Psicopatología en hijos de enfermos crónicos. Vulnerabilidad inespecífica en la adolescencia

PSICOPATOLOGÍA EN HIJOS DE ENFERMOS CRÓNICOS: VULNERABILIDAD INESPECÍFICA EN LA ADOLESCENCIA

La psicopatología del desarrollo es un campo nuevo dentro de la psiquiatría. Podemos medir la cantidad de influencia de los genes en determinadas enfermedades y definir efectos genéticos aditivos (línea progresiva de afectación en la expresión fenotípica) y no aditivos (efecto de la interacción entre distintos genes). Las influencias ambientales se distinguen por ser compartidas entre un grupo de hermanos criados juntos y las que tienen un efecto individualizado sobre cada sujeto. Existen múltiples variables para explicar la conducta humana: factores psicosociales, accidentes, enfermedades, estrés, e incluso anomalías cromosomales a lo largo del desarrollo, que no han sido heredadas. Este último campo de factores ambientales no compartidos dentro de la genética de la conducta es el que mas información nos depara en el momento actual sobre la personalidad (50% de la varianza), las habilidades cognitivas (30% de la varianza) y la aparición de psicopatología.(entre un 50% y un 100% de la varianza.)

El divorcio de los padres, el tipo de vecinos o la calidad del colegio generan reacciones individuales y exponen al niño en los distintos momentos del desarrollo a elegir situaciones y contextos donde se repiten vivencias de estrés, fallos de adaptación etc, que darán lugar a sufrimiento, conductas inadecuadas y posteriormente se asociaran con aparición de enfermedades mentales. Sobre una muestra de 1000 pacientes en las consultas de psiquiatría de un hospital infantil un 25% de los casos presentan asociación cronológica entre cambios vitales y aparición de psicopatología, frente a tan solo un 13% en otros grupos nosológicos.

Los estudios sobre prodromos de sintomatología depresiva (internalización de problemas) (PUIG-ANTICH, 1989) en niños entre 7 y 9 años, hijos de padres con la enfermedad agrupados según convivan con sus padres biológicos o adoptivos demuestran que en edades tempranas, los factores ambientales no compartidos explican el 1 00% de la varianza y que esta cifra va disminuyendo en el grupo de 9 años.

Estudiando 719 adolescentes, que conviven con sus padres, en parejas de hermanos con menos de 4 años de diferencia (gemelos univitelinos, bivitelinos, hermanos, hermanastros y adoptados) encontramos un 62% de la varianza que explica la aparición de sintomatología depresiva relacionada con factores ambientales no compartidos y tan solo un 23% en relación con factores genéticos. (PIKE and PLOMIN, 1996). Nuestros métodos distan mucho de generar respuestas en un campo tan polimorfo . La dialéctica naturaleza-aprendizaje nos lleva en esta época del desarrollo a profundizar en los factores ligados a la socialización. En estudio sobre PET-SCAN, en 5000 niños normales, se ha comprobado que entre los 12 y los 18 años se producen significativamente mas cambios funcionales en el cerebro, principalmente en áreas frontales que en el resto de los periodos del desarrollo (RAPOPPORT, 1999)

Presencia de alteraciones en la cohesión entre los padres, niveles elevados de conflictividad familiar y la "adversidad social" son replicados sistemáticamente en estudios sobre psicopatología en niños y adolescentes. La investigación actual nos permite distinguir vivencias diferentes en niños, que viven en las mismas familias, con estabilidad en la estructura familiar, como explicación a resultados y respuestas psicopatológicas diferentes. Hasta ahora se han publicado datos sobre factores de riesgo como conflictos, trauma, estrés etc, pero ahora encontramos ya factores de protección de la salud como la capacidad asertiva organizada, el control interno, y la flexibilidad en las funciones ejecutivas cognitivas.

Centrándonos en los estudios sobre mecanismos de relación entre padres e hijos vemos que las interacciones son en dos direcciones, entre padres e hijos y viceversa y en múltiples aspectos positivos y negativos, lo que lleva a concluir que solo interesa analizar los componentes estructurales generales de la relación mas que aspectos vivenciales concretos. La tesis es que cada persona desarrolla un sistema homogéneo de relación con sus padres o hijos, y que esto produce un mecanismos adaptativo o estilo de convivencia que se asociará con el éxito o fracaso global de los niveles de salud del sujeto. Este mecanismos global o capacidad de enfrentamiento se estructura en la adolescencia y es en esta época cuando podremos intervenir terapeúticamente para consolidar respuestas sanos, ante cualquier tipo de problemas que la vida nos pueda plantear. En resumen lo importante no va a ser que los padres enfermos no permitan salir a sus hijos con sus amigos, sino la forma en la que el niño responde a la sistemática negatividad de unos padres, enfermos. Este patrón o sistema relacionar será estructural en la organización convivencias.

La relación entre padres e hijos, es un elemento clave en el desarrollo del cerebro. A lo largo del desarrollo los hijos aprenden de los padres a reir, a llorar, a percibir el mundo exterior y a comportarse de una forma determinada que permite regular respuestas sanas ante múltiples estímulos de la vida. Existe un nivel neurobiológico en las relaciones interpersonales.

- La proximidad física modula la reactividad eléctrica cerebral espontánea.
- El tipo de ordenes y prohibiciones parentales a lo largo de la educación, genera mecanismos de inhibición de energía afectiva e instintiva en los niños.
- La comunicación verbal y no-verbal condiciona el tipo de atención, de orientación, captación de significados, mecanismos de interés y motivación (activación: arousal), que genera circuitos cerebrales de procesamiento de la información.
- Es evidente que los "mensajes" de una persona concreta generan distintas trayectorias en el funcionamiento de cada mente que los escucha. (SIEGEL, 1998)

EPIDEMIOLOGIA

Existe un alto grado de concordancia entre la patología de los cónyuges, debido a la tendencia de las personas afectadas de relacionarse con otros enfermos, así como a padecer estrés crónica derivado de la convivencia con enfermos, que genera a su vez índices altos de malestar psíquico, angustia y cambios de ánimo (MERIKANGAS, 1996). No se ha encontrado especificidad, excepto en el caso de abuso de substancias, que está especialmente ligado al contagio.

La concordancia de enfermedades entre padres e hijos tiene especificidad en el caso de la ansiedad y abuso de substancias(DIERKER, 1999) Tabla l

Diagnostico paterno:
Abuso de substancias Ansiedad /depresión Control Signif.:P
Madre padre Madre Padre Madre Padre Madre Padre

D.Hijo (%)
Ansiedad 3'6 9'5 20 27 9 9'6 * **

Conducta 21 12 9 7 0 0 *** *

Oposi- 11 11 14 11 3 8 * NS
cionismo

Otros 39 33 46 52 27 35 * NS

Abuso S. 31 14 13 15 3 0 * <.10


Enfermedades en HIJOS por grupos diagnosticas PATERNOS en Proporciones
Sobre 192 casos entre 7 y 17 años. (Modificado de Dierker, 1999)


Si ambos padres padecen abuso de substancias el 12% de los hijos también lo padecen, si además los padres padecen de trastorno por ansiedad otro 17% de los hijos abusa de substancias psicoactivas y si además tienen cambios de ánimo otro 13% padece abuso de substancias. Si la comorbilidad afecta uno de los padres las cifras bajan a la mitad.

Al estudiar las variables intermediarias encontramos que tener dos padres diagnosticados de abuso de substancias se asocia con bajo nivel socioeconómico, conviven solo un progenitor en la mayoría de los casos en el momento de la entrevista y evidencian grave afectación en las interacciones familiares.

Como consecuencia de estos estudios encontramos:
l. Tener a los dos padres enfermos se asocia con mayor probabilidad de ser diagnosticado de alguna enfermedad mental en la adolescencia.
2. No hay diferencias significativas en relación con el sexo del padre enfermo.

En el campo de la psicopatología, y en concreto en la evolución de las enfermedades psicóticas se ha comprobado que el tipo de relación entre padres e hijos es un elemento importante en la enfermedad. A través de los padres se han propuesto técnicas de tratamiento psicopedagógico, que se asocian con mejoría en las enfermedades de los hijos, cuando los padres asisten y participan en este tipo de tratamientos que va dirigido a fomentar los aspectos sanos del desarrollo de la personalidad del niño. Cuando un padre conoce y practica los beneficios de un uso correcto de la comunicación patrno-filial encontramos múltiples ventajas en el campo de la promoción de salud positiva, hábitos higiénicos y prevención de enfermedades. Estos hallazgos se están aplicando en el momento actual también en los tratamientos de la depresión, los trastornos por angustia, las enfermedades por abuso de substancias, etc. Uno de los aspectos mas estudiados es la "afectividad expresado: Por ejemplo en las familias de los esquizofrénicos, donde vemos que el tiempo de contacto visual, el tipo de relación y los mensajes verbales y no verbales difieren entre padres e hijos enfermo, respecto del resto de miembros de la familia. También este mecanismo de afectividad expresada se ha estudiado como explicativo de muchos comportamientos en distintos momentos del desarrollo y también la importancia de este mecanismos de comunicación afectiva, en general en el aprendizaje y vivenciación los papeles o funciones de género en nuestra sociedad.

VULNERABILIDAD INESPECIFICA EN LA ADOLESCENCIA

Es un conjunto de signos y síntomas que aparecen a lo largo del desarrollo infantil, sin significación clínica, que pueden ser motivo de consulta pero que no son encuadrables en entidades nosológicas concretas, pero que se asocian con un fracaso psicosocial en la adolescencia que desemboca en la aparición de psicopatología.

Lo definimos como un fallo en la maduración afectiva, que se inicia con disfunciones en la relación familiar, especialmente con los padres, inhibición conductual con alteración de la sociabilidad y puede afectar a los rendimientos académicos siendo causa de retrasos específicos del desarrollo. Puede aparecer con múltiples expresiones, todas ellas pasajeras y de buen pronóstico, pero con reiteración de episodios de conflicto, consultas médicas y sensación subjetiva de malestar. No se relaciona con bajo estado de ánimo y su expresión en el tiempo es polimorfa en relación con los estímulos ambientales. Etipatogénicamente la definimos como un fracaso en la estabilidad de los mecanismos del desarrollo siendo un estadio común a diversos agentes estresante.

La regulación afectiva, la adaptación al estrés , los procesos cognitivos y la habilidad social, se asocian directamente con la calidad de vinculación en la infancia.

En la adolescencia, en concreto en el momento en que se pone en marcha la capacidad de abstracción y se supera el periodo cognitivo de operaciones concretas, se inician cambios funcionales múltiples en el cerebro, cambios psicosociales, centrados en las influencias entre iguales , las modas, y la estructuración de la personalidad en un yo concreto que a lo largo de unos años condicionará la estabilidad del sujeto en la vida, el equilibrio y la salud general.

Mecanismos aprendidos, muchas veces automáticos o reflejos, van a chocar con las respuestas de otros compañeros, con las pautas mayoritarias establecidas y con criterios personales, produciendo un periodo de confusión, de ambivalencia y de conflicto, especialmente importante en occidente y que justifica una alta morbilidad entre los 12 y 18 años, de psicopatología, por la que se multiplican las consultas en atención primaria. Si el niño ha presentado signos de vulnerabilidad inespecífico, la no resolución de los mismos dará el paso hacia la enfermedad.

Revisión de los conocimientos

Nuestra experiencia confirma los datos replicados en múltiples trabajos:

1. Inicio en la adolescencia de enfermedades psicóticas, trastornos de ansiedad y abuso de substancias, con etiología multifactorial. Con necesidad de tratamientos individualizados y con respuestas muy variables dado la heterogeneidad de elementos patogénicos que aparecen.
2. Importancia de las relaciones interpersonales: a), tanto en lo que a capacidad y permeabilidad del sujeto adolescente a los estímulos de las personas que le rodean. b) exposición a un tipo u otro de relaciones, ya sea por sus motivaciones , como por sus habilidades y destrezas concretas. c) capacidad de vivenciar unos aspectos y otros de estas relaciones sociales, con un impacto personal específico.
3. Eficacia del tratamiento que junto a otras medidas específicas incluye, medidas de intervención familiar, grupos de autoayuda y técnicas de redes sociales.
4. Mejor evolución clínica, con una historia natural de la enfermedad de mayor benignidad en los estudios que relacionan el tratamiento precoz de estas enfermedades, y de cuadros sindrómicos situacionales (considerados como situaciones de riesgo a padecerlas) así como prevención tanto de Trastornos por angustia, las adicciones, los trastornos psicóticos y las somatizaciones.

En el camino entre la salud y la enfermedad sabemos que en la adolescencia se ponen en funcionamiento múltiples mecanismos cerebrales, y psicosociales que dependen de la calidad y cantidad de relaciones que el sujeto sea capaz de poner en marcha.
En la adolescencia se estabilizarán las opciones y peculiaridades individuales, de tal manera que un desarrollo sano conducirá a un equilibrio , que permitirá una adecuada elección del tipo de relaciones satisfactorias para cada sujeto y le abrirá el camino para integrarse en los diversos grupos sociales y lograr la madurez de la personalidad.

La estructura y la capacidad para las relaciones interpersonales, en nuestro medio de trabajo depende de la calidad y cantidad de relaciones familiares. En tres aspectos fundamentales: La comunicación entre cada miembro de la familia. El sistema global de comunicación intrafamiliar. El sistema de comunicación del grupo cultural y psicosocial de pertenencia del grupo familiar.

En algunos casos podrá aparecer un condicionamiento que llevará al adolescente a asumir los criterios generales del mundo relacionar en el que ha madurado. En otros se producirá un conflicto, y finalmente en la mayoría se producirá una adaptación progresiva y un proceso de afrontamiento de situaciones concretas, ante las que el sujeto utilizará sus aprendizajes y sus intereses para ejercitar la capacidad de libertad y de elección .

La Psicopatología aparece cuando se presentan agentes específicos, sobre una vulnerabilidad a enfermar. Esta depende de la capacidad de iniciar relaciones interpersonales nuevas y de utilizar las conocidas, de tal manera que en la adolescencia un fracaso de las habilidades relacionales se asocia con morbilidad psicopatológica.

IMPORTANCIA DE LA ENFERMFDAD CRONICA EN LOS PADRES

En los últimos años se ha demostrado la agregación familiar de estas enfermedades y se han invocado mecanismos de aprendizaje, elementos genéticos de expresión ambiental y fallas en los mecanismos de respuesta individual ante el estrés .

Convivir con una padre enfermo influye en el desarrollo de un niño y le enfrentará en la adolescencia a múltiples dilemas, por la ambivalencia que el sufrimiento del padre provoca a la familia, por sus deficiencias funcionales y minusvalías y por el aislamiento social que vemos en los enfermos crónicos, que dependen del sistema sanitario, que siempre deben seguir algún tipo de tratamiento y que sobreviven con restricciones vitales. Un aspecto de difícil estudio en el que los datos publicados son contradictorios es la especial fortaleza de los adolescentes de pacientes crónicos graves, que asumen funciones adultas con toda naturalidad y llegan a ser el sostén familiar. Por otro lado disfunciones ligadas a enfermedades crónicas menores generan graves sufrimientos en la familia y deficiencias en el proceso de maduración de los adolescentes. No hay relación directamente proporcional entre intensidad de afectación y respuesta en los hijos de pacientes crónicos.

Los tratamientos de orientación y base familiar mejoran hasta un 60% la evolución de estas tres entidades nosológicas por lo que queremos dirigir nuestros esfuerzos en la línea de proponer medidas terapéuticas sobre la VULNERABILIDAD para enfermar, a través de la detección precoz de psicopatología en sujetos de alto riesgo y en concreto en hijos adolescentes de enfermos crónicos.

Convivir con una padre enfermo implica en ocasiones una inversión de funciones: el adolescente ha de atenderle, cuidarle, "ser responsable" y adquiere destrezas y reacciones que son desconocidas y antitéticas para los compañeros de su edad.

En la medida en que después de los 12 años se produce una individuación activa y una elaboración personal de estas vivencias queremos circunscribir nuestro estudio a este periodo de la vida, extendiéndolo durante el periodo mas habitual de escolarización mayoritaria en nuestro medio que son los 18 años.

Si comparamos enfermedades crónicas, que tengan periodos de reagudización, en las que el control sanitario sea imprescindible y que sean habituales en nuestro medio, en concreto en un Centro de Salud de Atención Primaria, con apoyo de una consulta de psiquiatría, veremos algunas singularidades en los hijos de:

ALCOHOLISMOS Y ABUSO DE SUBSTANCIAS

Los hijos de estos pacientes presentan tasas 10 veces mas altas de morbilidad. Se han invocado mecanismos de aprendizaje social, de comunicación simbólica entre padres e hijos, que tienen rota la comunicación verbal por la imposición del padre no alcohólico, y por último se han descritos causas ecológicas de contagio en ambientes endémicos de consumo, donde falla el control interno del sujeto ante la presión externa que le lleva a consumir.

TRASTORNOS POR ANSIEDAD

Tasas 5 veces mas altas que las esperadas, hacen plantearnos la estrecha relación entre la imitación, la tensión crónica y la dificultad de entender la enfermedad de los padres, como un sello o marca que se reactiva en el niño ante situaciones de infortunio, o conflicto en la vida. Desde que podemos reproducir los "ataques de pánico", o tratar TOC con antibióticos o asociar el síndrome de estrés post-traumático con respuestas neurofisiológicas concretas, tenemos que afirmar que hay una respuesta cerebral concreta a múltiples circunstancias que ponen en marcha esta psicopatología.

PSICOSIS

La anticipación o edad precoz y de mayor malignidad en las esquizofrenias de los hijos de pacientes se relaciona con la dismetria cognitiva, que la convivencia genera y que se refleja en resultados académicos diferentes, en signos neurológicos menores muy precoces y en una mayor vulnerabilidad para cualquier enfermedad en la infancia y la adolescencia. Dentro del espectro relacionado con la esquizofrenia nos referimos por el término de psicosis a un conjunto de cuadros de duración variable con pérdida del contacto con la realidad, tendencia al aislamiento, dificultad de relación interpersonal, y en la mayoría de ellos y trastornos sensoperceptivos y del contenido del pensamiento.

BRONCONEUMOPATIA CRONICA

Esta enfermedad esta condicionada en la mayoría de los casos por hábitos de vida mantenidos y por una lenta pero progresiva evolución, que se asemeja a las anteriores por establecerse clínicamente después de los 40 años, generar limitaciones vitales, requerir atención urgente en fases de reagudización y generar un sistema de cuidados característico en el medio familiar del paciente.

Las diferencias con las anteriores serán la no afectación cerebral en las primeras fases de la enfermedad, un mejor conocimiento y aceptación social, y el no interferir en los patrones de vinculación, crianza y convivencia familiar.

No se ha descrito agregación familiar y en este momento ya no existe una mayor frecuencia de tabaquismo en los hijos de estos pacientes, sino que al contrario se produce un aprendizaje contrario, esto es higiénico que mejora los hábitos de vida de los hijos de estos pacientes, al contrario de lo que ocurre con las tres enfermedades previas.

OTRAS ENFERMEDADES.

Existen muchos datos en los diversos tipos de patología depresiva, en la violencia y las conductas delictivas y en especial en los trastornos por déficit de atención que evolucionan hacia trastornos de la personalidad.

ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA

Los trabajos sobre muestras clínicas tienen el inconveniente del sesgo proveniente de la frecuencia mayor de consultas médicas de los padres enfermos, que hace que sea mas frecuente el estudio psicopatológico de sus hijos. Se han encontrado agregación familiar específica en Trastornos efectivos, de conducta, abuso de substancias y ansiedad (Bridge, 1997) en muestras de población general de adolescentes, en familiares consanguíneos, pero no de segundo grado.

Agregación inespecífico de psicopatología se ha venido atribuyendo por un lado a la comorbilidad de distintas enfermedades en un solo sujeto y también a un FACTOR GENERAL DE VULNERABILIDAD.

Definimos Inhibición conductual, como una tendencia infantil a evitar las situaciones nuevas. Parece asociarse en un 60% de casos con alta reactividad en niños que gritan, y se mueven en exceso ante situaciones desconocidas. Estos niños serían incapaces de controlar sus reacciones ante la novedad, padeciendo trastornos por angustia en la adolescencia (Kagan 1990). Estos hechos se han explicado a través de la incapacidad del niño de obtener seguridad en la relación con sus padres, presentando vigilancia crónica, mayor frustración, indefinición de tareas sociales (Warren 1997).

Muchos de estos trabajos tienen validez intrínseca pero están mediatizados por los valores culturales y las mediaciones familiares de cada grupo de población. Es complejo presentar un modelo relacionar concreto, pero vamos a intentarlo para un barrio de la ciudad de Zaragoza con gran homogeneidad psicosocial, con al menos tres generaciones viviendo en el mismo hábitat, en un contexto familiar estable, con funciones parentales socialmente presentes y definidas.

En nuestro medio, la enfermedad crónica en el padre se asocia con patrones de inhibición conductual en los adolescentes, dificultad de rendimiento académico, disminución de las relaciones interpersonales y aumento de psicopatología . Esta no esta relacionada con la enfermedad del padre, sino que es inespecífico, ; es mas que malestar personal, y genera vulnerabilidad para enfermar psiquiátricamente.

La enfermedad crónica de la madre se asocia a desapego familiar con inestabilidad en las relaciones interpersonales y especificidad psicopatológica en los adolescentes, aunque presentando formas "minor", o sindrómicas de enfermedad. No hay diferencias por sexos.

Se debe a las implicaciones efectivas en la identificación con la madre, y sus imágenes sustitutorias, que son universales en nuestra sociedad y que mayoritariamente reflejan una intima relación de los niños con su madre antes de la adolescencia. En el caso del padre la ausencia de imágenes sustitutorias, producirían un desorden en la maduración de la función social, con fracaso, tendencia al aislamiento , la introversión y una mayor afectación inespecífico del desarrollo de la personalidad.

Estos procesos, mediados por elementos ambientales, nos permiten analizar reacciones y síntomas en los adolescentes que pueden cambiar y mejorar a través de programas psicoeducativos específicos tendentes a:
1 . Dar información sobre la enfermedad de los padres, que ayude a los adolescentes a manejarse con la realidad familiar con la que conviven, enseñando estrategias de solución de problemas, seguridad en el manejo de sus reacciones emocionales y criterios conductuales de manejo ante situaciones concretas.
2. Conseguir autoayuda y un microclimasocial de seguridad y estabilidad característico de nuestra cultura en las variaciones de la conducta habitual y mecanismos de aprendizaje y adaptación.
3. Refuerzo de la seguridad personal, evitando la inhibición conductual.
4. Equilibrio entre el control interno y externo, mejorando el manejo de los propios sentimientos y reacciones psicofisiológicas ante estímulos ambientales.
5. Catarsis y ayuda en el proceso de comunicación propia del ciclo vital, que en este y otros temas refuerce la individuación del adolescente y le ayude a progresar académica y socialmente en el ámbito que le toca vivir.

Desde nuestro punto de vista uno de los elementos que explican la aparición de entidades nosológicas en la población que acude a nuestras consultas es un FACTOR de VULNERABILIDAD inespecífico (FVI), que asociado con otros elementos disfuncionales (genético y ambientales) condicionaran la puesta es marcha de la enfermedad. Este FVI, en una gran proporción se desarrolla antes de la adolescencia ligado a los estresores en la convivencia familiar, y al mecanismo individual de respuesta psiofisiológica ante los estímulos problemas y situaciones de la vida diaria.

En la adolescencia los programas psicopedagógicos servirán de "antídoto" frente a este FVI, siendo posible su detección y tratamiento desde los equipos de atención Primaria.

En nuestro medio la convivencia con una padre enfermo crónico es un factor de tensión que agrava la aparición de FVI, a través de un aumento del riesgo que en el desarrollo se produce por: Conductas de inhibición, emotividad incontrolado y desorganización en los papeles sociales familiares .

Los factores ambientales han sido estudiados clásicamente como responsables de las diferencias funcionales entre hermanos. Sin embargo en los últimos 10 años la genética de la conducta se centra en los conceptos de personalidad, habilidades cognitivas y psicopatología (Pike,1996) . Desde el punto de vista metodológico hay que estudiar mas de un hijo por familia. Medir resultados en el proceso individual de ajuste y enfrentamiento a las situaciones de la vida. Medir las interacciones de padres a hijos y de hijos a padres como un proceso bidireccional a lo largo del desarrollo. En la adolescencia los factores individuales consecuencia del ambiente vivido justifica la evaluación del sistema familiar como un todo, lleno de interacciones múltiples. Promover sentimientos sanos en la familia de pertenencia va a ser una necesidad para cada uno de los miembros si existe un enfermo crónico. Mejorar el funcionamiento familiar será una estrategia preventiva. Hacer posible una complementación con las experiencias extrafamiliares será un objetivo terapéutico en la adolescencia.

Para encontrar diferencias significativas hemos de estudiar enfermos graves o situaciones extremas. Hemos de tener en cuenta una perspectiva evolutiva, con datos longitudinales, para investigar si primero aparecen las diferencias ambientales y dan lugar a respuestas diferentes o son las formas diferentes de responder las que nos enfrentan con situaciones diferentes en la vida.

En los estudios publicados en inglés faltan datos sobre la importancia de la psicopatología del padre, habiéndose descrito influencias inversas a las hipótesis de nuestro trabajo (Dierker, 1999). Por un lado tener un marido o una mujer enfermo condiciona la conducta. El sexo del hijo y el tipo de relación también genera un sistema de influencias peculiar. En nuestro ambiente ambos fenómenos son especialmente importante por la intensidad de los papeles sociales y la precocidad de integración entre grupo de iguales, tanto amigos, como compañeros etc.

Existen trabajos que avalan la eficacia a largo plazo de las intervenciones psicopedagógicas en la línea de información, apoyo y técnicas de solución de problemas, que ayudan a un mas armónico desarrollo de la personalidad con mejores niveles de salud en la adolescencia (ARONEN, 1996). Tesis básicas del enfoque de la psiquiatría comunitaria y de la medicina del siglo XXI.

CONCLUSIONES

1 . La convivencia con un progenitor que padece una enfermedad crónica, en la ciudad de Zaragoza, se asocia con "inhibición conductual" y fracaso escolar y psicosocial en la adolescencia.
2. La persistencia de la inhibición cultural y el desarraigo psicosocial en el inicio de la adolescencia durante mas de 12 meses, se hacia con FVI y es un factor de riesgo de padecer trastorno por angustia, abuso de substancias y reacciones psicóticas.
3. No existe especificidad entre patología de los padres y de los hijos
4. La psicopedagogía corrige las fallas relacionales a lo largo del desarrollo.


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