I. TEORIA DE LAS MANIAS. Introducción y planteamientos
En <<Duelo y melancolía>> (1917), se refería S.Freud a la manía como la peculiaridad más notable de la melancolía y que más esclarecimiento demanda y mencionaba, a continuación, el punto de vista económico como el único eficaz para comprender el paso de la melancolía a la manía.
En la actualidad, ochenta y cinco años después, la manía sigue planteando enigmas y necesitando de esclarecimiento tanto a nivel teórico como clínico, y llama la atención, la notable diferencia que ha existido, tanto en psicoanálisis como en psiquiatría, entre la importancia dada a las investigaciones dedicadas al polo depresivo en comparación el polo maníaco, aunque en los últimos años el tema ha vuelto a despertar renovado interés. Una de las razones de ésta diferencia, quizás radique en la forma tan distinta que en ambos polos se experimenta la vivencia de dolor psíquico, pues, mientras el paciente depresivo vive en un estado permanente de dolor y suscita el deseo de ayuda del interlocutor, el maníaco, en su estado de euforia, impide activamente tal posibilidad, interfiriendo en la empatía del interlocutor.
Con el título en plural, las manías, he querido significar que aunque hay una manía prototípica, éste trabajo ha sido enfocado como una investigación teórico-clinica sobre los diferentes estados, mecanismos y síntomas maníacos, no sólo de su más conocido síndrome. Creo que de ésta forma se amplía el panorama sobre esta afección y se pone de manifiesto al mismo tiempo el principio de continuidad de la vida somatopsíquica. Así pues, tal como podemos aceptar que cada persona se deprime a su manera, en función de los distintos componentes de su personalidad, normales, neuróticos, narcisistas, psicóticos o somáticos - incluso podemos aceptar también que una misma persona no siempre se deprime de la misma manera - también es lógico pensar, y la clínica lo avala, que existen distintos tipos de manías, desde las más normales hasta las más patológicas, de las más somáticas a las más simbólicas.
Este trabajo contiene dos partes, una primera, más extensa, en la que se investigan los fundamentos teóricos de los mecanismos maníacos, y una parte clínica, más breve, como aplicación de la primera al diagnóstico, pronóstico, indicaciones y tratamiento. La parte teórica, sigue a su vez, dos líneas de investigación. La primera es más específica ya que parte de un análisis del dolor desde el punto de vista de la economía psíquica, para profundizar después en la comprensión psicoanalítica de las raíces más primitivas, somáticas, del mecanismo maníaco. La segunda línea de investigación es más general, surge del modelo básico de la manía en psicoanálisis, que consiste en la búsqueda de fusión del yo con su ideal.
Es así como podemos concebir la existencia de diferentes tipos de manías, cada una de ellas con formas y contenidos distintos, dependiendo, como toda manifestación clínica, del tipo de yo, fijaciones pulsionales y defensas en juego. El trabajo distingue: a) unas manías sanas, en tanto funcionan conforme al principio de placer articulado con el principio de realidad Freud (1920), locuras que se consideran normales y necesarias para soportar las cargas de la existencia, cuyo correlato, a nivel social y cultural, lo podemos observar en los sentimientos de euforia y alegría propios de las fiestas populares (no sólo las paganas, como el carnaval, paradigma de fiesta maníaca, sino también de las fiestas religiosas, en las que el sentimiento de fusión con un ideal (religioso, en éste caso), también genera afectos de júbilo; b) las manías típicas del neurótico (orden, dignidad y belleza), a las que llamaré micromanías; c) las hipomanías o manías correspondientes a las organizaciones narcisistas no psicóticas de la personalidad; d) el síndrome maníaco de la psicósis bipolar o maníaco depresiva, paradigma de las demás manías; e) las megalomanías o manías correspondientes a las paranoias y esquizofrenias. f) Y por último, se propone y fundamenta teórica y clínicamente, el que considero el mecanismo maníaco más primitivo y grave de todos, una tipo de euforia somática que se manifiesta como aceleración orgánica al que he llamado manía tóxica por la relación estructural que tiene con los procesos tóxicos y traumáticos (D. Maldavsky, 1992), de tan dispares manifestaciones clínicas como son el autismo, las somatosis, las adicciones, las traumatofilias y las epilepsias, pero con un punto en común: el estancamiento y la toxicidad pulsional, en tanto en todas ellas no ha habido, o bien, ha fracasado posteriormente, el procesamiento simbólico de las tensiones pulsionales procedentes del interior del organismo.
Esta clasificación queda reflejada en la el cuadro de doble entrada de la última página, que articula las distintas hipótesis y teorías que se barajan en el trabajo.
En investigación, en psicoanálisis, cualquier manifestación clínica debe ser enfocada y fundamentada desde las distintas hipótesis de que consta la teoría, y la metapsicología freudiana, elabora un conjunto de modelos del aparato psíquico, modelos mentales con los que pensar la clínica. Considera tres puntos de vista: el económico, el tópico y el dinámico. Hay un cuarto, que también voy a mencionar, el genético, una propuesta de autores posteriores, aunque parten de hipótesis de Abraham y de Freud.
El punto de vista tópico se refiere a dos modelos distintos de concebir la mente. La primera tópica divide el aparato psíquico en tres espacios: <<inconsciente>>, <<preconsciente>> y <<consciente>>. La segunda tópica diferencia la mente en tres instancias: <<ello>>, <<yo>> y <<superyó>>.
El punto de vista dinámico considera los fenómenos psíquicos como resultantes del conflicto entre los distintos espacios o instancias mencionados.
El genético se refiere a las distintas etapas del desarrollo de la libido que son seis oral primaria, oral secundaria, anal primaria, anal secundaria, fálico-uretral y fálico-genital, a la que he añadido una etapa inicial, intrasomática (Maldavsky, 1992), que aunque Freud no la acuña formalmente, se desprende del contenido algunos de sus trabajos.
Y por fin, el modelo económico, el más cercano al Freud neurólogo, que consiste en la <<tentativa de conocer el destino de las distintas cantidades de excitación y de lograr al menos cierta estimación relativa a su magnitud>> Lo Inconsciente(1915). Desde este último punto de vista, los procesos psíquicos consisten en la circulación y distribución de una energía, llamada pulsional (pulsión es un concepto puente entre lo somático y lo psíquico), susceptible de aumento, disminución y de desplazamiento de unos lugares a otros del psiquismo.
Este último punto de vista es el que me ha llevado a investigar las formas más primitivas y asimbólicas de los mecanismos y estados maníacos, ...será oportuno detenernos y posponer el ulterior esclarecimiento de la manía, hasta que hayamos obtenido una intelección sobre la naturaleza económica del dolor, primero corporal y después anímico su análogo. Freud, Lo inconsciente (1915). Aceptando, pues, la sugerencia sobre la importancia de la naturaleza del dolor, éste será el primer camino que voy a recorrer, el de la economía del dolor y su procesamiento por el aparato psíquico, ya que Freud concebía algunos movimientos de energía pulsional dentro del psiquismo, como una reacción defensiva (contrainvestidura) ante el dolor producido por una herida en la organización narcisista del sujeto.
2.- El dolor y su procesamiento psíquico en la melancolía y en la manía.
Freud se planteó muy pronto el problema del dolor desde el punto de vista económico. El prototipo del dolor psíquico, para Freud, era el dolor corporal. En el manuscrito G sobre melancolía (1895) señaló que la melancolía consiste en el duelo por la pérdida de libido y comparó el dolor psíquico con la hemorragia que se produce por una herida abierta.
Según este modelo, el dolor del melancólico consiste en una herida en el yo que atrae sobre sí toda la energía libidinal de otras partes del psiquismo empobreciéndolo. Cuando se produce una herida física en algún lugar del cuerpo, por pequeña que sea, es fácil comprobar cómo el dolor atrae fuertemente hacia sí gran parte de nuestro interés. Toda nuestra atención va a parar a ese punto hipersensibilizado en un proceso que corre paralelo con el de cicatrización, el cual, a su vez, forma parte del funcionamiento del sistema de defensa inmunológico del organismo. Con el dolor mental sucede algo similar. Cuando algo nos hiere emocionalmente, tiene el efecto de una herida abierta (representada en la imaginería popular por un corazón sangrante) que atrae sobre sí toda nuestra actividad mental que se desinteresa del resto del mundo, y pone en marcha todos los mecanismos de defensa del yo en un intento de parar la hemorragia libidinal y cicatrizar la herida psíquica.
En Duelo y melancolía (1915), se observa la importancia que da Freud a los movimientos pulsionales al producirse una herida psíquica para comprender la patología de un sujeto; al mismo tiempo, se observa también, cómo está concibiendo en su mente la creación de esa instancia que aquí llama <<complejo>> y que más tarde llamará <<superyó-ideal del yo>>, uno de los conceptos clave para comprender las manías.
Una de las cosas que nos enseña este breve pero genial trabajo, es, que la manía, desde el punto de vista económico, es una liberación repentina de energía pulsional que había estado retenida hasta ese momento en el yo, que de pronto queda libre; la melancolía, en cambio, es una hemorragia lenta, un dolor que no cesa, inagotable.
Desde el punto de vista dinámico, la diferencia entre manía y melancolía es debida al resultado del triunfo o del fracaso del yo en el proceso de defensa que mantiene ante el <<superyó>>, representante de la realidad y de la instancia paterna en el aparato psíquico, encargada de hacer de dique de contención de la energía pulsional.
Sabemos que en el síndrome maníaco, la descarga pulsional se manifiesta por medio de estados de desbordamiento afectivo: euforia, triunfo, fantasías de omnipotencia, hiperactividad etc., y sabemos también, que cualquier descarga pulsional produce placer; en cambio, en la melancolía, lo que se produce no es tanto una descarga como un <<desprendimiento>> libidinal, es decir, una hemorragia lenta y dolorosa que se expresa por medio de inacabables remordimientos, sentimientos de inferioridad y pérdida de autoestima. Con esto, quiero subrayar también, que a pesar de que tales estados afectivos pueden llegar a tener una gravedad delirante, psicótica, el conflicto psíquico del síndrome bipolar se produce en el interior de un aparato mental que ha alcanzado un alto grado de complejidad estructural, por lo que el melancólico dispone de un preconsciente rico en contenidos afectivos y representaciones mentales con los que procesar el dolor anímica o simbólicamente.
La pregunta que nos hacemos a continuación es ¿qué sucede cuando se produce una herida, un dolor, en un sujeto cuyo aparato mental, bien sea por deficiencias estructurales, bien sea por traumatismos puntuales o acumulativos, carece de suficiente mundo interno, simbólico, o lo que es lo mismo, no dispone de un preconsciente capaz de procesar anímicamente las tensiones dolorosas?.
A menudo se han descrito toda una serie de depresiones de raíces más somáticas que psicógenas, que en psiquiatría biológica se conocen como depresiones <<endógenas>>, y que los psicosomatólogos franceses llaman <<depresiones esenciales>>, afecciones en las que se pone de manifiesto el fracaso en el procesamiento del dolor-tensión por medio de afectos y representaciones mentales. En estos casos también se produce una herida y una hemorragia, pero generalmente, el dolor se desprende directamente en el cuerpo. El dolor-tensión, endógeno, sin procesar, queda estancado como pura cantidad, sin cualificación, y al no encontrar espacios psíquicos a donde ligarse y fijarse, se estanca y se vuelve tóxico. Para Freud (1895), el sistema nervioso tiene dos formas de descarga de la tensión, una que llama por <<alteración interna>>, constituido por regulaciones mediante estímulos y descargas hormonales. Este primer tipo no constituye las pulsiones, ya que, éstas, sólo se constituyen si son un estímulo para el sistema nervioso y el aparato psíquico. La segunda, requiere de una <<acción específica>> externa, por ejemplo, la madre en un bebé, que modifique la realidad para que éste pueda alcanzar la descarga (sed, hambre, afecto). Las depresiones endógenas, esenciales o tóxicas, son aquellas en que se ha interferido en el proceso de complejización de las pulsiones, y éstas en vez de descargarse por acción específica, se siguen descargando por alteración interna.
Freud no se ocupó directamente de este tipo de depresiones tóxicas porque todo su interés estaba puesto en crear una psicología del inconsciente, y porque, además, reconocía carecer de medios suficientes para investigarlas (indirectamente nunca dejó de referirse a la toxicidad pulsional a lo largo de su obra), pero otros psicoanalistas sí que lo han hecho posteriormente (Maldavsky 1992), y sobre todo la Escuela de Psicosomática de París a partir de los años 60, dando lugar al desarrollo de una de las corrientes más importantes de la psicosomática actual.
Al llegar a este punto del trabajo, y puesto que manía y melancolía (psicósis bipolar) son dos caras de la misma afección, surgió el interrogante acerca de si las manías también tenían algún correlato somático específico, de la misma forma que las depresiones somáticas tienen el suyo.
Nuevamente, una cita de Freud, Malestar en la cultura (1930), en la que mencionaba el influjo químico, como el más tosco pero el más eficaz, para calmar el dolor (ponía de ejemplo al alcohol por su efecto embriagador), me sirvió de estímulo para seguir adelante: Pero dentro de nuestro quimismo propio deben de existir sustancias que provoquen parecidos efectos, pues conocemos al menos un estado patológico, el de la manía, sin que se haya introducido el tóxico embriagador
Recurriendo a la clínica pude observar que en cuanto a las manifestaciones sintomáticas y rasgos de carácter, si las depresiones tóxicas o endógenas se manifiestan, como se ha descrito, a través de un estado de apatía, de astenia, o de agotamiento físico, en un mundo anímico carente de afectos (de ahí que los psicosomatólogos franceses las hayan llamado también <<depresiones vacías>>) hasta el punto enfermar somáticamente, o incluso dejarse morir pasivamente; las manías tóxicas o endógenas, en cambio, se manifiestan por medio de un estado crónico de excitación, un estado de aceleración intrasomático y/o de hiperactividad como intento de descarga frenética del dolor-tensión, en un desafío activo del yo a la realidad, e incluso a la muerte, hasta un punto en que el cuerpo claudica o queda obturado.
El paradigma específico de este tipo de manías, más somaticas que psicógenas, sería el estrés crónico, entendido no tanto, o no tan sólo, como el generado por una sobreexcitación y/o hiperexigencia improcesable proveniente del mundo externo, sino también como una sobreincitación y/o hiperexigencia estancada y tóxica proveniente del mundo pulsional que estaría actuando como incitante químico acelerador del organismo dando lugar a una serie de manifestaciones más químicas y corporales que anímicas, a un estado de locura más somático que psíquico de fatales consecuencias para la salud, por la ruptura que implica de los diversos ritmos y frecuencias del organismo, dando lugar a alteraciones en distintos órganos y sistemas corporales: neurológico, circulatorio, respiratorio, digestivo, endocrino, inmunitario etc. En el estrés crónico, no funciona la lógica mental de los límites, y cuando ésto sucede, es el cuerpo el que los pone, la lógica es la de mientras el cuerpo aguante.
Los medios de que dispone la ciencia actualmente debido a los avances en disciplinas como la neuro-bío-química, ayudan a responder desde una perspectiva distinta y complementaria, a la preocupación de Freud acerca de las sustancias químicas corporales capaces de provocar estados maníacos, al mismo tiempo que confirman, una vez más, la solidez científica del método psicoanalítico que le confería una enorme intuición y capacidad para realizar hipótesis de largo alcance.
Las mencionadas disciplinas nos han permitido conocer, por ejemplo, que ciertas conductas de estrés generan determinadas descargas hormonales. La adrenalina, concretamente, provoca una aceleración del corazón, eleva la tensión arterial y genera energía y agresividad. El cortisol, así mismo, está relacionado con el sistema inmunitario del organismo y genera energía para la lucha y la huida. Cuando se produce una descarga de estas sustancias hormonales, se genera un efecto de placer orgánico que forma parte de los componentes del quimismo corporal de los mecanismos de defensa normales y adaptativos del individuo, y es un hecho que existe siempre una interrelación entre los procesos químicos, los pulsionales y los anímicos, aunque con frecuencia son disociados a la hora de investigarlos, tanto desde la medicina académica como desde el psicoanálisis, dando énfasis a unos u otros componentes según la disciplina que los investigue. Si la medicina tiende a ver un cuerpo sin mente, el psicoanálisis tiende a ver una mente sin cuerpo, olvidando ambos, que el ser humano es una unidad somatopsíquica indisociable.
Sin embargo, cuando observamos el estrés crónico al que recientemente se le ha llegado a llamar (El País, 16 de Mayo de 2000), como el nuevo virus para el sistema inmunológico en este caso, los mecanismos de defensa y el quimismo inherente del individuo no funcionan de forma integrada y adaptativa, conforme a un estrés normal al servicio de <<la pulsión de vida>>, más bien al contrario, funcionan <<Más allá del principio de placer>>, Freud (1920), bajo los influjos de la <<pulsión de muerte>>, lo cual conlleva alteraciones en la <<pulsión de autoconservación>>, y por tanto en el propio quimismo corporal. Recordemos que Freud atribuyó a las pulsiones de autoconservación la función de asegurar el camino hacia la muerte peculiar del organismo y alejar otras posibilidades de regreso a lo inorgánico que no sean las inmamentes, por lo que, si estas resultan alteradas (pulsión de respirar, de comer, de dormir etc.), el individuo se precipita hacia una muerte prematura o accidental.
Llamar manías tóxicas o endógenas a tales estados de estrés crónico, de sobrecarga pulsional o aceleración corporal, quizás no sea lo más exacto, ya que el concepto de manía se refiere a un estado de desbordamiento afectivo, cuando estamos viendo, que lo que falla en éste tipo de manías tóxicas, es precisamente la capacidad del aparato psíquico para trasformar lo químico y pulsional en sentimientos y representaciones mentales. Puede que fuera más exacto llamarlas simplemente aceleración orgánica, pero me he permitido llamarlas así para subrayar la unidad somatopsíquica del ser humano, así como subrayar también, la continuidad de esta manifestación del yo a lo largo de toda la vida del sujeto, desde lo corporal hasta lo anímico.
Resumiendo, en ésta primera parte del trabajo, he descrito a la manía, desde el punto de vista económico, como el resultado de una contrainvestidura del yo que consiste en una sobrecarga pulsional del mismo. Desde el punto de vista dinámico, en cambio, como un conflicto del yo en el proceso de defensa ante el superyó, al que consigue vencer en la batalla cuando se siente amenazado por él. Así mismo, desde el punto de vista del procesamiento del dolor por el aparato psíquico, hemos deducido, y la clínica lo avala, que existen estados maníacos en que el dolor es procesado anímica o simbólicamente por medio de afectos y representaciones mentales, y otras en que fracasa el procesamiento anímico, y el dolor cursa fundamentalmente por medio síntomas somáticos.
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3.- El complejo superyó-ideal del yo
Una vez fundamentada la diferenciación entre los dos grandes tipos de manías, tomaré ahora la segunda linea de investigación teórica del trabajo, la manía como la fusión del yo con su ideal. Para ello pasaré a describir primero cual es el concepto de <<superyó>> que estoy manejando, ya que para Freud (1923), <<el ideal del yo>> es una parte complementaria del superyó.
Freud describe cuatro teorías de donde es posible articular el estudio del superyó al que me refiero aquí, heredero del complejo de Edipo y surgido alrededor de los tres ó cuatro años de vida si todo se desarrolla bien.
1) La teoría de las representaciones determina que el superyó tiene doble origen, uno verbal, la palabra oida, especialmente la palabra paterna, estructurada en el preconsciente como imperativo categórico, como lenguaje, y también tiene un segundo origen, pulsional.
2) La teoría de las identificaciones indica que el superyó nace como resultado del proceso de separación y pérdida de los padres como objetos primarios. Pérdida que es un requisito para alcanzar la identificación secundaria.
3) El superyó está encargado de realizar tres funciones: la formación de ideales, la autoobservación y la conciencia moral. La autoobservación es un requisito para que se desarrolle la conciencia moral, y a su vez, para que se desarrolle la autoobservación han de haberse formado ciertos ideales previamente.
4) Por último, la teoría de los afectos desarrollados desde el superyó, resultado de los juicios de valor derivados de las funciones de autoobservación y de la conciencia moral. Son dos esencialmente, la culpa y la autoestima. La culpa procede de la función de conciencia moral, y la función de autoobservación permite regular la autoestima del sujeto (Magraner 1999) en la medida en que <<...observa sin cesar el yo actual y lo compara con el ideal >> Freud (1914,1933).
Sintetizando, podríamos decir que el superyó representa tanto a la pulsión como a la realidad debido a su doble origen (pulsional y verbal), y genera juicios de valor y promueve ideales que dan sentido a la existencia, a la realidad. Por tanto, el yo, si en el proceso de defensa ante el al superyó consigue desarticularlo como representante de la realidad y de la instancia paterna, éste (el superyó), pasa a revelarse como <<puro cultivo de la pulsión de muerte>>: la realidad pierde su sentido, desaparecen los límites, el yo no puede ya distinguir el bien del mal, lo que es útil de lo que no es, los ideales se descomplejizan y se vuelven cada vez más regresivos, crueles y exigentes. Y en esto consiste el triunfo maníaco, el yo, sobrecargado pulsionalmente, se hincha como un globo de gas de feria, y se eleva desafiando la realidad creyéndose capaz de alcanzar su ideal.
4.- Teoría del yo y fijaciones
Todo el tiempo estoy haciendo hincapié en que el conflicto básico de las manías se da en el yo. Es hora de que nos detengamos, aunque sea muy brevemente, en la teoría del yo desde el punto de vista pulsional, desarrollada por D.Maldavsky a partir de hipótesis freudianas poco contempladas por otros autores.
El yo surge a partir del ello por un proceso de complejización del aparato psíquico como resultado de su encuentro, más o menos afortunado con el mundo, con los objetos pulsionales. Los pequeños o grandes traumatismos que se produzcan en ese encuentro determinarán, junto con los factores constitucionales, la posibilidad de que se surjan fijaciones que detengan o dificulten dicho proceso de complejización del yo. La fijación tiene dos sentidos: un sentido evolutivo, como algo que hace tope y por tanto puede frenar una regresión, permitiendo una reorganización posterior, en cuyo caso estamos hablando de fijaciones libidinales; o bién, tiene un sentido patológico, traumático y desestructurante, si la pulsión no puede ser ligada. En éste segundo caso, es cuando hablamos de fijaciones en el yo.
A) Hay un primer tiempo, un yo inicial, en que predomina la inercia, prevalece el placer ligado a la descarga, y la satisfacción se obtiene gracias a la acción de otro ser (acción específica). El bienestar se corresponde con una satisfacción orgánica. En este tiempo inicial, que Freud llama yo-real-primitivo, aparece la vivencia de dolor, los estados de angustia automática y los ataques de furia. Es un yo púramente económico, que apenas se distingue del cuerpo y del ello.
En las manías endógenas, propias de los procesos tóxicos y traumáticos, éste yo tan rudimentario es en el que se ha producido la fijación. Las sensaciones de placer y dolor se dan a nivel corporal, por medio de elevaciones y descargas en el ritmo de tensión.
B) Cuando en un tiempo posterior, el sistema neuronal logra discriminar entre estímulos endógenos y exógenos, el yo-real-primitivo ya es capaz de conservar una cierta cantidad de energía. Los afectos no se descargan de forma refleja exclusivamente. Hay un procesamiento de los mismos, aunque sea rudimentario. Se constituyen las zonas erógenas y se acopla la sensorialidad. En éste tiempo funciona la lógica del autoerotismo: el yo trata de repetir, para si mismo, los estímulos recibidos. La angustia deja de ser automática y pasa convertirse en terror o pánico. La vivencia de satisfacción, por su parte, se manifiesta como frenesí de goce.
Una fijación en éste yo autoerótico, es propio de los estados megalomaníacos en las psicósis esquizofrénicas.
C) La complejización del aparato psíquico hace que surja el yo-placer-purificado. Las zonas erógenas se unifican gracias a una primera articulación de las pulsiones. Los afectos propios de ésta etapa, a la que Freud llamó narcisista, son las emociones o pasiones: cólera, felicidad, desesperación. El sujeto está aún descentrado, fuera de sí, ya que todavía depende del estado de ánimo de otro yo exterior, un doble de sí mismo, en donde ha depositado el ideal y con quien se identifica por proyección. Es feliz en el momento que se encuentra con la imagen en donde ha depositado el ideal, y si no, surge la cólera y la desesperación, una mezcla, ésta última, de angustia y dolor, afectos de tipo pasional, aún poco elaborados simbólicamente, más cuantitativos que cualitativos.
Una sobreinvestidura en este yo-placer-purificado, que funciona aceptando sólo lo que le gusta, y rechazando lo que no le gusta, es lo que caracteriza a los estados mníacos e hipomaníacos correspondientes a las paranoias, psicósis bipolares y los trastornos narcisistas de la personalidad. La diferencia entre ellas estriba en los distintos tipos de defensas y fijaciones libidinales.
D) El yo-real-definitivo, surge a partir del anterior. Este yo, no sólo busca el placer, sino que también le importa si ese placer tiene un correlato objetivo en el mundo. Trata de discriminar entre lo que percibe y lo que se representa, entre percepción y memoria. Este yo es capaz diferenciar sujeto de objeto, por tanto puede pensar que el objeto está ausente. Se podría decir, que la existencia de este yo, es un requisito para la elaboración de un duelo normal. Con los anteriores yo, el duelo será necesariamente patológico al no estar claramente difernciado sujeto de objeto, de tal forma, que cuando el sujeto sufre una pérdida de un ser querido, sentirá que ha perdido una parte de sí mismo de la que no puede prescindir. Es lo que se llama duelos patológicos o narcisistas.
Este yo-real-definitivo, es el predominante en las neurosis de trasferencia. Digo predominante, porque el que haya llegado a surgir éste yo tan complejo, no quiere decir que los anteriores hayan desaparecido para siempre. Deben perder fuerza, pero en virtud de las fijaciones que se hayan producido a lo largo de la historia del sujeto y de los nuevos traumatismos que se puedan producir en el futuro, es posible que vuelvan a ser eficaces mediante el mecanismo de la regresión, provocando contradicciones de mayor o menor importancia dentro del aparato psíquico.
La aparición del preconsciente verbal complejiza toda la situación, ya que debe reescribir en palabras y pensamientos lo que en principio fueron únicamente descargas y variaciones cuantitativas de placer y displacer. Debe transformar la memoria orgánica, química, neuronal y sensorial, en memoria preconsciente, histórica.
Las contradicciones entre los distintos yo y sus lógicas, en un neurótico, pueden determinar que el sujeto trate de alcanzar por regresión un ideal de omnipotencia, pero inmediatamente el superyó, se encargará de aguarle la fiesta, haciendole ver que es una vana ilusión que sólo existe en su fantasía, en sus sueños o en sus síntomas.
Un sobreinvestimiento por parte del yo-real-definitivo de determinadas fantasías, es lo característico de las micromanías o manías neuróticas como veremos después.
E) Por último, la complejización del aparato psíquico produce el super-yo-ideal del yo en el preconsciente, heredero del complejo de Edipo y resultado de la identificación secundaria con las figuras parentales, que como he descrito en el apartado anterior, ocupará el lugar de representante de la realidad, así como de la pulsión, en el aparato psíquico ante el cual se defenderá el yo en el conflicto maníaco.
5.- El ideal del yo
Antes de llegar a estudiar las distintas formas en que el yo se defiende ante el superyó y sus consecuencias en relación a las manías, quiero detenerme un momento en estudiar cuál es el origen de los ideales del yo (antes de que el superyó se encargue de formarlos). Liberman (1966), señalaba que <<En cualquier sentido que Freud haya utilizado el término, siempre tuvo el significado de una instancia en la mente que trata de recapturar permanentemente la perfección narcisista de la infancia. Esta es un concepto que nunca cambió>>.
En el inicio de la vida el yo coincide con el ideal que es el ello. Yo y ello conforman una unidad orgánica antes de la diversidad. El yo inicial, para Freud, es fundamentalmente corporal. Es lógico pensar pues, que el yo, en el proceso de separación y diferenciación del ello y del propio cuerpo, (a instancias de la pulsión de autoconservación), se resista a perder ese estado voluptuoso inicial de fusión con el ideal, al que Freud llamó también <<narcisismo absoluto>>.
Maldavsky describe dos momentos de la producción de un ideal independiente del yo. El primero es negativo, en el sentido que supone una renuncia ese estado de plenitud anterior. El segundo es positivo ya que conlleva la proyección de un ideal en el mundo. El ideal es una formación de compromiso entre la descarga inmediata de la pulsión y el esfuerzo por procesarla y transformarla en un lenguaje más complejo, simbólico; y lo mismo que la fantasía, el ideal tiene una forma, que es preconsciente, y un contenido, que es inconsciente. La forma nace del esfuerzo de procesar la pulsión, y según va cambiando la meta, de la descarga inmediata a otra más desexualizada, más elevada, sublimada, la pulsión se vuelve aceptable al yo y queda trasformada en ideal.
Este autor describe cinco tipos de ideales según la forma y grado creciente de abstracción alcanzado, una vez sobrevenido el complejo de castración. Estos ideales determinan los rasgos superyoicos del sujeto y están articulados a su vez con las estructuras sociales. Son: totémico, mítico, religioso, ideológico y científico-ético. De estos cinco ideales, el último es el único renuncia a una explicación absoluta y completa, sin fisuras, de la realidad. Desde el punto de vista del contenido, en cambio, los ideales surgen como consecuencia de las fijaciones pulsionales (por satisfacción libidinal o por frustración traumática) que son siete: intrasomática, oral primaria, oral secundaria, anal primaria, anal secundaria, fálico-uretral y fálico-genital.
Freud al referirse a la función del ideal derivado del vínculo paterno, menciona que este es el punto en el que el yo se apoya para poder tomar decisiones. El yo, respaldado en el ideal, decidirá sobre los valores y el sentido de la realidad (Liberman, 1970). Pero para que esto sea así, el yo debe dejar de buscar en la realidad sensorial una réplica de sí mismo, o lo que es lo mismo, un doble de los propios procesos pulsionales; sólo entonces la realidad dejará de ser una ofensa para el narcisismo del sujeto.
Para el depresivo, que en su narcisismo patológico, aspira a mantener, a toda costa, la fusión con un ideal omnipotente de felicidad, la realidad siempre es hiriente, traumática. La aceptación de una realidad diferente de sí mismo sólo es posible mediante el predominio del pensar sobre la percepción sensorial y la sensualidad, o en otras palabras, del paso proceso primario al secundario, o bien, del paso del principio de placer al principio de realidad. Este es un proceso al que Freud se refirió en otras ocasiones como una conquista espiritual de la humanidad, y gracias a ella, cada uno descubre el conocimiento de su propio origen en el padre y no sólo en la madre; por tanto, como modo de ostentar esa conquista tan valiosa, cada uno se da así mismo el apellido paterno, el cual pasa a representar una serie de valores: admisión de un origen, marca identificatoria, soporte del yo para tomar decisiones, una capacidad de pensar, pese a su carácter displacentero, y junto con ello, un componente imperativo como es la introducción de una legalidad determinada. Estos valores del apellido paterno constituyen pues, el fundamento del desarrollo posterior de la función del ideal del yo.
6.- Defensas ante el superyó, teoría de los dobles, mecanismo psicótico y tipos de manías.
La defensa es uno de los factores que determinan las diferencias entre los distintos tipos de manías, los otros factores determinantes son, las fijaciones pulsionales y yoicas.
Freud (1923) sólo describió una defensa ante el superyó, la represión, afirmando que ésto es lo que sucede en las histerias: cuando tiene éxito la defensa, el sentimiento de culpa permanece oculto, queda como afecto inconsciente. Maldavsky (1986) observa, sin embargo, que en las estructuras narcisistas (organizaciones no psicóticas o psicóticas), las defensas son más radicales que la represión, y considera que, en este caso, pueden ergirse otros dos tipos de defensas: la desmentida y/o la desestimación. La represión se opone a la conciencia moral, la desmentida desafía, tanto a la conciencia moral como a la autoobservación, y la desestimación, la defensa más radical de todas, desarticula la formación de ideales, que como he señalado, es un requisito para que se desarrollen las funciones de autoobservación y de conciencia moral.
Siempre hay un primer momento eufórico cuando tiene éxito la defensa y un momento disfórico cuando fracasa. Las manías se corresponden con el éxito de la defensa patógena, con el momento eufórico. Por otra parte, toda defensa requiere generar y colocar algo en el lugar de lo rechazado, en el lugar de la herida narcisista, de la falta.
En las neurosis de trasferencia, lo que se genera en el momento eufórico es una fantasía. Las fantasías, al igual que los síntomas, son formaciones de compromiso del yo en relación a sus tres amos, la pulsión, la realidad y el superyó.
En la histeria de conversión, la manía consiste en la fantasía en alcanzar la belleza y ser el centro de admiración, resultado de un compromiso frente a la angustia de castración.
La manía del fóbico consiste en alcanzar un ideal de dignidad, de valentía, de orgullo, resultado de un compromiso ante deseos ambiciosos o incestuosos fracasados. En realidad, la manía del fóbico es una reacción contrafóbica, una huida hacia delante.
La manía del obsesivo consiste en un ideal de orden, de limpieza, resultado del compromiso ante deseos hostiles fracasados.
Las manías neuróticas no se sostienen por mucho tiempo, son muy precarias, ya que constantemente se ven amenazadas por la presencia del superyó, que en su retorno de lo reprimido, arruina la fiesta de la histérica, cuestiona la valentía del fóbico y ensucia la conciencia del obsesivo.
En las organizaciones narcisistas no psicóticas, depresivos, perversos, paranoides y esquizoides, la defensa es la desmentida. (Ante una realidad inaceptable para el yo, la defensa consiste en una escisión de éste, de tal forma, que una de sus partes reconoce la realidad y se atiene a sus leyes, y la otra, la rechaza y la trata como si no existiera). Esta defensa da lugar a las llamadas hipomanías. En las hipomanías lo que se genera y coloca en el lugar de la herida es la imagen de un doble.
Según la teoría de la identificación - uno de los mecanismos constituyentes del sujeto - frente a la amenaza de frustración, herida o aniquilamiento, el yo recurre a la búsqueda de la identificación con un doble en el que sostenerse, el cual contiene el ideal de sí mismo narcisista. El fenómeno del doble ha sido poco estudiado desde que O. Rank (1914), iniciara su investigación a pesar de la importancia que tal fenómeno tiene para la teoría y la práctica psicoanalítica.
Todo doble tiene cuatro versiones posibles: doble ideal (lo que yo seré), doble idéntico (lo que yo soy), doble anterior (lo que yo fui) y un cuarto doble que se correspondería con el <<objeto transicional>>, (D.Winnicott, Realidad y juego, 1971), al que podríamos llamar doble transicional (lo que salió de mí), el cual, está generado por las sustancias expelidas del cuerpo (mucosidad, sudor, olor, lágrimas) como expresión del propio sentir (Maldavsky, 1986, 1990).
En la clínica del narcisismo, el doble, consiste en una imagen especular, resultado de un tipo de percepción del mundo que privilegia lo visual por encima del pensar. Las técnicas publicitarias están basadas, en su mayoría, en éste tipo de dobles al apoyarse en imágenes visuales, y mucho menos en la palabra, que se rige por criterios de procesamiento de la realidad más complejos. Los dobles tienen una forma y un contenido, la forma del doble, en este caso, es una imagen especular, común a todas las organizaciones narcisistas no psicóticas, las diferencias están en su contenido, que consiste en un ideal diferente para cada uno de los cuadros patológicos.
Así pues, el depresivo, en fase hipomaníaca, genera un doble que contiene un ideal de triunfo amoroso, por ejemplo el seductor Don Juan Tenorio de Zorrilla. El paranoide, por su parte, genera un doble que contiene un ideal de triunfo de la justicia. Un ejemplo lo tenemos en las peliculas del Oeste, o en muchas de aventuras y acción, como La Guerra de las Galaxias o la reciente Gladiator. En todas ellas, el protagonista siempre es un justiciero, alguien que se toma la justicia por su mano en venganza por las ofensas padecidas anteriormente. Para el esquizoide, en cambio, el doble contiene un ideal de triunfo cognitivo; la manía del esquizoide es, pues, un afán de poseer el conocimiento, de estar en posesión de la verdad. La novela de H. Eco, El nombre de la Rosa, está basada en este tipo de doble. En las perversiones, y más concretamente en la homosexualidad, la defensa va dirigida a desafiar un aspecto concreto de la realidad, la diferencia de sexos y de generaciones, por lo que el doble consiste en una imagen especular que le devuelva la ilusión de bisexualidad, de completud narcisista. Un buen ejemplo es la novela de O. Wilde, El retrato de Dorian Grey. No es casualidad que el homosexual se autodenomine gay, alegre, como expresión del sentimiento de júbilo del que cree haber alcanzado el ideal de bisexualidad y eterna juventud. En el fetichismo se pone de manifiesto especialmente la patología del doble transicional. Un objeto sexualizado defensivamente (masoquista) y puesto en el mundo por proyección patógena, que al ser reencontrado posteriormente, permite consevar la ilusión de retener y controlar al objeto perdido, desmintiendo así, la realidad de la angustia de separación, pérdida y castración.
En las organizaciones narcisistas psicóticas, lo que se genera en el lugar de la herida son delirios y alucinaciones, resultado de la desestimación del superyó y de la realidad. (Desestimar es un concepto que el psicoanálisis ha tomado prestado del lenguaje jurídico, que quiere decir que no se admite a trámite una demanda presentada. La desestimación es la defensa psicótica por excelencia, por lo que si tiene éxito, el yo puede impedir que la realidad dolorosa sea admitida a tramite para ser procesada, aunque para conseguir su propósito tenga que hacer estallar en pedazos el sistema percepción-conciencia del aparato psíquico, tal como sucede en la esquizofrenia). En cuanto a las manías psicóticas son tres, la manía clínica o síndrome maníaco, la megalomanía paranoica y la megalomanía esquizofrénica.
Hagamos un inciso, Freud (1911,1914) describe tres momentos del proceso de producción de una psicósis. Cuando se produce una herida narcisista, en un primer momento la libido es retirada de la realidad, lo cual se manifiesta con fantasías de fin de mundo. En un segundo momento, la libido retirada de la realidad, sobreinviste el yo. Este estado, llamado de retraccion narcisista, es megalomaníaco, pero puede pasar desapercibido porque es silencioso, mudo. Para Freud la verdadera psicósis se corresponde con éste segundo momento. El tercer momento, en cambio, es llamado restitutivo, porque ya es un intento de salir de la retracción narcisista y de volver a conectarse con la realidad. Sólo que es un intento fallido, porque el yo, sobrecargado aún de libido narcisista, no puede procesar la pulsión, y el resultado es ruidoso, el estallido de la crisis psicótica: delirios (paranoia), alucinaciones (esquizofrenia) y triunfo maníaco y/o autorreproches (melancolía).
La introducción del mecanismo psicótico, obliga pués, a hacer una nueva diferenciación entre dos momentos maníacos en el proceso melancólico. El primero es mudo: el yo se encuentra en estado de retraccion narcisista y conserva toda la fantasía de omnipotencia, es megalómano. Es un momento mudo, sin manifestaciones clínicas visibles, sin ruidos. El segundo momento maníaco puede surgir en el preceso de restitución del yo, cuando fracasa la defensa parcialmente y no puede conservar el estado de retracción narcisista. El yo, aún sobreinvestido y omnipotente, intenta restablecer los lazos con la realidad, pero se encuentra entonces con un super-yo con ansias de vengaza, retaliativo, puro cultivo de la pulsión de muerte. Aquí las manifestaciones clínicas son visibles y ruidosas por el fragor de la batalla entre ambos; es la eclosión de la crisis psicótica. Cuando en esa nueva batalla vence el yo, corresponde al segundo momento, también llamado triunfo maníaco, propio de uno de los polos de la melancolía, en cambio, si logra vencer el superyó mediante la imposición de exigencias imposibles y autoreproches, surge el polo depresivo o melancólico.
Retomando otra vez al tema de los dobles, en las psicósis, obsevamos que la forma de los dobles es diferente. Además de la imagen especular, Freud habló también de otros dobles, la sombra y el espíritu. La sombra es el doble que contiene el ideal del melancólico. El concepto de sombra surge de un modo de percepción del objeto en el que se privilegian las expresiones faciales como indicadores de los estados afectivos del objeto (tristeza o alegría) por encima de los rasgos físicos; como cuando se dice por ejemplo que una sombra nubló su rostro o una sonrisa iluminó su mirada. A veces sombra y espíritu (alma o esencia), se combinan, como por ejemplo en la frase la cara es el espejo del alma; en realidad, lo más frecuente es que exista una combinación de distintos dobles aunque predomine uno de ellos.
El melancólico es alguien que vive a la sombra de otro al que le atribuye haber alcanzado la identificación con el ideal (la felicidad, la plenitud afectiva), por lo tanto, si ese otro se muere, le abandona o le decepciona, se queda sin sombra; y alguien que no tiene sombra no es nadie; como cuando se dice es un don nadie, o no es ni la sombra de lo que era. El maníaco, en cambio, al tener éxito la defensa, consigue dar un vuelco a la situación, pasando de la pasividad a la acción, y pretendiendo deslumbrar a los demás con su brillo, creyendo, e intentando hacer creer, que ha alcanzado el ideal (Magraner 1999).
El espíritu es el tercer doble del que habló Freud, producto de un tipo de percepción abstracta del mundo, resultado de una disociación entre percepción y huellas mnémicas. En la paranoia la megalomanía consiste en un espíritu de justicia delirante. En la esquizofrenia la megalomanía contiene un espíritu de verdad revelada, de revelación divina.
Por último, en los procesos tóxicos y traumáticos, autismo, adicciones, epilepsias, afecciones somatopsíquicas, abusos sexuales y traumatofilias, la defensa también es la desestimación, pero a diferencia de la esquizofrenia, que rechaza la realidad sensorial y la capacidad para percibirla, lo que se desestima aquí es la realidad afectiva, la capacidad para sentir los sentimientos, la primera producción del aparato psíquico, <<lo primero nuevo>> según Freud; por lo tanto, si tiene éxito la defensa, las consecuencias son devastadoras para la salud física y psíquica. El éxito en la defensa, genera en este caso, lo que he llamado manías tóxicas o endógenas, En los procesos tóxicos y traumáticos el doble es el número (Maldavsky), cuya aspiración ideal es el alcanzar los ritmos y frecuencias corporales vitales (respirar, comer, dormir, defecar). El número es expresión de un tipo de percepción de la realidad en que lo que se capta por proyección es el aumento o disminución de las tensiones y movimientos del interior del propio cuerpo; un mundo en el que sólo existen cantidades, no cualidades. Por ejemplo, la película Rain Man, en que el protagonista interpreta a un autista que se dedica a hacer cuentas y a memorizar números en momentos de tensión emocional improcesable. El contenido del doble es un ideal de ganancia especulativa. El éxito económico sería su correlato a nivel social, y el maníaco, el especulador exitoso; alguien que vive para los números y hace cuentas a costa de los demás. Un ejemplo lo podemos observar en los estresados brookers, los agentes de las bolsas de valores. Curiosamente, estos ejecutivos responden a uno de los ideales más valorados actualmente, cuyo esfuerzo no se sustenta en la creatividad, sino el la inmediatez de la ganancia. Lo común a todos estas manías tóxicas, es vivir en un estado eufórico de aceleración y de descarga inmediata, de estrés crónico, que culmina generalmente con el padecimiento de algún tipo de alteración somática grave, o bien, con la realización de algún acto en que el sujeto se pone a sí mismo (adicciones, deportes de riesgo, accidentes), o pone a otros, en peligro de morir prematuramente.
Sintetizando, se habrá podido observar que los distintos tipos de manía descritos, se han ido agravando, descomplejizando, a medida que los cuadros patológicos se han ido haciendo más regresivos. Primero he descrito la manía del neurótico que consiste en recurrrir al complejo mundo de la fantasía. En las hipomanías, lo que se recurre es a la creación de una imagen especular para desafiar la capacidad de autoobservación y de conciencia moral. En el polo o síndrome maníaco, la defensa afecta, no sólo al superyó, sino también a la realidad, por lo que su éxito supone una pérdida del sentido de la misma, de los límites y de los valores morales. En la megalomanía de la paranoia y de la esquizofrenia, la defensa, no sólo afecta al superyó y a la realidad, sino también, a la propia capacidad para percibirla. Y finalmente, en las manías tóxicas y traumáticas, nos encontramos con un sujeto que ha perdido su capacidad para sentir y comunicar los sentimientos, por lo que el dolor no puede ser procesado mentalmente y se desprende y golpea directamente en el cuerpo como incitante químico, provocando estados de aceleración y alteraciones en la pulsión de autoconservación..
II.- CLINICA DE LAS MANIAS
Si la clínica, ha sido, y es, en psicoanálisis, la fuente de donde brotan las hipótesis teóricas, también los desarrollos teóricos inducen a pensar y acercarse a la clínica de forma y manera diferente.
1.- Diagnóstico.
Las manías han sido consideradas en este trabajo, como manifestaciones pertenecientes a las más diversas organizaciones psicopatológicas, por lo tanto, la indicación, el pronóstico y la estrategia del tratamiento, estará en función de su gravedad y combinación.
Ya he señalado que no existen estructuras puras. Tampoco, por tanto, deben existir manías químicamente puras. Lo que hay son distintas combinaciones, peor o mejor organizadas, con mayor o menor rigidez, dependiendo del núcleo patógeno predominante.
La tabla de la última página, pretende mostrar una visión panorámica de lo expuesto hasta aquí para ayudar a asimilar el trabajo, y ser, a su vez, un instrumento útil a la hora de realizar un diagnóstico diferencial. Es un cuadro de doble entrada en el que la columna vertical corresponde a los distintos tipos de manías, y en la columna horizontal aparecen las diferentes variables estudiadas.
2.- Indicaciones y pronóstico.
Si la manía es el resultado de una defensa patógena, mientras la defensa esté activa, el síntoma hará de <<resistencia>> al tratamiento analítico. Pero el análisis de las resistencias forman parte esencial de toda <<cura tipo>> o psicoanálisis clásico de diván en las micromanías. El neurótico, aunque se refugia en sus manías, tiene un aparato mental complejo y un yo sólido, que le permite conservar su relación con la realidad y con el superyó, así como establecer una buena alianza terapéutica. La manía en el neurótico no se sostiene mucho tiempo, se cae por la fuerza del peso del superyó. La indicación para un análisis de diván es idónea y el pronóstico bueno.
En las hipomanías, la accesibilidad al tratamiento analítico está en función de la pérdida de eficacia de la desmentida, ya que si tiene éxito la defensa, el paciente se siente autosuficiente y grandioso, y tiende a rechazar el tratamiento, o bién, a utilizarlo para tratar de alcanzar aún más su ideal narcisista regresivo. En las caracteropatías narcisistas bien compensadas, es posible sostener el estado hipomaníaco durante mucho tiempo si el yo no sufre ninguna herida importante. El que el paciente narcisista pueda conservar una parte acorde con la realidad, le permite por otra parte, la posibilidad del establecimiento de una alianza de trabajo terapéutico. La indicación de análisis es adecuada, pero el pronóstico es más incierto que en las neurosis.
En las manías clínicas, propias de las psicósis bipolares, el paciente eufórico, es inaccesible a un tratamiento analítico mientras no afloren las angustias depresivas; bien sea por fracaso de la defensa, bien sea por efecto de la medicación. El estado maníaco puede sostenerse durante ciertos periodos de tiempo, pero llega un momento en que el globo de gas que es el yo se deshincha y cae, se agota. El yo del maníaco (yo-placer-purificado), cuando fracasa la defensa, no se fragmenta como el del esquizofrénico debido a la fuerza y cohesión alcanzada. El efecto del trauma, en este caso, es la pérdida de sentido de la existencia del polo melancólico. Las heridas son muy profundas y el pronóstico reservado, pero un tratamiento psicoterapéutico puede ayudar a cicatrizarlas sin secuelas graves.
En las megalomanías psicóticas de los cuadros esquizofrénicos y paranoicos, el paciente se siente omnipotente y/o omnisciente. El acceso a psicoterapia es prácticamente imposible en su fase álgida. La dificultad de la indicación se agrava en la medida que el zenit del momento megalomaníaco suele pasar desapercibido, al estar el paciente en retracción narcisista. Unicamente cuando se produce el momento restitutivo es posible el abordaje psicoterapéutico. La medicación es imprescindible en algunos momentos. El pronóstico es muy incierto, ya que aunque es posible alcanzar logros terapéuticos muy importantes, son frágiles e inestables. Estamos tratando con un sujeto (en la esquizofrenia) que su yo ha estallado en múltiples pedazos (que aparecen proyectados en los delirios y las alucinaciones), por lo que las cicatrices serán muchas y no podrán soldarse posíblemente núnca de una manera estable y duradera. Su fragilidad lo expondrá a nuevas recaídas.
En las manías tóxicas, la búsqueda de tratamiento psicoterapéutico por parte del paciente es el más difícil de todas, en la medida que no hay tanto un sujeto que sufre psíquicamente como un cuerpo que, en silencio, se acelera químicamente y enloquece. Una de las características de los procesos tóxicos y traumáticos, donde se encuadran éste tipo de manías no afectivas, es la existencia de una alteración en la pulsión de autoconservación, que se va degradando en busca de la descarga hasta alcanzar el cero absoluto, la muerte. La indicación a tratamiento, más que adecuada, es vital en muchos casos, pero la decisión de realizar una psicoterapia, dependerá de alguien ajeno, el médico de atención primaria, o un familiar con conciencia del riesgo que corre la vida del enfermo, ya que el propio paciente suele carecer de ella, y cuando lo hace, a veces, es demasiado tarde. La colaboración con el médico de atención primaria y con los demás especialistas resulta imprescindible, en la medida que nos movemos, no ya en las fronteras entre la salud mental y la locura, sino en la frontera entre la vida y la muerte.
3.- Tratamiento psicoanalítico de las manías.
Existen distintos abordajes en el tratamiento psicoanalítico de las manías. La elección del más adecuado dependerá del tipo de organización patológica predominante al que pertenezca el paciente, y deberá seguir las pautas de las distintas variables contempladas, las cuales, determinarán, a su vez, los objetivos y la técnica a utilizar. Así, la cura tipo o análisis de diván, de tres o cuatro sesiones semanales de 45 a 50 minutos de duración - la mejor indicación en el caso de las manías neuróticas - habrá de sufrir modificaciones técnicas en las demás organizaciones psicopatológicas en función de la capacidad del aparato mental del paciente para procesar la realidad interna y externa. Cuanto más grave sea la patología, menos complejo será su aparato mental, y más dificultades tendrá el paciente para tolerar el esfuerzo de sentir y pensar (Bíon) que requiere la técnica clásica.
En lo que se refiere al encuadre, será necesario reducir el número de sesiones y realizar la psicoterapia cara a cara, ya que utilizar el diván podría resultar excesivamente ansiógeno para los pacientes más graves. También la cantidad y cualidad de las intervenciones del psicoterapeuta, deberán sufrir modificaciones en función de la capacidad del paciente para asociar libremente, escuchar, y tolerar los silencios, muy mermada en los pacientes maníacos.
En realidad, son muchas las modificaciones técnicas que podemos realizar debido a la cantidad de variables teóricas que estamos contemplando, pero no es el objetivo de este trabajo detenernos por más tiempo aquí. Para terminar, me centraré sólo en dos puntos generales que se desprenden de lo desarrollado hasta ahora.
El primero tiene que ver con el objetivo principal hacia donde debe desplegar su técnica el terapeuta: la modificación de las defensas específicas que sostienen cada tipo de manía. Sólo así se puedan producir cambios auténticos y duraderos a nivel estructural, no sólo sintomático.
Si la defensa es la represión, cuyo objetivo es mantener el deseo en el inconsciente, tal como sucede en las micromanías, nuestro trabajo consistirá en levantar represiones, hacer consciente lo inconsciente mediante la técnica clásica de la asociación libre.
Pero si la defensa es la desestimación psicótica, cuyo resultado es la fragmentación del sistema percepción-conciencia, el objetivo al modificar las defensas no es hacer consciente lo inconsciente, no es levantar represiones, ya que lo característico del aparato mental del psicótico es que no puede reprimir puesto que no hay discriminación entre los distintos espacios psíquicos al haberse roto las barreras de censura entre los mismos. La técnica de la asociación libre, en esta ocasión, aún provocaría mayor confusión en la mente del psicótico. Nuestro objetivo entonces, se dirigirá a la reintegración y reconstrucción de los distintos fragmentos disociados y escindidos de su aparato mental. Para que la megalomanía disminuya, primero tenemos que restablecer, aunque sea mimimamente, las funciones del superyó abolidas por la defensa.
Si la defensa, como sucede en las manías tóxicas, tiene como fin la desestimación del matiz afectivo, lo cual genera un enorme vacío emocional en el paciente, nuestro objetivo principal ya no será restablecer su capacidad de pensar, sino su capacidad para sentir y nombrar los sentimientos, ampliando así el espacio disponible para ello en su aparato mental. Deberemos tal vez, utilizar una técnica más activa de intervenciones-construcciones, con el objetivo de favorecer las ocasiones de crear nuevas ligaduras afectivas, nuevas representaciones mentales en su preconsciente, nuevas identificaciones, nuevas conexiones, que a modo de drenaje, frenen la acelerada hemorragia pulsional.
El otro aspecto del tratamiento de las manías que quería señalar, tiene que ver con la función psicoanalítica. En Más allá del principio del placer (1920), señalaba Freud, que el aparato psíquico debía estar provisto de un sistema que llamó <<aparato protector antiestímulos>> que consiste en una serie de barreras o filtros, y que lo característico de este sistema, es procesar sólo cantidades muy pequeñas de excitación. En este mismo texto, añadía, que cuando los estímulos o incitaciones endógenas (Ej. hambre, sed, sueño) producen una multiplicación de displacer demasiado grande, el yo se defenderá proyectándolos en el mundo, en espera de una <<acción específica>> externa proveniente de otro ser que modifique la realidad para poder alcanzar la descarga.
Esta somera descripción del funcionamiento de la economía del aparato psíquico, nos da la pista sobre cual debe ser el modelo en el tratamiento de las manías: ejercer, en primer lugar, una función continente y desintoxicante (capacidad de reverìe.Bíon) por medio de una escucha empática durante el tiempo necesario, para que, en un segundo momento, mediante la <<acción específica>> que es la <<interpretación>> y la <<construcción>> psicoanalíticas, ayudarle a procesar las cantidades de incitaciones pulsionales, y excitaciones provenientes del mundo externo, con el fin de que los afectos puedan ser modulados y trasformados en sentimientos, y los pensamientos adquieran la cualidad de símbolos.
RESUMEN FINAL
El concepto de manía desarrollado en éste trabajo ha sido un concepto amplio que ha venido a confirmar una vez más la continuidad y la unidad de la vida somatopsíquica, un conflicto en el yo, que en el proceso de defensa, se manifesta de forma diferente en cada una de las distintas organizaciones psicopatológicas, desde una aceleración púramente orgánica, hasta las pequeñas y simbólicas manías del neurótico, pasando por el estado de euforia y triunfo correspondiente al síndrome maníaco; en la normalidad, en cambio, el paradigma de la manía se corresponde con los sentimientos de alegría e incluso eufória, resultado de la combinación exitosa de los principios de placer y realidad, en el esfuerzo del yo por el establecer compromisos acordes con sus tres amos: la pulsión, la realidad y el superyó-ideal del yo
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