PREDICTORES DE EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Desde los primeros trabajos que se publicaron acerca del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) se observó la tendencia de muchos de sus síntomas a persistir en el tiempo y cronificarse, aunque durante toda su evolución se pudiese ver una fluctuación de la intensidad, o bien se produjera un cambio en la temática obsesiva (1). A principios de los años 60, momento en el que aún no se conocían tratamientos farmacológicos específicos, los trabajos de investigación sobre esta patología pretendían estudiar su historia natural , y volvían a dejar de manifiesto un porcentaje importante de síntomas obsesivos que se cronificaban (2,3,4). Este porcentaje era realmente variable de unos trabajos a otros, probablemente por la heterogeneidad entre los pacientes elegidos como obsesivos, incluyéndose patologías diferentes bajo el mismo diagnóstico clínico, la diferente gravedad de unos y otros, o la enorme diferencia en la duración de los estudios realizados. El primer problema al que nos hemos referido, esa poca homogeneidad de los pacientes que formaban parte de los estudios, probablemente sea una consecuencia de la falta de criterios diagnósticos definidos que permitiera una comparación eficaz entre las diferentes investigaciones.
Igualmente, como resultado de estos trabajos, se empezaron a conocer diferentes factores de mejor pronóstico del TOC, a pesar de su frecuente cronificación. Entre estos figuraban:
una duración limitada del trastorno, la presencia de síntomas moderados, o una correcta adaptación sociolaboral previa (5).
Durante los siguientes años diversos trabajos mostraron los efectos que las nuevas sustancias puestas a disposición del psiquiatra podían ejercer sobre el TOC. Así, la efectividad lograda con la clomipramina (6) o los inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS) (7) se añadía a los conseguidos mediante las técnicas conductuales (8), y comenzaba a plantear la duda de si unos, otros, o la combinación de ambos tipos de tratamiento modificaban algo la historia natural de este trastorno.
Ya en los años ochenta se empezaron a hacer estudios de evolución, de carácter retrospectivo y basados fundamentalmente en tratamientos psicológicos, con unos resultados poco optimistas (9, 10): más de la mitad de los pacientes incluidos en los diferentes estudios seguían cumpliendo criterios de la enfermedad después de un periodo de 5 a 30 años tras el diagnóstico inicial, con una intensidad moderada-grave. Los pacientes, a lo largo del tiempo, aprendían a convivir con sus síntomas, aunque incluso aquellos que permanecían asintomáticos durante el desarrollo del trastorno presentaban dificultades sociolaborales (11).
En el primer estudio prospectivo realizado con pacientes diagnosticados de TOC (12) 25 pacientes tratados inicialmente con clomipramina seguían presentando sintomatología obsesiva de consideración en un 68% tras 2 a 7 años de evolución del trastorno, de los que un 16% tenían síntomas graves y un 36% síntomas moderados. Pero ciertamente la aplicación terapéutica en este estudio presentó importantes deficiencias: sólo una minoría recibió tratamiento continuado con clomipramina, se administraron otros muchos psicofármacos, y muy pocos recibieron técnicas de modificación de conducta. En estudios posteriores más reglados (13) la mayoría de los enfermos había sido tratado con ISRS y además un tercio con técnicas conductuales: de ellos el 43% continuaba recibiendo el diagnóstico de TOC de 10 a 24 años después del diagnóstico, con sólo 11% de pacientes considerados como asintomáticos.
Orloff y cols (14) son los primeros que emplean criterios psicométricos en un estudio prospectivo para evaluar la reducción de los síntomas obsesivos con un tiempo de estudio de 1 a 3 años: un tercio de los pacientes presentó una reducción igual o superior al 75% en las puntuaciones globales de la Escala de Yale-Brown (Y-BOCS), en un 31% la reducción fue del 50-75%, en un 24% entre 25-50%, y en un 13% la reducción fue inferior al 25% o se produjo un aumento de la sintomatología obsesiva, habiendo recibido la mayoría de ellos un tratamiento prolongado con ISRS. Las terapias conductuales, en los estudios que las evalúan como tratamiento fundamental del TOC (15) no parecen presentar resultados más esperanzadores (en el trabajo referido, aunque el 86% de los pacientes respondían inicialmente al tratamiento, tras 9 a 14 años de evolución el 43% mostraba criterios de TOC).
El problema fundamental seguía siendo la falta de criterios claros a la hora de definir conceptos fundamentales de esta enfermedad, como remisión parcial y completa. Fue el trabajo de Eisen y cols (16), a finales de los 90, quien trabaja con estas definiciones: la remisión completa es definida como la ausencia de sintomatología durante un periodo de 8 semanas, mientras remisión parcial se aplicaría cuando existen síntomas de TOC de duración inferior a una hora diaria. En este estudio, de 2 años de duración, sólo el 12% consigue presentar una remisión clínica completa, que es parcial para el 47% de los casos (con un riesgo de reaparición de clínica obsesiva grave cercano al 50%), y para el 41% de los pacientes no existe prácticamente mejoría. Los autores del estudio señalan que sólo un 18% de los enfermos recibió un tratamiento conductual adecuado, aspecto que en futuros trabajos podría mejorar, si se incrementa esta proporción, los resultados terapéuticos.
Se han estudiado muchas variables sociodemográficas con la intención de conocer mejor los factores pronósticos de esta enfermedad: así, no se ha logrado encontrar diferencias pronósticas entre hombres y mujeres en esta enfermedad, aunque hay trabajos que hablan de un curso episódico del trastorno más frecuentemente visto en mujeres (17). También parece existir un subgrupo de pacientes varones con un inicio precoz de la enfermedad, antecedentes de traumas perinatales, frecuente asociación con tics crónicos, y un evidente enlentecimiento psicomotor, que presentarían especial gravedad clínica, una peor respuesta al tratamiento, y una lógica peor evolución, frente al grupo mayoritariamente femenino de pacientes con temores de contaminación e ideas obsesivas de limpieza, inicio tardío, asociación con sintomatología depresiva y un mejor pronóstico.
Con respecto a la edad de inicio de la enfermedad o a la edad de los pacientes no se han establecido hallazgos concluyentes a largo plazo que puedan relacionarlas con una mejor evolución (12, 14).
Acerca de la relación entre evolución del TOC y el contenido de la ideación obsesiva, la mayoría de los trabajos no logran encontrar una asociación significativa con ninguno de estos contenidos, excepto algún trabajo (19) que sí establece un peor pronóstico en pacientes con predominio de rituales de limpieza y temores mágicos de tipo catastrófico.
Otros muchos trabajos obtienen resultados contradictorios con otras variables, como son la gravedad sintomática al principio del trastorno, la ausencia inicial de respuesta al tratamiento, los antecedentes psiquiátricos familiares, o la comorbilidad con el trastorno por tics crónicos.
BIBLIOGRAFIA
1) Janet P: Les obsessions et la psychasthenie. Paris, Felix Alcan, 1903, vol 1.
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11) Berrios GE, Chiu H: Obsessive-compulsive disorder in Cambridgeshire. A follow-up study of up to 20 years. Br J Psychiatry 1989; 154: 17-20
12) Flament MF, Koby E, Rapoport JL, Berg C, Zahn T, Cox C, Denckla M, Lenane M: Childhood obsessive-compulsive disorder: a prospective follow-up study. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31:363-380
13) Leonard HL, Swedo SE, Lenane MC, Rettew DC, Hamburger SD, Bartko JJ, Rapoport JL: A 2 to 7 year follow-up study of 54 obsessive-compulsive children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 429-439
14) Orloff LM, Battle MA, Baer L, Ivanjack L, Pettit AR, Buttolph ML, Jenike MA; Long-term follow-up of 85 patients with obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1994; 151:441-442
15) Bolton D, Luckie M, Steinberg D: Long-term course of obsessive-compulsive disorder treated in adolescence. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1441-1449
16) Eisen JL, Goodman WK, Keller MB, Warshaw MG, DeMarco LM, Luce DD, Rasmussen SA: Patterns of remission and relapse in obsessive-compulsive disorder: a 2-year prospective study. J Clin Psychiatry 1999; 60: 346-351
17) Thomsen PH: Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: predictors in childhood for long term phenomenological course. Acta Psychiatr Scand 1995; 92: 255-259
18) Lensi P, Cassano GB, Correddu G, Ravagli S, Kunovac JL, Akiskal HS: Obsessive-compulsive disoeder. Familial-developmental history, simptomatology, comorbidity and course with special reference to gender-related differences. Br J Psychiatry 1996; 169: 101-107
19) Skoog G, Skoog I: A 40-year follow-up patients with obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 121-127
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