Trastornos de la personalidad y TCI

El conjunto de estudios que establecen relaciones entre el TCI y los trastornos de la personalidad es amplio. Esto es algo esperado si tenemos en cuenta que una de las fuentes de motivación para el desarrollo del TPQ (Cloninger, 1987) (Cuestionario Tridimensional de Personalidad: cuestionario precursor del TCI, que incluía solamente aspectos temperamentales) ha sido precisamente las dificultades que presentaba la relación de las variables estudiadas en otros cuestionarios de personalidad con los trastornos de la personalidad diagnosticados con las versiones DSM o CIE (Ben-Porath y Waller, 1992), (Costa y McCrae, 1985). No obstante, el modelo inicial de tres factores (de temperamento) no permitía diferenciar pacientes con trastorno de la personalidad de otros sin él (Cloninger, Svrakic y Przybeck, 1993), a pesar de sí ser capaz de discriminar entre los distintos tipos de trastorno de la personalidad.

En general existe un buen acuerdo entre las predicciones teóricas de Cloninger y los hallazgos empíricos (Goldman y cols., 1994), así la Búsqueda de Novedades parece ser la dimensión representada más robustamente en el Eje II del DSM-III-R. Probablemente delimitando la dicotomía entre estilos de carácter histriónicos (alta búsqueda de novedades) y obsesivos (baja búsqueda de novedades).

Se han establecido dos utilidades esenciales del TCI en la clínica de los trastornos de la personalidad:

1. Las facilidades que ofrece para el diagnóstico de este tipo de trastornos y para la diferenciación entre los distintos grupos de trastornos de la personalidad.

2. La utilidad que puede ofrecer a la hora de la planificación del tratamiento, facilitando el abandono del nihilismo terapéutico que ha afectado con frecuencia el afrontamiento de este tipo de trastornos por parte del clínico. Así, las diferencias en los aspectos caracteriales permitirían el afrontamiento psicoterapéutico cognitivo, psicodinámico o fenomenológico, y los aspectos temperamentales los tratamientos farmacológicos o comportamentales (Svrakic y cols., 1993).

Además la utilización del TCI para el diagnóstico de los trastornos de la personalidad se acompaña de todas las ventajas (y también de alguna dificultad) que supone el afrontamiento dimensional frente al acercamiento categorial. La integración del acercamiento dimensional de rasgos del TCI en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad aumenta la fiabilidad del diagnóstico, facilita más información acerca del paciente y de mayor utilidad, y facilita la relación entre rasgos de personalidad en sujetos normales y sujetos con personalidad patológica.

No obstante, y antes de mostrar cualquier otro resultado conviene recordar que pacientes con trastornos de ansiedad o del estado de ánimo presentan puntuaciones elevadas en Evitación del Daño y bajas para Búsqueda de Novedades, sugiriendo que las puntuaciones están influenciadas por la patología en el eje I (Goldman y cols., 1994) (en relación con la gravedad del trastorno). En especial se observan puntuaciones bajas en Búsqueda de Novedades cuando existe un trastorno depresivo (Mulder y Joyce, 1994), aunque existe datos contradictorios (Chien y Dunner, 1996) así como una alta Evitación del Daño (Hansenne et al., 1991). Además se recoge baja Evitación del Daño cuando hay cambios en síntomas de ansiedad psíquica y somática, tensión muscular e impulsividad (Brown et al., 1992), encontrándose puntuaciones bajas en sujetos con episodios depresivos mayores durante el episodio y cuando este se encontraba en remisión (Joffe et al., 1993). Además la presencia de patología depresiva también afecta a las puntuaciones en Autodirectividad provocando puntuaciones más bajas que pueden inducir a pensar en la existencia de un trastorno de la personalidad (Black y Sheline, 1997). Otro aspecto relevante en la relación entre psicopatología del eje I el modelo de Cloninger tiene que ver con la somatización. Se comprobó que aquellos pacientes que habían presentado un mayor número de síntomas no explicados médicamente mostraban puntuaciones más elevadas en Evitación del Daño y correlacionaron positivamente con las subescalas HA1 (preocupación/pesimismo) y NS2 (impulsividad) (Russo et al., 1994).

<B>Relación entre el perfil de puntuaciones en el TCI y los diagnósticos de trastorno de la personalidad (DSM-IV)</B>



En las aplicaciones del TCI para el diagnóstico de los trastornos de personalidad se mantiene que las puntuaciones bajas en Autodirectividad y Cooperatividad son indicativas de la presencia de un trastorno de la personalidad (Cloninger, 1987; Cloninger, Svrakic, Przybeck, 1993; Svrakic, Whitehead, Przybeck y Cloninger, 1993). Sin embargo los datos son mucho más claros para la presencia de puntuaciones bajas en Autodirectividad (De la Rie, Duijsens, Cloninger, 1998), que por otra parte es la variable que explica la mayor parte la varianza mejorando la capacidad del modelo NEO de personalidad (Svrakic y cols., 1993). Así en la versión estadounidense puntuaciones por debajo de 20 son obtenidas por más del 90% de los pacientes con trastorno de personalidad y sólo por el 8% de adultos de población general.

Recogemos a continuación los resultados hallados o esperados (señalados con “?”), en pacientes con trastornos de la personalidad en lo que se refiere a aspectos carateriales:

Así la mayoría de los pacientes diagnosticados con Trastorno de la Personalidad tienen dificultad en aceptar responsabilidad, seleccionar metas significativas, encontrar recursos ante los retos, aceptar limitaciones y disciplinar sus hábitos para que sean congruentes con sus metas y valores; o bien, no mostrando esta baja Autodirectividad, son diagnosticados cuando están excesivamente centrados en sí mismos, siendo socialmente intolerantes, egoístas y carentes de compasión, principios o empatía (baja Cooperatividad).



Una vez identificada la existencia de un trastorno de la personalidad las puntuaciones temperamentales serían las que permitirían delimitar el grupo en el que se incluye el trastorno de ese paciente. Así, las correlaciones encontradas muestran la siguiente relación (Svrakic y cols., 1993):

Más concretamente Goldman y cols. (1994) recogen las relaciones entre los diagnósticos de trastorno de personalidad del DSM-III-R y las puntuaciones en el TPQ (factores temperamentales, para Cloninger). Nosotros recogemos a continuación algunos de los resultados, en los que el número de pacientes superaba la decena y la correlación encontrada era significativa para los autores (p<0.05):

Goldman y cols. también presentan los resultados concordantes de las previsiones teóricas y las correlaciones con otros trastornos de la personalidad como el esquizoide (baja Dependencia de la Recompensa) pero con un número de sujetos muy limitado. Además Cloninger et al. (1993) proponen que la Autotrascedencia podría diferenciar entre los trastornos de la personalidad esquizoide y esquizotípico (más altas).

Los estudios longitudinales de niños y adolescentes han confirmado la sugerencia de que la configuración infantil de elevada Búsqueda de Novedades, baja Evitación del Daño, baja Dependencia de la Recompensa (Tremblay, Pihl, Vitaro, Dobkin, 1994) y baja Persistencia predicen conductas adolescentes antisociales, abuso de alcohol y drogas y posterior criminalidad adulta (Cloninger, Sigvardsson, Bohman, 1988; Wills, Vaccaro y McNamara, 1994). No obstante debemos tener en cuenta que no siempre la Evitación del Daño es baja, pero que cuando resulta así, se asocia mayormente con comportamientos más violentos y agresivos (asociándose con puntuaciones altas en impulsividad y bajas en ansiedad) (Ruchkin et al, 1998).

Respecto a factores caracteriales en el trastorno antisocial de la personalidad pueden aparecer puntuaciones bajas en Autodirectividad (dominados en sus conductas por la presión social y por estímulos externos) o altas (sin experimentar necesidad de controlarse y disfrutando con sus actividades fuera de las normas) y altas en Autotrascendencia (como muestra de pensamiento mágico, ingenuo, sin confrontación con el sufrimiento) (Wills, Vaccaro y McNamara, 1994).

Personalidad premórbida y psicopatología

Cuando se trata de relacionar la “personalidad” con la psicopatología se ha de tener en cuenta, como afirman Cloninger y cols. (1998), que las relaciones entre carácter y salud mental implican un complejo patrón de similitudes y contrastes parciales. Esto incluye la posibilidad de interacciones recíprocas entre personalidad y psicopatología, más que una causalidad unidireccional. De igual modo los hallazgos caracteriales previos al desarrollo de un trastorno del eje I del DSM-IV podrían reflejar un epifenómeno de características tempranas de un cuadro psicopatológico progresivo. Por otro lado, el modelo psicobiológico de Cloninger asume las interacciones entre temperamento y carácter, interacciones que elicitan emociones secundarias importantes en el desarrollo de la personalidad (Svrakic, Svrakic y Cloninger, 1996).

Sobre el modelo caracterial de Cloninger, los autores proponen que dadas las tres variables caracteriales del modelo, cada configuración de carácter tiene un perfil comportamental único, ensencialmente, que podría ser explicado tanto en ocho tipos discretos, como por la interacción no-lineal de tres rasgos cuantitativos.

Cloninger y cols. (1998) desarrollan un modelo apoyado en etiquetas aplicadas previamente en la literatura a las configuraciones extremas que pueden aparecer, y que son tomadas principalmente de Tellegen et al. (1990). Nosotros trataremos de esquematizar las principales conclusiones a que llegan:

Además los autores recogen información acerca de los intentos de suicidio afirmando que cuando se unen puntuaciones bajas en Cooperatividad y Autodirectividad la probabilidad de un intento de suicidio y de un suicidio conseguido se aumenta al doble de la esperada para la población general (Martin et al., 1985).

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Notas

1. Conviene recordar en este punto que un nivel bajo de Autodirectividad en sujetos adolescentes indica un carácter inmaduro, frágil, culpabilizado, inseguro, sin propósito y autoesforzado que no tendría por qué suponer un trastorno de la personalidad sino una característica relacionada con el momento evolutivo. Además conviene recordar que las correlaciones test-retest en los adolescentes son más bajas que en el resto, lo que se ha valorado como señal de menor estabilidad de los rasgos de personalidad.



2. Los trastornos de personalidad según el DSM-IV son divididos en tres grupos:

· Grupo A (considerados raros o excéntricos): Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico.

· Grupo B (considerados dramáticos, emotivos e inestables): Antisocial, Límite, Histriónico, Narcisista.

· Grupo C (considerados ansiosos o temerosos): Por Evitación, Por Dependencia, Obsesivo-Compulsivo.



3. Se ha de recordar que a pesar de la posible confusión, los términos, aquí, no se refieren a psicopatolgía. Sólo en la columna más a la derecha se encontrarán los conceptos referidos a psicopatología en su relación con los aspectos caracteriales de la personalidad.