Factores biológicos y psicosociales relacionados con los trastornos de la conducta alimentaria en varones

INTRODUCCIÓN

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en varones son motivo creciente de interés y estudio en el mundo. Después de ser negada su existencia por algunos autores (Korkina y cols,1980; Brunch,1971), alegando que cuando se consideraban tales eran casos atípicos, hoy no se pone en duda su existencia, aún reconociendo el predominio aplastante de la enfermedad en mujeres. Cuando se describió la enfermedad por Morton a finales del siglo XVII ya se incluía el caso de un varón de 16 años entre los pacientes (Morton,1689). Se acepta la prevalencia dominante de la enfermedad en mujeres pero también, que con el cambio de hábitos y una preocupación mayor del varón por la imagen y el esquema corporal, el número de casos entre ellos está aumentando.

ETIOLOGÍA

El predominio de la enfermedad en mujeres obliga a analizar los factores que puedan estar incidiendo en esta desigual prevalencia. En la etiología de los TCA intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales de forma interrelacionada, con predominio de unos u otros según los casos, y con diferente poder para desencadenar el cuadro, según el momento de la enfermedad. Unos actuarían como factores predisponentes, otros como desencadenantes y otros como perpetuadores o mantenedores de la misma. Ninguno sería suficiente para producirlo por sí solo y su conocimiento ayuda a entender la evolución tórpida o las recaídas.



F. Predisponentes F. Precipitantes F. Perpetuadores

Individuales:

Rasgos esquizoides Separac/pérdida Vómitos

Inseguridad Cambios físicos Alt. percepc.

Obsesividad Enf. somáticas Dietas

Maltrato físico Rupturas familiares Comorbilidad

Abusos sexuales Aum demandas medio Distors. cognitiv

Familiares:

Dificultad resol conflic Baja autoestima Centro de atención

Superficialidad Enf somáticas

Exigencias parentales

Culturales:

Búsqueda delgadez Dietas Peso bajo

Roles en la mujer Imitac figuras relev.

(Modificado de Hsu,1996)

Es una enfermedad propia del desarrollo adolescente, de predominio en familias que dan gran valor al éxito y al aspecto exterior, fachada de buena conducta, demandas de perfección y de satisfacer a los otros, con similitudes para ambos sexos. Algunas causas serían comunes en varones y hembras y otras serían diferentes. Existen factores que actúan como perpetuadores del cuadro, lo mismo en varones que hembras, como es la realización de dietas y los vómitos; la pérdida de peso que refuerza el seguir perdiéndolo, o el beneficio secundario que se obtiene al manejar a los demás a través de su enfermedad.

Sin embargo, algunos de los factores etiológicos son más poderosos en las mujeres como el mayor cambio físico y endocrinológico que ellas sufren en la pubertad. La importancia social concedida a la delgadez es mayor en las mujeres y además les cuesta más mantenerla por su mayor adiposidad. La mujer tiende más que el hombre a padecer depresiones, patología muy relacionada con los TCA sobre todo con la bulimia. Las dietas provocan más precozmente cambios en el equilibrio de la serotonina en la mujer que en el hombre, haciéndolo ya a las dos semanas (Goodwin y cols,1987-a; 1987-b). El desarrollo puberal en la mujer es más complejo tanto en sus funciones hormonales como en sus conexiones con cerebro, y le haría más sensible a un desajuste por estrés.

El desarrollo de la identidad psicológica tiene su período más crítico en la adolescencia. La identidad tiene que ver con la experiencia de la autocohesión de la persona, del sentido de continuidad y de armonizar aspectos divergentes. El desarrollo de la identidad es un proceso dinámico. Cuando en la adolescencia se comienza a exigir el rol de mujer, surge un conflicto, mayor en las mujeres que en los hombres. Hay duda de si esta presión por el éxito, real o sentida, actúa también en los varones. Pero algunas anoréxicas mujeres expresan confusión y duda respecto a su rol sexual o sus implicaciones sociales; la anorexia nerviosa (AN) les da cuerpo de efebo, asexuado, una forma preadolescente y también ocurre en los varones que quedan con un aspecto prepúber, poco varonil. Se vuelven los pacientes como asexuados, similar a lo que ocurre en situaciones de emaciación. Si los varones se preocupan mucho por su aspecto y su delgadez pueden acabar desarrollando un TCA, pero nunca sería tan fuerte el conflicto como en ella, entre éxito y autonomía; mujer-madre, mujer-profesional y autoestima (Herzog y cols, 1984; Andersen,1988).

A nivel social la mujer se siente más presionada por aspectos ambientales e idealización de la delgadez, relacionándolo con los dilemas de identidad, autoestima y capacidad; sin embargo, los mensajes sobre imagen se están generalizando en el varón lo que hace prever un incremento de los casos entre ellos (Williamson,1993). Esto tendría cierta relación con la mayor incidencia de la enfermedad casos entre los homosexuales, como se comentará más adelante.

Las malas relaciones familiares y agresiones sexuales en la infancia parece influirían por igual en ambos sexos (Kinzl y cols, 1997). Las dietas, precipitantes y perpetuadoras del cuadro, son mucho más frecuentes en las chicas que en los varones (Nylander, 1971). Aunque muchos chicos también quieren cambiar su aspecto, la proporción que hace dieta es mucho menor que la de chicas (8,4 % frente a 48,1 %) y además ellas son más expertas en composición y características de los alimentos (Kelly y Patten,1986).

Para el psicoanalista y antropólogo Devereux algunos trastornos son expresión de las tensiones de una cultura o de una época histórica particular: serían un "trastorno étnico". Relaciona cultura y psicopatología y los TCA se podrían incluir en este apartado, como síndromes ligados a la cultura, similar al koro o el amok (Devereux,1978). Devereux califica de trastorno étnico cuando se cumplen ciertos criterios como que se presente con frecuencia en una determinada cultura, con diferentes grados de intensidad, expresar conflictos esenciales y tensiones psicológicas generalizadas en esa cultura pero más intensos en esa persona lo que moviliza las defensas psicológicas, y ser el trastorno una exageración de una manifestación común en esa cultura (Gordon,1994). Según la teoría de Devereux, la anorexia refleja sintomáticamente las contradicciones en la identidad de la mujer actual: exigencias, demandas y deseos, con problemas de identidad, control corporal, adaptación a los estándares de belleza vigentes, feminidad y eficiencia. Los hombres, menos presionados por estos factores, serían mucho menos vulnerables.

A nivel etiológico convergen los mismos rasgos de familias sobreprotectoras, con predisposición biológica y demandas sociales elevadas, como en las mujeres, tanto en figura y delgadez como en responsabilidades y competitividad. Las familias son poco expresivas en sus emociones, con aparenta calma ante los problemas.

La anorexia sería la solución a la incapacidad de desarrollar las tareas propias de la adolescencia como son la formación de su identidad, separación de la familia y aceptación de esos sentimientos hacia ella, desarrollo de relaciones de amor maduro y aprender el control sobre el propio cuerpo. Hay síntomas que sirven de manera defensiva como perfeccionismo u obsesividad; se sienten vulnerables y con baja autoestima compensado a veces en el afán de superioridad. Estos conflictos son similares en varones y hembras.

EPIDEMIOLOGÍA

En líneas generales se acepta que la proporción de hombres entre los TCA sería del 10 % aproximadamente (Hasan y TIbbetts, 1985; Andersen y Mickalide,1983; Scott,1986) llegando al 20 % por debajo de los 14-15 años (Barry y Lipman, 1990) y con variaciones según el cuadro clínico.

Aunque algunos TCA tienen antecedentes en la infancia de mal comer, antes de los 10 años es difícil establecer los criterios para un diagnóstico adecuado. Entre los niños con menos de 5 años con problemas de la alimentación, predominan los varones y se observa más asociación con problemas de celos o malos tratos que en las niñas. Es interesante porque a veces los TCA tienen antecedentes de mal-comer. La alimentación en los niños tiene la función de calmar hambre y sed, comunicar, o como descarga emocional en situación de tensión, y a veces se ceba a los niños en situaciones de angustia. La hiperfagia de la primera infancia puede llevar a una obesidad posterior, sin diferencias en esto entre varones y hembras. En la edad escolar, las quejas de no comer bien son más frecuentes en niños que en niñas.

Como se ha señalado, por debajo de los 10 años es difícil aplicar los criterios diagnósticos. Sin embargo, en las formas precoces prepuberales habría más proporción de varones de lo aceptado: entre los 11-13 años, los varones llegarían al 25-40 % del total, entre los 13-14 años, disminuyen al 15-20 % y por encima de los 15 años baja al 10 % (Barry y Lipmann, 1990). Los casos prepuberales de TCA han aumentado y más aún la proporción de varones.

También se aprecian diferencias de prevalencia según el cuadro clínico. Así se acepta este 10% para las formas restrictivas, pero no para bulimias, cuadro más oculto y sin detectar en donde los varones, que no llegan a identificarse, aumenta porque no buscan ayuda ni se ponen en contacto con el sistema sanitario. Unas veces por falta de conciencia de enfermedad, otras por renuencia del médico a pensar en un TCA ante un chico por ser "enfermedad de mujeres" (Eller,1993) y otras por ocultarlo él mismo por el carácter de estigma "femenino" que la enfermedad tiene (Andersen y Mickalide,1983). Se observa resistencia de los profesionales varones a diagnosticar TCA a hombres, de la misma manera que diagnostican más en mujeres depresión o histeria, lo que puede actuar como factor de distorsión del propio profesional. Dentro del marco cultural, se diría que se entienden los TCA en las mujeres y menos en los varones, en los que resultan mucho más chocantes. Hay autores que han llamado la atención de que puede ser una patología desatendida por avergonzarse en pedir ayuda. Esto es más fácil entre bulímicos ya que su aspecto físico no llama la atención y si no se investiga puede quedar sin identificar. En estudios específicos en varones (Carlat y cols, 1997) se acepta que la bulimia es dos veces más frecuente que la anorexia y aún lo serían más los casos de trastornos de la conducta alimentaria sin especificar (Spitzer y cols, 1992), más frecuentes en adultos que entre adolescentes. La presencia de TCA tardíos en hombres se ha relacionado con el miedo a envejecer (Zerbe,1993; Gupta,1995).

Respecto al momento de debutar la enfermedad se acepta que ésta lo hace en los hombres 1,5-2 años más tarde y aún retrasa más la demanda de ayuda médica.

La presencia de la enfermedad es mayor entre bailarines, gimnastas, jockeys o patinadores, lo que hace hablar de profesiones de riesgo para la enfermedad o bien de rasgos peculiares de la personalidad que inclinan a elegir determinadas actividades.

Se considera comienzo precoz de la enfermedad a la aparición antes de los 14 años. Se deben descartar siempre cánceres, enfermedades crónicas, diabetes, malabsorción, síndrome de arteria mesentérica e inflamaciones intestinales. Los huesos largos están soldados en los chicos a los 16 años, si el TCA es precoz la talla será baja.

McNulty (1997) en un estudio realizado en hombres activos de la marina en USA observó que alcanzaban puntuaciones para AN el 2,5 % y para la BN el 6,8%. A pesar de que a través de cuestionarios se obtienen falsos positivos, las puntuaciones son tan altas para un grupo de población tan supuestamente varonil que merecen consideración. También consumían laxantes, diuréticos, anorexígenos, se provocaban vómitos y hacían ayunas sobre todo en las épocas en que eran medidos.

SINTOMATOLOGÍA

La sintomatología de los TCA en varones se parece mucho a la de las mujeres a excepción de la amenorrea (Scott, 1986; Serna y cols, 1988; Serna y cols, 1990; Fitchter y Daser,1987; Hay y Leonard,1979; Carlat y Camargo,1991; Hall y cols,1985; Oyebade y cols,1988; Andersen, 1986). Para algunos autores, los casos en hombres serían más enfermos psicológicamente que en mujeres y su presentación sería atípica, atipicidad que podría estar en la mente del observador porque los TCA varones muestran unas conductas que adjudicamos a un determinado rol sexual (Gordon, 1994). La sintomatología es similar también en su gusto por cocinar y obligar a comer a los demás, en tener libros de comida y recetas, comprar alimentos en grandes cantidades o ser expertos en calorías y dietas. En ellos se detectan menos atracones, vómitos, abuso de laxantes y ansiedad ante la situación de comer en público, pero la hiperactividad es mayor.
Diversos trabajos han encontrado una proporción mayor de TCA entre varones homosexuales (Scheiner y Agras, 1987; Fichter y Daser, 1987; Carlat y cols,1997), no confirmado por otros autores (Serna y cols,1990; Pope y cols,1986; Olivardia y cols,1995). Se observa a menudo en ellos una cierta frialdad e indiferencia por los temas sexuales ("alexitimia sexual") (Serna,1998), que se encuentra también en los casos de inanición por otras causas y relacionado con el descenso de testosterona (Lemaire y cols, 1983; Wheeler y cols,1983). Este componente de la enfermedad tarda más tiempo en normalizarse en su evolución, después de hacerlo las pautas de alimentación, mejorar su ánimo y rehacer sus relaciones interpersonales y sociales (Serna, 1996).
En los trabajos en que se aprecia mayor incidencia de TCA en homosexuales se relaciona con mayor insatisfacción en este grupo de población por su imagen, figura y esquema corporal; esto ocurriría sobre todo en aquellos que tienen asumida su homosexualidad y con un rol más femenino, lo que incrementaría su vulnerabilidad (Silberstein y cols,1989; Fitchter y Daser,1985; Herzog y cols, 1984). La proporción de homosexuales y bisexuales se ha encontrado especialmente elevada entre los bulímicos (Carlat y cols,1997; Yager y cols,1988) relacionándolo con su autoestima y seguridad, teniendo en cuenta una mayor preocupación en la subcultura gay por el cuerpo y la belleza (Herzog y cols, 1991). Curiosamente lo contrario de lo que ocurre entre las mujeres homosexuales pues entre las lesbianas parece existen menos casos de TCA que entre las mujeres heterosexuales (Heffernan, 1994).
En los TCA masculinos se ha evidenciado reiteradamente hiperactividad como mecanismo de control del peso de manera más marcada que entre las mujeres (Serna y cols,1990; Serna, 1996; Davis y cols,1994; Crisp y Burns,1983). Este aspecto y la preocupación por la imagen y el cuerpo tienen un punto de coincidencia con el mundo de los gimnasios donde se modela el cuerpo a través del ejercicio. No es raro que un varón inicie un TCA, sobre todo anoréxico restrictivo, a raíz de practicar ejercicio en un gimnasio de forma progresivamente intensa que le lleva al extremo de la anorexia. En los dos grupos, TCA y culturismo, coinciden algunas características como el afán de control del propio cuerpo, la insatisfacción por la imagen, el afán perfeccionista y de diferenciación a través del ejercicio y la disciplina, el conocimiento y gusto por dietas y productos diversos como vitaminas o preparados hormonales. La actividad física y el ejercicio resultan culturalmente más aceptados en hombres (Margo,1987).La importancia que los varones en general conceden a la delgadez es menor que las mujeres y en muchos casos es al revés, hacia la musculación (Drenowski y Yee,1987). Como hemos señalado, algunos casos de AN en varones comienza precisamente con una preocupación por su cuerpo y su imagen, no se gustan, van a un gimnasio, allí se observan, moldean el cuerpo y hablan mucho de alimentos, dietas, vitaminas y minerales: los culturistas son también unos expertos en dietética y en preparados más o menos raros y "semisecretos" para el cuerpo.
Se ha descrito en los últimos años el síndrome de la "anorexia nerviosa inversa" o "dismorfia muscular" preferente en varones. Son casos en los que, a partir de la misma insatisfacción por la propia imagen y figura, practican en exceso ejercicio y modulación, añaden horas al gimnasio que termina absorbiéndoles y siendo el centro de sus preocupaciones e intereses, como la alimentación en la anorexia. Aparece en edades un poco más avanzadas que los TCA, en la treintena. Se ha relacionado igualmente con situaciones de tensión, afán de superación, personalidades exigentes, obsesivas y controladoras, y como una forma de reaccionar ante el estrés y la insatisfacción con el cuerpo, dando el cuadro inverso (Pope y cols,1993; Olivardia y cols, 2000).

Algunas diferencias con las mujeres son el inicio algo más tardío en los hombres, entre 1,5 y dos años (Sharp y cols,1994). Tanto para bulimia como para anorexia sería más frecuente la obesidad previa en ellos (Carlat y Camargo, 1991; Serna, 1998-b; Barry y Lipman, 1990), menor distorsión de la imagen corporal (Scheiner y Agras, 1987) y más frecuente consumo de substancias y de alcohol (Schuckit y cols,1996; Serna,1996). La comorbilidad psiquiátrica es elevada sobre todo entre bulímicos (Carlat y Camargo, 1991; Serna, 1998-b); para la depresión alcanza el 54 % de los casos y el abuso de substancias entre el 37 y el 61 % (Olivardia y cols, 1995; Suzuki y cols, 1995; Carlat y cols,1997) con historia familiar de depresión y alcoholismo también alta. Algunos autores encuentran relación entre alcoholismo y bulimia de forma que cuando mejoran de uno empeoran de la otra y viceversa (Kinzl y cols, 1997; Cepik y cols,1995). Los varones serían más obsesivos que las mujeres, con tendencia a la intelectualización y racionalización de sus problemas; más esquizoides y antisociales y las mujeres más filotímicas y depresivas (Mitchell y Goff, 1984; Powers y Spratt, 1994). Entre los familiares el sobrepeso también alcanzaba para los bulímicos el 72 % (Carlat y cols, 1997).

Correr tiene mucha relación con la AN: es una actividad disciplinada que termina siendo compulsiva, a través de la cual, de su dolor, sufrimiento y fatiga y sobreponerse a ellos, elimina las necesidades de la vida y se convierte en el ser ascético y perfecto que ansía. Al igual que el anoréxico, el corredor acaba preocupado de manera obsesiva por la imagen corporal. La "elevación del corredor" al parecer relacionado con altos niveles de endorfinas se parece a la del ayunador. Ambos buscan la perfección trascendente, el ascetismo.

Se ha descrito un "síndrome del correr obligatorio" en varones, entre los 30-40 años, que habían sido chicos modelo y buenos profesionales y que desarrollan una obsesión por correr a partir de sufrir algún estrés afectivo. Su afán desmedido por correr les acabaría provocando lesiones en tendón de Aquiles. Se asocia con dietas y rituales. Los corredores compulsivos representarían una forma atípica de TCA (Yates y cols, 1983). La mayoría no son homosexuales pero se muestran obsesivos, perfeccionistas e inseguros en la esfera sexual, en grado mayor que las mujeres. También ellos procedían de familias en las que la expresión de las emociones era fuertemente desaprobada (Yates, 1987; Blumental y cols, 1984). Las obsesiones por el peso y por los ayunos están muy difundidas entre los corredores y si se pasan en ingesta añaden kilómetros a su carrera ante el mínimo exceso alimentario. En los varones a partir de cierta edad puede surgir este problema, más acorde con su rol sexual. Es posible que en los hombres problemas similares a la AN, de identidad y autoestima, se enmascaren con la preocupación por el ejercicio y los deportes en la misma búsqueda de perfección (Sacks,1979; Morgan,1972).

Los varones con AN pueden tener descendencia (como algunos pacientes nuestros) debido a las oscilaciones en su estado.

La evolución de la enfermedad es similar: peor los que llevaban más tiempo, el peso era menor, tenían malas relaciones parentales y mayor aislamiento social y sexual (Burns y Crisp, 1984; 1985; Serna y cols, 1990).



Diferencias en los TCA de hombres y mujeres:

Varones Mujeres

Consumo de alcohol +++ +

Robos compulsivos +++ +

Estrés precipitante +++ +

Person. previa obsesiva filotímica

esquizoide depresiva

Sobrepeso previo +++ +

H famil. sobrepeso +++ +

Homosexualidad/Bisex +++ +

Control del peso ++ +++

Hiperactividad +++ +

Quejas somáticas ++ +

Comorbilidad psiquiátrica +++ ++

Trast afectivos familiares +++ ++

Evolución = =

BIBLIOGRAFÍA

- Andersen AE, Mickalide AD. Anorexia nervosa in male: un underdiagnosed disorder. Psychosomatics 1983; 24: 12-18.

- Andersen AE. Males with eating disorders. New Dis Ment Health Service 1986; 31: 39-46.

- Andersen AE. Anorexia nervosa and bulimia in males, in Gardner DM & Garfinkel P. Diagnostic Issues in Anorexia Nervosa and Bulimia nervosa. N York, Brunner Mazel 1988( 166-208).

- Barry A, Lippmann BB. Anorexia nervosa in males. Postgraduate Med 1990; 87: 161- 165.

- Blumenthal JA, O´Toole LC, Chang JL. Is running an analogue of anorexia nervosa?. An empirical study of obligatory running and anorexia nervosa. J Am Med Assoc 1984: 252: 520-523.

- Brunch H. Anorexia nervosa in the male. Psychol Med 1971; 33: 131-147.

- Burns T, Crisp AH. Outcome of anorexia nervosa in males. Br J Psychiatry 1984; 145: 319-325.

- Burns T, Crisp AH. Factors affecting prognosis in males anorexics. J Psychiatr Res 1985; 19: 323-328.

- Carlat DJ, Camargo C. Review of bulimia nervosa in males. Am J Psychiatry 1991; 148: 831-843.

- Caralt DJ, Camargo C, Herzog DB. Eating disorders in males: a report on 135 patients. Am J Psychiatry 1997; 154: 1127-1132.

- Cepik A, Arikan Z, Boratav C, Icsik E. Bulimia in male alcoholic: a symptom substitution in alcoholism. Int J Eat Disord 1995; 17: 201-204.

- Crisp AH, Burns T. The clinical presentation of anorexia nervosa in males. Int J Eat Disord 1983; 2: 5-10.

- Davis D, Kennedy SH, Ravelski E, Dione M. The role of physical activity in the development and maintenance of eating disoders. Psychol Med 1994; 24: 957-967.

- Devereux G. Ethnopsychoanalysis: Psychoanalaysis and Antropology. Complementary Frames of Reference. Berkeley, University of California Press, 1978.

- Drewnowski A, Yee D. Men and body image : are males satisfied with their body weight? Psychosomatic Med 1987; 49: 626-634.

- Eller B. Males with eating disoders. IN.Giannini AJ, Slaby AE editors. The eating disorders. N York:Springer Verlag 1993. 133-146.

- Fitchter MM, Daser C, Postpischill F. Anorexic syndromes in the male. J Psychiatr Res 1985; 19: 305-313.

- Fitchter MM, Daser C. Symptomatology, psychosexual development and gender identity in 42 anorexic males. Psychol Med 1987; 17: 409-418.

- Gordon RA. Anorexia y Bulimia. Barcelona. Editorial Ariel 1994.

- Goodwin GM, Fairburn CG, Cowen PJ. Dieting changes serotonergic function in women, not men. Implications for aetiology of anorexia nervosa. Psychol Med 1987-a; 17/4: 839-842.

- Goodwin GM, Fraser S, Stump F y cols. Dieting and weight loss in volunteers and 5-HT receptors on blood platelets without effect on 3H-imipramine bidings. J Affective Diord 1987-b; 12: 267-274.

- Gupta MA. Concerns about aging and a drive for thinness: a factor in the biopsychosocial model of eating disorders?. Int J Eat Disord 1995; 18: 351-357.

- Hall A, Delahun JW, Ellis PM. Anorexia nervosa in the male: clinical features and follow-up of nine patients. J Psychiatr Res 1985; 19: 315-321.

- Hasan MK, Tibbetts RW. Primary anorexia nervosa (weight phobia) in males. Postgrad Med J 1977; 53: 146-151.

- Hay GG, Leonard JC. Anorexia nervosa in males. Lancet 1979; 2 (sept): 574-576.

- Herzog DB, Norman DK, Gordon C, Pepose M. Sexual conflict and eating disorders in 27 males. Am J Psychiatry 1984; 141: 989-990.

- Herzog DB, Newman KL, Yeh CCJ, Warshaw M. Body image dissatisfaction in homosexual and heterosexual males. J Nerv Ment Dis 1991; 170: 356-359.

- Hefferman K. Sexual orientation as a factor in risk for binge eating and bulimia nerviosa: a review. Int J Eat Disord 1994; 16: 335-347.

- Hsu LKG. Epidemiology of Eating Disorders. The Psychiatric Clinics of North América 1996; 19(4): 681-700.

- Kelly JT, Patten SE. Adolescent behaviors and attitudes toward weight and eating in "Anorexia nervosa & Bulimia. Diagnosis and Treatment". Mitchell J E, editor, Minneapolis: University of Minnesota Press, 1986, página. 191-204.

- Kinzl JF, Mangweth B, Traweger CM, Bieble W. Eating disordered behavior in males: the impact of adverse chilhood expericnes. Int J Eat Disord 1997; 22: 131-138.

- Korkina MV, Marilov VV, Tsivilko MA, Kareva MA. Anorexia nervosa in males. Soviet Neurology & Psychiatry 1980/81;13:27-38.

- Lemaire A, Ardaens K, Lepretre J y cols. Gonadal hormones in male anorexia nervosa.Int J Eat Disord 1983; 2 (4): 135-144.

- Margo JL. Anorexias nervosa in males. A comparison with female patients. Br J Psychiatry 1987; 151: 80-83.

- Mc Nulty PA. Prevalence and contribuiting factors of eating disoders behaviors in active duty Navy men. Mil Med 1997; 162: 753-758.

- Mitchell JE, Goff G. Bulimia in male patients. Psychosomatics 1984; 25: 909-913.

- Morton R. Phthisiologia or treatise of consumptions. London: Smith S y Walford B. 1689.

- Morgan WP, Costill DL. Psyhcological characteristics of the marathon runners. J Sports Med Phys Fitness 1972; 12: 42-46.

- Nylander I. The feeling of being fat and dieting in a school population: Epidemiology interview investigator. Acta Soc Med Scand 1971; 3: 17-26.

- Olivardia R, Pope HG, Mougweth B y cols. Eating disoders in a college men. Am J Psychiatry 1995; 152: 1279-1285.

- Olivardia R, Pope HG, Hudson JI. Muscle dysmorphia in male weight lifters : a case-control study. Am J Ppsychiatry 2000; 157: 1291-1296.

- Oyebade F, Boodhoo JA, Shapira K. Anorexia nervosa in males: clinical features and outcome. Int J Eat Disord 1988; 7/1: 121-124.

- Pope HG, Hudson JI, Jones JM. Bulimia in men: a series of fifteen cases. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 117-119.

- Pope HG, Katz DL, Hudson JI. Anorexia nervosa and "reverse anorexia" among 108 male bodybuilders. Comprenhensive Psychiatry 1993; 34: 406-409.

- Powers PS, Spratt EG. Males and females with eating disorders. Eating Disorders: J Treatment Prevention 1994; 2: 197-214.

- Sacks MH. A psychodynamic overview of sports. Psychiatr Ann 1979; 9: 127-133.

- Schneider JA, Agras WS. Bulimia in males: a matched comparison with females. Int J Eat Disord 1987; 6: 235-242.

- Schuckit MA, Tipp-Jayson E, Anthenelli y cols. Anorexia and bulimia nervosa in alcohol-dependent men and women and their relatives. Am J Psichiatry 1996; 153: 74-82.

- Scott DW. Anorexia nervosa in the male: a review of clinical epidemiological and biological findings. Int J Eat Disord 1986; 5: 799-820.

- Serna de Pedro, I de la, Moreno I, Viñas R. Anorexia nerviosa en el varón. Anales de Psiquiatría. Ed Arán 1988, Nov. (suppl.1): 113-121.

- Serna de Pedro I de la, Moreno I, Viñas, R. Estudio comparativo de la anorexia nerviosa entre un grupo de varones y de hembras. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1990; 18,5: 332-338.

- Serna de Pedro I de la. Aspectos clínicos de la anorexia nerviosa en el varón. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1996; 24 (2): 67-73.

- Serna de Pedro I de la. "Comer no es un placer: Anorexia, bulimia, obesidad". Madrid: editorial Litofinter, 1998.

- Serna de Pedro I de la. Aspectos clínicos diferenciales de la bulimia. Psiquis 1998-b; 19 (5): 201-207.

- Sharp CW, Clark SA, Dunan J et al. Clinical presentation of anorexia nervosa in males: 24 new cases. Int J Eat Disord 1994; 15: 125-134.

- Silberstein LR, Mishkind ME, Striegel-Moore RH et al. Men and their bodies: a comparison of homosexual and heterosexual man. Psychosomatic Med 1989; 51: 337-346.

- Spitzer RL, Devlin MJ, Walsh BT, Hasin D. Binge eating disorders: a multisite field trial of the diagnostic criteria. Int J Eat Disord 1992; 11: 191- 203.

- Suzuki K, Takeda A, Matsushita A. Coprevalence of bulimia with alcohol abuse and smoking among Japonese male and female high school students. Addiction 1995; 90: 971-975.

- Wheeler MJ, Crisp AH, Hsu LKG, Chen CN. Reproductive hormone changes during weight gain in male anorectics. Clin Endocrinol 1983; 18: 423-429.

- Williamson DF. Descrptive epidemiology of body weight and weight change in US adults. Ann Intern Med 1993; 1 (119): 646-649.

- Yager J, Kurtzman F, Landversk J, Wiesmeier E. Behaviors and attitudes related to eating disorders in homosexual male college students. Am J Psychiatry 1988; 145: 495-497.

- Yates A, Leehey K, Shisslak CM. Running: an analogue of anorexia?. N Engl J Medic 1983; 308: 5-10.

- Yates A. Eating disoders and long-distance running: the ascetic condition. Integrative Psychiatry 1987; 5: 201-211.

- Zerbe KJ. Whose body is it anyway? Understanding and treating psychosomatic aspect of eating disocers. Bull Menninger Clin 1993; 57: 161-177.