Dispositivos intermedios en el diseño terapéutico: hospitales de día y su orientación psicoterapéutica.

Introducción

Los Hospitales de día en la atención sanitaria constituyen unos dispositivos muy controvertidos y con aportaciones diversas, tanto a favor como en contra. Desde que en España Francisco Ortega inaugurara el Hospital de Día en la Clínica Infantil La Paz de Madrid para afecciones somáticas, hasta nuestros días los criterios de utilización clínica, de recursos asistencial y de gestión han sufrido modificaciones relevantes.



Como dispositivo de atención en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia su utilización ha sufrido varias vicisitudes, en un primer lugar fue un dispositivo para casos severos, considerado como recurso complementario para acortar las hospitalizaciones y establecer un programa terapéutico de cuidados intermedios. Los iniciales trabajos de hospitales de día en la red de salud mental francesa y norteamericana fueron la inspiración, pero hace tiempo solamente representaron el esfuerzo de algunos profesionales para atender casos severos en la infancia y la adolescencia, esta severidad era tanto clínica como psicosocial.



La verdadera conceptualización de estos dispositivos para la infancia y la adolescencia aparece en Francia alrededor de la década de los cincuenta con los trabajos de la sectorización de la atención psiquiátrica y la creación de los intersectores de atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Nombres como el catalán Françesc Tosquelles, Michel Misés, René Diatkine, Pierre Mâle, son solamente una pequeña muestra de los que iniciaron este trayecto. En épocas más recientes Françoisse Dolto y Maud Mannoni desarrollan un nuevo concepto de dispositivo intermedio para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: Hospitales de tarde y Hospitales de noche, en los que el horario se extendía con programas de prestación de servicios que pretendían adaptarse a las necesidades de la vida infantil, incluyendo la integración en la escuela normalizada durante un periodo de tiempo y con la intención de “descargar” la presión de las figuras parentales.





Posteriormente en Suiza se desarrollan los centros médico-psico-pedagógicos y ponen en marcha dispositivos intermedios, fundamentalmente para casos graves y la implantación de programas terapéuticos que continuaran los que habían sido iniciados en la hospitalización. Beltrand Cramer, Francisco Palacios, Juan Manzano son algunos de sus mentores más conocidos. En Alemania, Países Bajos y Países Nórdicos este dispositivo se concibe de forma parecida, incluyendo un apartado específico para los trastornos del comportamiento, destacando recientemente la investigación desarrollada por el Prof. van Engeland en Utrecht. Austria desarrolla este dispositivo con una fuerte carga pedagógica y una supervisión clínica.





Las nuevas orientaciones y concepciones de asistencia sanitaria pública desde la creación del National Health Service en el Reino Unido, enfatizan el papel de este dispositivo y Grandes Centros de Atención a la Salud Infantil contemplan este diseño: Maudsley, St. Mary, St. Joules son una pequeña muestra de estos dispositivos que se han ido modificando en sus funciones a lo largo del tiempo.





USA y Canadá son dos ejemplos muy diferentes. Mientras en EE.UU de Norteamérica se prima la función para atender algunos trastornos específicos (Autismo y últimamente para los inefables y voraces trastornos del comportamiento alimentario o TCA). Canadá, sobre todo en la zona de Québec, los crea con finalidad gestora: disminuir costes de la asistencia al pretender que con la implantación de hospitales de día o se evitan o se acortan las estancias hospitalarias y se atemperan sus elevados costes económicos, su aplicación fundamental están siendo para los TCA dado que el desarrollo de unidades de hospitalización específicas resultaba insostenible, tanto desde la perspectiva gestor-administrativa como desde la perspectiva económica, para el sistema sanitario dada las bajas tasas de incidencia y prevalencia, es decir escasa eficacia, y el elevado coste económico o baja eficiencia.





Merece la pena señalar algunas experiencias españolas aunque hayan sido aisladas. Inicialmente en el Hospital Psiquiátrico Infantil Fray Bernardino Alvárez, dirigido por el Prof. Mendiguchía, se crea una zona que fue pionera para niños con psicosis severas, siendo la responsable la Dra. Carmen María Sánchez. Una experiencia peculiar, a mitad de camino entre la renovación pedagógica y la atención de salud mental en la infancia y la adolescencia, es la realizada por la pareja Juan (Psiquiatra Infantil) y Teresa (Pedagoga) en O’Pelouro (Tuy-Pontevedra), genuino programa pedagógico y terapéutico que ha pasado por varias vicisitudes, aclamado por algunos y censurado cruelmente por otros, no se le puede negar su originalidad ni su positiva labor a pesar de hacerlo a contracorriente. Posteriormente la Dra. Marta Peral desarrollaba un Hospital de Día para la primera infancia en el Hospital de la Cruz Roja de Madrid que, tras su cierre y posterior transformación, en la actualidad se ha estado ubicando en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Centros de día para autismo se desarrollaron en Barcelona como El Carrilet, dirigido por profesionales que se habían formado en Suiza (Eulalia Torras & cols.). Del mismo origen formativo es el Hospital de día para psicosis que dirige el Prof. Alberto Lasa en el Consorcio Uribe Costa de Vizcaya.





De parecidas fuentes teóricas y de cobertura es el que regenta la Dra. Ana Jiménez en Alcázar de San Juan. En época más reciente la Comunidad Autónoma de Madrid ha realizado un curioso y peculiar concierto para la atención de Hospital de Día para trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, que comentaremos con posterioridad. También el INSALUD ha elaborado un documento sobre hospitalización psiquiátrica de día, coordinado por la Dra. Moral, que resulta de un gran interés, pero donde no se contempla nada relativo a adolescentes ni a niñ@s de otras edades, aunque tomándole como base se creó, de forma experimental, el Hospital de día para Adolescentes en el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, que he tenido el placer de coordinar. La característica común a estas experiencias: falta de programación e integración real en una red asistencial para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, con lo que están sujetas a los intereses personales de determinados profesionales, loables y posiblemente rigurosos, pero claramente insuficientes.

Contenidos conceptuales

No es fácil delimitar una definición de Hospital de Día Psiquiátrico para la infancia y la adolescencia (HDP-IA). Por un lado podría resultar un adultomorfismo al tomar el concepto de la Psiquiatría general o de adultos y cambiar la edad y adaptar el lenguaje añadiendo la coletilla "infanto-juvenil"; esta posibilidad es la que, por desgracia, asumen muchos compañer@s que se dicen psiquiatras infantiles y que suelen ser, en la mayoría de las ocasiones y en el mejor de los casos, psiquiatras que dicen ver algún niñ@ que otro. Otras definiciones aportan más sobre el esquema de funcionamiento o el lugar que ocupa el dispositivo en la red asistencial, incluyen un excesivo "militantismo", sea asistencialista o de una u otra perspectiva teórica, un poco/bastante superado. Pero la gran mayoría de ellas elude el compromiso conceptual y con el tipo de trabajo y/o tarea que le encomiendan y que este tipo de dispositivo desarrolla. Por estas razones se prefiere en este trabajo presentar los límites conceptuales, intentando incluir aquellos contenidos que se repiten de forma más constante, pero también más consistentemente, tanto desde la perspectiva teórica como asistencial.





El grupo de expertos de INSALUD convocados al efecto y constituido por representantes de todas las Sociedades Científicas del sector, menos las relativas a la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, define al HDP, en general, como “un dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día, es por lo tanto un instrumento de prevención secundaria. Se entiende como dispositivo asistencial una institución sanitaria integrada en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de salud. Se entiende por tratamiento activo la aplicación de todas aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico que se encuentra en actividad. Se entiende por trastorno mental aquellos que se encuentran contenidos y definidos por las clasificaciones psiquiátricas al uso y, específicamente, por la CIE-10 de la OMS. Se entiende por régimen de vida la asistencia prestada durante la jornada diurna lo que ha de suponer, al menos, la posibilidad de que el paciente permanezca en el dispositivo asistencial durante 5 horas”.







En este caso acontece similar a como sucedió con el Documento Ministerial de la Reforma de la Asistencia Psiquiátrica (1985), se refiere exclusivamente a la etapa de atención a los mayores de 19 años (mal denominados adultos de forma genérica). Desde esa concepción se pretende que la infancia y la adolescencia está incluida en este desarrollo asistencial, pero la experiencia nos muestra y demuestra de forma contumaz y persistente que no es así y sólo afecta a dotaciones económicas para la etapa de los mayores de 19 años (que no adultos). Algunos prefieren extrapolar el concepto de forma holística al conjunto de las etapas del desarrollo del ser humano y hacerlo miméticamente no es más que adultomorfizar el proceso de pensamiento. Las etapas de infancia y adolescencia reúnen características específicas y peculiaridades muy concretas que impiden esta generalización, sin que exista un proceso de reflexión serio y riguroso, al menos tan importante como el realizado por este grupo de expertos, cuyo trabajo ha sido muy encomiable y nos servirá de base para la presente conceptualización.





En este apartado vamos a intentar puntualizar cada aspecto contemplado en la definición anterior, en el devenir de la atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: El hospital de día psiquiátrico para atender los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia es un dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día, siendo por lo tanto un instrumento de prevención secundaria, en este sentido es preciso aclarar:





1. Dispositivo asistencial: Consiste en una institución sanitaria integrada en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de salud. Pero en el caso de la infancia precisa de unos prerrequisitos fundamentales para su consideración como tal: Debe estar asegurada la atención previa y posterior con la suficiente especificidad como para no originar descompesaciones sucesivas, es decir que integrada en la red sanitaria implica considerar la presencia activa de recursos específicos, dado que como tal dispositivo asistencial intermedio no es de acceso directo de la población, sino que debe contemplarse como una prescripción terapéutica específica en el seno de un protocolo completo. La hospitalización de día incluye, por lo tanto, la consideración de representar un “momento” terapéutico y no la única o prioritaria modalidad terapéutica para una edad o un proceso psicopatológico, esta perspectiva es la que difiere la conceptualización que desarrollan algunos autores como Manzano & Palacio; Lasa y Jiménez.





2. Tratamiento activo: Implica la aplicación de todas aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico que se encuentra en actividad. El hospital de día constituye el lugar más pertinente para establecer los tratamientos integrados, de amplia difusión hoy día, donde la interacción terapéutica entre psicoterapia y psicofarmacología favorece un curso clínico más adecuado para el paciente y mayor índice de evoluciones positivas y eficacia terapéutica ante un buen número de procesos. De igual forma implica adecuar las técnicas psicoterapéuticas con psicoterapias breves, abordajes familiares y psicoeducativos familiares. En definitiva no es otra cosa que aplicar a la infancia y la adolescencia las técnicas de tratamiento activo más difundidas y que se contemplan en el aún vigente Decreto Ley de Intervenciones terapéuticas del Sistema Nacional de Salud (BOE, 1995). No se debe olvidar en esta perspectiva la multiaxialidad de la intervención terapéutica ni las necesidades propias de la etapa de desarrollo en la que se encuentran este tipo de pacientes (necesidades psicopedagógicas y pedagógicas).





3. Trastorno mental: Se consideran aquellos trastornos que se encuentran contenidos y definidos por las clasificaciones psiquiátricas al uso y, específicamente, por la CIE-10 de la OMS. Más específicamente la adaptación multiaxial de la CIE-10 de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia (MIA), cuya flexibilidad y posibilidades de aplicación clínico-epidemiológica resulta de un interés cada más creciente. No obstante es interesante insistir, en este punto, que se debe subrayar la inclusión de la perspectiva del desarrollo en el concepto de trastorno mental, así como el impacto del factor contexto, tanto en el desarrollo de niñ@s y adolescentes como en la evolución clínica de los trastornos mentales.





4. Régimen de vida: Si bien en la infancia y la adolescencia también se contempla la asistencia prestada durante la jornada diurna lo que ha de suponer, al menos, la posibilidad de que el paciente permanezca en el dispositivo asistencial durante 5 horas. No es sólo una mera estancia temporal, en la infancia y la adolescencia implica unos contenidos específicos: actividades lúdicas y de tiempo libre, actividades de aprendizaje reglado y especial para determinadas áreas pedagógicas de especial sensibilidad o dificultad, actividades normativas, actividades complementarias tanto desde la perspectiva psicopedagógica como psicoterapéutica, pactar plan de vida para los fines de semana y/o el tiempo que no acude al hospital de día, incluir la posibilidad de asistir a planes o programas terapéuticos parciales durante algún tiempo.

5. Continuidad terapéutica: Este concepto resulta de especial relevancia, dado que en la infancia y la adolescencia entre los tres niveles de prevención existe una estrecha interacción, encontrándose relacionados con la perspectiva de la asistencia terapéutica adecuada, en el momento más precoz posible y mientras se requiera dicha intervención, lo que incluye de forma activa y dinámica la perspectiva del desarrollo del sujeto en la etapa infanto-juvenil. Aquí es donde se liga el concepto de “dispositivo intermedio” que asegura por una parte el acceder al dispositivo asistencial, pero también consolida una salida terapéutica y la acción positiva hacia la integración e inserción sociales.





6. Nivel de prevención: El documento de expertos del INSALUD, al que nos estamos refiriendo, lo encuadra en la prevención secundaria, pero ¿es así en la infancia y la adolescencia, de forma tan tajante?



a. No parece tan claro y no resulta fácil aceptarlo sin serios reparos, en primer lugar porque el hecho de ser demanda detectada no quiere sólo decir que sea un diagnóstico y tratamiento precoces, quizá en la infancia la dimensión tiempo (edad) pudiera ser considera así, pero además del factor edad también debe incluirse el factor evolución y etapa del desarrollo, con lo cual la dimensión temporal adquiere una complicación mayor.



b. En segundo lugar, porque en muchos casos lo que accede a los hospitales de día es para intentar evitar una evolución crónica, es cierto, y esa consideración hace que se incluya la intervención en la prevención secundaria, en tanto aborda las secuelas del proceso de enfermar, es cierto, pero la práctica clínica nos dice que en una parte muy importante los casos remitidos a este tipo de dispositivos tienen una gravedad relevante y no es extraño que ya posean un tipo de deterioro patente y presentan una gran inestabilidad en el curso clínico, por lo tanto el concepto de posibles recidivas no es tan extraño como para excluir totalmente, al menos en la infancia, que también atienda contenidos propios de la prevención terciaria.



c. Y, en tercer lugar, es cierto que se abordan síntomas precoces y formas clínicas de inicio, no es menos cierto que posibilitar este tipo de tratamientos podría impedir, sería más riguroso decir disminuir, la evolución crónica e incidir en el impacto del deterioro que el curso clínico tendría sin tratamientos activos, por lo tanto entraría de lleno en el concepto de prevención secundaria, pero no es menos cierto que depende de los criterios elaborados a la hora de la selección y admisión de los casos propuestos, puesto que si son casos muy severos y no se presentan programas de evaluación periódica, entonces el dispositivo pasa a ser claramente un servicio para la prevención terciaria.





7. Evitar la yatrogenia: La profusa, cuando no franca y abusiva, utilización de la terminología generalizada por los sistemas de clasificación al uso, sobre todo la serie DSM aplicada de forma general e indiscriminada a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, genera una peculiar forma de concebir la clínica, fundamentalmente con un franco empobrecimiento de los conceptos y fundamentos psicopatológicos.





Este empobrecimiento, básico en nuestra disciplina, aporta un (pseudo)cientificismo a todas luces insatisfactorio e incompleto que se traduce en una imprecisión creciente a la hora de trasmitir a una familia el padecimiento mental de su hijo, circunstancia ésta que origina adherencias a un determinado trastorno, lo que suele ocurrir desde el lado de la resistencia del paciente (p. ej. es más fácil "aceptar" el "prestigio social" de una anorexia nerviosa que asumir el diagnóstico de primera crisis psicótica o de una histeria o de una depresión mayor severa o de una neurosis obsesiva u obsesivo-compulsiva). Este y no otro es el núcleo o primera capa de la cebolla sobre la que se aponen de forma sucesiva intervenciones pretendidamente terapéuticas y específicas que originan un proceso nuevo: el efecto yatrogénico, un dispositivo intermedio como es el HDP resulta ser el lugar idóneo para desmontar este tipo de yatrogenia, no dudamos que en algunos casos es por una intervención profesional bienintencionada, pero que obtiene resultados funestos. La propia inestabilidad de los procesos asistidos en los HDP en la etapa de la infancia y, sobre todo, en la adolescencia pone en evidencia la necesidad de incluir en el concepto operativo de HDP-IA la prevención de la yatrogenia, para lo que se precisa:





a) Implica intervenir de forma activa para evitar la cronificación del proceso, que comporta actuar frente a una nueva bolsa de casos difíciles, de lenta evolución y complicados o inestables que se ha dado en llamar como "nuevos crónicos", en los que existe una elevada "dependencia" del sistema asistencial.



b) Asumir los profesionales una clara postura ética, contraria y antagonista de la postura de (auto)complacencia, tanto en la investigación, como en el juicio clínico y el diagnóstico, la información que se aporta (tanto a pacientes, como a familiares y población) y en el propio diseño terapéutico.



c) Hay trastornos que son forma de expresión dominante, en ocasiones con una patoplastia de nuevo cuño, de trastornos mentales más globales, por lo que se debe contemplar de forma atemperada los tres grandes criterios de exclusión a la hora de aplicar los sistemas de clasificación de los trastornos mentales: no debe ser considerado una categoría diagnóstica cuando los criterios coincidan con un proceso somático conocido e identificado; cuando los criterios forman parte de un trastorno mental más global y cuando la complejidad del proceso hace que los criterios se cumplan de una forma incompleta para una categoría, entonces debe primar el consenso de "clínicos con experiencia, dominando el cuadro clínico y no el cumplimiento de los criterios", quizá porque el manual de la DSM-IV advierte de forma rotunda, textual y claramente: "estos criterios no deben aplicarse como si se tratara de un libro de cocina".



d) Por fin es necesario clarificar las informaciones, en ocasiones sesgadas, confusas y alarmistas que aparecen en medios de comunicación, limitando la justificación, un tanto exhibicionista, de algunos profesionales que se presentan como el "super-especialista" de tal o cuál tipo de trastornos mental (p.ej. tasas (pseudo) epidemiológicas de algunos trastornos mentales muy limitados, confusiones metodológicas, resursos asistenciales específicos descontextualizados de una red asistencial).



Estas matizaciones conceptuales hacen que las diferencias en la bibliografía sean relevantes a la hora de poder establecer comparaciones consistentes entre los diferentes proyectos de trabajo, desarrollados todos ellos desde una perspectiva de rigor y aparente coherencia con los propios planteamientos y necesidades manifestadas por los autores de los diferentes trabajos.

Funcionamiento terapéutico del Hospital de día psiquiátrico para la infancia y la adolescencia.

Tampoco resulta fácil desarrollar este apartado porque es difícil concebirlo sin la contextualización de la red asistencial en la que se realiza la aportación de este dispositivo, dado su carácter definitorio como dispositivo intermedio y, por definición, estar haciendo de puente entre el origen de la demanda o prescripción terapéutica (unidad de hospitalización o consulta ambulatoria) y la necesaria cobertura de salida que debe diseñarse para asegurar la continuidad asistencial de forma prioritaria. Dicho de otra forma, es un pre-requisito ético asegurar la continuidad y el control asistencial de los casos atendidos en un HDP, lo que incluye un concepto claro de red asistencial para los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia. Este compromiso asistencial, ético y científico es el que condiciona, de forma relevante, las diferentes posturas de muchos de los autores consultados.





Como base seguiremos el documento del grupo de trabajo coordinada por la Dra. Moral en el INSALUD, lo haremos de una forma crítica y con puntos de adaptación a la etapa infanto-juvenil. En segundo lugar abordaremos algunas características del pliego de condiciones técnicas de la convocatoria realizada por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (CAM). Por fin señalaremos algunos programas o perspectivas terapéuticas que pueden señalarse hoy en día en los HDP para la infancia y la adolescencia y que son estrictamente necesarios, en nuestra opinión, para que un dispositivo pueda ser acreditado como tal, independientemente de su dependencia administrativa.

1º Principios terapéuticos básicos en un HDP en la infancia y la adolescencia

Los HDP persiguen fundamentalmente incrementar la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes disminuyendo el sufrimiento psíquico tan intenso en los cuadros severos de los trastornos mentales, de igual forma se debe abordar el sufrimiento del entorno más inmediato de estos pequeñ@s pacientes, es decir su familia. Estos aspectos comportan: disminución de la sintomatología psiquiátrica activa o posibilitar formas de afrontamiento más adecuadas; prevención y reducción de las recidivas de los procesos mentales; prevención del deterioro y un incremento o sensible mejoría del ajuste y funcionamiento familiar, escolar y social de los pacientes. Todo ello se desarrolla mediante programas terapéuticos que se llevan a cabo de forma simultánea o sucesiva para cada caso en concreto, pero teniendo como primera acción el tratamiento de la patología activa, cuando esta actividad disminuye de forma sensible o desaparece sería el motivo para derivar a otro tipo de dispositivo, no obstante existen algunos HDP que diseñan sus intervenciones con programas a plazo fijo (p.e. el nuestro lo diseña a 10 semanas).



La estancia en el HDP favorece algunas intervenciones específicas: en los casos en los que ha habido una crisis con ruptura de los vínculos afectivos y sociales, se debe favorecer la adaptación progresiva y posterior reconstrucción de este funcionamiento familiar, escolar y social que se ha visto tan afectado, para lo que se debe mejorar el estilo de afrontamiento y las habilidades sociales del paciente.



En otras ocasiones se puede partir de un funcionamiento más crónicamente afectado y desadaptativo, en este caso se debe potenciar un tipo de pautas de interacción nuevas hacia él mismo y hacia los demás.





1.1.Hemos señalado con anterioridad el doble origen de los HDP, por una parte el criterio asistencial y terapéutico y, en segundo lugar, los criterios de gestión, por esta razón no nos ha de extrañar que en los objetivos exista también esta clara dualidad:



1.1.1.<B> Objetivos terapéuticos del HDP en infancia y adolescencia:</B> Como hemos expresado con anterioridad vamos a tomar como punto de partida el documento de INSALUD, pero hemos de hacer la correspondiente adaptación a la etapa de la infancia y la adolescencia, algo más allá del escueto, sesgado y parcial documento que la AEN aprobó en su reciente Congreso de Santiago de Compostela, por lo que este tema aparece con fuerza y rotundidad para aquellas Sociedades Científicas que estén interesadas en desarrollar una correcta atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia de una forma integrada, integral y, sobre todo, actualizada, rigurosa y científica:



1.1.1.1. Actuar sobre el cuadro clínico que presenta el pequeñ@ paciente buscando la mejoría del cuadro clínico, la disminución y en su caso la desaparición de lo síntomas con la remisión total o parcial del cuadro clínico, favoreciendo avanzar en su proceso de desarrollo. Como hemos señalado con anterioridad esta actuación se encuadra en el campo de la prevención secundaria.



1.1.1.2. Intervenir sobre las circunstancias sociales y familiares (figuras parentales, herman@s u otras figuras significativas del entorno familiar) que modulan el curso, la respuesta a los tratamientos y, por lo tanto, el pronóstico de la enfermedad. En el caso de la infancia y la adolescencia este tipo de intervenciones es básica para la adherencia al tratamiento, para la continuidad terapéutica y para todo el proceso de acompañamiento del pequeñ@ paciente a la ubicación física del HDP, dado que es un requisito fundamental en este tipo de dispositivos asistenciales. Esta acción se encuadra dentro de la detección de factores de protección y de riesgo, cuya base de intervención consiste en fomentar los primeros y minimizar el impacto de los segundos.



1.1.1.3. Actuar sobre las posibles secuelas del proceso patológico, sean estas de tipo transitorio o estable, debidas a la propia patología (p.e. deterioro cognitivo en las psicosis infantiles) o secundarias a los tratamientos (p. ej. diskinesias tardías producidas por el uso de neurolépticos). De igual forma se be tender a la estabilidad del proceso mental por lo tanto debe conseguirse espaciar las recidivas, disminuir la intensidad de las posibles crisis evolutivas del proceso clínico y minimizar el impacto del posible deterioro posterior. Como es obvio este tipo de actuaciones se encuadra en el campo de la prevención terciaria.



1.1.1.4. Incidir sobre los procesos de aprendizaje y sociabilización, favoreciendo una actitud positiva de la institución escolar para desarrollar programas psicopedagógicos y pedagógicos adaptados a los pacientes con este tipo de dificultades y cuadros clínicos. De igual forma se debe incidir en las familias y sobre el propio paciente, con el fin de revalorizar el proceso de aprendizaje y no abandonar a pesar de las dificultades que pudieran surgir, sobre todo por el impacto negativo que estos abandonos comportan. Esta intervención se dirige hacia la inserción y rehabilitación sociales y para favorecer el proceso de desarrollo.



1.1.1.5. Actuar sobre las consecuencias sociales del enfermar mental. Por lo tanto se debe minimizar el estigma social así como las acciones destinadas a promover y mejorar la actitud y la colaboración del entorno inmediato del paciente, prestando el apoyo y las orientaciones pertinentes caso de ser necesario, fundamentalmente a la familia, pero también al grupo de pares (sobre todo en la escuela y en el barrio). Esta acción se encuadra en las que se dirigen a la reinserción y rehabilitación sociales.





1.1.2.<B>Objetivos de gestión:</B> Aunque sean unos objetivos que deben subordinarse a los terapéuticos, lo cierto es que cada vez con más intensidad tienen una relevante importancia, hasta tal punto que los trabajos sobre bio-ética incluyen que los profesionales deben incluir en sus objetivos terapéuticos algunos principios que provienen del campo de la gestión de servicios, como los conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad. Por estas razones creemos pertinente considerar este apartado, tanto más cuanto no existe una red asistencial consistente para abordar los trastornos.

mentales de la infancia y la adolescencia y, por lo tanto, nos encontramos supeditados a la sensibilidad de algún gestor individualizado o al quehacer ingente de algún grupo de profesionales o al desarrollo de algún tipo de intervención coyuntural o a la moda/alarma social (p.e. TCA).



Estos objetivos gestores tienen fundamentaciones de diversa índole, pero claramente confluyentes: intentar minimizar la separación del paciente de su medio de vida habitual y de sus actividades más cotidianas, reduciendo el estigma que supone el ingreso en una unidad psiquiátrica; además de rentabilizan las escasísimas camas disponibles para el ingreso de niñ@s y adolescentes que presentan trastornos mentales; se asegura el cumplimiento de los tratamientos farmacológicos y, sobre todo, se reducen los costes derivados de la enfermedad mental al evitar reingresos, espaciar las recaidas y mejorar el funcionamiento social, por lo que disminuyen los costes sociales, familiares y escolares.



Desde esta perspectiva este tipo de dispositivo posee unos objetivos de gestión que son comunes con otros recursos sanitarios: elaborar indicadores de gestión consensuados, sensibles y específicos que evalúen de forma conveniente la eficacia y eficiencia del dispositivo; la motivación de los profesionales facilitando su participación activa en las tomas de decisiones tanto clínicas como organizativas; coordinarse con los recursos de atención a la salud mental de la infancia y la adolescencia existentes en el área dada la característica de dispositivo intermedio, facilitando la creación de instrumentos y protocolos que faciliten dicha relación; la participación en los programas de docencia de postgrado (MIR y PIR, enfermería especializada) y estableciendo programas de colaboración con asociaciones de familiares, voluntariado, educativas. Más allá de este mero recordatorio, estos objetivos gestores para el HDP serían:



1.1.2.1. Disminuir el número de ingresos y reingresos en unidades de hospitalización completa, en la etapa infanto-juvenil ya son de por sí bastante escasos los ingresos completos, no obstante este objetivo reiterado en cualquier trabajo, es sólo una hipótesis de trabajo con resultados de evaluación un tanto contradictorios, pues no es extraño que al inicio del dispositivo este tipo de ingresos se vea incrementado, incluso desde el propio HDP.



1.1.2.2. Acortar las estancias en las unidades de hospitalización completa, pautando un alta paulatina y adaptada a cada caso en concreto.



1.1.2.3. Disminuir la tasa de frecuentación a los servicios de urgencias o de otros servicios sanitarios, al menos durante el ingreso en HDP la jornada de atención es prolongada y el acceso a profesionales y terapeutas está mucho más facilitada y es más continuada en el tiempo.



1.1.2.4. Descargar y complementar el tratamiento ambulatorio de los centros de salud mental, de los centros escolares o psicopedagógicos.



1.1.2.5. Promover la participación de las familias en el proceso terapéutico, estableciendo programas familiares concretos de actividades grupales y psicoeducativas.



1.1.2.6. Rentabilizar los recursos favoreciendo técnicas grupales, tanto a nivel de pacientes como de las propias familias.



1.2. Independientemente de una u otra perspectiva lo que se persigue con este tipo de dispositivo consiste en incrementar la calidad de vida y el grado de satisfacción, con disminución del sufrimiento, de los pacientes con trastornos mentales graves e inestables y del contexto familiar, para lo que se persigue:



1.2.1. Disminución de la sintomatología psiquiátrica y/o mecanismos de afrontamiento más adecuados ante la aparición de este tipo de clínica.





1.2.2. Reducción del número, duración e intensidad de las recaidas



1.2.3. Prevención del deterioro



1.2.4. Mejorar el grado de ajuste y funcionamiento familiar, escolar y social de los pacientes.



Este tipo de acciones se pueden desarrollar de forma simultánea o sucesiva y debe ser adaptado a cada caso concreto, primando que la primera acción debe dirigirse al tratamiento de la patología activa, tendiendo a un grado de estabilización razonable para que pueda ser derivado, en forma conveniente, a un dispositivo de atención ambulatoria sea de definición clínica (consultas externas hospitalarias, centros de salud mental infantil), educativa (apoyo psicopedagógico, rehabilitación) o social (rehabilitación, reinserción familiar y social). De esta suerte la estancia en el HDP-IA permite una serie de ventajas con relación a otras intervenciones, cuando los casos son graves o inestables: cuando ha habido una crisis se establece una transición desde la ruptura con la vida habitual y la disfunción personal que supone el padecimiento activo de la enfermedad mental a una adaptación progresiva a la vida normalizada (familiar, escolar y comunitaria), afrontando lo sucedido y mejorando los recursos y las habilidades sociales del paciente. En los casos que tienen una evolución más crónica (p.e. autismo o psicosis con gran replegamiento) se pretende ir produciendo algún cambio hacia nuevas pautas de interacción, tanto con él mismo como con los demás.





1.3. <B>Indicaciones:</B>



1.3.1. <B>Requisitos básicos para asistir al HDP-IA:</B>



1.3.1.1. La familia debe acompañar al paciente al inicio de la asistencia diaria y acudir a buscarlo cuando finaliza el tratamiento diario.



1.3.1.2. La firma del consentimiento informado, para desarrollar el tratamiento, donde se explicitan las fases, la duración y los compromisos, tanto por parte del equipo asistencial como por parte de la familia.



1.3.1.3. Se debe constatar que el funcionamiento familiar permite garantizar los cuidados diarios tras la asistencia al HDP-IA, así como garantizar el correspondiente acompañamiento al centro escolar que le corresponde en las horas en que le sea posible y garantizar, de igual forma, la continuidad de cuidados durante el fin de semana.

1.3.2. <B>Perfil de pacientes subsidiarios de ser tratados en HDP-IA:</B>



1.3.2.1. Pacientes con patología activa, pero con inestabilidad clínica.



1.3.2.2. Que tengan un mínimo de capacidades cognitivas para poder entender y colaborar en el desarrollo del programa terapéutico.



1.3.2.3. Ausencia de conductas disruptivas graves, tanto auto como heteroagresivas.



1.3.2.4. Sin riesgo evidente de suicidio, que podrían necesitar de forma más evidente un ingreso a tiempo completo.



1.3.2.5. No son indicaciones presentar necesidad de cuidados mínimos diurnos o de otro tipo de asistencia no estrictamente sanitaria (p. ej. la derivada de falta de cobertura social durante el trabajo de las figuras parentales) y, en segundo lugar, las problemas de sociabilización y/o comunicación que no presenten una patología subyacente.



1.3.2.6. En algunos casos resulta de interés la estancia en un HDP-IA en pacientes cuyo diagnóstico diferencial es complicado. La estancia en este tipo de dispositivos permite una observación clínica atenta y detallada, pues el HDP-IA permite una gran cantidad y variedad de interacciones, así como la posibilidad de poder acceder a esclarecerlas en el momento en que éstas se producen, de esta suerte se evita un ingreso a tiempo completo.



1.3.3.<B>Criterios de exclusión absoluta:</B> Los trastornos psiquiátricos para los que el consenso general señala como excluidos de la indicación al HDP-IA son los siguientes:



1.3.3.1. Trastornos mentales de base orgánica, incluidos los sintomáticos.

1.3.3.2. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de drogas

1.3.3.3. Retraso mental moderado a grave, incluido cuando se presenta asociado o de forma co-mórbida con otra categoría diagnóstica.

1.3.3.4. Los trastornos graves del comportamiento, sobre todo los que presentan una base antisocial y disruptiva muy patente.

1.3.3.5. Los trastornos serios de la personalidad, nos referimos a los equivalentes de la personalidad en la infancia y adolescencia, cuyos rasgos y signos de riesgo son ya patentes en etapas precoces.

1.3.3.6. Las tentativas de suicidio o el serio peligro de suicidio.



1.3.4.<B>Criterios de inclusión e indicaciones clínicas:</B> Aquellas indicaciones clínicas en las que existe más consenso a la hora que los pacientes sean subsidiarios de un programa terapéutico en un HDP-IA son los siguientes:



1.3.4.1. Entre los clásicos trastornos neuróticos destacan los secundarios a situaciones estresantes que originan bloqueos funcionales relevantes, sean al proceso de relación interpersonal como a nivel del desarrollo como sujeto. No todos los grupos de investigadores están de acuerdo en acoger a pacientes con trastornos somatoformes, se aducen varias razones: el amparo imaginario a este tipo de quejas, el excesivo funcionamiento alexitímico y la posible identificación superficial con otro tipo de pacientes o de quejas. En la década de los setenta en la Clínica Infantil La Paz de Madrid la Dra. Flora Prieto tenía en marcha grupos de pacientes con trastornos psicosomáticos que, a su vez, acudían a los servicios respectivos de especialidad pediátrica, pero no era un funcionamiento de HDP-IA, sino de atención continuada durante un periodo de tiempo limitado. En el IPSO de París existen grupos de jornada de mañana para determinados trastornos psicosomáticos o para los contenidos emocionales que acompañan a trastornos crónicos o graves de la infancia y adolescencia, cuyos resultados son excelentes, pero en sentido estricto tampoco cumplen los requisitos para ser un HDP-IA.



1.3.4.2. Trastornos psicóticos: En estos casos el HDP-IA es un instrumento de gran impacto para el proceso de comprensión y “educación” de la enfermedad, fomentando la conciencia de enfermar, actuar como soporte para aceptar y ayudar a superar la crisis, ayudar a reiniciar la vida que llevaba con anterioridad y si ello no es posible puede ayudar a diseñar las actividades más adecuadas con el fin de prevenir, en lo posible, las recidivas.



Son de especial aplicación a los primeros brotes psicóticos en la etapa de la adolescencia, por el enfriamiento afectivo, la tendencia al aislamiento, la pérdida de autoestima y la dificultad para el manejo de las emociones con el consiguiente riesgo de aparecer la emoción expresada que empeora el pronóstico evolutivo del brote. En pacientes con grave aislamiento (p. ej. autistas, psicosis desintegrativas de la infancia) cuya integración social se ve muy dificultada favorece una aproximación diferente de los procesos de replegamiento, la ansiedad o la desmotivación.

Pacientes resistentes que no mejoran con el tratamiento ambulatorio, ya que el HDP-IA supone un medio más intensivo y activo, sobre todo en el campo de las interacciones relacionales, donde se puede facilitar la expresión verbal de emociones que sustituya a la emoción expresada, afrontar la regulación de afectos y compararse de forma activa con otros integrantes del HDP-IA. Por fin, se pueden considerar como subsidiarios de este dispositivo los pacientes que presentan una reagudización de su clínica psicótica, pero que no precisan una hospitalización completa.



1.3.4.3. Trastornos de personalidad: Constituyen el gran caballo de discordia en los acuerdos y desacuerdos de los diferentes grupos de profesionales, ya que la presencia de este tipo de pacientes junto con pacientes psicóticos u otras patología severas debe ser manejada de forma conveniente, sobre todo cuando los pacientes seleccionados presentan un trastorno límite o borderline de la personalidad. UN segundo grupo de razones estriba en si es “políticamente correcto” hablar de trastorno de la personalidad en la infancia y la adolescencia, pues a pesar de esta situación los paidopsiquiatras identificamos “rasgos” que orientan al reconocimiento de este tipo de estructuraciones en uno u otro de los sentidos, al menos son “rasgos” que delimitan de forma bastante definida los tres grandes grupos de personalidad, A, B y C, aunque los subtipos sean más difíciles de identificar, al menos hasta la etapa de la adolescencia. Los rasgos de personalidad antisocial, asociados o no a otro tipo de psicopatología, deben evaluarse de forma individualizada y ser muy cuidadosos con la prescripción de HDP-IA, sobre todo por los rasgos de manipulación y el manejo de la impulsividad, por lo que el diseño muy detenido e individualizado de las actividades debe incluir la evaluación cuidadosa de ventajas e inconvenientes a la hora de emplear espacios y actividades comunes con otros pacientes. La indicación más aceptada suelen ser evoluciones subagudas o crónicamente conflictivas, con dificultades en el tratamiento y manejo ambulatorio: pacientes motivados que necesitan una intensidad de tratamiento mayor que el que puede aportarse de forma ambulatoria, algunos pacientes dependientes de recursos sanitarios y grandes frecuentadores de servicios de urgencia o atención primaria, pacientes con rasgos intensos de tipo fóbico o evitativo que fracasan de forma reiterada en sus tentativas de integración social y vida normalizada, pacientes con clínica severa y con impacto en el funcionamiento social cuya base es obsesivo-compulsiva, pacientes con rasgos histriónicos y/o límites, al menos en algunos momentos de su evolución.



1.3.4.4. Trastornos depresivos, afectivos y del humor: Fundamentalmente son dos grandes grupos de pacientes, en primer lugar los que se encuentran en fase de remisión de fases maníacas o hipomaníacas (sobre todo en la adolescencia) y que necesitan un seguimiento y ajuste en el conjunto de su tratamiento y plan de vida. El segundo grupo lo constituyen aquellos pacientes que no acaban de superar el cuadro depresivo, depresiones de evolución lenta, tórpida o con cierto estancamiento, cuyo objetivo fundamental consiste en obtener un ajuste en los niveles de activación y potenciar la autoestima y recursos afectivos, familiares, escolares y sociales.



1.3.4.5. TCA: En los últimos años se han convertido en la estrella de los trastornos mentales en la adolescencia y, por añadidura, en el despliegue de dispositivos asistenciales para ellos. Inicialmente los HDP para TCA se iniciaron con el fin de asegurar la nutrición adecuada para este tipo de pacientes, siendo una alternativa a la hospitalización total o para acortar la estancia hospitalaria completa o para los casos con mayor inestabilidad clínico-evolutiva. Canadá (Toronto), USA, Países Bajos y recientemente Reino Unido han liderado estas posiciones, pero su origen prioritario no fueron los criterios clínicos, sino los planteamientos gestores de abaratar los elevadísimos costes de una hospitalización completa en este tipo de trastornos dada la relativamente baja tasa de incidencia y prevalencia de estos trastornos en relación a la elevada necesidad de recursos materiales y humanos, por lo que la ineficacia e ineficiencia de estos dispositivos de hospitalización completa era muy manifiesta. En estos casos se integran tanto los casos inestables, como los que presentan un trastorno de personalidad severo, pero que pueden beneficiarse con la instauración de un tratamiento intensivo y activo. No obstante cada vez más grupos de profesionales pensamos que el dispositivo debe ser para el conjunto de la etapa de la adolescencia, ya que este grupo de TCA no son más que una forma prevalente de expresar el origen o mantenimiento de un trastorno mental de mayor calado, que es preciso identificar y tratar de forma adecuada por encima del TCA sindrómico, aunque es evidente que no se debe olvidar este tipo de atención.

<B>1.4. Organización y funcionamiento:</B>



1.4.1.<B>Ubicación:</B> El HDP-IA debe estar situado en un entorno de la comunidad que sea accesible y se encuentre con una comunicaciones urbanas adecuadas, por lo tanto debe cumplir unos criterios firmes en cuanto a accesibilidad en función de distancias y transporte público, siendo fundamental la atención a un límite territorial concreto que se corresponda con un área salud, sobre todo por la necesaria coordinación con los recursos de preingreso y postalta. La ubicación física debe contemplar una personalidad propia al HDP-IA, lo que no es óbice para el adecuado establecimiento de un organigrama fijo y específico propio del área de salud correspondiente. De esta suerte se preserva de forma adecuada y suficiente la accesibilidad de los pacientes que en estas etapas infanto-juveniles implican la dependencia de una persona mayor o familiar que les acompañe y recoja a la salida, pero también preserva la relación obligatoria entre las unidades de hospitalización y los centros de salud mental de la infancia y la adolescencia, con el fin de organizar tanto el acceso como las salidas del dispositivo.



1.4.2.<B>HDP-IA ¿Homogéneos o heterogéneos?:</B> Si por homogeneidad hacemos referencia a la edad, creemos que deben ser homogéneos por etapas de desarrollo, pero si por homogeneidad se piensa en procesos clínicos específicos, entonces hay que señalar que las recomendaciones tanto nacionales como internacionales hacen referencia a la preferencia que sean heterogéneos, pero que se les dote de los recursos necesarios para poder desarrollar programas terapéuticos de forma individualizada y aportar la cobertura necesaria a esa variedad de pacientes. En nuestro país que no cuenta, de forma organizada de recursos para la atención de los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, presenta serios reparos éticos que por intereses espúreos a los criterios clínico-asistenciales y referidos a intereses particulares de grupos de presión (profesionales o familiares de pacientes) que crean, de forma interesada y sesgada, una artificial alarma social revestida de planteamientos (pseudo)científicos, y reorientan los escasos recursos de la asistencia pública hacia dispositivos específicos según intereses de algunos sectores, marginando o pervirtiendo la atención al conjunto de la población infanto-juvenil. Este criterio no es aplicable a la iniciativa privada, que está en su legítimo derecho de hacer la oferta de servicios que crea más adecuada de forma complementaria a la oferta pública, siempre que cumpla unos mínimos requisitos de acreditación del dispositivo.



1.4.3.<B>Organización interna del HDP-IA:</B> El HDP-IA se concibe como una estructura asistencial jerárquica en cuanto a la gestión del personal técnico, administrativo y de servicios y en una estructura flexible en cuanto a la atención de los pacientes. Por ello la actividad debe ser organizada por programas terapéuticos que tienen responsables concretos, con la suficiente experiencia clínica contrastada y acreditada en el trabajo terapéutico con niñ@ y adolescentes. El programa terapéutico se confecciona en un doble registro: ofrecer una programa individualizado a cada paciente, en el seno de unas actividades globales del dispositivo que debe tener una clara psicoterapéutica en todas y cada una de esas actividades diseñadas, en las que se debe contemplar tanto las actividades (tipo y grado de participación) de cada paciente y las intervenciones familiares. Todo ello se puede llevar a cabo por los siguientes procedimientos:



1.4.3.1. Reunión de equipo: Debe ser de elevado contenido funcional y operativo (estado, evolución y actividades de los pacientes). Es importante incluir la programación de ingresos (evaluación de las propuestas, secuencia según la capacidad del dispositivo); análisis de las propuestas de alta que incluyan las medidas terapéuticas que se proponen para la continuidad asistencial que se debe incluir en el documento de alta; evaluación del trabajo terapéutico, donde se incluya la supervisión y el análisis de las dificultades encontradas y, por fin, la evaluación periódica de los programas terapéuticos con su actualización correspondiente.

1.4.3.2. Programación terapéutica: El programa terapéutico debe incluir las actividades de acuerdo a los problemas detectados y que en un plazo razonable, no más allá de una semana, debe llevarse a la práctica de forma individualizada y con sus prioridades que partan del problema nuclear a solventar y de las reales posibilidades de resolución que existen según los medios de los que se disponen. La metodología a seguir es la habitual: definición del problema(s) según el diagnóstico clínico; formulación de objetivos ajustados a la realidad; elección de las técnicas terapéuticas que puedan abordar la consecución de los objetivos terapéuticos; estimación de un plazo aproximado para la consecución; determinación de los profesionales responsables que intervendrán directamente con cada caso y en la coordinación de las diferentes actividades terapéuticas; determinación de los recursos necesarios; evaluación de los resultados conseguidos y realización del informe de alta.



1.4.3.3. Alta y derivación de los pacientes: Hay que señalar que es un dispositivo abierto, por lo tanto la posibilidad del alta voluntaria es una posibilidad real, en cuyo caso debe ser firmada la solicitud correspondiente por las figuras parentales o por quien detente la tutela. No obstante desde la perspectiva clínica los criterios de alta son: consecución de los objetivos previstos en el programa terapéutico, fracaso de las expectativas para poderlos obtener o cuando se evalúe la posibilidad que otros dispositivos puedan aportar una solución más ajustada a ese caso. Debe incluirse el trabajo de alta con paciente y familia y acompañarse del correspondiente informe de alta.



1.5.<B>Actividades terapéuticas:</B> Lo más reseñable de un dispositivo intermedio como es el HDP-IA es aprovechar una condición terapéutica que debe impregnar a todo el contexto de trabajo, es en ese caldo de cultivo donde se diseñan las actividades terapéuticas para el niñ@ y adolescente y su familia. Pero lo fundamental es que esa orientación terapéutica sea con una carga relevante y muy presente de contenidos y técnicas psicoterapéuticas. Por ello creemos fundamental poder desarrollar este marco en el que prima la experiencia clínica y formativa en psicoterapia de la infancia y la adolescencia, pero en el que la perspectiva teórica pasa a representar el marco de referencia de los profesionales y no el corsé que enmarca cada actividad del paciente y su familia, no olvidemos que la infancia y adolescencia es heterodoxa por naturaleza:



1.5.1.<B>Contenidos psicoterapéuticos:</B>



Precisamente que los programas terapéuticos se basen en que sean tratamientos activos, la orientación psicoterapéutica resulta capital, lo que comporta trabajar de forma intensiva los siguientes contenidos:



1.5.1.1. El proceso de vinculación alterado: tan frecuente en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, sobre todo consiste en ofrecer unas conductas de apego alternativas que incluyan el establecimiento, definición, mantenimiento y posible ruptura de esas conductas de apego, así como los factores que contribuyen a ello.



1.5.1.2. La pulsión agresiva: Tanto a nivel de la auto como de la heteroagresividad, la tolerancia a las frustraciones, el control versus comisión de actos impulsivos, los procesos de identificación con el agresor y/o de identificación proyectiva.



1.5.1.3. Identidad personal: Trabajar aspectos relativos a la imagen corporal, sobre todo en la adolescencia con los cambios corporales que se producen y las posibles distorsiones corporales que les acompañan, lo que hace que este trabajo sobre la imagen corporal intente elaborarla desde la imagen real, la percibida y la que emerge del contexto social; la autoestima y los mecanismos de defensa que se utilizan, así como la relación e interacciones con los pares, trabajando contenidos tan relevantes como la lealtad y/o las identificaciones.



1.5.1.4. La identidad sexual: De gran relevancia en la adolescencia, sobre todo abordar el rol sexualidad versus genitalidad, contenidos como feminidad o masculinidad; las diferencias entre la “excitación” propia de la adolescencia y la percepción de la libido, el papel que juega la aceptación y/o rechazo de los caracteres sexuales secundarios (menstruación, crecimiento de las mamas, redistribución de la grasa y del vello, enronquecimiento de la voz, la barba), en definitiva consiste en abordar aspectos relativos al crecer y hacerse mayor.



1.5.1.5. El narcisismo: Tiene particular importancia en aspectos de autoestima y relación con la norma versus transgresión y cómo sitúan el sí mismo por encima de otros valores.



1.5.1.6. Los límites: Ese sentimiento de estar o sentirse al límite, con las consiguientes distorsiones en todo el proceso de simbolización de tanta trascendencia en estas etapas de la vida.



1.5.2.<B>Actividades terapéuticas en el HDP-IA:</B>



1.5.2.1. Actividades terapéuticas grupales: En este tipo de dispositivos son las actividades con más posibilidades de desarrollar y a las que se debe tender. En este sentido establecer sesiones de psicoterapia reglada con encuadres psicoterapéuticos precisos facilita el trabajo grupal. No quiere ello decir que no se deban establecer grupos psicopedagógicos, de entrenamiento en habilidades sociales y/o cognitivo-conductuales (p.e. imagen corporal, control de impulsos) y talleres o terapia ocupacional.



1.5.2.2. Atención familiar: Los grupos de terapia multifamiliar pueden ser de gran aplicación, así como grupos psicoeducativos tipo Faloon o bien grupos operativos, o bien grupos de resolución de problemas.

1.5.2.3. Tratamientos individuales: Dos tipos de trabajos terapéuticos individuales son de relevancia: los tratamientos psicofarmacológicos ya que el HDP posibilita el ajuste preciso de las dosis minimizando el impacto de las acciones colaterales y los efectos secundarios y las psicoterapias breves regladas.



1.5.3.<B>Actividades terapéuticas

complementarias:</B>



Son actividades que se pueden desarrollar desde el HDP con una perspectiva grupal pero orientadas hacia el exterior de la institución: actividades socioterápicas que facilitan el alta (p.e. manejo de transporte público, visitas regladas al exterior) o bien otro tipo de actividades o talleres que se pueden desarrollar, fundamentalmente con asociaciones juveniles o bien algunas ONGs. Aquí se integran actividades dirigidas a orientar sobre ocio y tiempo libre, pactando actividades de reintegración para los fines de semana.

2º Crítica al quiero y no puedo o la falta de decisión

El HDP se presenta como un dispositivo que puede ahorrar costes asistenciales, este resulta ser un planteamiento muy simplista al que se adhieren algunos gestores, pero para abaratar costes no queda más remedio que disminuir la calidad de las prestaciones asistenciales y/o disminuir la experiencia de los profesionales dedicados a tal fin. Un ejemplo paradigmático resulta ser el pliego de condiciones técnicas para el concierto de un HDP-IA que convoca la CAM a concurso, por razones obvias sólo comentaremos algunos aspectos relativos al pliego de condiciones técnicas, sobre todo serán aquellos aspectos donde reside la mayor contradicción y, por lo tanto, la menor credibilidad acerca de la verdadera voluntad política más allá de la mera formulación de buenas intenciones, que se le reconoce al menos por el hecho de realizar la convocatoria, lo que nos permite por otro lado realizar estos comentarios con el más puro espíritu constructivo.



2.1. Número de plazas: Solo afecta a niñ@s con más de 6 años, lo que representa una desigualdad manifiesta a la hora de acceder a recursos asistenciales para los más pequeñ@s. Por otro lado el número de plazas es manifiestamente insuficiente 10 para el tramo de 6-12 años y otras 10 para el tramo 12-16 años, con lo que existe otro tramo: 16-18 años que tampoco accede a este tipo de tratamientos, cuando a priori podrían ser los que más necesidades clínicas podrían presentar.



2.2. Horario de cobertura: aunque parezca extraño, el horario es de 8 horas a 15 horas, con lo la integración con las actividades más normalizadas (p.e. asistencia unas horas al colegio) se dificulta.



2.3. Protocolos de “obligada implantación”: Destaca de forma relevante los Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad, sin especificar las razones y el tipo de trastornos que incluye: ¿Es sólo un trastorno descriptivo? ¿se van a incluir en un HDP-IA a los niñ@s incordiones?



2.4. Se le asignan labores de coordinación y docentes con los MIR, pero no se solicitan protocolos docentes al respecto.



2.5. Se crean demasiadas comisiones de seguimiento y control, lo que hace preguntarse ¿cuándo van a desarrollarse esos protocolos asistenciales y terapéuticos solicitados si se tiene que acudir a todas y cada una de las comisiones? ¿va a existir algún profesional dedicado a tal menester?



2.6. Los recursos humanos: aparecen como insuficientes los requisitos, pues solamente hablan de titulación, pero marginan la experiencia y formación en el campo de la infancia y la adolescencia, con lo que contrasta la elevada especificidad de las etapas etáreas que pretende atender con la indefinición de los profesionales que van a desarrollar la actividad asistencial y clínica, con lo que la contradicción es tan patente que da la impresión, una vez más, de querer cubrir el expediente, marginando la calidad asistencial al no reconocer la verdadera especificidad: atención a los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia, es como si faltase decisión o se temiese tomar decisiones en orden a lo que un gobernante muy importante de este país hizo famoso: “elevar a normal en las decisiones, lo que a nivel de calle ya es normal”.



2.7. El anexo al que se refiere para recursos de local y dotación de recursos materiales: es insuficiente, incompleto y da la sensación de una recogida de información sin contrastar debidamente, adaptando dotaciones de dispositivos ambulatorios y “un poco más”, pero se corresponden de forma escasa con los programas asistenciales y las potencialidades de cobertura que se pudieran desarrollar.



2.8. Inspección y control: Una vez más se deducen condiciones para “cumplir el expediente”, pero con los sistemas de gestión actuales resulta totalmente insuficiente desde la administración autónoma que se fía de lo que haga el adjudicatario, pero ...



2.9. El presupuesto anual con el se dota es absolutamente insuficiente para el coste real: Un coste ajustado a costes de calidad asistencial homologada requiere prácticamente el doble de lo asignado, con una calidad mínimamente contrastable el requirimiento económico sería un cincuenta por ciento más del asignado.



De lo que se deducen dos situaciones: o se pretende “cumplir el expediente” sin ajustarse a la realidad o el adjudicatario ya tiene un dispositivo pre-existente y lo actual pasa a ser una fuente de financiación para lo anterior y una simple ampliación de actividad formal sin que se ajuste a las características de la población infanto-juvenil y sus necesidades terapéuticas, al menos en su totalidad y con