La violencia continuada tiene consecuencias para la salud a corto, medio y largo plazo, y más en el caso de los niños. María Salmerón, pediatra de la Unidad de la Adolescencia de La Paz, ha participado en el XXV Congreso de la Sociedad de Pediatría Social, en Albacete, para hablar del abordaje del acoso escolar y el ciberacoso en la consulta pediátrica. Remarca que es importante recuperar el enfoque psicosocial en la consulta y preguntar al niño, aunque los motivos que le hayan llevado ante el sanitario no tengan relación aparente.
PREGUNTA .- ¿El acoso escolar se puede considerar un problema sanitario? ¿Qué puede hacer el pediatra?
RESPUESTA.- Tanto el acoso escolar como el ciberacoso son problemas sociales, pero el papel del pediatra es la detección precoz. Al final es violencia contra la infancia, un maltrato que se da entre los niños en el colegio, que es donde más tiempo pasan, pero influyen factores de toda la sociedad: las familias, las escuelas, los medios de comunicación, etc.
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Si a todos los pacientes les preguntamos qué tal en casa y con sus padres, si incluimos la pregunta de qué tal en el colegio, refiriéndonos no sólo a la parte académica sino entre sus iguales, podemos detectar la violencia de forma precoz. Y de hecho, con frecuencia cuando nos consultan por síntomas psicosomáticos, como un dolor de cabeza o de barriga que no tiene explicación médica y uno indaga un poquito, esconde un problema de violencia.
El pediatra está cada vez más especializado, aunque poco a poco se va volviendo a la atención integral. Llevamos tiempo reivindicando que la historia clínica de cualquier niño debería incluir todas sus esferas, también la biopsicosocial. El pediatra debe incluir y dar un espacio propio en consulta al niño, generalmente a los 10-11 años, y muchas veces estas situaciones de maltrato se detectan cuando se pregunta, así que es importante hacerlo independientemente del motivo de la consulta.
P.- Parece que hay conciencia social sobre este tema, ¿pero desde la trinchera sanitaria se conoce y se ataja mejor?
R.- Sí se está avanzando en la detección, pues los jóvenes cada vez son más sensibles a este tipo de situaciones. En el terreno sanitario en 2015 se editó la guía clínica sobre el ciberacoso para profesionales de la salud que se hizo conjuntamente entre el Ministerio de Industria y la unidad del Hospital La Paz, que yo coordiné.
Y sí noto que desde hace unos 10 años es algo de lo que se habla con frecuencia y cada vez se tiene más conciencia a nivel sanitario, sobre todo de la importancia que tiene toda la patología social, no sólo el acoso, sino entender al niño y al paciente como un todo. Que a veces lo que le trae a consulta no es el verdadero motivo, que hay algo oculto ahí, y cada vez hay más sanitarios que saben lo que tienen que hacer.
"Los agresores desafortunadamente no nos llegan, aunque también es su manera de pedir ayuda a gritos por tener otro tipo de problemas"
P.- ¿Cuáles son los pasos a seguir?
R.- Es equiparable a cualquier otra situación de violencia. Es cierto que quizás por aquello de ser violencia entre niños, hay que tener cuidado con lo que pasa al otro lado: puede interpretarse como un caso de acoso escolar y luego cuando investigan en la escuela resulta que el paciente no es la víctima, sino el agresor. Hay que tener mucho cuidado con estas cosas, pues son dos niños y no hay que revictimizar.
Lo que se habla con los niños en consulta a solas es confidencial, pero si existe algo de riesgo grave como esto, negociamos cómo se lo vamos a contar a los padres. También se lo comunicamos al centro. En ese caso lo aconsejable es notificarles por escrito con un informe aséptico que hemos sido conocedores de la situación y que es el equipo directivo del centro el que debe abrir protocolos y hacerse cargo. Paralelamente, si hay una agresión física, hay que emitir un parte de lesiones. Además, hay que dar parte a trabajo social, independientemente de que la agresión sea física o psicológica
P.- Comentaba que el pediatra puede detectar un supuesto caso de acoso, pero que en realidad se trata del agresor. ¿Cómo de frecuente es que manifiesten síntomas similares y puedan confundirse?
R.- Lo más frecuente es que nos lleguen las víctimas. Los agresores desafortunadamente no nos llegan, aunque también es su manera de pedir ayuda a gritos por tener otro tipo de problemas, y tratándose de la infancia lo ideal sería que también pudiéramos intervenir. Por eso es importante la coordinación multidisciplinar y mantener el contacto con el colegio y ver dónde termina el caso.
A veces tenemos sorpresas, como que quien parece víctima es el agresor o puede ser víctima de otro tipo de violencia. Pero si un niño relata una serie de circunstancias que parecen ser un caso de acoso escolar y luego se confirma que no es eso, no nos podemos quedar ahí. Tenemos que ir más allá y ver qué está pasando para que este niño interprete situaciones como violencia.
P.- En el plano sanitario, ¿en qué puede derivar una situación de acoso escolar sostenida en el tiempo?
R.- Como toda violencia que se experimenta en la infancia, tiene efectos a corto, medio y largo plazo. A corto y medio plazo normalmente los padres lo primero que aprecian son cambios en el comportamiento del niño. Niños que antes tenían relaciones sociales normales empiezan a no querer salir; en el recreo empieza a elegir espacios protegidos cerca de los profesores; antes jugaban a algo en concreto y dejan de hacerlo, baja el rendimiento académico…y luego empiezan síntomas psicosomáticos. En realidad temporalmente son lo último que se manifiesta pero es lo primero que se detecta y pueden ser variopintos: dolores abdominales, problemas para andar, mareos, problemas de alimentación...
Luego está toda la esfera psicológica, cuando un niño desarrolla cuadro de ansiedad o depresión. A largo plazo tenemos el síndrome de estrés postraumático, cuadros de fobia social, dificultades para establecer relaciones sanas, etc. También aumenta el riesgo biológico de afecciones cardiovasculares, cáncer, de hipertensión...la violencia en la infancia tiene repercusiones en todas las esferas.
P.- ¿Hay diferencias entre los efectos de un acoso en la escuela y los del ciberacoso?
R.- Hay otros tipos de ciberacoso, pero a nivel escolar hay pocas diferencias en cuanto a los efectos entre el que se produce en la escuela y en internet porque generalmente se dan de forma simultánea, dado que su grupo de iguales también está en whatsapp, en instagram…
Depende de cómo lo vive la víctima, pero en el espacio virtual puede ser peor que en el cara a cara porque está sometida a la agresión las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin tener espacios de protección. Supone un aumento de exposición al propio maltrato.
P.- A nivel general, ¿qué tipo de casos se tratan en una unidad de adolescencia? ¿Hay alguna diferencia respecto a otras consultas aparte de la edad?
R.- Hay que señalar que la Medicina de la Adolescencia es una especialidad reconocida internacionalmente, aunque no en España, como pasa con otras especialidades pediátricas. Se está luchando para que todos los pediatras acaben con un mínimo de formación para tratar al adolescente, conocer las peculiaridades del desarrollo en esta etapa de la vida.
También a nivel legal conocer conceptos como la confidencialidad, saber cómo manejar situaciones conflictivas, como, por ejemplo, cuando los padres están divorciados, que a veces terminan manejando al niño…
El manejo de la confidencialidad da mucho miedo al pediatra que no está acostumbrado a quedarse solo con el niño y cómo manejar situaciones conflictivas… si un niño te dice que se quiere suicidar, evidentemente eso se lo diría a los padres, pero ¿y si el niño con menos de 16 años te dice que está teniendo relaciones sexuales?
"A largo plazo el acoso escolar aumenta el riesgo biológico de afecciones cardiovasculares, cáncer, de hipertensión..."
También hay que conocer el manejo biológico en lo que diferencia la adolescencia de otras etapas de la vida. Llevamos casos de Ginecología, mucha Salud Mental, Dermatología… pero todo con un abordaje integral, somos como los internistas del adolescente.
Muchas veces acabamos viendo pacientes de otros especialistas que no pueden manejar, por ejemplo, un TDH que tenga un trastorno de conducta, o abuso de sustancias, o que tenga problemas familiares, un trastorno de conducta alimentaria, problemas de la regla... tenemos cosas más biológicas, por ejemplo, dolores abdominales en los que el digestivo ha descartado que haya algo orgánico y hay que hacer seguimiento, muchos problemas sociales…
Somos el cajón de sastre de esta estad de los 10 a los 20 años que otros especialistas no pueden manejar y los que valoran al paciente con un abordaje integral del paciente.
P.- ¿Qué casos ven con más frecuencia?
R.- Mucha patología psicosocial, que vienen por cosas biológicas, o enfermedades raras, niños que vienen del neurólogo pero no se encuentra causa orgánica… la ventaja del paciente cuando viene a nosotros es el seguimiento. Somos pediatras, pero tenemos una perspectiva más integral y si algo no nos cuadra, vamos a seguir investigando hasta dar con el diagnóstico, y no pasa eso de “esta cosa no es mía”. Para nosotros todo es nuestro.
P.- ¿Es fácil contactar con el paciente adolescente o son pacientes que no pasan por consulta?
R.- En general, el adolescente tiene al pediatra como una referencia muy importante en su vida. Quizás sean más reticentes y haya que trabajar más con ellos, por ejemplo en cuanto a salud mental...un internista formado podría recibir también a este paciente, pero por cómo percibe el adolescente lo que es para él el pediatra, en general no tienen oposición cuando, por ejemplo, sus padres piensan que puede haber un problema.
También usamos una técnica de entrevista, la llamada entrevista motivacional, que se usa en otras patologías, por ejemplo, en el abuso de sustancias. Al final el adolescente lo agradece mucho, se sienten muy escuchados, muy comprendidos y muy seguros. Los padres también: aunque no se enteren de todo, hay alguien que sí y si pasa algo grave se lo vamos a decir. El vínculo que se establece con las familias y pacientes es muy bonito, a pesar de la alta complejidad de los pacientes que tenemos
P.- ¿Ustedes han notado la segunda pandemia de salud mental?
R.- Mucho. No sabemos, pues no hay estudios todavía, si son cosas latentes que se han acelerado con la pandemia, o si realmente la situación de la pandemia ha hecho que haya una desestabilización. Probablemente ocurran las dos cosas a la vez. Hay mucha patología de ansiedad, y en adultos, muchos casos de depresión, muchísimos trastornos de conducta alimentaria, de comportamiento, etc. Y lo que llama la atención es la gravedad. Es mayor el número pero sobre todo muy importante la gravedad comparada con años anteriores.
P.- ¿ Y se están calmando las aguas con la menor IA y las vacunas?
R.- A nosotros no nos da esa sensación, pero hay que entender que esto va con retraso... al igual que tardaron en llegar los primeros casos... decíamos que qué bien lo estaban encajando los adolescentes y niños, porque parecía que no les estaba afectando gravemente ni como infección ni a su salud mental, pero más tarde nos llegó. Probablemente esa ola acabe más tarde, quizás sea pronto para decir si está disminuyendo. También tenemos un embudo en el acceso a la sanidad que también repercute.
"Lo que llama la atención de los problemas de salud mental no sólo es el número de casos sino sobre todo su gravedad"
P.- ¿Echan de menos más formación en la carrera o una formación trasversal para detectar ciertas problemas precozmente y ahorrarles consultas?
R.- Es inexistente en la carrera y en la mayoría de especialidades. Tiene más formación en las patologías en sí el médico de Familia, no tanto en el abordaje en consulta o en la entrevista o en el engranaje concreto con el adolescente, sino en formación para dar un anticonceptivo o un antidepresivo. En Pediatría nos queda mucho camino por recorrer.
Sí sabemos por estudios científicos y por los residentes que han pasado por nuestra unidad que se sienten más seguros a la hora de abordar al adolescente... porque lo que provocan en el médico es por un lado inseguridad y por otro cierta irritación. No saben cómo hablar con ellos ni cómo llegar, pues el adolescente se cierra; es muy listo y sabe de quién se puede fiar y de quien no. Muchas veces el médico no adecuadamente formado se puede sentir muy perdido. Sí estaría muy bien que fuera una formación transversal en carrera y especialidades. Ahorraríamos muchos problemas a los pacientes.
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