Última actualización web: 22/05/2019

La dialéctica de la cantidad y la calidad en psicopatología

Noticia | Artículo | Trastorno Bipolar | 15/11/2018

  • Autor(es): Assen Jablensky
  • Título original: The dialectic of quantity and quality in psychopathology
  • Fuente: World Psychiatry
  • Referencia: VOL 17- Num 3- Pags. 300-301
RESUMEN

Krueger et al. ofrecen una perspectiva nueva y desafiante sobre la división perenne entre los enfoques categóricos y dimensionales de la conceptualización y clasificación de los fenómenos psicopatológicos.

Escribiendo en nombre del recientemente establecido Consorcio de Taxonomía Jerárquica de Psicopatología (HiTOP), abordan críticamente la "nosología oficial", especialmente como se ejemplifica en el DSM-5. Este último manual es criticado por ser "autoritario", guiado por psiquiatras y no inmune a las consideraciones "sociopolíticas" para preservar y presentar una visión ex cátedra de la psicopatología como consistente en entidades nomotéticas o taxa discretas. En contraste, los autores resaltan las probables ventajas empíricas de adoptar la posición alternativa en la psicopatología como un continuo de variación cuantitativa que puede organizarse jerárquicamente en varios espectros y dimensiones de orden superior.

Krueger y otros afirman que las investigaciones recientes, metodológicamente más sólidas que sus predecesoras, respaldan de manera abrumadora el modelo cuantitativo-dimensional de la psicopatología, y creen que este último ahora se puede traducir de manera ubicua a la práctica clínica. Abogan por colocar este modelo de clasificación de la psicopatología en “un campo de juego empírico” en lugar de perpetuar la nosología “tradicional”, ejemplificada por el proceso de revisión del DSM.

Gran parte de la evidencia que respalda estas propuestas proviene de la revisión cuantitativa exhaustiva de la investigación taxométrica publicada por Haslam et al. Esta revisión se basó en un examen detallado y un análisis secundario de 177 artículos que, cuando se combinaron, informaron un total de 39.9% de resultados taxónicos. Sin embargo, los autores concluyeron que, después de controlar estadísticamente los factores de confusión, la prevalencia "verdadera" de los hallazgos taxónicos fue solo del 14%, principalmente en los dominios de la esquizotipia, el autismo y los trastornos por uso de sustancias. Sostuvieron que las mejoras históricas en la calidad metodológica de los estudios taxométricos, especialmente el uso de datos de comparación simulados y el índice de ajuste de la curva de comparación vinculada, han contribuido a la marcada disminución de los hallazgos taxónicos.

Hay dos posibles advertencias a esta línea de razonamiento. Primero, el análisis y la interpretación puramente estadísticos de los datos no sustituyen a un estudio comparativo bien diseñado y en la vida real de poblaciones clínicas evaluado de acuerdo con el modelo dimensional jerárquico ilustrado por Krueger et al y la nosología categórica "tradicional" de la CIE. ‐10 o DSM ‐ 5. Los criterios de resultados en dicho estudio hipotético deben incluir la elección del tratamiento, el pronóstico y el estado funcional de los participantes. Que yo sepa, aún no se ha diseñado ni realizado ningún estudio de este tipo.

Mi segunda advertencia se refiere a la aplicabilidad del esquema dimensional cuantitativo a la mayor parte de los trastornos psicóticos (mencionados marginalmente en el artículo de Krueger y otros). Históricamente, la evolución de la clasificación de estos trastornos ha tomado un camino inverso al de los trastornos no psicóticos comunes. La teoría de la "psicosis unitaria" ha sido dominante en la psiquiatría europea a mediados del siglo XIX, y está asociada con los nombres de su primer defensor A. Zeller y sus primeros críticos W. Griesinger y K. Kahlbaum. Postuló un continuo de diferentes etapas dentro de un proceso mórbido unitario, terminando finalmente en una desintegración completa de la vida mental. Fue en este contexto que E. Kraepelin sintetizó las tres entidades preexistentes de hebephrenia, catatonia y demencia paranoide en un solo concepto, y propuso en 1896 la dicotomía del espectro unitario en las entidades discretas de demencia praecox y manic depresiva locura . Renombrada como esquizofrenia por E. Bleuler en 1908, la primera entidad fue descrita como "el grupo de esquizofrenias", para ser dividida por K. Leonhard en formas sistemáticas y no sistemáticas, cada una con muchos subtipos discretos. En particular, ha habido un reciente resurgimiento del modelo continuo de trastornos psicóticos, que a su vez ha sido criticado como "científicamente no probado y clínicamente impráctico".

En este punto, agregaré mi propia opinión sobre el problema: ¿se puede anclar biológicamente una clasificación de los trastornos mentales? Esto es dudoso, al menos en el futuro previsible, porque: a) los objetos clasificados en psiquiatría son conceptos explicativos, es decir, entidades abstractas en lugar de organismos físicos; b) las unidades taxonómicas de "trastornos" en DSM-IV, DSM-5 y CIE-10 no forman jerarquías; c) las clasificaciones psiquiátricas actuales no contienen conceptos de organización supraordinados de alto nivel. Dejando a un lado la problemática desconcertante de la validez de las categorías, los criterios para evaluar las clasificaciones psiquiátricas deberían en la actualidad enfocarse pragmáticamente en su relevancia y utilidad clínica6: capacidad de discriminación entre síndromes y grados de su expresión en pacientes individuales; adaptabilidad a diferentes poblaciones y ambientes culturales; confiabilidad; facilidad cognitiva de uso; y reduciendo el estigma. Mi predicción es que los enfoques cuantitativo / dimensional y taxónico / discreto para la clasificación de los trastornos mentales permanecerán dialécticamente interconectados como el "yin" y el "yang".

Una herramienta metodológica muy adecuada para la investigación empírica es el análisis de estructura latente del grado de membresía (GoM), que permite la agregación de medidas clínicas y / o neurocognitivas en un número parsimonioso de "tipos puros" (taxones) que representan conjuntos difusos, en lugar de categorías discretas, y asigna a cada individuo una puntuación de afinidad cuantitativa que indexa el grado en que se asemeja a cada uno de los taxones. Mi grupo de investigación ha estado utilizando el GoM para dividir una gran cohorte de pacientes con esquizofrenia en subtipos basados ​​en medidas neurocognitivas y para especificar la afinidad de cada paciente con cualquiera de los taxones.

Me recuerda el postulado hegeliano sobre la transición ("cambio de fase") de la acumulación de cambios cuantitativos hacia una nueva calidad. Esto resume mi impresión de la estimulante argumentación presentada en el documento por Krueger et al.

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ABSTRACT

Krueger et al. provide a novel and challenging perspective on the perennial divide between the categorical and dimensional approaches to the conceptualization and classification of psychopathological phenomena.

Writing on behalf of the recently established Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) Consortium, they address critically the “official nosology”, especially as exemplified in the DSM‐5. The latter manual is criticized for being “authoritative”, guided by psychiatrists, and not immune against “socio‐political” considerations in preserving and presenting an ex cathedra view of psychopathology as consisting of discrete nomothetic entities or taxa. In contrast, the authors highlight the likely empirical advantages of adopting the alternative position on psychopathology as a continuum of quantitative variation that can be organized hierarchically into several higher‐order spectra and dimensions.

Krueger et al claim that recent research, methodologically stronger than its predecessors, overwhelmingly supports the quantitative‐dimensional model of psychopathology, and believe that the latter is now fit to be ubiquitously translated into clinical practice. They advocate placing this model of classifying psychopathology on “an empirical playing field” instead of perpetuating the “traditional” nosology, exemplified by the DSM revision process.

Much of the evidence in support of these proposals stems from the comprehensive quantitative review of published taxometric research by Haslam et al2. This review was based on a detailed examination and secondary analysis of 177 articles which, when combined, reported a total of 39.9% taxonic results. However, the authors concluded that, after statistically controlling for confounds, the “true” prevalence of taxonic findings was only 14%, mostly involving the domains of schizotypy, autism and substance use disorders. They contended that historical improvements in the methodological quality of taxometric studies, especially the use of simulated comparison data and the linked comparison curve fit index, have contributed to the marked decline of taxonic findings.

There are two possible caveats to this line of reasoning. First, the purely statistical analysis and interpretation of the data is no substitute for a well‐designed, real‐life comparative study of clinical populations assessed according to both the hierarchical dimensional model illustrated by Krueger et al and the “traditional” categorical nosology of ICD‐10 or DSM‐5. The outcome criteria in such a hypothetical study should include choice of treatment, prognosis and functional status of the participants. As far as I am aware, no such study has yet been designed or conducted.

My second caveat concerns the applicability of the quantitative dimensional scheme to the bulk of psychotic disorders (marginally mentioned in Krueger et al's paper). Historically, the evolution of the classification of these disorders has taken a path in reverse to that of the common non‐psychotic disorders. The theory of the “unitary psychosis” has been dominant in European psychiatry around the middle of the 19th century, being associated with the names of its first proponent A. Zeller and its first critics W. Griesinger and K. Kahlbaum. It postulated a continuum of different stages within a unitary morbid process, terminating ultimately in a complete disintegration of mental life. It was against this background that E. Kraepelin synthesized the three pre‐existing entities of hebephrenia, catatonia and paranoid dementia into a single concept, and proposed in 1896 the dichotomy of the unitary spectrum into the discrete entities of dementia praecox and manic‐depressive insanity. Renamed as schizophrenia by E. Bleuler in 1908, the former entity was further described as “the group of schizophrenias”, to be split further by K. Leonhard into systematic and unsystematic forms, each containing many discrete subtypes3. Notably, there has been a recent revival of the continuum model of psychotic disorders, which in its turn has been criticized as “scientifically unproven and clinically impractical”.

At this point, I shall add my own take on the problem: can a classification of mental disorders be biologically anchored? This is doubtful, at least in the foreseeable future, because: a) the objects classified in psychiatry are explanatory concepts, i.e. abstract entities rather than physical organisms; b) the taxonomic units of “disorders” in DSM‐IV, DSM‐5 and ICD‐10 do not form hierarchies; c) the current psychiatric classifications contain no supraordinate, higher‐level organizing concepts. Leaving aside the vexing issue of validity of the categories, the criteria for evaluating psychiatric classifications should at present focus pragmatically on their clinical relevance and utility6: capacity of discriminating between syndromes and between degrees of their expression in individual patients; adaptability to different populations and cultural environments; reliability; cognitive ease of use; and reducing stigma. My prediction is that the quantitative/dimensional and the taxonic/discrete approaches to the classification of mental disorders will remain dialectically interconnected as the “yin” and “yang”.

A methodological tool eminently suited for empirical research is the grade of membership (GoM) latent structure analysis, which enables the aggregation of clinical and/or neurocognitive measures into a parsimonious number of “pure types” (taxons) which represent fuzzy sets, rather than discrete categories, and assigns to each individual a quantitative affinity score indexing the degree to which he/she resembles each one of the taxons. My research group has been using the GoM to split a large cohort of schizophrenia patients into subtypes based on neurocognitive measures and to specify each patient's affinity to any one of the taxons.

I am reminded of the Hegelian postulate about the transition (“phase shift”) of the accumulation of quantitative changes into a new quality. This sums up my impression of the stimulating argumentation presented in the paper by Krueger et al.


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