Depresión y sueño: Un imbricado binomio

Historia del sueño

La historia del sueño, nuestra historia del dormir, comienza cuando en el planeta Tierra pone los pies algo parecido a lo que tras millones de años de evolución dio como resultado lo que somos: el hombre actual.

El sueño no es exclusiva necesidad de humanos, pues todos los seres vivos duermen, aunque no de igual manera. Un caballo duerme de pie, el tiburón duerme escaso tiempo y jamás quieto, un oso hiberna meses enteros, al igual que la serpiente cascabel, y hasta es posible que las plantas duerman a su modo. El tiempo de sueño es desigual, pues no duerme las mismas horas un bebé que un adulto, ni las mismas horas una jirafa que un armadillo.

Dormir es interrumpir la vigilia y entrar en un estado de reposo y de quietud que és completamente diferente a cuando estamos reposando o quietos, pero despiertos. Utilizando una frase periodística al gusto de hoy se podría decir que dormir es entrar en otra dimensión. El hombre duerme gran parte de cada día, encontrándonos con la sorprendente cifra de veinte años para aquel que alcance los sesenta de vida. No existe ninguna actividad que nos ocupe un tercio del total de cada día, y para ello no se precisa de una justificación médica, ni se exige el concurso de obligaciones o enfermedad alguna.



Pasamos un tercio de la vida durmiendo sencillamente para no morir y poder continuar viviendo. Aquellas enfermedades que cursan con ausencia total de sueño, el “Insomnio fatal familiar” por ejemplo, abocan indefectiblemente a la muerte. Sin dormir la vida no es posible, y una constante alteración en el sueño hace la vida difícil. La vida es en realidad un regalo del sueño.



A lo largo de siempre el sueño ha sido una situación mágica, una misteriosa y diferente forma de vida, la posibilidad de unirse a los dioses o a los difuntos, entrando en el pasado o viajando al futuro. Los Oráculos servían para, a través del relato de los sueños, penetrar en lo desconocido y explicar lo venidero. Sueños como el de David, el de Daniel o el de José, han sabido aguantar el test del tiempo, llegando hasta nosotros llenos de vida, de fuerza y de frescura. ¡Y también repletos de misterio! Pero ningún sueño posee la fuerza de Edipo Rey, que además de una tragedia, es el relato de una predicción inaplazable que termina materializándose en una realidad terrorífica.

Freud, casi dos mil años mas tarde, retoma la tragedia de Sófocles para dar nombre a una fase del desarrollo normal de los niños, la Edípica, dentro de una Teoría, la Psicoanalítica, jamás demostrada, aunque mil veces explicada con el paso del tiempo.

También Freud dedica a los sueños y a su interpretación un compacto volumen, “La interpretación de los sueños”, publicado en 1900, habiéndose cumplido en el pasado año su centenario. Su teoría sobre que lo soñado es la mejor de las maneras, la forma princeps, de llegar al inconsciente, hizo que el Psicoanálisis se compactase, uniéndose sus argumentaciones en un circulo casi perfecto.



Exactamente treinta y ocho años antes de la publicación de “La interpretación de los sueños”, en el 1862, Hohschüster comprueba un hecho sorprendente en sus curiosos estudios sobre el sueño: es más fácil, dejó escrito Hohschüster, despertar a un dormido al final del sueño que al principio, a pesar de ser igual la intensidad sonora de una campanilla.



Hoy, pasados diez días del anterior siglo y milenio, y entrados ya en lo que parece será una mejor época social dentro de un humanismo global, la incipiente perspectiva nos indica que fue el siglo XX la autentica “Década del cerebro”. Fueron esos cien pasados años en donde el conocimiento del Sistema nervioso central (en su vertiente psiquiátrica y neurológica) ha tenido su máximo esplendor.

Nombres como los de Jasper, Aschoff, Bleuler, Nilss, Alzheimer, Jouvet, Guilleminault, Pérez Casas, Vela Bueno, Peraita y otros muchos, han contribuido formalmente al avance de las Neurociencias y del conocimiento sobre el sueño. Han trasformado cada década del s. XX en un motor que empujó con fuerza al nacimiento del próximo descubrimiento, y este al nacimiento del siguiente.

Así, cuatro años antes del comienzo del s. XX, ya se conoce que la privación continua del sueño provoca malhumor, tristeza, somnolencia diurna invencible y muerte de no resolverse el problema. Legendre, en el 1921, descubre lesiones anatómicas cerebrales en pacientes a los cuales se les suprime el sueño. En 1923, Kleitman, un nombre que es referencia obligada y punto de partida en los estudios del sueño, añade a lo anterior el descenso de temperatura corporal. En 1930 Hans Berguer da entrada al estudio del sueño a través de la electroencefalografía.



Y es desde aquí, desde el 1930, acompañando al descubrimiento de la electromedicina, que los estudios sobre el sueño despegan espectacularmente.

Hasta Hans Berguer solo se manejan datos clínicos, lo que cuentan y lo que se observa en las personas que de forma experimental se les priva del sueño. Es con Hans Berguer que comienza una nueva forma de estudios, comprobándose por primera vez, y en todos los examinados, las importantes diferencias electroencefalográficas existente entre la vigilia y el sueño.

Hoy día se conoce que sueño y vigilia son cosas bien diferentes, pero en los comienzos del pasado siglo este conocimiento, hoy banal, fue una cuestión de peso y un importante paso.

Loomis, al marcar en el año 1937 las diferencias EEG dentro del propio sueño, es también una obligada referencia. Loomis describe una primera mitad del sueño diferente a la segunda, y acuña los términos conocidos posteriormente como Fases I, II, III y IV quedando descritos como un gradiente de profundidad en el acto de dormir. Casi veinte años más tarde, Aserinsky y Kleitman publica “Slep characteristics”, importante comunicación científica en la que se describen unos movimientos oculares conjugados que aparecen en determinados momentos del sueño, momento que marca la entrada a una Fase en el sueño distinta a las cuatro descritas por Loomis. Esta Fase es conocida desde entonces como “fase de movimientos oculares rápidos”, resumida en las siglas inglesas REM (“rapid movimentn eyes”), siglas que han hecho fortuna.

Fue un antiguo compañero nuestro, el Psiquiatra americano Dement, quien tras protocolizar en 1957 el estudio del EEG a lo largo de toda la noche, consigue dos importantes cuestiones: la primera es que las Fases NREM descritas por Loomis (I-II-II-IV) y la Fase REM descrita por Kleitman, eran demostrables en un altísimo porcentaje de pacientes. La segunda cuestión es que esa forma de actuar, el EEG continuo a lo largo de la noche, se continúa utilizando como la mejor de las posibles formas de investigación.

La parte negativa de la investigación de Dement fue el no saber rentabilizarla, por lo que se arruinó, demostrándose una vez más que algunas cosas que no producen dinero pueden ser buenas.



A partir de aquí los descubrimientos vuelan, y jóvenes investigadores encuentran una veta inédita y un campo lleno de futuro. Así es como Steinschneider investiga el origen de la Muerte súbita del lactante, Jouvet, que abre el primer Laboratorio del sueño conocido, acuña el término Sueño paradójico, Gastaut, Tassinari y Jung describen la Apnea obstructiva del sueño, Webb y Anders profundizan y estandarizan el sueño de los niños, Pérez Casas describe la anatomía del sueño, localizándola en Troncoencéfalo, Sistema Límbico, Tálamo-cortical y Area Postrema. Kawamura, en el 1981, da a los Ncs. Supraquiasmáticos del Hipotálamo el valor de reloj origen del ritmo sueño/vigilia.

Cuestiones prácticas

Y mientras tanto, lo circadiano, eso que da vida a la vida, es reloj que gira eternamente con ritmo incansable, constante, indicándonos que todo cambia para que nada cambie.

El concepto Circadiano lo acuña Franz Halberg, y viene a decirnos que nuestro ritmo despertar-dormir (vigilia / sueño) es circadiano por tener una duración cercana a la de un día solar (24 h +/- 4 h), ajustándose al tiempo de giro de la Tierra. Este ritmo queda impuesto de forma interna, entre otros, por la temperatura corporal o la quietud y desde fuera por el ruido y ascenso de temperatura diurno, y sobre todo por la luz solar.

El Sol, motor que alimenta todo, es el mayor sincronizador de nuestro ritmo vigilia / sueño. El Sol ha impuesto un ritmo de sueño a todas las especies, ritmo que es diferente en gran número de ellas. Múltiples especies han conseguido un ritmo de sueño propio, adaptado y especializado para la supervivencia. Los animales diurnos pueden ser devorados por los nocturnos durante la noche y viceversa, en una forma de vida en donde cada especie ha descubierto la debilidad de la otra en beneficio de su continuidad.

Los ritmos de sueño son uno más de las especializaciones de los seres vivos, y al mismo tiempo el resultado de un éxito en la supervivencia que, evidentemente, debe quedar grabado en los genes para empujar a la mejor evolución. Alterar un ritmo de sueño es servir en bandeja los conflictos. La conocida carrera de la liebre y la tortuga, podría tener una visión diferente a la explicación de la diligencia y la pereza, ya que la liebre, animal de hábitos nocturnos, no puede competir con la tortuga, lenta pero de hábitos diurnos. La liebre pierde la carrera al quedar dormida, consecuencia directa de un cambio brusco en su reloj circadiano, en su cronoconducta y en su ritmo nictameral. La liebre sufrió un trastorno del sueño, durmiéndose, y la consecuencia más directa de la carrera diurna fue la pérdida de la oportunidad.

Los hombres tenemos ritmo de vida diurno, como la tortuga. La alteración de este ritmo origina una patología que resulta bien conocida (pérdida de memoria de trabajo, irritabilidad, sensación de cabeza embotada, dificultad de concentración, ánimo deprimido, cansancio, fatigabilidad precoz, bajo humbral al dolor, etc). Así, turnos de trabajo nocturnos, en donde el natural sueño queda impedido, originan alteraciones en la conducta, en las emociones, en la capacidad de respuesta o en la capacidad de decidir, dando entrada a un menor rendimiento, al aumento de accidentes, o a una clínica depresiva. Y no solo esto, sino que una alteración en el sueño puede destapar una clínica silente que se dispara.

Los estudiosos del sueño han clasificados unos 80 tipos diferentes de cuadros patológicos, que se extienden a lo ancho de un amplio abanico. Estos trastornos en el sueño caminan junto a eventos banales y puntuales (la presencia de un examen) o junto a alteraciones excepcionales y mortales (la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).

Una alteración en el sueño es una consecuencia y también un origen; una alteración en el sueño puede ser una respuesta a un trastorno emocional producido tras el fallecimiento de un ser querido, pero un sueño alterado laboralmente o por apneas, puede ser el origen de un trastorno depresivo.



Las alteraciones respiratorias que originan trastornos en el sueño, a pesar de la difusión que se le está concediendo a este síndrome, no ocupan más allá de un 1%-3% del total de la patología del sueño. El porcentaje sobresaliente queda a cargo de la patología psiquiátrica. Son los trastornos depresivos, por ansiedad, por alteración de la personalidad, y otros, los que, unidos al consumo de alcohol-drogas, ocupan el grueso de la alteración en el sueño, que son más de un 65% del total. Los trágicos y espectaculares trastornos en el sueño, casi siempre de etiología neurológica, del tipo de la Enfermedad de Kleine-Levin, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jakob o el Insomnio fatal familiar, son, permítasenos decirlo, anécdotas dentro del gran torrente de la patología del sueño. Tampoco ignoramos que gran parte de la investigación actual se encuentra orientada por otros caminos, y que son las Narcolepsias, las Ritmopatías, las alteraciones en el sueño por ausencia de luz solar, o la investigación de la Farmacología aplicada a los biorritmos, la Cronofarmacología, las que ocupan gran parte del actual esfuerzo investigador.

Algunas de las importantes tareas que se programan durante el sueño, como es la organización de la memoria, la priorización de nuestras obligaciones para el día siguiente, el comienzo en la secreción pulsatil de la Serotonina, de la Melatonina o de la GH, son ya un reto y un fin en la investigación neurobioquímica, lo que pone sobre el tapete la importancia de estos datos y la tozudez de los investigadores.

Sueño y psiquiatría

Es preciso decir que son los Insomnios Psicofisiológicos (que anidan en pacientes con un especial perfil psicológico) y los Insomnios unidos a la psicopatología, los que llenan de contenido casi el total de los trastornos del sueño, pues és la Psiquiatría la que preña la Hipnopatología.



Nos surge en este momento numerosas preguntas: ¿que mecanismos se ponen en marcha para que una depresión interrumpa el sueño?... si és a través de la Serotonina, ¿cómo es que no todos los depresivos duermen mal, ni todos los depresivos serotonizados mejoran?... ¿es que existen depresivos serotoninresitentes?. ¿debería existir una clasificación al respecto?. ¿Cómo es qué una alteración en la cantidad o calidad del sueño da entrada a un trastorno depresivo?... ¿Es la depresión lo primero o es el insomnio lo que precede?... ¿Quién empuja a quién?.



Sabemos que la enfermedad es la suma de relatos coincidentes de un elevado número de síntomas, y mientras más alto sea el número de estos, mayor posibilidad de certeza diagnóstica habrá. No quiere decir lo anterior que conozcamos por qué surgen estos síntomas, y menos aún qué representan, por qué vías discurren o cual su utilidad sintomática.

Volviendo a la depresión y al sueño: ¿cómo es que el cansancio forma parte de manera casi constante de los trastornos depresivos? La respuesta salta rápida para aclararnos que el cansancio es síntoma clave en la expresión de la enfermedad. Pero eso no explica el por qué el cansancio sea unos de los síntomas patognomónicos y no lo és la cefalea, por ejemplo. No conocemos cuales son las vías por donde discurren las alteraciones que dan como resultado final el cansancio. De igual manera el síntoma insomnio resalta en la depresión, insomnio que suele ser postdormicional, y tampoco conocemos las vías por donde discurre este trastorno.

Las relaciones entre sueño y depresión son difíciles de entender, pero sí conocemos que con frecuencia se entrelazan. Las experiencias de Modolfski, realizadas con jóvenes universitarios a los que se les suprimió el sueño, descubren trastornos depresivos en todos los jóvenes a los pocos días, ... en todos, menos en dos de ellos que eran deportistas de élite. ¿Qué tiene la ausencia de sueño para provocar depresión y qué tienen los deportistas para no sufrirla?.



La depresión tiene al trastorno del sueño como uno de los síntomas capitales, pero una supresión del sueño tiene como uno de los síntomas capitales la depresión. ¿Se podría inducir que los trastornos del sueño tienen valor predictivo depresivo?. Dicho de otra manera: ¿un trastorno del sueño, en el contexto que estamos redactando, podría entenderse como un clarín que anuncia la proximidad de la enfermedad depresiva?. Es una realidad que enfermos depresivos en fase de remisión o asintomáticos, previo a recaídas, suelen presentar un trastorno en el sueño. Por esto la relación entre sueño y psiquiatría es cada vez más reconocida.



Estamos en estos momentos, junto al Dr. B Jurado, de la Unidad de PSG del Servicio de Neumología (Hospital Reina Sofía, Córdoba), realizando un estudio que esperamos confirme una vez más cómo las apneas respiratorias nocturnas son una conocida puerta de entrada a trastornos depresivos. Investigamos la repercusión que en el área psiquiátrica pueda tener altos niveles de CO2 esporádicos o mantenidos a lo largo de la noche por las apneas del sueño, y si ello pudiese traer determinados trastornos psiquiátricos.

Caso clínico

Es la historia clínica de una chica de 19 años, la mayor de dos hermanas, con residencia en Jaén, estudiante del primer curso de Sociología en la Universidad de Granada y con buen rendimiento escolar. Reside en un piso junto a tres estudiantes más.

No existen antecedentes psiquiátricos en su familia.

No existen antecedentes personales psiquiátricos ni enfermedades somáticas relacionadas.



En septiembre de 1.999 comienza a darse cuenta, e importarle, que sus compañeras de piso eran poco aseadas, pues dejaban las cosas comunes sucias y desordenadas. No encontrándose capaz de ser como ellas, se siente obligada a hacer cuanto las otras dejaban, viéndose de golpe implicada en la limpieza de toda la casa. Esto no le importaba al principio, pero el cansancio y el darse cuenta que no es ella quien debía de hacerlo, la hacen cambiar de idea. Deja de hacer lo que ella llama “la limpieza gratis”, por lo que en pocos días el piso vuelve a estar como antes. En lugar de hablar con sus compañeras o protestar por lo que no le parecía bien, se encierra en su habitación y deja de comunicarse. Se encuentra triste y con ganas constantes de llorar: Todo la obsesiona, reconociendo que en realidad nada tiene importancia, pero que no puede evitarlo. Nada le apetece.

La dificultad para conciliar el sueño que venía soportando desde hacía un mes, se acrecienta en estos momentos y la paciente comienza a dormir tan mal que lo vive como un verdadero problema. Se levanta por las mañanas cansada, sin ánimos, con la cabeza embotada y sin ganas ni gusto para hacer nada. La madre, que la llama tres veces por semana, recibe un día la noticia de que la hija está mal, que se encuentra como enferma y no le es posible dormir. A los dos días los padres se desplazan desde su residencia en Jaén a Granada, encontrándose con una hija que les pareció diferente y enferma. Comentan que se asustaron. Describen a la hija como ausente, incapaz de comprender lo que se le decía, incapaz de entender las cosas, incapaz de razonar, triste, con ánimo deprimido y con llantos constantes. Físicamente la encuentran muy delgada, demacrada, expresión triste y con poca movilidad física. Y siempre como cansada. Cuando le preguntan qué es lo que le pasaba, esta no sabe explicarlo y todo lo expresaba con una frase: “es que no puedo dormir”.

Los padres, preocupados, regresan a casa con su hija y en pocos días la llevan al médico de familia, quien tras la remite al neurólogo, y este a su vez a un estudio de sueño.

La PSG se realiza en diciembre del l998, y el 5 de enero del 2000 se solicita una visita urgente por parte del Neurofisiólogo clínico que realizó la prueba y quien me comentó que “te envío un Hipnograma poco frecuente...”.

Fue visitada en consulta el 10 de enero del 2000, hace hoy un año, destacando de su historia clínica lo siguiente:

TA, px` y la exploración neurológica son normales.

Paciente que acude con aspecto triste y llanto frecuente, entendiendo mal las preguntas y las órdenes. No tiene conciencia de qué hace en una consulta médica, aunque sí manifiesta encontrarse mal sin saber a que atribuirlo. Constantemente repite que no tiene nada, que lo único que le pasa es que no puede dormir.

Manifiesta cansancio y ninguna otra sintomatología.

Los padres refieren que desde hace unos dos meses la hija viene inquietándose por cosas que antes no la preocupaban (las amigas de Granada no son aseadas, se encuentra sola) y que desde hace un par de meses ha cambiado su actitud. Antes era una chica algo tímida, muy de casa, con una o dos amigas con las que salía a la calle a diario; ahora tiene miedo a salir sola y cuando lo hace siempre es con acompañada de su madre, que es la que decide lo que hay que hacer, ya que la hija se muestra incapaz. Constantemente repite, nos cuenta la madre, que no la deje sola, que tiene miedo y que no sabe que le pasa. No puede dormir, y a pesar de ello permanece gran parte del día en cama.

El estudio del sueño, el Hipnograma (Fig 1), presentaba un registro de sueño de 7 horas, una latencia de sueño de algo más de tres horas, ausencia de fases profundas y total ausencia de Fase REM, con un tiempo total de sueño de algo más de dos horas.

El diagnóstico fue de E.. Depresivo con importante alteración del sueño.

Fue tratada con un ADT (Amitriptilina 25: 0-0-1), un ISRS (Mirtazepina: 1-0-0) y revisión al mes.



A los cuatro días la familia llama por la inquietud que les despertaba la hija. La gravedad del cuadro unido a la extrema angustia familiar, que demandaba soluciones “para hoy”, me empujan a una decisión discutida: Añado al tratamiento una BDZ hipnótica de rápida arrancada (Midazolam) unida a una BDZ de vida media larga y alto efecto (Rohipnol), que fueron retiradas a la semana por falta de respuesta.

A las tres semanas la paciente comenzó a dormir, y antes de pasado el mes los padres ya me comentaron que la hija dormía normal y había cambiado.

En la visita programada, la paciente acude con aspecto totalmente diferente: se muestra participativa, está sonriente, con nivel de respuesta normal, el hilo del pensamiento es adecuado, no clínica depresiva, no cansancio. Y ha recuperado la capacidad de dormir.

La madre relata que su hija está mejor, pero no como antes. Aún no sale sola a la calle, exige dormir acompañada y no se atreve a volver a Granada para continuar sus estudios.

Indico la misma medicación y la cito en dos meses, visita que se realizó en el día señalado, presentando un excelente aspecto, habiendo ganado el peso perdido y comenzando a tener planes para el verano del 1999. La madre nos relata que ya duerme bien de forma continua y que su actividad física y mental es buena. Ha comenzado a salir a la calle, tiene nuevas amigas, ha recobrado el gusto por el vestido, por arreglarse y por la lectura, y hasta sale a comprar sola, lo que antes no había hecho nunca.



En julio llama el padre para comunicar que la hija volvía a estar mal, pero no como antes. En la visita que se realiza el 10-07-00, los padres comunican que está muy rara y que la chica hace cosas que no les parece normales: gasta de forma exagerada el dinero que le dan, utiliza la tarjeta de crédito sin autorización, acude por la noche a horas no convenidas, tiene una gran actividad, duerme muy pocas horas, no muestra síntomas de cansancio, se nuestra contenta, alegre, enfadándose solo si se le lleva la contraria; a veces la sorprenden estudiando dentro del coche porque allí se concentra mejor con la música.

La madre dice que esta al contrario de antes. Es, manifiesta, como si le hubieran dado la vuelta al calcetín.

La paciente, que acude acompañada de su hermana, tiene constantes pensamientos que expresa sin espacio entre ellos, pensamiento ligeramente disgregado, cuenta sus proyectos, se mueve, sonríe, gesticula, cuenta sus relaciones con amigas o con nuevos amigos, se encuentra irresistible, ... La hermana nos dice que está muy rara, que jamas había sido así y que está sin freno.

Se practica análisis de T3, T4, TSH que son normales (1.18, 6.04, 0.67)

El diagnóstico fue de E. Maniaco

Se cambia medicación a Plenur, Sinogán, Etumina, con franca mejoría en pocas semanas.



En diciembre se solicita nueva PSG de control (Fig. 2) en el que el tiempo de sueño, la latencia de sueño, las Fases III-IV y REM son normales.



En la actualidad, al año de la primera visita, la vida relacional, social, universitaria, la capacidad de concentrarse o de retención son normales.

La madre manifiesta que su hija está como antes

La paciente manifiesta que se encuentra muy bien, pero que no tiene la capacidad de concentrarse como antes.

La última PSG se encuentra dentro de los parámetros normales (Fig 2) en donde destaca un tiempo en cama de 420´, un tiempo total de sueño de 402´ y una eficiencia del sueño del 95.72

Comentarios

Hubiera sido conveniente haber realizado un PSG en mitad del proceso, en el giro depresivo a maníaco y haber podido comprobar que ocurría en el estudio PSG.



El primer estudio del sueño realizado en la fecha 27-12-99, confirmó una importante alteración del sueño (tiempo en cama de 375 m, tiempo total de sueño de 91 m, y una eficiencia de sueño del 24.4%), que sospechamos fue previa a la aparición de la clínica depresiva.

De ser así, la radical alteración en el sueño dio paso a la depresión posterior, confirmando una vez más que el insomnio puede ser un síntoma prodrómico de algunos trastornos depresivos.

¿Fue el Episodio Maníaco sufrido por esta paciente un “rebote” a la salida del Episodio depresivo secundario a una grave alteración del sueño?

Puesto que no todos los trastornos depresivos cursan con alteración en el sueño, al igual que tampoco todos los trastorno depresivos cursan con síntomas psicóticos, podría inferirse que, al igual que la clínica psicótica confiere unas especiales características al cuadro depresivo, también las graves alteraciones en el sueño podrían dar especiales características clasificatorias a la depresión.

Figura 1

Figura 2

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