu-larse la existencia de un trastorno maníaco monopolar indepen-diente (Pfohl, 1981). En otro trabajo posterior revisan 247 pacientes de los cuales 87 no habían sufrido nunca de depresión. Encuentran pocas diferen-cias en datos demográficos, sintomáticos o de antecedentes fami-liares. Para ellos, la existencia de la manía unipolar no puede sostenerse (Pfohl, Vasquez and Nasrallah, 1982).
Pero también contamos con grupos que han observado diferencias entre los sujetos que sufren manias monopolares y bipolares. Son dos aportaciones al tema debidas a los integrantes del grupo de la Universidad de Gifu Japón. En un articulo inicial, SONE et al., 1984 estudian tres casos de manías monopolares y otros tres de bipolares. Los compa-ran con respecto a la siguientes variables: Cuadro clínico: Los monopolares son mas extásicos mien-tras que los bipolares son mas irritables. Desencadenantes: En los monopolares es una situa-ción mante-nida la que fuerza la salida hacia la manía mientras que una situación similar en los bipolares da lugar a la depresión. Medicación: Los monopolares responden mejor al litio, neu-rolépticos y carbamacepina. Carácter prepatológico: En los monopolares aprecian una voluntad fuerte, disposición fuerte, son abiertos, ambi-ciosos, incapaces de simular y de falsedad. Los bipolares apa-recen como ordenados, ambiciosos y preocupados por los demás. En otro articulo similar, UEKI 1986 compara 5 casos de pacientes monopolares y 5 de bipolares con respecto a las si-guientes variables: Carácter prepatológico: Los bipolares los describe como solícitos y ordenados. Los monopolares como de dispo-sición sere-na, fuerte voluntad, ambiciosos, francos, trabaja-dores, de ideas propias etc...Desencadenantes: Entre los bipolares las situacio-nes cono-cidas clásicamente, que también influyen en las fases pos-terio-res. En los monopolares situaciones que causan pesadumbre. Curso: En los bipolares se asiste a un acortamiento de los intervalos libres así como a una acumulación de fases, junto a la aparición de cuadros neuróticos. Entre los monopolares no existe ni el acortamiento de los intervalos libres ni la pro-gresión en la acumulación de las fases. Cuadro clínico: Los bipolares buscan en la fase maníaca el cumplir con el rol de exigencias y cuando no lo logran apa-recen en primer lugar la agresión. Entre los monopolares surge en pri-mer lugar la alegría y la autoexpansión.
Hay datos de que los pacientes afecto de mania unipolar tienen una edad de comienzo mas precoz tal y como se estudian en una cohorte de comienzo tardío (Shulman and Tohen, 1994) y de que el tamaño y localización de las lesiones cerebrales son distintas en los pacientes que siguen un curso unipolar comparado con aquellos que siguen curso bipolar (Starkstein and Feodoroff, 1991).
Que conclusiones podemos sacar de datos tan enfrentados. La primera es que en los paises en vias de desarrollo asiaticos y africanos las mania monopolar es frecuente. No olvidemos que las sociedades no occidentales suponen el 80% de la población mundial (Lee and Yu, 1994). Lee nos recuerda el asombro de sus estudiantes en China cuando se preguntan porque un sujeto con múltiples fases maniacas tiene que ser diagnósticado como bipolar según la nosología occidental (Lee and Yu, 1994).
Tomando los datos con precaución, pues los seguimientos son cortos, podemos afirmar que existe un grupo pequeño de sujetos bipolares que sigue un curso de mania unipolar. Sin embargo no parecen haber diferencias en cuanto a la clínica, evolución, genética, número de fases etc. En resumen podemos decir, parafraseando a lo que dicen los gallegos de la “meigas”, “Creer en la mania unipolar no creo pero haberlas, haylas”.

Trasvases entre distintas categorias diagnósticas.

Estas distintas presentaciones de la afección, que antes comentábamos, no pueden considerarse compartimientos estancos entre los cuales no hay punto de comunicación. Mas al contrario, el paso de una categoría a otra es mas frecuente de los que se pensaba y nos hace pensar sobre la validez de las categorias diagnósticas utilizadas y validadas.
Si nos centramos en una muestra no hospitalaria, las depresiones mayores se distribuyen como sigue: 81,2% depresiones unipolares, 13,7 % cuadros bipolares II y 5,1% cuadros bipolares I (Cassano, Akiskal, Savino et al., 1992). Estas cifras cambian cuando se estudian pacientes que asisten a una clínica privada y pasan a ser 51% depresiones unipolares, 45 % cuadros bipolares II y 4% cuadros bipolares I (Benazzi, 1997). Pese a la variación de cifras tan enorme, estas nos hacen pensar que la prevalencia de los cuadros Bipolar II es mas alta de lo que inicialmente se creía, sobre todo si se parte de muestras no hospitalarias. Por ello, no son raros los casos de pacientes que sufren depresiones recurrentes que en un momento dado de su evolución sufren un cuadro hipomaniaco o incluso maniaco. Las cifras varían según los estudios siendo respectivmente 9% y 4% (Akiskal, Maser, Zeller et al., 1995) 5 y 5,2% (Coryell, Endicott, Maser et al., 1995a).
Teniendo en cuenta lo dicho, es importante el poder predecir la aparición de fases maniacas en los cuadros depresivos. En este sentido cuando hablamos de una población adolescente los que posteriomente pueden desarrollar mania se caracterizan por: 1.- La depresión se caracterizó por un comienzo súbito, retraso psicomotor y rasgos psicóticos. 2.- Antecedentes familiares de trastorno familiar bipolar o afectivo. 3.- Antecedentes familiares hasta 3 generaciones. 4.- Aparición de hipomanía tras el tratamiento antidepresivo.
El grupo formado alrededor de Akiskal nos han dejado un estudio completo de la predicción de las fases maníacas en los cuadros depresivos que recogemos a continuación (Akiskal, Walker, Puzantian et al., 1983).

Predicción de la mania en los cuadros depresivos.Fuente: Akiskal et al., 1983

Factores predictivos	Sensibilidad	Especificidad	Valor predictivo
Hipomania farmacológica	32	100	100
Historia familiar de bipolaridad	56	98	94
Fuerte carga hereditaria	32	97	87
Depresión con hipersomnia y enlentecimiento	59	88	83
Depresión psicótica	42	85	74
Transmisión familiar multigeneracional contíua	72	39	83
Comienzo puerperal	58	84	88
Comienzo antes de los 25 años	71	68	69

La aparición de depresiones delusivas parece tener una importancia pronóstica en los sujetos que posteriormente muestran alternancia de fase (Winokur and Wesner, 1987) o entre sus familiares (Weissman, Prusoff and Merikangas, 1984). Igualmente, son frecuentes los sujetos que habiendo sufrido con anterioridad fases hipomaniacas y pasan a desarrollar una fase maniaca, con lo que la categoría diagnóstica pasa de Bipolar II a Bipolar I (13%) o en los que ocurre lo contrario (7,2%) (Coryell, Endicott, Maser et al., 1995a).
Cicladores rápidos.
En la esfera de los bipolares, pocos conceptos ha tenido un éxito tan éxito tan rápido como el de la ciclación rápida. Esta fue definida por los introductores de cómo la aparición de cuatro o mas fases a lo largo de un año (Dunner and Fieve, 1974). No es ajeno al éxito del concepto el que tenga un importancia pronóstica pues los pacientes cicladores rápidos tienen peor repuesta al litio tal y como se muestra en el capítulo del tratamiento. Tampoco resulta extraño a este éxito el que se haya involucrado en su génesis los efectos indeseables de fármacos. También hay que valorar en la difusión del concepto el que al aparecer en lo largo de la evolución de la enfermedad y resolverse igualmente, lo que ha dado lugar a que se ponga en relación con otro concepto de no menor fama con el del Kindling afectivo (Post, Rubinow D.R. and Ballenguer, 1984).
En la génesis de los ciclos rápidos se han involucrados diversos fármacos como ciproheptadina, antidepresivos tricíclicos, litio entre otros (Roy-Byrne, Joffe, Uhde et al., 1984).
Especial mención se ha hecho en concreto de la acción de los antidepresivos tricíclicos, así como de la participación del hipotiroidismo inducido por el litio al cual son mas sensibles las mujeres. Precisamente la ciclación rápida es mas frecuente entre estas últimas (Wher, Sack, Rosenthal et al., 1988) (Coryell, Endicott and Keller, 1992) (Bauer, Calabrese, Dunner et al., 1994) y es frecuente en las formas de inicio precoz (Geller, Sun, Zimerman et al., 1995). Pese al cúmulo de investigaciones que se han llevado a cabo en este sentido, no puede afirmarse que de modo concluyente que los antidepresivos o el litio induzcan ciclos rápidos (Ananth, Wohl, Ranganath et al., 1993).
La evolución a ciclos rápidos tiene consituye un fertil campo de investigación y se ha reafirmado como un concepto útil en tanto que modificador de curso en los pacientes bipolares (Bauer, Calabrese, Dunner et al., 1994) (Maj, Magliano, Pirozzi et al., 1994). Pero conviene que se especifiquen claramente los límites de la ciclación rápida con criterios estrictos pues se ha definido a esta ademas de por la definición clásica de Dunner & Fieve (Dunner and Fieve, 1974), ciclos ultra cortos de horas de duración que podríamos llamar fluctuaciones (Wolpert, Goldberg and Harrow, 1990) o ciclos de menos de 24 horas de duración (Kramlinger and Post, .
Estados mixtos.
Lo estados mixtos presentan un contradición en término. Supone la presentación simultanea de las dos caras de la moneda. La aparición en el mismo paciente y fase de síntomas depresivos y maníacos. Lo cierto es que con otros nombre, como el de depresión ansiosa, depresión agitada, depresión involutiva, manía inhibida, manía disfórica, aparece en las nosologías clásicas europeas. La aparición frecuente de sintomatología psicótica incongruente con el humor es una de las bases posibles de los errores diagnósticos tan frecuentes en esta psicopatología.
La existencia de sintomatología depresiva entre los pacientes maníacos es frecuente pues se ha comprobado en una alta proporción de pacientes maníacos (Post, Rubinow D.R. , Uhde et al., 1989) que varía según los estudios entre 16 y 67% (Goodwin and Jamison, 1990). Con criterios de definición mas estrictos, esta cifra puede centrarse en un 27 %. Dentro del grupo de los estados mixtos se ha querido recientemente distinguir dos grupo diferentes en función de la presentación o no de síntomas psicóticos (Dell'Osso, Akiskal, Freer et al., 1993).
Estacionalidad de las fases.
La teoría humoral vigente durante mas de 15 siglos en la medicina occidental admitía la influencia de las estaciones en las enfermedades en general y por ende en las enfermedades psiquíatricas. Basta recordar aquí los aforismos de Hipocrates de Cos o de otras autores autiguos, adscritos o no a dicha teoría. Areteo de Capadocia describía el el verano y el otoño como las estaciones mas favorables a la manía. Mucho es lo que se ha escrito en cuanto a la estacionalidad de los trastornos depresivos. Siguiendo el interés general de este libro no vamos a hablar de la estacionalidad de la depresión, sino que nos vamos a centrar en la estacionalidad de las fases maníacas. Esto deja fuera de nuestros comentarios en gran medida a gran parte de las investigaciones que se han centrado en las depresiones, en tanto que son mas escasas en la manía. Las evidencias para la existencia de un trastorno afectivo estacional son tales que indujeron la adopción de la calificación del patrón estacional en las nosologías al uso (DSM-III, DSM-IV, CIE-10). No deja de resultar curiosa la falta de atención dedicada a las fases maníacas si consideramos que una alta proporción de los pacientes incluidos en el grupo de los trastornos afectivos estacionales son bipolares. Esta proporción varía del 90% (Rosenthal, Sack, Gillin et al., 1984) al 49% (Faedda, Tondo, Teicher et al., 1993).
Centrándonos como hemos dicho en la manía y generalizando los resultados que no siempre son coincidentes, se ha mostrado algunas épocas en la cuales los cuadros maníacos tienen mas probabilidades de ingresar. Junto a trabajos que no encuentran variaciones estacionales en la manía (Hunt, Sayer and Silverstone, 1992) (Silverstone, Romans, Hunt et al., 1995), en general puede decirse que los estudios avalan la primavera y verano como las épocas en las cuales las frecuencias de los episodios son mayores (Symonds and Williams, 1976) (Walter, 1977) (Myers and Davies, 1978) (Hare and Walter, 1978), lo que se ha comprobado también en el hemisferio austral, tanto en Australia (Parker and Walter, 1982) como en Nueva Zelandia (Sayer, Marshall and Mellsop, 1991). La importancia de los estudios realizados en el hemisferio meridional proviene de que permiten neutralizar el peso de alguna variable social como las vacaciones que ocurren al mismo tiempo que en el hemisferio norte. También es importante en estos estudios la consideración de la latitud pues si se mantiene la hipótesis de que los picos de incidencia se relacionan con el cambio en el número de horas de insolación, cuanto mayor latitud, mayor tiene que ser la influencia.
En un estudio mas reciente se observa dos tipos de ciclos. Uno de ellos se caracteriza por depresión en otoño-invierno con o sin manía en primavera-verano y otro con depresión en primavera-verano con o sin mania en otoño-invierno (Faedda, Tondo, Teicher et al., 1993).
Las admisiones parecen correlacionarse con el número de horas de sol, siendo mas frecuentes en verano y dentro de este en los meses con mas sol (Carney, Fitzgerald and Monaghan, 1988). En este sentido se ha lanzado la hipótesis de que puede tratarse de una hipersensibilidad a la luz (Lewy, Wehr, Goodwin et al., 1981) (Lewy, Nurnberger, Wehr et al., 1985) o la ionización incrementada del aire.

Comienzo y Duración de las fases.

Al comienzo de este capítulo hemos visto la evolución del episodio maníaco, y las fases que lo caracterizan desde una hipomanía leve a un cuadro de graves características con un aspecto de gravedad que incluye alucinaciones y delirios. Veamos ahora la forma de comienzo de los episodios. Por lo general podemos decir que los episodios maníacos tienen un comienzo abrupto, mas rápido habitualmente que el episodio depresivo a lo largo de la enfermedad. Pero lo que los estudios que se han dedicado a la observación del modo de comienzo de la enfermedad han comprobado es que la velocidad de instauración de un cuadro maníaco tiene dos modos diferentes de presentarse: uno rápido y uno lento. Estas distintas velocidades de comienzo no son inmutables ni fijas para cada uno de los pacientes sino que hay una tendencia a la instauración mas rápida del cuadro clínico a medida que el paciente sufre mas episodios. Es decir, uno de los predictores de la rapidez de la instauración del cuadro clínico es el número de episodios previos. Esta mayor instauración del periodo de estado de la manía se adecua a la hipótesis del “kindling afectivo” (Post, Ballenguer, Rey et al., 1981).
Al comentar la duración del episodio de mania, nos encontramos con la misma dificultad que nos hemos encontrado en otras ocasiones. No hay posibilidad de observar la historia natural de la fase por lo que tenemos que volver la mirada a las fuentes antiguas y sacar de ellas conclusiones. Como podemos ver en la tabla 3, los estudios previos a la accesibilidad de tratamientos efecctivos dan una duración que varía de 7 a 8 meses con una moda de 8 meses.

Duración natural del episodio maníaco. Fuente: Coryell and Winokur, 1982.

Autor	n	Duración	Punto de final (meses)
SWIFT, 1907	74	7	No especificado
WERTHAM, 1928	2000	8	No especificado
LUNDQUIST, 1945	95	13	Vuelta a las ocupaciones habituales.
CORYELL (no pub.)	68	8	Blanqueo de los síntomas maníacos.

Investigaciones posteriores se han planteado analizar los factores que pueden influir en la duración de los episodios. Estas se han centrado en la estabilidad de las fases a lo largo de los episodios, la influencia de la edad de comienzo, variabilidad interindividual de los episodios etc, con unos resultados inconcluyentes.

Evolución a largo plazo.

Este capítulo se enlaza directamente con los anteriormente tratados, por lo que únicamente haremos referencia a algunos aspectos particulares de la evolución a largo plazo. Ya hemos comentado que el trastorno bipolar es crónico y recurrente por lo cabe esperar que el paciente sufrirá mas de una fase a lo largo de su vida.
Tras el primer episodio suele suceder un periodo intercrítico, de pocos años de duración, que se ha denominado en ocasiones como la “luna de miel”. Tras este se presentan de nuevo las fases que se hacen mas frecuentes. La duración media del estado de remisión es de 2 a 3 años (Coryell, Scheftner, Keller et al., 1993) (Winokur, Coryell, Akiskal et al., 1994) (Stefos, Bauwens, Staner et al., 1996). Pero esta duración media del episodio intercrítico parece estar en función del número de episodios. El intervalo intercrítico se acorta en aquellos que van a sufrir mas episodios y aún mas entre cada uno de los episodios succesivos. Este tiene una importancia pronóstica pues un intervalo intercrítico corto nos indicará una mayor probabilidad de recurrencia (Kessing, Andersen, Mortensen et al., 1998). La presencia de un curso mas deteriorante de la afección ha sido repetidamente puesto de manifiesto en estudios prospectivos (Winokur, Coryell, Keller et al., 1993) (Goldberg, Harrow and Grossman, 1995b) (Gitlin, Swendsen, Heller et al., 1995). De cualquier forma el curso deteriorante de la afección con la tendencia a una mayor recurrencia a medida que se desarrolla la enfermedad no es el único factor a tener en cuenta, puesto que no se da en todos los pacientes (Kessing, Mortensen and Bolwig, 1998). La probabilidad de la recurencia tras el episodio índice disminuye hasta pasados cuatro años. Pero este efecto parece deteriorarse a partir del séptimo año. Por ello, la probabilidad de sufir un episodio excede el 70% a los cinco años de la recuperación del anterior episodio (Coryell, Endicott, Maser et al., 1995b)(Gitlin, Swendsen, Heller et al., 1995).
De nuestros dias ya no se ven las manias crónica de la que hablaban los autores clásicos y que por otra parte eran tenidas como muy raras. Debemos entender por manias crónicas aquellos cuadros clínicos en las cuales los síntomas maníacos se mantienen pese al tratamiento a lo largo de mas de dos año (Goodwin and Jamison, 1990). La presencia de síntomas significativos de manía en pacientes tras el episodio índice es realtivamente alta alcanzando mas del 50% de los pacientes en un seguimiento de 1,7 años (Harrow, Goldberg, Grossman et al., 1990), de 4,3 años (Gitlin, Swendsen, Heller et al., 1995) o 5 años (Krober, Adam and Scheidt, 1998). Este pordentaje último es mas alto que el 10% que se ofrecía para un seguimiento similar (Coryell, Keller, Endicott et al., 1989)(Keller, Lavori, Coryell et al., 1993) aunque para pacientes bipolares II y se acerca mas al 46 % de un estudio de la misma duración (Krober, Adam and Scheidt, 1998).

Mortalidad y suicicio.

Respecto de la mortalidad de los pacientes bipolares no podemos decir que existan muchos datos al respecto. La excelente revisión de Goodwin y Jamison del tema constituye la fuente a la que hemos de recurrir y desconocemos estudios posteriores. Los estudios iniciales previos a la era farmacológica muestra un considerable aumento de la muerte de sujetos bipolares hasta seis veces la esperada para la población general. En estos casos, la muerte se producía principalmente por agotamiento o causas cardiovasculares. Los estudios posteriores aún siguen mostrando un exceso de mortalidad en los pacientes bipolares que aún multiplica por 2,28 la de la población general. En estos casos las muertes se deben a enfermedad cardiovascular y son mas frecuentes si existe alguna enfermedad intercurrente (Goodwin and Jamison, 1990). En un estudio mas reciente, de los pocos dedicados al tema de la mortalidad de los pacientes bipolares, la causa mas frecuente de muerte era el suicidio seguida de las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Los sujetos que morían por cualquier causa era con mas frecuencia solteros, con mayor gravedad de la afección (número de ingresos y duración de estos), y al inicio de la afección (Sharma and Markar, 1994).
En cuanto al suicidio de los pacientes bipolares si que existen mas datos al respecto. Goodwin y Jamison, en su exaustiva revisión de 30 trabajos que analizan el tema entre 1936 y 1988, deducen que el 18,9% de las muertes de 9.389 pacientes que sufren de psicosis maniaco depresiva son debidas al suicidio (Goodwin and Jamison, 1990).
A este respecto siempre se ha pensado que los pacientes bipolares que comenten suicidio lo hacen en la fase depresiva y raramente en la maníaca. Esta observación dista mucho de ser una regla inmutable y requiere ciertas matizaciones. Los suicidios ocurren mayormente durante la fase depresiva de la enfermedad, pero casi una cuarta parte lo hace durante un episodio mixto o maníaco (Isometsä, Henriksson, Aro et al., 1994). A este respecto, la ideación suicida entre pacientes con mania pura (es decir, sin síntomas depresivos) y manía con síntomas depresivos ha sido analizada recientemente (Dilsaver, Chen, Swann et al., 1994). Este estudio muestra que los pacientes con mania pura raramente muestra ideación suicida. Por el contrario mas de la mitad de los pacientes maniacos que presentan síntomas depresivos tienen una ideación suicida importante.
El acto suicida es mas común al comienzo de la enfermedad y poco probable cuando el paciente cuenta en su haber con unos años de evolución (Sharma and Markar, 1994). El acto suicida parece guardar una relación temporal con eventos recientes, con la particularidad de que estos acontecimientos vitales son dependientes de la conducta del paciente (Isometsä, Henriksson, Aro et al., 1994). Puede interpretarse esto como la toma de conciencia y responsabilización del paciente de los actos cometidos con su comportamiento durante la fase. Los intentos de suicidio son mas frecuentes entre los pacientes unipolares depresivos que entre los bipolares (Lester, 1993) pero no debe olvidarse que el intento de suicidio es un buen predictor del suicidio consumado en los pacientes bipolares (Nördstrom, Asberg, Aberg Wistedt et al., 1995).
Otro buen predictor del acto suicida en los pacientes bipolares lo constituye el hecho de la anamnesis positiva familiar para el suicidio (Mitterauer, Leibsteder, Pritz et al., 1988) lo que ha sido reevaluado y comprobado unos años mas tarde (Papadimitriou, Linkowski, Delarbre et al., 1991).

Evolución psicosocial.

A lo largo de muchos años la opinión de los autores clásicos ha pesado sobre la concepción de las repercusiones de la enfermedad maniaco-depresiva. Habíamos aprendido que la esquizofrenia, por lo general, es una afección que deja la huella de su paso por la personalidad del paciente. Por el contrario, psicosis maniaco-depresiva cursa con “restituto ad integrum” pasada la fase de la afección. Visto así parece como si, resuelta la fase aguda de la enfermedad, se corriese un tupido velo sobre las graves irrupciones que suponen las fases de la enfermedad en todas las areas de la persona.
Los estudios mas recientes han venido a matizar esta opinión generalizada y a mirar con ojos nuevos las repercusiones sociales de la enfermedad. Es mas, ya se valora que pese a la remisión de la fase, los sujetos siguen experimentando síntomas afectivos persistentes que repercuten en su vida y ensombrecen el pronóstico (Goodnick, Fieve, Schlegel et al., 1987) (Keller, Lavori, Kane et al., 1992). Es obvio que una afección con unos cambios tan irruptivos, que suponen tal alteración a todos los niveles de la vida de la persona, no puede dejar de modificar a largo plazo las areas de funcionamiento social de quien la sufre. El contacto diario en la clínica no deja de sugerirnos que la relación de pareja se ve comprometida, abocando a menudo en el divorcio. Las perdidas económicas dependientes o no del deterioro laboral o del despido son a menudo la norma. La red social se estrecha perdiendo en ocasiones amistades duraderas y aflojando los lazos con los antiguos conocido. Las relaciones familiares se establecen a distintos niveles, adquiriendo a menudo un carácter de dependencia por la infirmidad del sujeto. En algunos casos interviene la ley por las accciones cometidas durante la fase. Teniendo en cuenta esto, es difícil mantener que el sujeto maniaco experimenta en su evolución una “restituto ad integrum” a menos que, en una actitud reduccionista, restrinjamos el significado del sujeto a sus habilidades cognitivas.
Muchas son las investigaciones que en época reciente se han preocupado de comprobar la evolución social de los pacientes psicóticos, y los bipolares en particular. De este modo se pone en evidencia que los sujetos afectos de un trastorno bipolar que se inicia en la adolescencia, no tienen un mejor ajuste social a los 30 años de edad del que tienen los afectos de esquizofrenia (Gillberg, Hellgren and Gillberg, 1993). Un factor que influye en la evolución de los pacientes bipolares es la tendencia a la recurrencia de la afección que implica forzosamente un curso mas insidioso con agravamiento de las repercusiones sociales (Bauwens, Tracy, Pardoen et al., 1991) (Deister and Marneros, 1993). Por otra parte, los pacientes bipolares parecen mostrar una peor evolución en algunas areas de funcionamiento que los unipolares depresivos (Goldberg, Harrow and Grossman, 1995a)(Harrow, Goldberg, Grossman et al., 1990), aunque esto no ha sido comprobado por todos los autores (Bauwens, Tracy, Pardoen et al., 1991) (Coryell, Scheftner, Keller et al., 1993). Lo cierto es que incluso aquellos pacientes afectivos que se mantenien eutímicos a lo largo de dos años muestran una merma de su capacidad funcional (Coryell, Scheftner, Keller et al., 1993). En un seguimiento de casi 5 años, el 60% de los pacientes bipolares muestra una evolución desfavorable en varias areas de funcionamiento (Goldberg, Harrow and Grossman, 1995a). Esta evolución perniciosa de los pacientes bipolares se muestra en un porcentaje sorprendentemente alto (cercano al 40%) y parece poco influenciable por tratamientos eutímizantes como el litio (Harrow, Goldberg, Grossman et al., 1990). Considerando este panorama desde un punto de vista opuesto, un mal ajuste social predice la recurrencia de la afección (Staner, Tracy, Dramaix et al., 1997).
Considerando lo anterior no puede extrañarnos que los trastornos afectivos supongan el 21% del coste de las enfermedades mentales en los EE.UU y de estos una buena parte es la debida a los pacientes bipolares (Rice and Miller, 1995).

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