IntroducciónLos trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades multideterminadas que se manifiesta en tres vertientes psicopatológicas: la física, la psicológica y la conductual, Son evidentes las severas complicaciones físicas de estos transtornos: la malnutrición con gran adelgazamiento, los trastornos electrolíticos y las complicaciones médicas o quirurgicas asociadas con grave...
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades multideterminadas que se manifiesta en tres vertientes psicopatológicas: la física, la psicológica y la conductual, Son evidentes las severas complicaciones físicas de estos transtornos: la malnutrición con gran adelgazamiento, los trastornos electrolíticos y las complicaciones médicas o quirurgicas asociadas con grave riesgo de vida. Desde el punto de vista conductual las personas enfermas de TCA presentan conductas de alto de riesgo unas son específicas del trastorno como las autoagresiones y tentativas de suicidio y otras son generales como el abuso de substancias ilegales o el alcohol a más de conductas normales que en estas personas pueden ser peligrosas por la impulsividad asociada como son la conducción imprudente o las relaciones sexuales de riesgo.
En último lugar y no por eso menos importante esta la vertiente psicológica, la clínica TCA se manifiesta en esta área con alteraciones cognitivas alteradas relativas a la dieta, el peso o la figura a la par que presentan estados emocionales alterados y relaciones interpersonales perturbadas. Pero lo que es muy importante y vamos a tratar aquí por sus consecuencias terapéuticas es la conciencia de enfermedad, la gran mayoría a través de la clínica que auto-observan y del consejo médico asumen la conciencia de estar enfermos y aceptan los tratamientos, en la salud mental esto es más complejo ya que hay pacientes que carecen d conciencia de enfermedad pero también de capacidad de juicio para valorar su estado, en el caso que nos ocupa, los TCA, la mayoría de las personas afectadas tienen una conciencia de su trastorno limitado o carecen totalmente de este auto-conocimiento, aunque el resto de su capacidad de juicio está conservado. Pueden ser pacientes en riesgo que precisan con carácter urgente un tratamiento en hospitalización aunque este no sea voluntario. La ausencia de conciencia de enfermedad forma parte de la sintomatología de los TCA, por lo que no es un acto de libre albedrío el rechazar el ingreso y el tratamiento. La experiencia muestra como pacientes que rechazaban el tratamiento y el ingreso al efectuarse este mediante una autorización judicial y mejorar consienten voluntariamente la continuación del tratamiento en régimen hospitalario alrecuperar la conciencia de que están enfermos.
En nuestro país los internamientos psiquiátricos de acuerdo con los derechos constitucionales se regula por las leyes ordinarias: Códigos de Etica Médica, Código Penal, Código Civil y Ley General de Sanidad.
La Constitución de 1978 (¡) establece que nadie puede ser privado de libertad ni obligado a un de terminado tratamiento médico, salvo que por disposición legal, que respetará las garantías establecidas en los tratados y acuerdos firmados por España, entre otros el Convenio para la Protección de los Derechos Humanos y de las Libertades Fundamentales.
Para poder recibir un tratamiento médico es necesario que se formalice el llamado consentimiento informado, se trata de un documento en que el paciente acepta el tratamiento propuesto tras conocer la información relativa al tratamiento y sus alternativas (1) (2)El consentimiento es un acto indelegable no regulado completamente por el código civil. La falta de capacidad del paciente para dar el consentimiento o para entender la información es una situación infrecuente pero no así la negativa a tratarse que si es mas frecuente en los pacientes que sufren de un TCA, la ley permite que los profesionales puedan tratar a pacientes sin su consentimiento, tratamientos indispensables, si hay riesgo vital (3), es aconsejable aunque no indispensable la consulta a la familia. Este internamiento preciso por el riesgo del paciente deberá ser en régimen de internamiento (4) y está regulado por Ley Orgánica y con las garantías suficientes. El derecho a la libertad que garantiza la Constitución Española y avala el Convenio de Roma puede suspenderse a favor de la salud y para prevenir complicaciones físicas graves que comprometen la vida del paciente, en estos casos el trastorno deberá cumplir criterios diagnósticos y que el paciente no este en condiciones físicas o psicológicas para decidir con libertad por si mismo. Habitualmente dan dos circunstancias: una es que el paciente este en fuera del dispositivo hospitalario, en ese caso es preciso solicitar primero la autorización judicial y después ingresarlo, la segunda opción es que el paciente esté ingresado o se le pueda ingresar, en esta segunda situación ya se puede actuar médicamente y hay 24 para solicitar la citada autorización.
El Tribunal autorizará o denegará y este ingreso forzado es susceptible de recurso de apelación, los facultativos están obligados a informar de la necesidad del tratamiento y de la forma de actuar.
El ordenamiento jurídico acepta la autonomía del menor y da validez jurídica (5) de acuerdo con su grado de madurez y su capacidad para dar el consentimiento informado (6) en el caso de no ser capaz, deberá prevalecer la voluntad de la familia aunque habitualmente se solicita autorización judicial de internamiento. Se debe tener en cuenta la opinión de los menores de 12 años sin que esta opinión sea vinculante y a partir de los 16 años el consentimiento debería ser prestado directamente excepto en los casos de riesgo físico o psicológico importante. Ante las aparentes contradicciones de los diferentes derechos que parecen estar en conflicto obliga a los profesionales a analizar, interpretar y buscar la mejor solución en cada caso consultando siempre a la autoridad judicial.
Es necesario informar y escuchar atentamente ambas partes para que entiendan la relación entre la salvaguarda de la salud y las medidas aconsejadas y solicitadas por el médico.
Uno de los síntomas mas característicos de los TCA y especialmente en la AN es la ausencia de conciencia de enfermedad, esta situación supone una falta de capacidad de juicio para evaluar los riesgo de la situación del paciente, el consentimiento y la aceptación del tratamiento están influidos por la psicopatología y son un síntoma de la enfermedad por tanto negarse al tratamiento no es un ejerció de libertad avalado por la Constitución (7), es la verbalización de la clínica incapacitante de la persona enferma.
En paciente adulto y en menor maduro con un TCA que no acepte el tratamiento y sea imprescindible hacerlo, deben utilizarse especialmente los cauces legales y judiciales previstos.
Podemos concluir con:
1. El internamiento deberá limitarse al trastorno o enfermedad que lo ocasionó.
2. El internamiento por enfermedad mental es una medida terapéutica extraordinaria, pero no obsoleta.
3. Es imprescindible el control judicial en los internamientos involuntarios.
4. El paciente, o su representante, tiene derecho a ser escuchado para ser informado de las condiciones del internamiento.
5. Las decisiones judiciales que se adopten relativas al internamiento deben ser tomadas en breve plazo.
6. Las restricciones a la libertad del paciente deben limitarse a las que sean necesarias y vinculadas a la situación psicopatológica y el proceso terapéutico.
7. El ingreso deberá estar determinado por la necesidad clínica y determinará cual es el marco hospitalario más adecuado e imprescindible para abordar un tratamiento efectivo.
Ante esta decisión médica se establecen dos situaciones, o el paciente acepta voluntariamente el ingreso o lo rechaza en función de su nula conciencia de enfermedad que le provoca el TCA sin valorar su situación de riesgo.
Las decisiones que se tomen en relación al ingreso involuntario están basadas en los principios legales.
Muestra
La muestra está formada por dos grupos, el grupo A (si): formado por 28 pacientes de más de 16 años que requirieron ingreso mediante autorización judicial, de ellos solo uno era varón, de una edad media 22 años con una DS de 3,6 el Todo el grupo cumplía criterios de Anorexia Nerviosa según el DSM-IV, Cumplían criterio para trastornos comórbidos únicamente el 22% (ansiedad 40%; depresión 35%; Abuso de substancias el 12%, Trastorno Obsesivo-Compulsivo el 2%; otros 10%). Eran estudiantes el 31,8% y desocupados el 68,2%.
El 41% presentaban rasgos de personalidad anómalo y si no cumplían criterios diagnósticos para un genuino trastorno de la personalidad era por razones de edad de un grupo de ellos menores de 18 años, aún así el 27,2% tenia rasgos compatibles con la personalidad límite y el 4,5% con el histriónico y el esquizoide.
El grupo B (no) estaba formado por 28 paciente que no requirió autorización judicial para ingresar, era similar en edad 24,6 con u na DS de 2.8; el 24% presentaban trastornos comórbidos ( 43% ansiedad; 41% depresión y el 17% abuso de substancias).
El 46% presentaban rasgos de personalidad anómalo y por la misma razón que el grupo A los rasgos de personalidad, el 31% tenia rasgos compatibles con la personalidad límite y el 17% con el histriónico, un 6% presentaban rasgos de personalidad obsesiva. Estudiantes el 27% y desocupadas el resto.
Procedimiento
Ambos grupos eran de similares características: edad, sexo, psicopatología, diagnóstico y ocupación. Los dos grupos fueron evaluados al ingreso y a los seis meses mediante EDI-2, SCL-90-R, BDI y ACTA.
Se controlaron las constantes biológicas y se anotó la evolución del peso.
Los participantes fueron reclutados en una unidad especializada en trastornos de la conducta alimentaria. Sobre el grupo experimental (A-si) pesaba una orden de ingreso forzoso. El grupo control firmó un contrato donde se especificaba la voluntariedad del ingreso y el acuerdo con la normativa del mismo, así como del plan terapéutico. Ambos grupos firmaron un documento de consentimiento informado Para el análisis de datos se ha utilizado el paquete estadístico para Windows SPSS-11
Resultados.
1/ EDI-2
Se realizaron para todas las subescalas un diseño factorial de un solo factor. A continuación se exponen las escalas en las que se observó un descenso significativamente mayor en el grupo experimental que en el control. Ambos grupos muestran puntuaciones por encima del umbral clínico excepto Obsesión por la delgadez en el grupo control (B-no) y Bulimia en los dos grupos.
A/ Obsesión por la delgadez.
En el momento del ingreso, las pacientes del grupo A-si obtienen puntuaciones significativamente superiores en esta escala [Figura 1]. En el conocimiento que, frecuentemente tienen estas pacientes de los programas de tratamiento, está implícito el hecho, de que dichos programas incorporan ineludiblemente un aumento ponderal. Un miedo más intenso a engordar, aumentaría la reticencia al ingreso voluntario.
Se observa que, a los seis meses de tratamiento las puntuaciones en esta subescala prácticamente se han igualado, obteniéndose para los dos grupos puntuaciones similares a personas sanas. Figuras 1 y 2.
B/ Desconfianza Interpersonal
En el momento del ingreso, los pacientes del grupo experimental A-si obtienen puntuaciones significativamente superiores[figura 3] para esta escala que el grupo control B-2. Un mayor pensamiento suspicaz supone una menor confianza en la ayuda que pueden recibir de los distintos agentes sanitarios, a favor de la creencia de que toda acción que provenga de los demás es potencialmente dañina.
A los seis meses, el modelo predice un descenso a puntuaciones subclínicas de ambos grupos, sin que se encuentren diferencias significativas entre estos. Figuras 3 y 4.
Al ingreso, el grupo experimental A-si obtiene puntuaciones significativamente superiores.[Figura 5] La escasa confianza en los propios recursos, el rechazo a la asunción de responsabilidades propias del mundo adulto, y por consiguiente, el temor a la separación del núcleo familiar, parecen ser características más asociadas al grupo con ingreso involuntario.
A los seis meses, ambos grupos igualan las puntuaciones por debajo del umbral clínico.
D/ ACTA
A ambos grupos se les aplicó el cuestionario de actitudes ante el cambio en los TCA (ACTA). El cuestionarioa ACTA elaborado y validado en nuestro medio (8) y mide el grado de motivación al cambio de las pacientes TCA.
Se realiza la prueba de X² para establecer la posible correlación entre tipo de ingreso y motivación al cambio al ingreso y a los seis meses.
Al inicio del tratamiento, un porcentaje significativamente más elevado de pacientes del grupo de ingreso involuntario, B-no se situaron en la fase de Contemplación de Proschaska. Figura 6
A los 6 meses la totalidad de las pacientes de este grupo B se situaron en la fase de cambio de acción sin que se apreciara diferencias significativas entre los dos grupos.[Figura 7]
E/ SCL-90-R
Se realizaron para todas las subescalas un diseño factorial de un solo factor. A continuación se exponen las escalas en las que se observó un descenso significativamente mayor en el grupo experimental A-si, que requirió orden judicial que en no la precisó el B-no.
Las puntuaciones descienden significativamente entre el ingreso y los seis meses. Todas las puntuaciones, excepto Obsesivo-compulsivo, Depresión, y Sensibilidad interpersonal se sitúan por debajo del umbral clínico. [Figuras 8 y 9]
El hecho de haber ingresado de forma involuntaria no afecta a este descenso en ninguna de las escalas.
Conclusiones
Podemos observar como el ingreso involuntario y efectuado mediante una orden judicial no es un factor de peor pronóstico y que la evolución de estas pacientes no es peor que el de las pacientes que aceptaron de buen grado el ingreso.
Debemos valorar la ausencia de conciencia de enfermedad, causa y raíz de la negación al ingreso, no una decisión libre y ejercicio de un derecho si no un síntoma de la enfermedad TCA.
Los resultados obtenidos nos hacen pensar en el ingreso involuntario como una buena estrategia para iniciar un tratamiento cuando el paciente se niega al ingreso. El temido efecto traumático que se atribuye a esta estrategia puede paliarse con un buen trabajo psicológico de aceptación y compromiso con su proceso de cambio.
Creemos que la normalización biológica, el entorno de la hospitalización y las intervenciones psicoterapéuticas son mas determinantes que el rechazo del tratamiento en una situación física crítica.
Bibliografía
1. Artículo 10 del Código de Ética y Deontología Médica de la OMC. 1999
2. Artículo 4, 8 y 9 de la Ley 41/2002.
3. Artículo 9.2 Ley 41/2002
4. Artículo 9.4 del Código Ética y Deontología Médica de la OMC 1999.
5. Ley Orgánica de Protección Jurídica del Menor 1/1996 de 15 de Enero
6. Artículo 9.3.c. de la Ley 41/2002.
7. Articulo 17.1 de la Constitución Española de 6 de Diciembre. 1978.
8. Rodríguez-Cano, T; Beato-Fernández, L; Segura Escobar, E.: Influencia de la motivación en la evolución clínica de los trastornos del comportamiento alimentario. Actas Esp. Psyquiatr. 2006, 34, (4), 245-250.
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