Tratamiento de la ludopatía

El abordaje terapéutico del juego patológico se encuentra aun poco definido. Las consecuencias de la ludopatía y su coste en un sentido amplio, no únicamente el económico, pueden alcanzar dimensiones insospechadas, no sólo en el individuo sino también en su familia y en su ámbito social. Sin embargo, a pesar de la gran importancia sociosanitaria de la ludopatía como trastorno, la investigación sobre modalidades terapéuticas se encuentra en sus inicios. La mayoría de la información disponible se basa en resultados de casos aislados o series cortas de casos, tanto en los abordajes farmacológicos como de psicoterapia. En este capítulo haremos una descripción de las principales formas de tratamiento hasta ahora empleadas, si bien antes nos ocuparemos brevemente de una cuestión fundamental que constituye siempre en medicina un paso previo al planteamiento de cualquier enfoque terapéutico, la correcta evaluación del caso.

Evaluación del juego patológico

<B>* Objetivos de la evaluación</B>

La evaluación individual de cada paciente es una premisa indispensable para realizar un diagnóstico preciso del trastorno, y debe ser entendida de forma amplia puesto que abarca distintos aspectos, entre los que cabe destacar:



a) Comprobar que el sujeto cumple los criterios diagnósticos de ludopatía como entidad propia, realizando el diagnóstico diferencial con otras modalidades de juego no patológico (jugador social, jugador profesional, etc.) y en particular con las conductas de juego patológico que pueden aparecer en el trascurso de otros trastornos psiquiátricos, y que requieren una atención específica, entre las que destacan:

* Episodio de manía o hipomanía

* Retraso mental

* Trastorno psicótico

* Trastorno de personalidad



b) Evaluación de los trastornos psicopatológicos asociados al juego patológico. Ya se ha comentado la alta prevalencia de comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, que deben ser detectados e incluidos en el plan de tratamiento para mejorar las posibilidades de éxito del mismo. Es importante determinar si la sintomatología ansiosa y/o depresiva que puede estar presente es reactiva a la problemática creada o si por el contrario constituye un trastorno independiente que requiere una terapia específica. También cobra especial relevancia el tratamiento de los trastornos relacionados con el alcohol y otras sustancias psicoactivas cuando se presentan de forma comórbida, ya que en los ludópatas que presentan una adicción asociada es más eficaz el tratamiento combinado. Por otro lado se ha señalado que centrar el tratamiento en una sola problemática, ignorando la otra, además de dejar una patología sin tratar, provoca un mayor índice de recaídas en la que se pretende tratar (Lesieur & Blume, 1991b).



c) Además de evaluar las repercusiones que el trastorno tiene en el ámbito personal del jugador, es preciso realizar un análisis riguroso de las consecuencias del juego en el ámbito familiar, laboral, social y económico del paciente, así como las posibles implicaciones legales.



d) El proceso de evaluación es fundamental además para analizar la motivación del individuo cuando acude en busca de ayuda, aspecto éste de enorme trascendencia ya que de la existencia de motivación o la posibilidad de potenciarla en el marco terapéutico depende en gran medida el éxito del tratamiento. En ocasiones el jugador acude a solicitar ayuda presionado por la familia, o por las dificultades laborales, financieras o de índole legal, como parte incluso de la estrategia de defensa de un abogado. Todo ello supone, como es lógico, una barrera para el tratamiento, ya que si el jugador no tiene una clara motivación, las posibilidades de éxito se reducen al mínimo y en todo caso aunque se produzca una mejoría inicial, la recaída a corto o medio plazo suele ser la regla.



e) En otro orden de cosas, el proceso de evaluación tiene por sí mismo implicaciones terapéuticas de gran importancia, ya que constituye el primer contacto con el sujeto. En este sentido las primeras entrevistas desempeñan un papel primordial, ya que cuando se establece una relación empática entre el terapeuta y el enfermo, se favorece el proceso terapéutico. Por el contrario, si la relación inicial no es buena, disminuyen las probabilidades de éxito del tratamiento y aumentan los abandonos.



f) Por último, cabe señalar que una evaluación rigurosa inicial es necesaria para poder hacer una valoración de los resultados del tratamiento a corto, medio y largo plazo.

<B>* Instrumentos de evaluación</B>

El "SOGS" (South Oaks Gambling Screen) es uno de los instrumentos de evaluación más utilizados (anexo I). Se trata de un cuestionario desarrollado por Lesier y Blume (1987) que consta de unas cuestiones generales (tipo de juegos y frecuencia de los mismos a lo largo de la vida, antecedentes de juego en los padres) y de 20 ítems puntuables, que puede ser auto o heteroaplicado. Su contenido se adapta a los criterios diagnósticos del DSM-III-R, aunque tiene la ventaja sobre éstos de permitir una detección más precoz, por lo que su utilidad preferente es como instrumento de screening. Los sujetos con una puntuación de cinco o superior son clasificados como probables jugadores patológicos, debiendo después confirmarse el diagnóstico mediante una entrevista clínica. Aunque en su diseño inicial no estaba contemplado, en los últimos años se está utilizando la puntuación en el SOGS como una medida de la gravedad del trastorno, y como un índice de cambio terapéutico, aunque se requieren estudios que determinen su posible utilidad en esta aplicación.



Otro instrumento de screening, recientemente desarrollado y que se presenta como una alternativa prometedora, es el cuestionario "Lie/Bet" (Johnson et al., 1997). Consta tan sólo de dos preguntas en las que se indaga sobre si el sujeto ha experimentado la necesidad de apostar cada vez más o si ha mentido alguna vez a personas significativas sobre cuánto juega. La respuesta afirmativa a cualquiera de las dos cuestiones ofrece un 99% de sensibilidad y un 91% de especificidad en la identificación de jugadores patológicos según el patrón de los criterios DSM-IV.



En el proceso de evaluación, una vez que se sospecha el diagnóstico, ya sea por un instrumento de screening o por otros indicios, la base fundamental para llegar a un diagnóstico preciso es, como siempre en medicina, la realización de una historia clínica completa. En el contexto de la historia clínica, además de los apartados obligados en cualquier entrevista psiquiátrica (antecedentes personales, personalidad previa, antecedentes familiares, exploración psicopatológica, etc.), es preciso incluir una historia minuciosa sobre el juego y el análisis pormenorizado de todos los aspectos relacionados con el mismo y la evolución a lo largo del tiempo, de manera que nos permita comprobar además si cumple los criterios diagnósticos establecidos para juego patológico, en particular los recogidos por el DSM-IV que resultan más informativos para la evaluación comparados con los propuestos en la CIE-10. Teniendo en cuenta la tendencia del jugador a mentir sobre su grado de implicación en el juego, como una característica propia de su patología, para una correcta evaluación es necesario contar con la información que aporten familiares o personas del entorno del jugador. También se ha propuesto como alternativa para el diagnóstico la utilización de una entrevista estructurada, el "Diagnostic Interview Schedule" (DIS) adaptado para juego patológico.

La valoración de la gravedad del trastorno es otro aspecto de interés en la evaluación, si bien plantea serias dificultades. Por un lado no disponemos de una medida objetiva de la misma: además de las repercusiones psicológicas, por su propia naturaleza subjetivas, las consecuencias aparentemente sujetas a cuantificación, como son las económicas, no son fáciles de evaluar desde el punto de vista de la gravedad. En este sentido, además del carácter relativo que una medida de este tipo representa (la importancia personal de la cantidad jugada depende del nivel socio-económico del sujeto y de la accesibilidad al dinero), nos encontramos con otro de los principales obstáculos en la evaluación, al que ya se ha hecho referencia, que es la tendencia a mentir de los jugadores. En este sentido, además de que la información proporcionada por el ludópata puede no ser precisa, la que aportan los familiares puede estar sesgada por no conocer el alcance real de la implicación del paciente en el juego.



A pesar de las limitaciones, es conveniente poder contar con una medida de la gravedad del sujeto. El único instrumento actualmente disponible que se refiere específicamente a esta cuestión, es el "Gambling Severity Index" (Lesieur & Blume, 1991b), una versión modificada del "Addiction Severity Index" que incluye ítems como la malversación, el fraude y los delitos de juego en la lista de posibles problemas legales, así como una serie de cuestiones relativas a la problemática relacionada con el juego.



Un aspecto esencial de la evaluación es la determinación de la presencia de posibles trastornos comórbidos. Lo ideal sería la utilización de entrevistas diagnósticas estructuradas que abarquen toda la patología psiquiátrica, como el SCID basado en los diagnósticos DSM. Ahora bien, su uso generalizado, si bien es imprescindible en la investigación, raramente resulta compatilbe con la práctica clínica habitual. En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta la alta frecuencia de presentación de trastornos comórbidos, que pueden ser diagnosticados a través de la historia clínica completa del paciente, y en particular se aconseja una valoración detallada de:

* Consumo de alcohol y/o drogas. Para detectar si el consumo de alcohol es patológico se puede utilizar en el contexto de la historia clínica un cuestionario sencillo como el CAGE (Hayfield et al., 1974), que consta sólo de cuatro preguntas (Anexo II). El nombre proviene de las iniciales del inglés relativas a las cuatro cuestiones que plantea: "C" (Cuting down ), "A" (Annoyance by criticism ), "G" (Guilty feelings ) y "E" (Eye-openers ). Se ha establecido como punto de corte en la detección de alcoholismo el que dos o más respuestas fueran afirmativas (Ewing, 1984) y en el caso de que resulte positivo se recomienda realizar una evaluación más detallada.



* Valoración de la sintomatología depresiva y ansiosa: Además de la valoración clínica para determinar si constituyen un trastorno independiente, es aconsejable el uso de instrumentos que puedan informar sobre la intensidad de los síntomas y puedan ser empleados como indicadores del cambio terapéutico. En este sentido, los más utilizados para la sintomatología depresiva son la Escala de Depresión de Hamilton (1960), la Escala de Depresión de Montgomery & Asberg (1979) o el Inventario de Depresión de Beck (1961). Para la sintomatología ansiosa contamos entre otros con la Escala de Ansiedad de Hamilton (1959) o el Cuestionario de ansiedad rasgo-estado de Spielberger et al. (1970).



* La evaluación de la personalidad a través de la entrevista clínica y preferentemente mediante entrevistas estructuradas específicas y/o mediante cuestionarios específicos de personalidad que evalúen aspectos generales de la misma como el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, de Hathaway & McKinley, 1940), el 16-PF (Sixteen Personality Factor Questionaire de Cattell, 1957) entre otros, o bien algunas dimensiones concretas (Eysenck Impulsivity Scale, Tridimensional Personality Questionnaire de Cloninger, etc...).

Aspectos farmacológicos

La utilización de fármacos en la ludopatía representa una modalidad de tratamiento recientemente introducida en el abordaje terapéutico, y que se encuentra en la actualidad en proceso de investigación para aclarar no sólo la eficacia de su uso, sino también, en su caso, el tipo de fármaco más adecuado. La justificación de empleo de medicamentos se basa en las alteraciones biológicas encontradas hasta ahora en jugadores patológicos y en otros trastornos en el control de los impulsos. Teniendo en cuenta que el hallazgo más evidente es la existencia de un déficit en la neurotransmisión serotonérgica, los fármacos que actúan a este nivel son los que han despertado un mayor interés.



Cabe señalar, sin embargo, que la información disponible sobre la respuesta a fármacos en el juego patológico procede en general de observaciones sobre un escaso número de pacientes o de estudios no controlados. La mayoría se refieren a la respuesta favorable con fármacos que cuentan entre sus mecanismos de acción un efecto favorecedor sobre la transmisión serotonérgica, lo que contribuye a su vez a reforzar la hipótesis de una disfunción serotonérgica en la etiopatogenia de este trastorno.

<B>* Fármacos serotonérgicos</B>

La clomipramina, un tricíclico con acción preferentemente serotonérgica, se ha mostrado eficaz en el tratamiento de un caso de ludopatía. Después de diez semanas con placebo sin que se observara mejoría en el trastorno, se administraron 125 mg/d de clomipramina durante otras diez semanas, obteniéndose una mejoría significativa (Hollander et al., 1992).



Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) representan por todo lo expuesto hasta ahora, una alternativa teóricamente útil por su acción específica sobre el déficit serotonérgico encontrado en los jugadores. La fluvoxamina ha sido el primer fármaco de este grupo que se ha mostrado eficaz en un estudio con diseño simple-ciego, en el que 16 jugadores entraron en una fase inicial de lavado con placebo durante 8 semanas. Posteriormente 10 jugadores se incluyeron en la segunda fase con fármaco activo, recibiendo una dosis diaria de 100-300 mg./d de fluvoxamina durante 8 semanas. Al finalizar el estudio, 6 pacientes estaban abstinentes, y otro paciente más que había dejado de jugar antes de entrar en la fase de tratamiento activo, permanecía sin cambios (Hollander et al., 1998).



La fluvoxamina ha sido también objeto del primer estudio randomizado con diseño doble ciego controlado con placebo. En el estudio, de seis meses de duración, se incluyeron un total de 37 pacientes procedentes de la Unidad de Ludopatía de nuestro Hospital. Aunque no se observaron diferencias globales al comparar con placebo, la fluvoxamina a dosis de 200 mg/d se mostró significativamente más eficaz en la reducción de las conductas relacionadas con el juego cuando se consideraban sólo los varones (Saiz Ruiz et al.; manuscrito en preparación). En este sentido, resulta interesante que gran parte de los estudios que señalan la existencia de un déficit serotonérgico en la ludopatía se han llevado a cabo con muestras compuestas exclusiva o mayoritariamente por jugadores varones. Por otra parte, la investigación genética hasta ahora realizada apunta también a diferencias según el sexo en la susceptibilidad para el desarrollo del juego patológico (Ibáñez et al., 1998), habiéndose señalado la presencia de variantes específicas que conllevan un funcionamiento deficitario en el transportador de serotonina en ludópatas varones pero no en las mujeres (Pérez de Castro et al., 1999).

En la actualidad nuestro grupo está llevando a cabo otro estudio randomizado controlado con placebo de seis meses de duración para valorar la eficacia de otro ISRS, la sertralina, en el tratamiento de la ludopatía. En el diseño de dicho estudio se ha prestado especial atención al control de las variables de confusión que han limitado la interpretación de los resultados en los estudios hasta ahora realizados.



<B>* Estabilizadores del ánimo</B>

La eficacia del carbonato de litio en la ludopatía es probablemente una de las primeras referencias sobre la respuesta a fármacos en el juego patológico encontradas en la literatura, aunque se trata de observaciones sobre casos aislados que presentaban además un diagnóstico asociado de trastorno bipolar (Moskowitz, 1980; Moreno & Saiz Ruiz, 1991). Precisamente por la existencia de dicha patología, no se puede establecer si la mejoría en la conducta de juego se puede atribuir a un efecto específico del litio sobre la misma, o si depende de un abordaje adecuado de su patología de base. Por otro lado, cabe destacar que en el mecanismo de acción del litio, todavía no bien conocido en cuanto a su efecto estabilizador del ánimo, se ha señalado que tiene un efecto serotonérgico como agonista presináptico, y se ha mostrado eficaz en otros trastornos del control de los impulsos, como en la tricotilomanía (Christenson et al., 1991).



La carbamacepina a dosis de 600 mg/d se mostró eficaz en un jugador patológico con una historia del problema de 16 años de evolución y fracaso de otras opciones terapéuticas (entre ellas 14 meses de terapia de conducta y tres años de participación en Jugadores Anónimos). La carbamacepina se administró con un diseño doble-ciego controlado con placebo, de manera que el paciente recibió durante las primeras 12 semanas placebo, sin que se objetivara mejoría y a continuación se inició tratamiento con 200 mg/d de carbamacepina, aumentando progresivamente la dosis hasta 600 mg/d. En la segunda semana de tratamiento activo se objetivó una mejoría con cese de las conductas de juego, y permaneció en remisión a lo largo de 30 meses de tratamiento con el fármaco administrado en forma de estudio abierto. Los autores consideran que la eficacia del tratamiento puede deberse al efecto antikindling de la carbamacepina en el sistema límbico, así como a un efecto noradrenérgico de la misma (Haller & Hinterbuber, 1994). Además de su acción estabilizadora, algunos autores han apuntado que la carbamacepina pordría tener efectos sobre el sistema serotonérgico central. En este sentido se encuentran los resultados de un estudio farmacodinámico, que sugieren una acción potenciadora de la función serotonérgica en humanos (Elphick et al., 1988).

<B>* Antagonistas opiáceos</B>

En investigaciones recientes se ha puesto de manifiesto que los antagonistas opiáceos pueden resultar útiles para reducir la precipitación en la respuesta, la impulsividad de las conductas, elemento común en los trastornos en el control de los impulsos. En este sentido se ha utilizado la naltrexona, antagonista opiáceo, que si bien se introdujo por su mecanismo de acción para el tratamiento de la dependencia de opiáceos, estudios posteriores han puesto de manifiesto su papel favorable en el tratamiento de otras conductas adictivas, como el alcoholismo (Volpicelli et al., 1992; O'Malley et al., 1992). Crockford & el-Guebaly (1998b) destacan la eficacia de naltrexona en el tratamiento del juego patológico y el alcoholismo. También se ha informado del efecto favorable de la naltrexona a dosis superiores a 50mg./d en diversos pacientes con trastornos en el control de los impulsos, entre los que se incluía juego patológico (Kim, 1998). En un estudio llevado a cabo en nuestro país, el 56% de una muestra de 30 jugadores patológicos permanecían abstinentes tras 10 meses de tratamiento con una dosis media de 150 mg/48 horas de naltrexona (Turón et al.1990). El mecanismo de acción inicialmente propuesto parte de la hipótesis de que la ludopatía es una adicción no ligada al uso de sustancias, y que la sobreproducción de opiodes endógenos desempeñaría un papel importante en la génesis de las patología adictivas y del control de los impulsos. Según las hipótesis más actuales, la eficacia de los antagonistas opiáceos en estos trastornos se explicaría por su capacidad para inhibir la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, de manera que actuaría modulando las vías implicadas en la patogenia de las conductas adictivas. En la actualidad se están llevando a cabo estudios con naltrexona, controlados con placebo, en pacientes con ludopatía.

Tratamiento psicológico

<B>* Enfoques psicodinámicos</B>

Los psicoanalistas fueron los primeros en intentar explicar el origen de la ludopatía y se pueden encontrar en la literatura científica algunos informes de éxito utilizando esta modalidad de tratamiento en casos aislados y no controlados. Uno de los autores más relevantes en este campo fue Bergler, quien recoge en su libro "The psychology of gambling" publicado en 1957, su experiencia personal en el tratamiento de 60 jugadores. Si bien refiere una mejoría en 14 de ellos, apenas aporta información sobre los 46 restantes. La principal crítica que ha recibido este autor es la ausencia de medidas objetivas para la evaluación de los resultados ofrecidos, así como la falta de datos de seguimiento que permitan valorar la eficacia de este abordaje terapéutico.



<B>* Técnicas de modificación de conducta</B>

Siguiendo cronológicamente las teorías psicológicas que pretenden explicar el juego patológico, a partir de los años 60 cobran relevancia los autores de la escuela conductista, y se inician entonces tratamientos cuyo objetivo es la modificación de la conducta de juego, aprendida como resultado de un proceso de refuerzo, para sustituirla por otras conductas más adaptativas y no patológicas. Este tipo de tratamiento incluye técnicas aversivas, técnicas reductoras de la ansiedad como la desensibilización imaginada o el entrenamiento en relajación, técnicas de control de estímulos y técnicas de exposición en vivo con prevención de respuesta.

Las técnicas aversivas, basadas en la teoría del condicionamiento clásico, fueron las primeras en ser utilizadas en el juego patológico. Barker & Miller (1966) informaron de tres casos de juego patológico tratados satisfactoriamente mediante choque eléctrico. Otros autores también describieron la eficacia de este tipo de tratamiento en casos aislados (Seager et al., 1966; Goorney, 1968; Seager, 1970; Koller, 1972). Sin embargo, a pesar de la capacidad de las técnicas aversivas de reducir el juego en un periodo de tiempo más corto, y dejando a un lado las implicaciones éticas de este tipo de abordaje, su empleo cayó rápidamente en desuso por la ausencia de eficacia en estudios comparativos posteriores, en los que no mostró eficacia a largo plazo.



McConaghy et al., (1983) realizaron un interesante estudio sobre 20 pacientes en régimen de internamiento, en los que 10 fueron tratados mediante técnicas aversivas con choque eléctrico siguiendo una modalidad de aversión-alivio, y otros 10 utilizando desensibilización imaginada. Este último procedimiento se encuadra entre las técnicas reductoras de la ansiedad, que se utilizan en el juego patológico para reducir el malestar subjetivo que se produce cuando el sujeto siente el impulso de jugar ante la presencia de algún estímulo interno (ej. pensar en el juego) o externo (ej.: entrar en los bares donde habitualmente se juega), y pueda así controlar su conducta. La desensibilización imaginada tiene como objetivo el control de la ansiedad en situaciones imaginadas relacionadas con el juego mediante alguna técnica de relajación, de manera que esta estrategia se pueda utilizar cuando se presenten estas situaciones en la vida cotidiana. El porcentaje de éxito terapéutico en el estudio (abstinencia o reducción significativa en la conducta de juego) al cabo de un año de seguimiento fue significativamente superior en el grupo entrenado en desensibilización sistemática, mientras que ninguno de los que habían sido tratados con técnicas aversivas se encontraba abstinente. Las técnicas de desensibilización también fueron utilizadas por Greenberg & Marks (1982) en el tratamiento de 7 pacientes, de los que 3 habían reducido su conducta de juego a los 6 meses de seguimiento.

En otro estudio, McConaghy et al.(1991) investigaron la respuesta de 120 jugadores patológicos de los que la mitad fueron asignados de forma randomizada a recibir desensibilización imaginada y la otra mitad otras técnicas conductuales, en ambos casos a lo largo de una semana. Del grupo inicial, 63 fueron contactados entre 2 y 9 años después del tratamiento. En el seguimiento encontraron que 26 de los 33 que habían recibido desensibilización imaginada se mantenían abstinentes o con una conducta de juego controlada, mientras que estos resultados sólo lo encontraron en 16 de los 30 que recibieron otro tipo de terapia, siendo las diferencias significativas. Un estudio previo realizado por estos mismos autores, comparaba el uso de desensibilización imaginada en 10 jugadores y técnicas de relajación en otros 10, encontrando que ambos tratamientos se mostraban eficaces sin diferencias significativas entre ambos, refiriendo una tasa de éxito total o parcial al cabo de un año en el 50-70% de los casos (McConaghy et al., 1988).



Otra técnica conductual utilizada en el juego patológico es la exposición en vivo con prevención de respuesta. Este procedimiento terapéutico se ha mostrado especialmente útil en trastornos fóbicos y en el trastorno obsesivo-compulsivo. Se trata de exponer al jugador de forma regular y progresiva a situaciones asociadas con el juego pero sin permitirles jugar ni retirarse de la situación hasta que no hayan sido capaces de controlar al menos parcialmente la ansiedad y el malestar psicológico que dicha situación les provoca. De esta manera el ludópata puede aprender a enfrentarse a situaciones de riesgo y a aliviar su malestar mediante otras estrategias distintas del juego. En los últimos años está cobrando cierto interés este tipo de abordaje, si bien existen pocos estudios controlados que contrasten la eficacia de estas técnicas comparadas con otras. Por otro lado, tienen el inconveniente de requerir la participación activa del terapeuta o de otra persona que intervenga como coterapeuta, que pueda acompañar al jugador en las tareas de exposición. En la revisión de McConaghy et al.(1991) de la eficacia de diversas técnicas conductuales en la ludopatía, de los 14 pacientes tratados con exposición en vivo, dos consiguieron mantenerse abstinentes, y otros siete redujeron considerablemente su conducta de juego.

Las técnicas de control de estímulos son ampliamente utilizadas en el tratamiento de la ludopatía, pero su utilidad en forma de monoterapia no se ha contrastado ya que su aplicación se enmarca generalmente en el contexto de un programa terapéutico más amplio. Son especialmente útiles en las fases iniciales de tratamiento. Su objetivo es dificultar al máximo de posibilidad de jugar mediante el control estricto del dinero que pueda manejar el sujeto, así como la evitación de todas las situaciones que el ludópata relaciona con el juego. En este sentido se ofrecen una serie de instrucciones entre las que destacan:



a) Dejar de manejar dinero, pidiendo a alguna persona de confianza (pareja, familiar, amigo) que se lo controle. Para ello se aconseja:

* Entregar las cartillas, tarjetas de crédito, cuentas corrientes, etc. de manera que el paciente no tenga acceso directo a las mismas, y hacer una gestión directa en el banco para no pueda obtener dinero personalmente si no es mediante la firma de otra persona autorizada.

* En el caso de que el jugador mantenga una actividad laboral remunerada se recomienda tener un control sobre las retribuciones, ya sea domiciliando la nómina, o acompañándole a recoger el cheque o el dinero en metálico.

* No llevar dinero encima, salvo lo imprescindible para los gastos diarios. Se recomienda un control de dichos gastos, mediante su justificación con recibos.



b) Evitar los lugares y recorridos que el jugador frecuenta cuando juega.



c) Evitar entrar en los establecimientos donde suele jugar. Por ejemplo, si tiene que entrar en un bar, no hacerlo en el que suele jugar a las máquinas, y preferiblemente buscar alguno que no disponga de máquinas.



d) Evitar la compañía de otros jugadores o de aquéllas personas con las que tenía costumbre de jugar.



Autoprohibirse la entrada en las salas de juego de ámbito nacional, acudiendo a la Comisión Nacional del Juego, según está previsto por la legislación vigente.

<B>* Terapia cognitiva</B>

En los últimos años ha cobrado especial relevancia la investigación sobre los procesos cognitivos subyacentes en la conducta humana y en particular cuando ésta se convierte en patológica, de manera que se ha propiciado el uso de técnicas cognitivas en el tratamiento de los trastornos mentales en general. En el juego patológico se ha intentado explicar el inicio y mantenimiento del trastorno como consecuencia de variables cognitivas entre las que se incluyen la ilusión de control, las creencias irracionales y las distorsiones cognitivas (Legg England & Götestam, 1991). Se han señalado diversos errores cognitivos en ludópatas, entre los que destacan las supersticiones, tanto cognitivas (números de "buena" y "mala" suerte), como llevar determinados objetos a modo de talisman, o realizar determinadas conductas (ponerse una ropa determinada para ir a jugar, sentarse en determinadas mesas en la sala de juegos, etc...); la creencia de tener una especial habilidad o un grado de control sobre el juego; tener el presentimiento de la inminencia de una gran ganancia a pesar de las pérdidas repetidas; recordar selectivamente las ganancias y no las cuantiosas pérdidas sobreestimando de esta manera los resultados obtenidos con el juego; considerarse una persosa especialmente afortunada en el juego, etc... Estos errores cognitivos conducen a muchos jugadores a pensar que en realidad no tienen ninguna enfermedad, sino que se encuentran en una racha de mala suerte, o bien que necesitan una mayor inversión económica para remontar la situación creada (Gaboury & Ladouceur, 1989; Toneatto, 1999)



En algunos casos aislados y no controlados se ha señalado la eficacia de las técnicas cognitivas en el tratamiento del juego patológico (Bannister, 1977; Toneatto & Sobell, 1990). De mayor interés son otras publicaciones más recientes que evalúan de forma sistemática los resultados de este tipo de abordaje. Bujold et al.(1994) informaron sobre la eficacia terapéutica mantenida a los 6 y a los 9 meses de seguimiento en tres jugadores patológicos tratados mediante técnicas de intervención cognitiva, entrenamiento en resolución de problemas, entrenamiento en habilidades sociales y prevención de recaídas. En un estudio controlado realizado posteriormente por este mismo grupo de trabajo, se estudiaron 29 jugadores de los que la mitad fueron incluidos de forma randomizada en un programa de tratamiento que incluía las cuatro estrategias utilizadas en su estudio preliminar y la otra mitad asignados a una lista de espera en la que el terapeuta contactaba una vez al mes con ellos. De los 14 pacientes que completaron el tratamiento activo, 12 fueron considerados como respondedores, comparado con sólo uno de los 15 asignados al grupo control. A los 12 meses de seguimiento, 8 jugadores del grupo de tratamiento mantenían su mejoría (Sylvain et al., 1997).

<B>* Técnicas de grupo



<I>Grupos de autoayuda</I></B>



El modelo de "Jugadores Anónimos" surgió por primera vez en Los Angeles en 1957 y está inspirado en los principios y la estructura de "Alcohólicos Anónimos", siguiendo la regla de los "doce pasos" en el proceso terapéutico (Gamblers Anonymous, 1984). En la mayoría de los países en los que el juego está legalizado y por lo tanto se enfrentan a la necesidad de tratamiento de los jugadores patológicos, han surgido este tipo de grupos de autoayuda, que se basan en la conceptualización del trastorno como una enfermedad crónica progresiva que puede detenerse pero no curarse. En el proceso terapéutico se enfatiza la necesidad de llevar a cabo una "confesión" pública en el marco del grupo de la condición de jugador de cada uno de los integrantes. En la composición de este tipo de grupos sólo se contemplan jugadores y ex-jugadores, con exclusión de otro tipo de personal sanitario o del ámbito psicosocial.



La eficacia de los grupos de autoayuda como forma de tratamiento única no está bien establecida. Los estudios en este ámbito se enfrentan además con dificultades propias de la naturaleza y organización interna de los grupos, ya que a la voluntariedad y anonimato de la asistencia, se añade la ausencia de control de la asistencia. Algunos datos disponibles ponen de relieve un alto porcentaje de abandonos, entre el 10 y el 30% de los casos. En un estudio llevado a cabo por Stewart & Brown (1988) sobre una muestra de 232 asistentes a Jugadores Anónimos, encontraron que una pérdida del 22% de los sujetos tras una primera reunión, de un 50% tras la tercera reunión, y que un 70% abandonaban después de la décima reunión. De los jugadores que continuaban acudiendo a las reuniones, sólo el 8% permanecían abstinentes después de un año y un 7% en un seguimiento de dos años.



Sin embargo, la asistencia a Jugadores Anónimos, en combinación con ayuda profesional, parece potenciar los efectos terapéuticos tal como se evidencia en algunos estudios. Lesieur & Blume (1991b) realizaron un seguimiento sobre una muestra de 124 jugadores que participaron en un programa amplio de tratamiento en régimen de internamiento, en los que se estimuló la asistencia a grupos de autoayuda una vez finalizado el tratamiento propiamente dicho. Pudieron contactar con 72 de ellos entre los 6 y los 14 meses después del alta, comprobando un descenso significativo de las conductas relacionadas con el juego, y una tasa de abstinencia del 64%. Russo et al.(1984) estudiaron a 124 pacientes atendidos en régimen de internamiento en un programa amplio de tratamiento que incluía psicoterapia individual y de grupo, así como reuniones con Jugadores Anónimos. De los 60 pacientes con los que pudieron contactar, el 55% permanecían abstinentes al año de seguimiento. En otro estudio realizado por el mismo grupo, la tasa de abstinencia a los seis meses era del 56% en 57 de los 66 pacientes que iniciaron el tratamiento, y se objetivó además una mejoría global en la psicopatología asociada y el funcionamiento psicosocial de los jugadores (Taber et al., 1987b). En otro estudio, esta vez en jugadores que acudían a un programa de tratamiento especializado de forma ambulatoria, de los 128 pacientes que iniciaron la terapia, 88 la finalizaron y mostraron un descenso significativo de su problemática de juego así como una mejoría en las relaciones sociales (Blackman et al., 1989).

Con independencia de lo comentado hasta el momento, es preciso tener en cuenta que los grupos de autoayuda compuestos por jugadores son, en la mayoría de las ciudades europeas y americanas, el único recurso terapéutico específico disponible en la actualidad para la atención a ludópatas, y constituyen una importante red de apoyo social para esta patología. Entre sus actividades se incluyen además reuniones de apoyo e información para los familiares, y en particular para las parejas de los jugadores, habiéndose señalado que la asistencia a dichas reuniones tiende a mejorar el resultado de los pacientes y a reducir los conflictos conyugales (Johnson & Nora, 1992).



<B><I>Terapia de grupo cognitivo-conductual</I></B>



Según las tendencias más actuales en el tratamiento del juego patológico, la mayoría de los autores coinciden en señalar la utilidad de incluir en el programa terapéutico una psicoterapia de grupo dirigida por profesionales con un plan de trabajo en el que se combine la intervención conductual junto a técnicas de reestructuración cognitiva, y en el que la prevención de recaídas tenga un papel primordial (Bujold et al., 1994; Ladouceur et al., 1994b). En este sentido, la terapia de grupo puede ser más útil que la individual para identificar y modificar las creencias irracionales y los mecanismos de autoengaño, así como para reducir la sensación de soledad y aislamiento que suelen tener los jugadores cuando acuden a tratamiento.



De forma análoga a lo comentado en los grupos de autoayuda, la psicoterapia de grupo suele incluir en su programación tanto grupos de jugadores como grupos de familiares, atendidos de forma independiente, al menos en los momentos iniciales de la terapia.

<B>* Programas de tratamiento multimodal</B>

Además de las modalidades terapéuticas descritas, se han desarrollado otros programas de tratamiento diseñados desde una perspectiva más amplia, ya sea en régimen de internamiento o de forma ambulatoria, a modo de imitación de los programas existentes para el alcoholismo y otras adicciones. Algunos de los estudios que han utilizado este tipo de estrategias ya han sido mencionados en apartados anteriores en el contexto de la descripción de las diferentes técnicas utilizadas (Russo et al., 1984; Taber et al., 1987b; Blackman et al., 1989; Lesieur & Blume, 1991b). Uno de los programas de mayor tradición, es el que se lleva a cabo en Estados Unidos en un centro médico para veteranos en Cleveland (Ohio) y que lleva funcionando desde 1972. Se trata de un programa de tratamiento en régimen de internamiento en una unidad de alcoholismo, con actividades comunes (evaluación médica, educación sobre adicciones y sobre salud, ejercicio físico, relajación, terapia de grupo) y específicas según la patología (reuniones hospitalarias con miembros de Jugadores Anónimos) (Russo et al., 1984; Taber et al., 1987b).



En otros programas amplios descritos en la literatura se incluye también la atención a dependencias como el alcoholismo y otras toxicomanías. La ventaja de intervenciones terapéuticas de este tipo radica en la posibilidad de realizar un tratamiento conjunto de las adicciones que se presentan asociadas con frecuencia al juego patológico. Ya se ha señalado la importancia de realizar un tratamiento combinado en estos casos, ya que si se centra la terapia sólo en la ludopatía y se ignora la comorbilidad con una adicción presente en el individuo, el índice de recaídas es mayor (Lesieur & Blume, 1991b).



En otro orden de cosas, cabe mencionar que las tendencias actuales en el tratamiento de la ludopatía tienden a abordar el problema desde una perspectiva integradora de los conocimientos hasta ahora disponibles. En este sentido, lo más recomendable es que después de una correcta evaluación individual de cada paciente, se diseñe un plan terapéutico que incluya la atención específica en función de la psicopatología, la comorbilidad y las características de la personalidad de cada jugador. La psicoterapia, y en particular la terapia de grupo de orientación cognitivo-conductual, sigue siendo la modalidad de tratamiento más claramente establecida en el juego patológico, si bien se recomienda en algunos casos la combinación con otros enfoques terapéuticos que puedan contribuir a la recuperación del paciente. Teniendo esta cuestión presente, y aunque se requieren aún estudios que lo confirmen, la introducción en los últimos años de algunos fármacos que pueden resultar útiles en el tratamiento del juego patológico, aporta nuevas perspectivas en el manejo terapéutico de este trastorno. Esta posibilidad, junto con la necesidad del uso de psicofármacos en algunos casos determinados de comorbilidad psiquiátrica, pone en evidencia que en el tratamiento de los jugadores patológicos debe intervenir necesariamente un profesional médico especializado que pueda indicar, en su caso, la conveniencia de utilizar un abordaje farmacológico específico y el control del mismo.

<B>* Otras cuestiones relacionadas con el tratamiento</B>

Abordaremos brevemente en este apartado dos cuestiones relacionadas con el tratamiento que por su relevancia merecen ser destacadas.



<B><I>Objetivo terapéutico: Abstinencia vs. Juego controlado</I></B>



Una polémica todavía no resuelta en la evaluación de los resultados de los tratamientos propuestos para el juego patológico es el objetivo que se persigue. La mayoría de los autores están de acuerdo en marcar como objetivo de la terapia la abstinencia total de las conductas de juego. Otros, en cambio, aceptan una disminución significativa del juego y la consecución de una conducta de juego controlado como un resultado admisible, argumentando que este objetivo es en muchos casos más realista, facilita la colaboración del paciente y puede reducir el elevado número de abandonos en el tratamiento. Rosecrance (1988) propone un programa de tratamiento alternativo al utilizado convencionalmente en Jugadores Anónimos, en el que el objetivo sea conseguir un juego controlado, recomendando la participación de jugadores activos como consejeros en el grupo de autoayuda. Blaszczynski et al. (1991a) estudiaron a 63 jugadores patológicos de los 120 que cinco años antes se habían sometido a un programa de tratamiento y concluyeron que tanto los que habían alcanzado la abstinencia total como los que habían conseguido un juego controlado, mostraban una mejoría progresiva tanto subjetiva, como en la psicopatología que presentaban al inicio del tratamiento y en los índices de funcionamiento psicológico y social, comparados con los jugadores que seguían jugando descontroladamente. A la vista de sus resultados, los autores concluyeron que la abstinencia total no tiene por qué ser considerada como el único resultado válido en la evaluación de un tratamiento, y que el juego controlado no representa en su opinión una respuesta temporal que de forma obligada se continúe con una vuelta a una conducta de juego descontrolado.



A pesar de lo apuntado por algunos autores sobre el objetivo del juego controlado, no se han realizado estudios comparativos controlados que incluyan dos grupos de pacientes que sigan un programa terapéutico y que de forma randomizada se asignen a un objetivo de abstinencia total y a conseguir un juego controlado, por lo que los resultados apuntados sólo pueden considerarse preliminares y no parece razonable su uso generalizado. Por otro lado, a pesar de que en el marco terapéutico es deseable y necesaria mantener una actitud flexible y comprensiva ante las posibles recaídas o conductas de juego que mantenga el paciente a lo largo de su evolución, en nuestra opinión es preferible marcar como objetivo terapéutico la abstinencia total, y encuadrar estas eventualidades y utilizarlas como situaciones que permiten aprender estrategias de afrontamiento en el contexto de un abordaje individualizado de tratamiento.

<B><I>La prevención de las recaídas</I></B>



La tendencia a la recaída es un elemento común en la ludopatía y en todas las adicciones, y como ya se ha señalado en otros apartados, representa un fenómeno clínico de gran importancia que dificulta la instauración de un tratamiento eficaz a largo plazo (Miller, 1980; Goldstein, 1994; Drummond et al., 1995;). La recaída sólo ocurre, por definición, cuando existe disponibilidad para llevar a cabo la conducta adictiva, y a menudo se relaciona con el deseo de jugar provocado por estímulos externos (ambientales) o internos (cognitivos) que han sido previamente asociados con la realización de dicha conducta en el pasado (Goldstein, 1994; Drummond et al., 1995). Otros factores que pueden favorecer la recaída son los estados emocionales negativos, los conflictos interpersonales, el deseo de probar la capacidad de autocontrol y el estrés psicosocial.



Las consecuencias de una recaída son variables en función de la duración e intensidad de la misma y de la actitud mantenida por el sujeto. Por este motivo, en el diseño de un programa de tratamiento para el juego patológico es necesario incluir en el plan de trabajo la prevención de recaídas como un elemento primordial del mismo (Bujold et al., 1994; Ladouceur et al., 1994b). Los aspectos más importantes a tener en cuenta son:

* Informar abiertamente sobre el riesgo de recaídas como una parte de la evolución natural del trastorno, siempre que no se tomen las medidas oportunas. Si no se informa sobre esta posiblidad, el paciente que recae puede interpretar esta situación como señal de debilidad o de fracaso personal, y fomentar el abandono del tratamiento ya sea en su fase activa o durante el seguimiento.



* Ayudar al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo que van a favorecer en cada caso la probabilidad de que se produzca una recaída.



* Enseñar al jugador estrategias que puede poner en marcha cuando se encuentra en situaciones de riesgo y/o problemáticas, entre las que se incluyen técnicas reductoras de ansiedad, entrenamiento en habilidades de autocontrol, entrenamiento en resolución de problemas y técnicas de reestructuración cognitiva.



* Estimular al paciente para que realice cambios en sus hábitos y en el estilo de vida son elementos que se deben contemplar en el plan terapéutico y que de forma indirecta puede favorecer la prevención de recaídas. En este sentido cabe señalar que el jugador tiene organizada su vida alrededor del juego, y pasa gran parte de su tiempo jugando, o preocupado en buscar dinero para jugar o para solucionar las consecuencias del juego. Cuando el ludópata deja de jugar, es preciso que busque y se involucre en actividades alternativas que le resulten satisfactorias para ocupar y aprender a disfrutar del tiempo que antes le ocupaba el juego. Por otro lado el ocupar el tiempo es un elemento necesario para evitar el "aburrimiento" que ha sido propuesto como un posible factor de riesgo o desencadenante en la ludopatía (Blaszczynski et al., 1990) y puede ser favorecedor de una recaída.



* Es importante inducir en el jugador la idea de que una recaída puede suceder en cualquier momento de la evolución, aunque hayan pasado varios años, de manera que no debe confiarse y pensar con el paso del tiempo que el problema está ya solucionado y puede desarrollar una conducta de juego como el resto de las personas que no padecen este trastorno.



Por último, cuando se produce una recaída, se debe aprovechar la misma como elemento terapéutico. Con este objetivo resulta útil analizar las circunstancias en las que se ha producido la recaída y enseñar estrategias que le permitan afrontar en el futuro este tipo de situaciones.

En la evaluación de las recaídas cabe destacar, por otro lado, los resultados del estudio de Blaszczynski et al., (1991b), quienes evaluaron a 18 ludópatas que se encontraban abstinentes en el seguimiento a los 2-9 años después de completar un programa de tratamiento. Los pacientes fueron clasificados en dos apartados: los que habían mantenido una abstinencia total a lo largo de los años, y los que encontrándose abstinentes habían experimentado episodios de recaída breves e intermitentes. Los resultados de este estudio indicaban que ambos subgrupos habían mejorado significativamente en los distintos índices demográficos y psicológicos evaluados, sin que hubiera diferencias entre ellos. Los autores concluyen que las recaídas breves intermitentes a lo largo de la evolución no tienen por qué asociarse invariablemente con un desarrollo completo de las conductas de juego patológico.

Una prioridad en el tratamiento: la prevención

Coincidiendo con la reciente legalización del juego en numerosos países, la ludopatía ha experimentado un considerable aumento y se está empezando a reconocer como un problema de salud pública de crecientes dimensiones (Saiz Ruiz, 1994). Las autoridades sanitarias comienzan a interesarse por esta problemática que hasta ahora había quedado fuera de su ámbito de intervención, y se está realizando un esfuerzo por conocer su incidencia real en la población general y en subgrupos específicos de población (mujeres, adolescentes, minorías étnicas), así como por identificar los factores que contribuyen a su desarrollo.



La disponibilidad de los juegos de azar y el acceso a los mismos por parte de toda la población son algunos de los factores de riesgo más importante para el desarrollo de este trastorno. En este sentido, los estudios epidemiológicos señalan que la legalización del juego representa un factor de riesgo de primera magnitud, aspecto éste ya señalado hace dos décadas (Morán, 1979b), y que se ha venido comprobando repetidamente en los distintos países en los que se ha ido legalizando el juego en los últimos años (Hermkens & Kok, 1988; Krag, 1992; Volberg, 1994; Lester, 1994; Volberg & Abott, 1994; Kezwer, 1996). Si bien es cierto que el juego clandestino existe en mayor o menor grado en todos los países, y constituye una fuente de jugadores patológicos tanto en los países en los que el juego está prohibido, como en los que se encuentra legalizado, una realidad que las autoridades sanitarias no pueden pasar por alto es que la oferta social que supone la legalización, supone al menos la duplicación en la prevalencia de la ludopatía entre adolescentes, un incremento en el número de "jugadores problemáticos", y por las características del trastorno y su curso crónico, las repercusiones a largo plazo pueden alcanzar unas dimensiones sociosanitarias insospechadas. Por este motivo, la legalización del juego y su normativa reguladora constituye en la actualidad una cuestión polémica en numerosos países (Rosenthal & Lorenz, 1992; Volberg & Abbott, 1994; Kezwer, 1996).

Los juegos con un intervalo menor entre la apuesta y el premio son los que tienen mayor capacidad adictiva. En este sentido destacan las llamadas "máquinas tragaperras", que constituyen el principal problema en países, como España, donde su distribución es amplia y de fácil acceso a la población (ubicación en lugares públicos, como establecimientos de hostelería, bares, cafeterías, etc.). En frecuencia le siguen, en nuestro país, los jugadores de bingos y los de casinos, en los que cabe destacar que según la legislación vigente hay un sistema de control de entrada (mayores de 18 años, con el documento nacional de identidad) que permite la autoprohibición y por lo tanto favorece la posibilidad de que el sujeto que no sea capaz de controlar su conducta de juego en estos ámbitos pueda al menos, si lo desea, solicitar que le sea denegada la entrada en los mismos. Otro tipo de juegos de azar con apuestas como loterías, quinielas, etc., tienen menor poder adictivo, y son excepcionales los casos de ludópatas con este tipo de juegos. Ahora bien, la reciente introducción de nuevas modalidades de juego de esta naturaleza, como la lotería instantánea, puede disparar la prevalencia de jugadores patológicos en este campo. Tampoco se tienen datos, por el momento, de la prevalencia de jugadores patológicos entre los que utilizan otras vías de acceso al juego, como representan los ofertados a través de internet, donde se pueden encontrar "casinos" en los que se puede apostar mediante el uso de una tarjeta de crédito. Recordemos que en España la ubicación de los casinos está regulada de forma que deben estar alejados una distancia mínima de los núcleos urbanos, por lo que esta nueva vía de acceso además de ampliar la oferta de juego, facilita enormemente su utilización, especialmente por ahora entre los más jóvenes, más familiarizados con la informática.



A la vista de los datos disponibles en la actualidad, y considerando por un lado la alta prevalencia de la ludopatía, que se sitúa entre el 0.5-2.5% de los adultos en la población general, el 5% de los adolescentes varones, y hasta el 15% en algunos subgrupos de población (pacientes con otras adicciones, minorías, etc...), y por otro lado las implicaciones sociosanitarias (patología médica, comorbilidad psiquiátrica, conducta suicida, comisión de delitos, etc...), parece evidente la necesidad de realizar campañas serias de prevención por parte de las autoridades competentes, dirigidas a la población en general, y con un esfuerzo adicional en aquéllos subgrupos que presentan una mayor vulnerabilidad para el desarrollo del trastorno. Por otra parte, en el diseño de las campañas de prevención se debería tener en cuenta además varios ámbitos de actuación:

a) Prevenir el desarrollo del trastorno en los sujetos no afectados.

* Informar sobre la naturaleza del trastorno, sus consecuencias y los factores de riesgo para su desarrollo.

* Intervenciones especialmente dirigidas a los más jóvenes, en las que los centros educativos y la actitud de los padres ante el juego cobrarían un papel relevante.

* Campañas específicas en otros subgrupos de riesgo (mujeres, jubilados, minorías étnicas, etc.).



b) Identificar precozmente a los jugadores que presentan una conducta de juego problemático, para instaurar medidas preventivas específicas.



c) Crear un clima propicio para el reconocimiento de los jugadores patológicos existentes por parte de las personas más cercanas de su entorno, con el objetivo de favorecer que reciban tratamiento especializado lo antes posible.

Ahora bien, en el marco de la prevención estamos obviando un aspecto de enorme trascendencia que podría por sí sólo reducir significativamente la prevalencia de la ludopatía en nuestro país. Nos referimos a la necesidad de introducir modificaciones en la legislación sobre el juego para limitar en lo posible la expansión de esta patología que tanto sufrimiento ocasiona en el sujeto que la padece y el enorme coste que supone para los que están en contacto con ellos. Algunas medidas de orden legal se han tomado ya, como limitar la cuantía de los premios, suprimir el sonido musical de las máquinas que actuaba como reclamo, poner carteles que previenen sobre la capacidad adictiva en algunas Comunidades Autónomas, y organizar un sistema para autoprohibirse la entrada en bingos y casinos, pero es evidente que resultan insuficientes para prevenir el desarrollo del trastorno y facilitar la recuperación de los ya afectados. En este sentido se han promulgado algunas iniciativas por parte de asociaciones de jugadores y sus familiares para solicitar cambios en la ley que limite, por ejemplo, el acceso hoy por hoy incontrolado, a los juegos de azar con mayor capacidad adictiva, las máquinas tragaperras, con algunas propuestas que van desde su instalación exclusiva en salas de juego con un control de entrada similar al existente en bingos y casinos, hasta otras más originales como la obligatoriedad de utilizar una clave personal o una tarjeta especial para jugar en las máquinas (se limitaría de esta manera el acceso a los menores de edad), y que fuera factible que el sujeto pudiera solicitar que se le negara el acceso a jugar de forma similar a lo que en la actualidad está disponible en bingos y casinos. Estas posibilidades, sin duda útiles e interesantes para la población en riesgo, no parecen, hoy por hoy, cercanas a su implantación.