La (re)organización estructural en la adolescencia: ¿Hacia una comprensión psicopatológica de los trastornos borderline de la personalidad?

Introducción

Uno de los enigmas que adquiere mayor relevancia en las investigaciones actuales en psicopatología del desarrollo, consiste en la dificultad de probar en los estudios catamnésicos la continuidad versus discontinuidad entre psicosis infantil, del adolescente y del adulto o entre cualquiera otro de los procesos psicopatológicos, y en cuáles de ellos esta continuidad es homotópica (estabilidad diagnóstica a lo largo de las diferentes etapas de desarrollo humano) o bien heterotópica (persiste el trastorno mental, pero se modifica en proceso diagnóstico). De esta suerte se abre una serie de preguntas sobre lo transitorio en la infancia y la adolescencia: momentos evolutivos, mutabilidad sintomática, “flexibilidad” de la infancia y la adolescencia, regresiones temporales o comportamientos circunstanciales o, como defiende RODRIGUEZ-SACRISTAN, cuadros de transición, entre otras posibilidades. También se constata la aparición de varios cuadros nosológicos con síntomas comunes (sobre todo caracteriales, psicopáticos y deficitarios) con formas que tenían su inicio común en una presentación clínica atípica.



En esta encrucijada aparecen cuadros no muy definidos clínica y psicopatológicamente, que los sistemas de clasificación actuales de los trastornos mentales (DSM-IV/V y CIE-10) definen de forma un tanto diferente dentro del grupo de los trastornos de personalidad. La DSM-IV cataloga a tales trastornos en un eje específico, el eje II, cuestión que no realiza la CIE-10, ni siquiera en la clasificación muñtiaxial de la CIE-10 para la infancia y la adolescencia. La clasificación nacional americana en estos procesos aporta una especificidad y cierto “puntillosismo”, asumiendo los tipos A, B y C de la personalidad y desarrollando de forma específica el trastorno borderline o límite de la personalidad, cuya identidad está muy discutida por diferentes perspectivas (psicoanalistas, comportamentalistas, psiquiatría basada en la evidencia).



Estas razones son motivos suficientes para establecer una revisión del cuadro desde la perspectiva de la psicopatología del desarrollo, rama joven y con tendencias integradoras de diferentes aportaciones teóricas y clínico-psicopatológicas.

Origen del concepto

Ya KRAEPELIN (1.895) definió algunos cuadros en los que se detectaba la ruptura de alguna línea del desarrollo y, con posterioridad, aparecen fenómenos nuevos, no anunciados por la presencia de síntomas anteriores y, aunque posteriormente se presentaran de forma lineal, no aparecen en el cuadro clínico descrito en las psicosis clásicas.



KRETSCHMER describió unos cuadros prodrómicos: esquizotimia o esquizoidía y ciclotimia o cicloidía; se consideran como etapas del desarrollo o predisposiciones constitucionales en diferente estado de evolución y desarrollo. Estos cuadros prodrómicos hacen más referencia al carácter, al comportamiento o al temperamento. Para muchos autores sería esa base constitucional la que actuaría como defensa o, incluso, como resistencia para una evolución hacia la psicosis, dando lugar a la presentación de cuadros clínicos atípicos.



La escuela de CLAUDE señala que los síntomas clínicos solo se manifestarían ante la presencia de determinados conflictos que son significativos para el sujeto, lo que desencadenaría cuadros clínicos intermedios entre las psicosis y las neurosis.



Posteriormente otros autores describieron un síndrome anunciador de una organización neurótica que se encontraba en vías de constitución, presentando un cuadro más o menos atípico, con fijaciones arcáicas o bien presentando un riesgo de descompensación o de desestructuración psicótica. Este cuadro se ha venido conociendo como neurosis de carácter.



Pero son EISENSTEIN y su escuela los que en 1.949 crean la noción de "borderline". Para unos autores responde a una organización específica, mientras que para otros autores se refiere a una ausencia de estructura estable. RANK, EKSTEIN y ROSENFELD describen, por su parte, niñ@s atípicos o borderline que presentan un cuadro evocador de psicosis, pero cuya evolución clínica puede llegar a ser imprevisible. Como hemos referido con anterioridad que la serie DSM (DSM-III-R y DSM-IV) consagra este trastorno en el eje II, adquiriendo ya un estatuto de referencia con autonomía, al menos nosológica.



Parece no existir continuidad entre las organizaciones borderline de la infancia y de la adolescencia, pero la reorganización pulsional que acontece en la etapa de la adolescencia hace que aparezca lo que RODRÍGUEZ-SACRISTÁN ha denominado como "síndromes de transición en la adolescencia", que adquiere una gran relevancia teórica y clínica. Entre alguno de estos cuadros de transición en la adolescencia y las organizaciones borderline de la edad adulta sí que se detectan lazos de continuidad, aunque no llegue a adquirir una identidad mimética o continuidad homotópica.

Referencia psicopatológica

Se observa con frecuencia en este tipo de pacientes alteraciones y perturbaciones tanto comportamentales como caracteriales, constituyendo organizaciones de la personalidad que se encuentran en la línea de separación entre las neurosis y las psicosis, por lo que pueden participar de características clínicas de ambas estructuras, pero de una forma precursora o atenuada.



Son organizaciones caracteriales en las que el sentido deficitario que desarrollan son de tipo cognitivo y funcional, en particular, poniendo el acento en elementos más específicos, tales como la incapacidad para soportar las frustraciones, la intensidad de la angustia en situaciones de conflicto, distorsión del contacto con la realidad, facilidad para el paso al acto y al acting-out, dificultad para la expresión o metabolización fantasmática con lo que se presenta una externalización (al menos parcial) de los conflictos, pero siempre existe un respeto muy variable (pero en todo caso bastante importante) de algunos sectores del yo.



La perspectiva genética (CHAZAUD, DIATKINE, GREEN, KATAN, LEBOVICI, MÂLE, MASTERSON, MISÉS) señala fases de organización prepsicóticas con el desarrollo de síntomas atípicos, resaltando que los fallos se sitúan a nivel del establecimiento del narcisismo primario. Los planteamientos estructurales (BERGERET (Fig. 1), KENBERG, KNIGHT, LANG (Fig. 2), MENNINGER CLINIC, RANGELL) hacen énfasis en las perturbaciones estructurales muy arcáicas y, de forma simultánea, anteriores y diferentes de las posiciones o núcleos psicóticos, neuróticos y caracteriales. En general, serían formas clínicas de a-estructuración con varias posibilidades de evolución posterior (caracterial, perversa, psicosomática). Es decir no es que se obtenga de partida una estructura, aunque sea dañada o se rompa con posterioridad, sino que en estos pacientes no llega a adquirirse con consistencia una estructuración personal.

<B>1. Caracteres psicopatológicos</B> (Tabla I)



<B>1.1. La naturaleza de la angustia:</B> es una angustia primaria, de destrucción, de fusión. Puede estar "pegada" por la externalización del conflicto, o bien inaccesible en los casos de inhibición masiva, o bien camuflada tras mecanismos más evolucionados y relativamente eficaces (defensas maniacas o elaboración de la angustia de separación).

<B>1.2. El proceso de vinculación y las conductas de apego:</B> Interesante y novedosa perspectiva, muy acorde con la psicopatología del desarrollo. Las conductas de apego que establecen estos sujetos son inconsistentes, cambiantes, basadas en la seducción. Encauzan un proceso de vinculación inseguro, demandante y frustrante desde la figura de apego, por lo que la jerarquía de figuras de apego se va diluyendo de forma rápida. De esta suerte el vínculo responde a la ley del “todo o nada”, con fusiones vinculares maximizantes que dan paso a rupturas vinculares clamorosas, que originan descompensaciones afectivas y emocionales en el sujeto. No es extraño que, precisamente por este tipo de patrón vincular, los cambios de amistades sean la norma, o bien amistades circunstanciales, fáciles idealizaciones de conocimientos que pasan a ser amig@s entrañables. Las figuras de apego iniciales de estos sujetos tienen especiales características, sobre todo en el propio establecimiento del vínculo, son figuras un tanto inconsistentes y contradictorias a la hora de establecer los límites, con cierto simplismo mental, no es extraño que aparezcan en una o en ambas figuras parentales síntomas, cuanto menos subclínicos o larvados, de la serie ansioso-depresiva y ellos mismos establecen con sus hij@s relaciones del todo o nada. La fusión y sobreprotección de las figuras parentales es la norma, pero se acompañan de cierta rigidez y frialdad afectiva, teñida de explosiones emocionales de afecto o de bronca con múltiples datos de “chantajes afectivos”.



<B>1.3. Amenaza de ruptura o ruptura con la realidad,</B> expresión de una deficiente organización del sentido de realidad que, a veces, puede canalizarse alrededor de ciertos temas prevalentes (algunos las han llamado "psicosis imaginativas") o gracias a mecanismos adaptativos eficaces, pero frágiles (parapsicosis).



<B>1.4. Infiltración constante de los procesos secundarios por los procesos primarios.</B> Resulta la expresión directa de la pulsión, sea al nivel corporal o en las producciones fantasmáticas. Entraña mecanismos defensivos masivos y rígidos o bien frágiles y lábiles. Se constata la existencia de mecanismos procesuales y defensivos de carácter regresivo, progresivo o de descarga, características de tal o cual nivel de la organización libidinal primaria (responde a la angustia primaria), oscilando entre el repliegue narcisístico masivo a la identificación proyectiva, de la realización alucinatoria del deseo a las defensas maniacas, de los clivajes a la forclusión, de la idealización mágica a la proyección.



<B>1.5. La dificultad en acceder a lo simbólico hace que se constituya una simbólica un tanto irreal.</B> De esta forma la relación de objeto es muy primitiva, domina la relación de tipo narcisismo primario, fusional o diádico, sin posibilidad de triangulización de las relaciones o con una triangulización incompleta que dificulta la llegada a posiciones edípicas, siendo, por lo tanto, predominantemente oral. En ocasiones no existe una verdadera elaboración de relación objetal, existiendo posiciones autoeróticas y anaclíticas que dejan al sujeto bajo el dominio de la pulsión de muerte.



<B>1.6. El funcionamiento defensivo o utilización de mecanismos de afrontamiento:</B> El sistema defensivo que utilizan estos sujetos es a base de utilizar mecanismos arcaicos, tales como la negación y la proyección. El mecanismo más utilizado es el de la proyección, por el que el sujeto queda al margen de los acontecimientos y de los conflictos, ya que éstos se originan por la acción de los otros, sus propios comportamientos se deben, según estos sujetos, a una reacción frente a la actitud y los comportamientos de los demás. Esta actitud hace que las dificultades personales y relacionales sean severas y, en cierta manera, progresivas, sobre todo en la pérdida de habilidades sociales. Estos mecanismos de afrontamiento o de defensa son muy rígidos, muy duros, pero extremadamente frágiles, un símil aceptable es el vidrio, cuya dureza hace que sólo el diamante lo raye, pero cuya fragilidad le lleva a fragmentarse en mil pedazos ante el menor golpe. Todo ello hace que aparezcan pensamientos y actitudes de contenido altamente referencial, lo que favorece el encerramiento en sí mismo y dificulta sobremanera el abordaje terapéutico y el conjunto de la relación interpersonal. El conjunto de lo descrito hasta el momento actual nos encamina hacia la soledad del sujeto y a una distorsión perceptiva relevante que, de forma compensatoria, tiende a explicar la situación evitando el compromiso y la involucración personales. De aquí al paso al acto, a la actuación existe sólo un paso y la sucesión o catarata de acciones de este tipo “vacían”, en cierta medida, la capacidad de mentalizar y la pobreza intelectual se va abriendo camino, unido a un cierto simplismo explicativo de situaciones de conflicto. Por ello la autoestima va disminuyendo, las críticas propias y foráneas arrecian y la dificultad de afrontar un cambio es mayor, la dificultad para rectificar va en aumento porque lo interpreta como un cuestionamiento de su narcisismo.



<B>1.7. Los estudios realizados sobre neurotransmisores</B> evidencian dos posibilidades: liberación alterada de alguno de los neurotransmisores (incrementada o selectiva) o dificultad en el reconocimiento por parte de los receptores (por alteración postsináptica o por una dificultad derivada de una impregnación masiva); en cualquier caso, existe una alteración parcial y no total en áreas específicas y/o de forma transitoria, lo que origina que una función actúe como desencadenante, sea de tipo genético (factor terreno) o por alteración vincular o por una interacción de ambas posibilidades (RODRÍGUEZ-DELGADO).

Principales características clínicas

En nuestra opinión estos procesos no se tratan de un diagnóstico clínico, ni de un cuadro nosográfico, sino de un intento de comprensión de algunos síndromes atípicos, sobre todo basados en estudios psicopatológicos y estructurales, por ello reúnen las siguientes características:<B> polimorfismo clínico; labilidad de los cuadros sintomáticos, junto a una cierta rigidez de las formas de comportamiento; una evolución incierta y la coexistencia de mecanismos variados, habitualmente inmersos en otras estructuras más definidas.</B>



MILLON realiza una relevante aproximación clínica a este tipo de trastornos (Fig. 3) en el que destaca dos aspectos fundamentales: los ámbitos clínicos y los perfiles de funcionamiento personal:

<B>1. Ambitos clínicos de la personalidad límite:

a. Nivel comportamental:</B> Fundamentalmente se refiere al ámbito funcional del sujeto, por ello destaca que la expresión es irregular (niveles de energía inusitados, con explosiones de impulsividad inesperados y de aparición súbita; aparecen cambios repentinos tanto de la impulsividad como de los mecanismos inhibitorios; lo que comporta una crisis casi permanente del equilibrio emocional que puede desencadenar en comportamientos de automutilación o suicidio) y en la relación interpersonal aparece como paradójico (necesita atención y afecto, pero se presenta con rasgos de manipulador y voluble, por lo que puede suscitar más rechazo que apoyo; pudiendo reaccionar de forma iracunda e inesperada frente a su temor de abandono y soledad).



<B>b. Nivel fenomenológico:</B> Desde la perspectiva funcional aparece como un ser cognitivamente caprichoso (aparecen cambios rápidos en sus percepciones y pensamientos acerca de lo que acontece en su alrededor, apareciendo de forma recurrente emociones contrarias y pensamientos conflictivos sobre sí mismo y sobre los demás, con un tránsito del amor a la ira y posteriormente a la culpa, por lo que provoca en los otros reacciones vacilantes y contradictorias, creando una respuesta social en la interacción de tipo confuso y conflictivo). En el ámbito estructural destaca una autoimagen insegura (como expresión de una identidad inmadura y voluble, con sentimientos de vacío; no es extraño que busque redimir sus acciones precipitadas e impulsivas, para lo que modifica sus autorrepresentaciones en forma de arrepentimiento y/o comportamientos autopunitivos) y representaciones objetales incompatibles (las imagos internalizadas se han creado de forma rudimentaria y extemporánea, dando lugar a aprendizajes “abortados” con recuerdos conflictivos, actitudes discordantes, necesidades contradictorias, emociones encontradas, impulsos insuficientemente controlados o francamente descontrolados y una relevante inadecuación a la hora de elegir estrategias para solventar los conflictos).



<B>c. Nivel intrapsíquico:</B> Como contenido funcional destaca de forma fundamental el mecanismo regresivo (en situaciones de estrés se retrae y regresa hasta situaciones donde la ansiedad puede ser tolerada, desde la perspectiva del desarrollo tanto el control de impulsos como la adaptación social son muy primitivos (niveles de intercambio y beneficio personal); en l@s adolescentes destacan comportamientos inmaduros e infantilizados a la hora de afrontar las simples dificultades y contrariedades vitales, incluso sin ser preciso que la situación sea conflictiva). En la perspectiva estructural lo que presenta es una organización dividida (las estructuras internas se encuentran escindidas configurándose como inconsistentes e incongruentes; varían los niveles de conciencia provocando movimientos bruscos de tipo pendular entre recuerdos, percepciones y afectos encontrados; por ello puede tambalearse la estabilidad psíquica tanto en orden interno como en cohesión).



<B>d. Nivel biofísico:</B> Es evidente que su impacto es de orden estructural, provocando una gran labilidad del estado de ánimo (no consigue adaptar su inestabilidad en el estado de ánimo a la realidad cambiante externa, pasando de la normotimia a la franca depresión, transitando peligrosamente por estados de excitación; otras ocasiones son episodios de abatimiento y apatía intensos, entremezclados con sentimientos de ira intensa e inapropiada mezclado todo con momentos de ansiedad o euforia, todo se hace más evidente con las personas de su inmediato entorno afectivo y de sostén emocional). Por otro lado no es raro que aparezcan síntomas concomitantes de la serie obsesiva, pudiendo puntuar en escalas diagnósticas como un cuadro del espectro TOC (p.e. en la escala Yale-Brown).

WINNICOTT completa esta visión con lo que denominó con la expresión “pseudoself”, dando contenido a una cara para la relación interpersonal social y otra para el funcionamiento interno que, en un periodo de tiempo variable, se mezclan ya aparecen como clínica muy contradictoria y con características difusas, pero que dan idea de la gravedad subyacente bajo una apariencia de caprichos, conductas iracundas y respuestas del tipo acción-reacción. HELEN DEUTSCH denominó este tipo de contenido interno contradictorio e inconsistente en su repercusión exterior como “funcionamiento como si...”, símil atinado donde los haya.



Siguiendo estas consideraciones, MILLON habla de patrones clínicos o estilos clínicos: <B>desanimado</B> (sumisión que evita la competición, escasa iniciativa, con un estado latente de tristeza y depresión; sus vínculos son intensos con muy pocas personas, pero parece que ponen todo en este vínculo, cuando en realidad es inseguro; precipita de forma contínua conflictos y malestar, ya que cualquier cosa pasa a ser una carga; lo que origina un sentimiento creciente de soledad, abatimiento e indefensión; las autoacusaciones de falta de valor no son más que el resultado de su propio sentimiento de culpa); <B>impulsivo</B> (privados de las atenciones que solicitan, pueden intensificar las estrategias de seducción e irresponsabilidad; aparecen con irritabilidad, labilidad, escasa capacidad de atención y facilidad para distraerse; en ocasiones precisan de animación superficial y frenética, con euforia superficial: jactancia, compañerismo frenético, insaciable necesidad de contacto social, cambios continuos de actividad y terminan en franca hipomanía; su intención de atraerse la atención y cuidado de los demás fracasa de nuevo con rechazos frecuentes, lo que les puede sumir en la desesperanza y desprecio por sí mismos y aparece la duda que genera más duda); <B>petulante</B> (imprevisibles con comportamientos inquietos, irritables, impacientes y quejumbrosos; aparecen con cierto afán de desafío, pero con franca insatisfacción, pesimistas, resentimiento, hoscos y testarudos; se desaniman con facilidad, tienden a la envidia y se sienten maltratados por la vida; temen la separación y persiguen ser comprendidos, por lo que la ambivalencia es punto destacado, con un gran dilema relacional: “acercarse o alejarse” del ser amado, no es extraño que piensen que compartir algo es darse totalmente y perder la independencia, pero permanecer sólo es sinónimo de aislamiento; la inmensa mayoría de los contactos personales no han podido satisfacer sus necesidades y nunca se sienten seguros en sus relaciones interpersonales; dudan entre la sumisión total y la resistencia tozuda) y el <B>autodestructivo</B> (dudan de sus actos, pues darse es perder independencia y la independencia comporta soledad; el resentimiento es muy relevante y terminan por detestar en quienes buscan seguridad o amor; no es extraño que aparezcan síntomas intensos de depresión; pueden tener antecedentes de gran sociabilidad y conformidad, pero sólo es apariencia y temor a la autonomía y se imponen una afabilidad con sacrificio y control; con los superiores aparentan cumplidores, serios y responsables; pero el dispendio energético termina con descargas de padecimientos psicosomáticos, ansiedad y depresión, la variabilidad del humor se hace extrema; son los que tienen más riesgo de suicidio).



No obstante, para el clínico práctico o para realizar una peritación destacamos entre las características clínicas las siguientes:

<B>1. Coexistencia de síntomas múltiples</B>



Según dominen unos u otros síntomas pueden presentarse como sujetos débiles, caracteriales, hiperquinéticos, psicosis afectivas. En general tienen los siguientes contenidos clínicos:



<B>1.1. Base esencialmente neurótica:</B> fobias banales, fenómenos conversivos más o menos pasajeros, comportamientos obsesivos, inhibiciones pre-fóbicas a veces masivas y como semimutistas, cierta tendencia al aislamiento y re-creación de un/su mundo de fantasía.



<B>1.2. Base esencialmente psicótica:</B> extrañezas, discordancias mímico-verbales o comportamentales, estereotipias, actitudes esquizoides o muy fusionales, contenidos depresivos o subexcitación hipomaniaca, episodios breves de ansiedad o agresividad incontrolada. Establecimiento de relaciones un tanto extravagantes, que en el momento actual se favorecen con los sistemas de internet; dificultad de mantener las relaciones interpersonales. Ciertos contenidos referenciales, ante la frustración o ante algunas dificultades.



<B>1.3. Base esencialmente deficitaria:</B> aspecto débil, retraso en el desarrollo afectivo, retrasos madurativos y/o funcionales. Dificultades de expresión verbal más o menos acusadas, distorsiones perceptivas con escotomización en la captación de los mensajes y un cierto funcionamiento concretista.



<B>1.4. Base esencialmente caracterial:</B> trastornos pulsionales de tipo regresivo (p.e. encopresis), impulsividad (p.e. agresividad brusca y paso al acto) y una gran inestabilidad tanto tímica como motriz (p.e. alternancias bruscas del humor, inestabilidad en las relaciones, labilidad afectiva, inquietud psicomotriz, escasa coordinación en los movimientos finos). No es extraño que aparezca una cierta altivez, dificultad para pedir disculpas ante sus propios errores o provocaciones, lo que incrementa la sensación referencial de dificultad relacional, sobre todo con tendencia a la soledad o a emitir relaciones superficiales basadas en un cierto componente de chantaje afectivo.

<B>2. Deficiente control pulsional</B>



<B>2.1. Agresividad:</B> aparece en forma de descargas bruscas en muchas ocasiones desproporcionadas en relación al estímulo desencadenante, cóleras impulsivas, frecuentes pasos al acto, inhibición motriz masiva (como expresión de un oposicionismo pasivo y trastornos del tipo pasivo-agresivo).



<B>2.2. Funcionamiento libidinal:</B> actividades autoeróticas compulsivas (p.e. onanismo compulsivo), enuresis o encopresis, coexistencia anárquica de posiciones y relaciones de objeto de tipo oral, anal y fálico, con predominio de las de tipo oral.



<B>2.3. Trastornos del sueño:</B> inversión del ritmo nictameral, pesadillas, adelantamiento de la hora del despertar.



<B>2.4. Trastornos de la alimentación,</B> de gravedad variable: bulimia, anorexia o alternancia en fases de ambos trastornos, pérdidas de peso.



<B>2.5. Angustia difusa,</B> masiva, poco integrada e incontrolada, con frecuentes accesos de pánico.



<B>3. Relación con la realidad</B>



Persiste una relación relativamente adecuada con la realidad, con la posibilidad de mantener una diferenciación entre la realidad percibida y las proyecciones fantasmáticas. Pero esta relación se establece en precario y de forma frágil, con bruscos pasos de un campo al otro, sobre todo cuando aparece un sentimiento de inseguridad, ausencia de un objeto de amor (real o percibida como tal) o de una situación que facilite las proyecciones, entrañando una cierta incapacidad para diferenciar la realidad interna de la externa.

<B>4. Relaciones interpersonales</B>



Persiste una cierta calidad del contacto interpersonal, a pesar de las rupturas frecuentes por las crisis ansiosas o las descargas pulsionales, pero no es extraño que cierta frialdad y distanciamiento relacional vaya haciendo su aparición de forma paulatina. Persiste la capacidad de comunicación y un cierto deseo de comunicar, a menudo bajo una forma bastante superficial, a veces fría o impostada y poco auténtica. Aparecen ciertas inhibiciones o reacciones emocionales a flor de piel (lo que se conoce como emoción expresada), ciertos rasgos esquizoides (disociaciones más o menos duraderas o transitorias, distorsiones perceptivas, interpretaciones peculiares de la realidad, contenidos referenciales, retraimiento, comportamientos relacionales extravagantes, explicaciones y funcionamientos “mágicos” en edad que no corresponde), vacíos simbólicos que se “llenan” con “prótesis” simbólicas escasamente consistentes (p.e. ajedrez, informática, práctica deportiva) que funcionan de forma transitoria, rasgos simbióticos más o menos regidos por la exigencia de gratificaciones y una importante dificultad para tolerar las frustraciones, lo que puede originar la “explosión” o descompensación, tanto comportamental como de alteración del humor.

<B>5. Disarmonía</B>



En todo lo anterior se detecta la existencia de frecuentes elementos disarmónicos, sea a nivel de la organización libidinal, sea en la maduración funcional como sujeto y como ser social o en ambas, apareciendo como retrasos madurativos de intensidad variable, elementos de tipo disfásicos, disnógsicos, dispráxicos, perturbaciones cognitivas, en definitiva un cierto caos libidinal.



<B>6. Psicopatología del desarrollo</B>



La perspectiva de la psicopatología del desarrollo en éste, como en otros temas, cuestiona el que se considere que hablar de personalidad en la infancia y adolescencia no sea políticamente correcto. En las primeras etapas de la vida y hasta la adolescencia evidenciamos los rasgos temperamentales (origen psicobiológico y exponentes de la vulnerabilidad) y la conformación caracterial (vivencias, educación y adquisición de experiencias), el niñ@ se va enfrentando a estas situaciones desde su perspectiva evolutiva y según vayan siendo sus experiencias vinculares y de afrontamiento en el seno de la familia, que luego tenderá a “repetir” en contextos extrafamiliares.



En estas etapas los límites, la frustración, la resolución de conflictos, la autoestima, la relación interpersonal, las habilidades sociales van adquiriendo sus patrones y sus perfiles, pasando por la historia familiar y el tamiz de lo individual. La diferencia manifiesta con otras etapas posteriores de la vida humana es que mientras en la vida mayor los recuerdos de la infancia y la presencia infantil es regresiva e imaginaria, en la infancia y adolescencia esos temores infantiles son reales. P.e. el miedo e inseguridad de un adulto a la soledad y aislamiento, en la infancia es terror, puesto que el ser humano presenta una dilatada e intensa experiencia de dependencia de un contexto afectivo y de manutención que denominamos familia y adquieren corporeidad en las figuras parentales.



En la infancia los trastornos borderline de la personalidad se traducen en rasgos/trazos de esa personalidad: niñ@s que no están contentos con nada o disfóricos remarcando de forma muy evidente algunos rasgos de lo que algunos autores, como MILLON, han denominado el niñ@ “ambiótico”: estado de ánimo variable, se muestran imprevisibles, mal genio, irritabilidad, inquietud, tendencia a manifestar rabietas sin motivo aparente, algun@s son muy dependientes, o extremadamente temerosos, no siendo extraño la presencia de fobias que apenas se calman con objetos contrafóbicos y de síntomas hipocondriacos.



En algunos trabajos estas características son superponibles a determinadas descripciones de los trastornos por déficit de atención con hiperactividad y este grupo de autores ponen en relación ambos trastornos.



Otros autores señalan un funcionamiento familiar con escasa delimitación de las “fronteras”, relaciones “caprichosas” entre sus miembros y se han señalado la posibilidad de abusos sexuales en algunos casos sobre todo por parte de algunos autores americanos.



En la adolescencia hace crisis y ocurre lo que ERIKSON denominó como “crisis de identidad”, MILLON llamó “reacciones de difusión”, MÂLE prefirió dejarlo como “crisis de la adolescencia” y entre nosotros RODRIGUEZ-SACRISTAN incluye en la ya mencionada denominación de “síndromes de transición”. En ell@ aparece apatía, aburrimiento, dificultades para encontrar un significado y un estímulo o norte para su vida, sólo piden, a veces obtienen, gratificaciones momentáneas e inmediatas con baja tolerancia a la frustración, escaso cumplimiento y aceptación de las normas, escaso compromiso. Están como ajen@s a las tradiciones familiares y sociales, con sensación de incertidumbre sobre quiénes son y a dónde van.

Este efecto difusor aparece, sobre todo, al abandonar la escuela y se sienten más libres del control parental. Pero no tienen un esquema referencial de valores y acaban encontrando unas relaciones grupales con individuos similares a ell@s. El único sentido que obtienen es una vida sexual variable y promíscua pero como descarga de ansiedad, descarga de la impulsividad y baja capacidad de disfrutar del placer sexual (p.e. actos sexuales con escaso deseo, culpar a la pareja de determinadas actitudes poco hábiles), transgresiones con uso de drogas en mayor e menor medida y en ocasiones pueden hacer actos vandálicos o antisociales de mayor o menor entidad. Todo con apenas sentimiento de culpa, pero con muy baja autoestima y una gran sensibilidad a las críticas.



Además se encuentran con una baja capacidad personal y subjetiva para resolver los conflictos, haciendo que emerjan rupturas, agresiones, fugas, conductas suicidas y, sobre todo, aparece la agresividad y su forma de expresión: la agresión mal canalizada, a lo que contribuye la identificación con héroes y antihéroes de video-juegos, juegos de rol u otro tipo de “prótesis simbólicas” (FERNÁNDEZ, GARCIA-CARBAJOSA & PEDREIRA) que terminan por fracasar como su dependencia con la informática en todas sus versiones (programación, juegos, internet con participación en “amistades cibernéticas”, bien denominadas “virtuales” en chat y similares), lo que hace que sus habilidades sociales en la relación interpersonal caigan en picado.

Conclusiones iniciales

Independientemente de la etapa de discusión científica, sobre todo desde determinados grupos de Psiquiatría Basada en la Evidencia (PBE), existen cuadros clínicos que presentan una gran dificultad para buscar un encaje diagnóstico en las clasificaciones internacionales de los trastornos mentales al uso. De igual forma la perspectiva del desarrollo constata cuadros con una clínica disarmónica y con dificultades evolutivas, relacionales y del desarrollo muy patentes.



Los profesionales se encuentran muy divididos en estas apreciaciones, las familias de estos pacientes se presentan muy demandantes y con sentimientos contradictorios. Demandan ayuda, pero temen una cierta vivencia de culpabilidad cuando se les aporta el diagnóstico y se les propone el tratamiento.



El tratamiento no es sencillo. Parece existir un cierto consenso de establecer un tratamiento precoz y de forma continuada, la evidencia científica aporta la necesidad de tratamientos integrados: psicofarmacología, apoyo psicoterapéutico y psicoeducación familiar. La perspectiva de psicopatología del desarrollo nos ayuda a comprender algunas razones de ese emerger de la clínica en la etapa de la adolescencia: es el momento en que temperamento y carácter “coagulan” en una estructura de personalidad.



El aspecto preventivo fundamental, de gran impacto para los clínicos y las familias en los planteamientos psicoeducativos, consiste en saber identificar los signos iniciales del emerger de algunos síntomas y signos temperamentales y/o del carácter que son verdaderos “trazos/rastros” de una evolución posterior del funcionamiento de la personalidad.



Los más ortodoxos no consideran como “políticamente correcto” hablar de personalidad con anterioridad a la adolescencia, pero posiblemente omiten o soslayan esta perspectiva del desarrollo y que la personalidad no emerge por “generación espontánea”, sino por un complicado proceso interactivo de factores de desarrollo: factores genéticos (“factor terreno” de Ajuriaguerra), factores relacionales familiares, factores educativos, factores sociales, factores del propio desarrollo individual y psicosocial. En definitiva es una compleja interacción de factores de vulnerabilidad (orden psicobiológico) y factores de riesgo (orden psicosocial) que se hacen sinérgicos en un momento crítico del desarrollo del sujeto.



La personalidad, en sí misma, no es un proceso patológico. Es un elemento estructural de toda persona humana por el mero hecho de serlo. Pasa a ser trastorno cuando ese funcionamiento llega a dificultar u obstruir de forma significativa y relevante el desarrollo personal y/o social y/o relacional y/o cognitivo del sujeto.



El abordaje es muy complicado, pues la percepción subjetiva de malestar psicológico resulta escasa (domina el aspecto proyectivo) y, por lo tanto, la posibilidad de solicitar tratamiento y seguirlo de forma adecuada es muy baja: Además la actitud familiar se presenta, de forma bastante reiterada, como contradictoria y ambivalente, cuando no francamente cansados de tanto devenir infructuoso y con resultados bastantes insatisfactorios.



Precocidad en identificar los “trazos/rastros” de ese funcionamiento de la personalidad, precocidad en establecer un abordaje terapéutico integrado, precocidad en fomentar la adherencia terapéutica para asegurar precozmente la continuidad terapéutica, son sólo alguno de los elementos a tener presente para abordar estos casos complejos y con dificultades de diversa índole.

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