Programas psicoeducativos para pacientes bipolares

INTRODUCCIÓN

Los factores psicosociales ejercen una influencia notable en el curso del trastorno bipolar, y en la calidad de vida que los pacientes y los familiares inmediatos pueden desarrollar a partir del diagnóstico de la enfermedad. Los programas psicoeducativos intentan aportar al enfermo y la familia un sistema teórico y práctico para comprender y afrontar las consecuencias de este trastorno, colaborando activamente con el terapeuta en el tratamiento. Una de las causas que influye más negativamente en la evolución de la enfermedad es la baja cumplimentación del tratamiento profiláctico. Entre el 25% y el 50% de los pacientes bipolares que reciben tratamiento psicofarmacológico no cumplen con el régimen terapéutico (Prien and Potter, 1990).

Peet y Harvey (1991) efectuaron una evaluación entre 60 pacientes que acudían a una clínica de litio. Aquellos que participaron en un programa educacional no sólo mejoraron en sus conocimientos del trastorno sino que además desarrollaron actitudes positivas hacia el tratamiento, que se tradujo en tasas de adherencia terapéutica más elevadas. En otro trabajo realizado por Skakir et al. (1979), en el que aplicaron psicoterapia de grupo a 15 bipolares, observaron cambios en el funcionamiento del paciente tras 2 años de inicio del tratamiento. Antes de la terapia, los pacientes cumplimentaban mal el tratamiento, sufriendo varios ingresos hospitalarios, en los que la estancia media era de 16 semanas, y sólo 5 tenían un empleo regular. A los 2 años, mejoró el cumplimiento terapéutico, los niveles plasmáticos de litio se estabilizaban y 10 de los pacientes tenían trabajo estable.

Existen multitud de programas psicoeducativos aplicados con eficacia en la esquizofrenia (Goldstein, 1991), pero existen pocas publicaciones en cuanto a la aplicación de los mismos en el trastorno bipolar. En 1992 Goldstein propone un programa psicoeducativo de 9-12 meses tras el alta hospitalaria.

En el trabajo que presentamos, no se pone límite en el número de sesiones, nuestro objetivo además de conocer la enfermedad, es dotar al paciente de recursos con los que manejarse ante la misma, pudiendo ser parte activa en la prevención primaria y secundaria de los síntomas y consecuencias que pudieran tener. Instaurando, si fuese necesario, hábitos de vida saludables, mantenimiento adecuado de los ritmos de sueño- vigilia, alimentación y actividades, erradicación del consumo de drogas, sobre todo en pacientes jóvenes.

Los aspectos susceptibles de tratamiento psicoterapéutico en el trastorno bipolar, según el grupo de trabajo de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Associaton, 1994)son:
1.- Consecuencias emocionales de un episodio o del diagnóstico de trastorno mental crónico.
2.- Problemas de desarrollo derivados de episodios pasados.
3.- Problemas asociados con la estigmatización.
4.- Problemas de regulación de la autoestima.
5.- Miedo a la recurrencia con la consiguiente inhibición de un funcionamiento psicosocial normal.
6.- Dificultades interpersonales.
7.- Problemas familiares.
8.- Problemas académicos y laborales.
9.- Otros problemas legales y sociales.



Sin embargo, en nuestro grupo de trabajo, los objetivos trazados para el programa psicoeducativo fueron modificados en la forma, aunque sustancialmente se mantienen las líneas generales de otros programas similares. Los objetivos son:

1.- Información sobre el trastorno bipolar en todos sus aspectos, aportando el material necesario para que los pacientes y sus familiares conozcan la enfermedad y su manejo.

2.- Apoyo tanto a la familia como a los pacientes durante la evolución de su enfermedad, con discusión de problemas mediante sesiones abiertas.

3.- Instrucción y adiestramiento sobre la realización de su propio seguimiento, mediante el gráfico vital, ayudando a adquirir un mayor grado de conciencia de enfermedad.

4.- Sesiones de técnicas de psicoterapia más específicas, como:
- Inicio a la relajación, con entrenamiento en respiración lenta, etc.
- Técnicas de afrontamiento al estrés.
- Técnicas de resolución de problemas.
- Técnicas o curso de autoestima, en algunas situaciones especiales.

Mediante la aportación de estas técnicas se intenta mantener los límites umbrales de estrés soportados por los pacientes. Según la teoría de la vulnerabilidad, los eventos estresantes modifican el umbral del nivel de estrés soportable para la persona, ajustándose a los modelos de kilding y sensibilización (Post,1992), lo que podría traducirse en una nueva recaída.

Las sesiones se realizan una vez al mes; están adscritos, en este momento, 12 pacientes.

La finalidad de este estudio es poder objetivar el beneficio de los programas psicoeducativos, comparando el grado de conocimiento de la enfermedad de los pacientes incluidos en nuestro programa, con aquellos pacientes que aunque son seguidos en la misma Unidad de Litio, no están incluidos en nuestro programa psicoeducativo.

DESARROLLO DE OBJETIVOS

1.- Información sobre la enfermedad: Para dar la mayor información y que ésta fuera lo más asequible posible a todos los niveles culturales, se distribuyó material sobre la psicopatología del trastorno bipolar. Este material forma parte de un proyecto, actualmente en elaboración y de carácter divulgativo, orientado hacia enfermos bipolares y familiares, con el que intentamos dar a conocer qué es el trastorno bipolar y así disminuir la frecuencia de abandonos terapéuticos, mediante la mayor adhesión al tratamiento.

El uso de la negación lleva al paciente a no aceptar la realidad de la enfermedad, no aceptar la necesidad de un tratamiento e ignorar los signos prodrómicos de recurrencia (Volkmar, 1981). La máxima información que se pueda dar a los pacientes favorece la desaparición del mecanismo de negación, facilitando el cumplimiento terapéutico.

La guía diseñada por nuestro equipo, intenta informar al paciente y a su familia de una forma sencilla y breve, hablando de los síntomas y de la evolución de la enfermedad, de las pruebas que son útiles o no para su diagnóstico, de las teorías que intentan explicar por qué aparece y de todos los tratamientos que están a nuestro alcance.

Los apartados de la guía práctica son:
- ¿Qué es el trastorno bipolar?
- ¿Cómo se manifiesta el trastorno bipolar?
- ¿Son frecuentes los trastornos bipolares?
- ¿Cuáles son las causas del trastorno bipolar?
- ¿Cómo se reconoce el trastorno bipolar?
- ¿Cómo evolucionan los trastornos bipolares?
- ¿Cómo se tratan los trastornos bipolares?
- Preguntas más frecuentes (estas preguntas fueron realizadas por los pacientes a lo largo de diferentes entrevistas y sesiones de psicoeducativos mantenidas en nuestra unidad).
- ¿Dónde lograr ayuda?. ¿Dónde lograr más información?

2.- Apoyo a la familia y a los pacientes durante la evolución de su enfermedad: Mediante la discusión de problemas en sesiones abiertas se intenta desestigmatizar la enfermedad mental, erradicando así mismo, ideas erróneas de sentimientos de culpa que aparecen acerca de la etiología del trastorno (Goodwin y Jamison, 1990). Al hablar con naturalidad y ser conversaciones espontáneas entre terapeuta y paciente o entre ellos mismos, facilita la comunicación y mejora la empatía del enfermo con su entorno. Además, se proporcionan apoyo entre ellos mismos, intercambiando experiencias, viendo que hay más personas con sus mismos problemas. Es importante comparar el trastorno bipolar con otras enfermedades crónicas orgánicas, estableciendo paralelismos entre ambas, para descargarla de connotaciones peyorativas y desestigmatizar la enfermedad.

Es en este tipo de sesiones donde suelen surgir problemas relacionados con los hábitos más comunes y donde se puede promover su modificación; como son el mantenimiento de un ciclo de sueño-vigilia adecuado, evitar el consumo de drogas, problemas relacionados con efectos secundarios de la medicación o con medicaciones asociadas.

El abuso de alcohol y drogas se ha asociado a un peor pronóstico (Feinman y Dunner, 1996), diferentes autores han estudiado la relación entre trastorno bipolar y toxicomanías, relacionándolo con desencadenamiento de recaídas, ciclación rápida, peor respuesta al tratamiento, mal cumplimento del mismo, e incluso aumento de la conducta suicida ( Goodwin y Jamison, 1990).

Prevención así mismo de las complicaciones de la enfermedad. La psicoterapia juega un papel muy importante en la prevención del riesgo de suicidio, la mayor relación con el terapeuta y la mayor periodicidad de las sesiones, facilita la identificación del síntoma. Las consecuencias socio-laborales, sobre todo de los episodios maníacos, pueden verse mitigadas gracias a un conocimiento exhaustivo de la enfermedad, el paciente adiestrado puede reconocer el inicio de una fase y delegar en familiares o personas de su confianza decisiones económicas o afectivas importantes para su vida.

Todo esto conlleva un funcionamiento interpersonal más adecuado, y facilita la comprensión y el afrontamiento de las consecuencias psicosociales de los episodios pasados y prevenir las de los futuros.


3.- Instrucción y adiestramiento sobre el gráfico vital: (Life chart methodology, Leverich et al, 1995) El entrenamiento se realiza sobre el gráfico vital autoadministrado prospectivo y retrospectivo. Los formularios prospectivo y retrospectivo son secciones diferenciadas y completas en sí mismas; pero ambas utilizan la misma técnica. La diferencia radica en que las puntuaciones del gráfico vital retrospectivo se puntúa por meses y años, y en tres niveles de severidad; mientras que el gráfico vital prospectivo se realiza diariamente, y con cuatro niveles de severidad. El nivel moderado se divide en moderado bajo y moderado alto, ya que las puntuaciones diarias permiten una apreciación más fina de grados de mejoría o empeoramiento.

El gráfico vital es una forma de realizar un resumen rápido, del curso pasado y actual de la enfermedad, de los episodios maníacos y depresivos que ha sufrido el paciente, las hospitalizaciones que ha experimentado, la medicación que haya tomado, y las cosas importantes que le han sucedido en el transcurso de su vida.

El elaborar el gráfico vital prospectivo puede servir como sistema personal de aviso precoz, alertando al paciente de algún signo de empeoramiento de la enfermedad. Este sistema puede ayudar a intervenir tempranamente, antes de que los síntomas estén fuera de control, haciendo las modificaciones oportunas en el tratamiento y pueda ser prevenida la recaída total del episodio. Los signos de aviso precoz de un episodio que se avecina son a menudo ignorados, posiblemente con la esperanza de que las cosas van a ir bien por sí mismas, o simplemente no son reconocidos, especialmente los síntomas de los episodios maníacos. El compartir la lista de síntomas y el gráfico vital con alguna persona del entorno habitual, tal como familiares, permite reconocer la aparición de algunos de sus síntomas típicos maníacos o depresivos.

Anotando las puntuaciones prospectivas diarias, se crea un gráfico continuo de la enfermedad, con el enorme beneficio que da una detallada y segura imagen del trastorno, la respuesta a los tratamientos y la relación con agentes estresantes. Esto puede ser de gran ayuda tanto para el paciente como para el terapeuta, para la comprobación de la efectividad de los tratamientos y mantenimiento o cambio de éste de forma consecuente. Además, ayuda a adquirir un mayor grado de conciencia de enfermedad.

Beneficios del gráfico vital para pacientes con trastorno bipolar ( Leverich et al, 1995):

1.- Documentación del curso pasado de la enfermedad:
- Evalúa respuestas parciales a los tratamientos.
- Mantiene una continuidad entre las valoraciones prospectivas y retrospectivas.
- Identifica los factores precipitantes psicosociales.
- Identifica modelos de tolerancia.
- Identifica los cambios maníacos o aceleración de los ciclos relacionados con el tratamiento antidepresivo.

2.- Alianza con el paciente como asociado activo:
- Dirige los futuros ensayos clínicos (ensayos secuenciales).
- Provee la oportunidad para la educación.
- Enfoca la psicoterapia.
- Aumenta la cumplimentación de los tratamientos.
- Desarrolla los signos de alerta precoz.
- Medicaliza la enfermedad.
- Quita los estigmas de la enfermedad.
- Provee una historia clínica portátil.
- Facilita las consultas.


3.- Implicaciones para la investigación clínica:
- Permite las valoraciones uniformes, sistemáticas, longitudinales a través de pacientes.
- Permite la evaluación de detalles de la respuesta al tratamiento.
- Provee la posibilidad de encuadrar la severidad, duración y características de los trastornos afectivos.
- Permite la cuantificación de las variables de la enfermedad en puntuaciones diarias prospectivas.
- Provee una estructura precisa de la enfermedad, asequible para las definiciones subsiguientes de los estados de malestar y bienestar.


4.- Sesiones de técnicas de psicoterapia más específicas: Las más utilizadas por nosotros son:
- Inicio a la relajación, con entrenamiento en respiración lenta, etc.
- Técnicas de afrontamiento al estrés.
- Técnicas de resolución de problemas.
- Técnicas o curso de autoestima, en algunas situaciones especiales.

Mediante la aportación de estas técnicas se intenta mantener los límites umbrales de estrés soportados por los pacientes. Según la teoría de la vulnerabilidad, los eventos estresantes modifican el umbral del nivel de estrés soportable para la persona, ajustándose a los modelos de kilding y sensibilización (Post,1992), lo que podría traducirse en una nueva recaída. Si bien, algunos estudios prospectivos propugnan que el primer episodio de la enfermedad está más frecuentemente asociado a acontecimientos vitales que las recaídas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se compara el conocimiento sobre el Trastorno Bipolar de una muestra de 10 pacientes integrados en el programa psicoeducativo de la Clínica de Litio de nuestro hospital, con 10 pacientes también controlados por la misma Unidad, pero que no están integrados en dicho programa. El cuestionario aplicado en este estudio es el Cuestionario de Comprensión de los Trastornos del Humor de Gavazzy et al, 1997, versión en español de Livianos y Rojo, 1998.

El cuestionario de Gavazzy, consta de tres partes independientes. En la primera se valora el conocimiento que tienen los pacientes sobre el episodio depresivo, se exponen 13 síntomas depresivos como tristeza, ansiedad, pensamientos de suicidio... Se valora con 1 punto los síntomas señalados y con 0 puntos los no señalados. En la segunda parte valoramos el conocimiento de síntomas maníacos; consta de 8 ítems como estado del humor elevado sin ninguna razón aparente, cometer actos temerarios o alocados... Se valora de la misma forma que en el caso anterior. En la tercera parte se exponen 20 afirmaciones sobre los conocimientos básicos del trastorno bipolar, como: quien oye voces, y ve cosas que nadie ve, sufre esquizofrenia; son frecuentes las respuestas parciales a la medicación prescrita; la medicación estabilizante del humor crea adicción; lo bueno de tomar medicación estabilizante del humor es que tan pronto como los síntomas desaparecen, se puede dejar de tomar esta medicación... Se valora con 1 punto los aciertos y con 0 puntos los fallos realizados.

Descripción de la muestra: De los 10 pacientes incluidos en el programa de psicoeducativos (casos), 5 eran mujeres y 5 eran hombres; las edades estaban comprendidas entre los 27 y los 44 años con una media de 34  7,56 ; 7 eran solteros, 2 casados y 1 separado. De los 10 pacientes no incluidos en el programa (controles) , 5 eran mujeres y 5 eran hombres, las edades estaban entre los 24 y los 57 años con una media de 40,9  10,03 ; 4 eran solteros, 5 eran casados y 1 era separado.

El método estadístico utilizado es la diferencia de medias para muestras independientes.

RESULTADOS. Estadísticos de grupo.

	Estatus de caso-control	N	Media	Desviación típica	Error típico de la media
Síntomas de depresión	control	10	8,40	2,76	0,87
	caso	10	9,70	2,75	0,87
Síntomas de manía	control	10	4,80	2,15	0,68
	caso	10	7,50	0,85	0,27
Hechos conocidos	control	10	12,80	3,77	1,19
	caso	10	16,90	1,66	0,53
Puntuación total	control	10	26,00	5,64	1,78
	caso	10	34,10	4,01	1,27

En la parte del test que valora los conocimientos sobre la sintomatología depresiva, las puntuaciones obtenidas por los pacientes integrados en el programa psicoeducativo oscilaron entre 13 y 6 puntos (máximo 13 puntos), siendo la media de 9,7. Los pacientes no integrados en el programa también obtuvieron una puntuación entre 13 y 6, siendo la media de éstos de 8,4. La desviación típica de los casos fue de 9,7  2,75, y en los controles de 8,4  2,76.

En la parte del test que valora los conocimientos sobre la sintomatología maníaca, las puntuaciones obtenidas por los pacientes incluidos en el programa psicoeducativo oscilaron entre 8 y 6 puntos (máximo 8 puntos), siendo la media de 7,5. Los pacientes no incluidos en el programa obtuvieron unas puntuaciones entre 7 y 1, siendo la media de 4,8. La desviación típica de los casos fue de 7,5  0,85, y en los controles de 4,8  2,15.

En la parte del test que valora los hechos conocidos del Trastorno Bipolar mediante un cuestionario de 20 preguntas cerradas, las puntuaciones obtenidas por los pacientes incluidos en el programa psicoeducativo oscilaron entre 19 y 14 puntos (máximo 20 puntos), la media fue de 16,9. Los pacientes no incluidos en el programa obtuvieron unas puntuaciones entre 19 y 11 puntos, siendo la media de 12,8. La desviación típica de los casos fue de 16,9  1,66, y de los controles de 12,8  3,77.

Si comparamos las puntuaciones totales del test, entre los pacientes que acuden al psicoeducativo se obtuvieron puntuaciones entre 28 y 40 puntos, siendo la media de 34,1. Mientras que entre los pacientes que no han sido incluidos fue entre 15 y 33 puntos con una media de 26 puntos. La desviación típica de los casos fue de 34,1  4,01, y de los controles de 26  5,64.

Prueba de muestras independientes

		Prueba de Levene para la igualdad de varianzas		Prueba T para la igualdad de medias
		F	Sig.	t	gl	Sig. bilateral	Diferen-cia de medias	Error típ. de la diferen-cia	95% Int. confian-za para la dife-rencia
									Inf.	Sup.
Síntomas de depresión	Se han asumido varianzas iguales	0,186	0,672	-1,056	18	0,305	-1,30	1,23	-3,89	1,29
	No se han asumido varianzas iguales			-1,056	18	0,305	-1,30	1,23	-3,89	1,29
Síntomas de manía	Se han asumido varianzas iguales	3,011	0,100	-3,693	18	0,002	-2,70	0,73	-4,24	-1,16
	No se han asumido varianzas iguales			-3,693	11,745	0,003	-2,70	0,73	-4,30	-1,10
Hechos conocidos	Se han asumido varianzas iguales	8,711	0,009	-3,150	18	0,006	-4,10	1,30	-6,83	-1,37
	No se han asumido varianzas iguales			-3,150	12,384	0,008	-4,10	1,30	-6,93	-1,27
Puntuación total	Se han asumido varianzas iguales	1,077	0,313	-3,702	18	0,002	-8,10	2,19	-12,70	-3,50
	No se han asumido varianzas iguales			-3,702	16,257	0,002	-8,10	2,19	-12,73	-3,47

Observando las puntuaciones totales, la prueba de Levene para igualdad de varianza permite asumir varianzas iguales, siendo la diferencia de medias de –8,10; el intervalo de confianza del 95% -12,70 a –3,50. La significación es p 0,002.

Desglosando en las puntuaciones para los síntomas de depresión observamos que la diferencia de medias es de –1,30 con un intervalo de confianza del 95 % de –3,89 + 1,29, la p resultante es igual a 0,305.

En las puntuaciones de los síntomas de la manía la diferencia de medias es de –2,70 con un intervalo de confianza del 95 % de –4,24 a –1,16, y con una p resultante igual a 0,02.

En las puntuaciones de hechos conocidos debemos asumir varianzas desiguales, la diferencia de medias es de –4,10, el intervalo de confianza del 95 % entre –6,93 a –1,27, con una p igual a 0,008.

DISCUSIÓN

Posiblemente al ser mayor la edad media de los controles tienen experiencia sobre la enfermedad a medida que han sufrido más fases. Es llamativo que existe menos diferencia entre las muestras cuando se valora el conocimiento de la sintomatología depresiva, una de las razones puede deberse al mayor conocimiento de la población general de la depresión que de cualquier otra enfermedad mental. Y que existe mayor diferencia cuando la comparación es entre los conocimientos más característicos de la enfermedad.

Perry et al. (1999), señalan que la inclusión de pacientes bipolares en un grupo psicoeducativo, reduce el número de recaídas de episodios maníacos y mejora el funcionamiento social y laboral.

La mayoría de trabajos publicados consultados por nosotros y que valoran la eficacia de los programas psicoeducativos, realizan sesiones con sistemas cerrados y con límite en el número de las mismas. Sin embargo, Vierta et al. (1996), publica una experiencia piloto con un grupo de 10 pacientes, a los que se les siguió durante 2 años y una sesión mensual de terapia de grupo psicoeducativa, con resultados positivos en el conocimiento sobre el trastorno.

Nuestro trabajo se centra en el estudio y objetivación del conocimiento adquirido por los pacientes bipolares sobre su enfermedad, ayudando sobre todo a la adquisición de una mayor conciencia de enfermedad y mayor adhesión al tratamiento. Los resultados obtenidos son gratificantes y esperanzadores para nosotros, sin embargo todo este esfuerzo debe traducirse en próximos trabajos más específicos, con muestras más amplias y que nos permitan establecer todos los beneficios de los programas psicoeducativos.

BIBLIOGRAFÍA

Álvarez, E; Pérez , J; Pérez, V. Clínica de litio. Teoría y práctica. Publicaciones Permanyer. 2000



American Psychiatric Associaton. Work Group on Bipolar Disorder: “Practice Guideline for the Treatment of Patints with Bipolar Disorder”. Am. J. Pschiat, 151, 12, Supplement, 1994.



Bauer, M; McBride,L; Chase, C; Sachs, G; Shea, N;. “Manual-Based group psychotherapy for Bipolar Disorder: a feasibility study”. J. Clin. Psychiatry; 59:449-455. 1998.



Feinman, J.A. y Dunner, D.L: “The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder”. J.Affect. Disord., 27, 43-49, 1996.



González-Pinto, A; Gutiérrez, M; Ezcurra, J;. Trastorno Bipolar. Edit. Aula Médica.1999.



Goodwin, F.K. y Jamison, K.R.: Manic- Depressive Illness. Oxford University Press: New York, 1990.



Leverich, G. S. and Post, R. M. The NIMH Life Chart Manual for Recurrent Affective Illness: The LCM. Bethesda: Biological Psychiatry Branch Monograph; 1995.



Livianos, L; Rojo, L. El tipo clínico maníaco. Edit. IM&C. 1999.



Perry, A; Tarrier, N; Morriss, R; McCarthy, E; Limb, K. Estudio aleatorizado y controlado de la eficacia de enseñar a los pacientes con trastorno bipolar a identificar los primeros síntomas de una recaída y obtener tratamiento. British Medical Journal 1999; 318: 149-153.



Rosander, M; Stiwne, D; Granström, K; “Bipolar groupthink: Assessing groupthing tendencies in authentic work groups”. Scand J. Psychol, 39 , 1998.



Vieta, E; Colom, A; Jorquera,A; Gastó, C. ¿Existe un lugar para la psicoterapia en el tratamiento del trastorno bipolar?. Psiquiatría biológica. Vol.3. Nº 6 Nov-Dic, 1996.



Vierta, E; Colom, F; Martinez, A; Jorquera, A; Gastó, C; “Utilidad de la psicoeducación en el abordaje de los trastornos bipolares” Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barena. 23, 4, 82-93. 1996.



Vieta, E. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Psipuiatría médica Edit. Masson. 1999.