Introducción
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un cuadro complejo en el que predomina la confusión debido a la heterogeneidad en sus manifestaciones clínicas y su etiología variable e imprecisa (1). Desde que George Still (2) lo describiera en 1902, ha recibido más de 25 nombres distintos, incluyéndose el último en el DSM-IV.
Se caracteriza por un nivel de desatención que no es propio de la edad, con impulsividad e hiperactividad o sin ellas, que surge en diversas situaciones, origina perturbaciones funcionales y no puede atribuirse solamente a otro trastorno. Es un trastorno que ha sido definido sólo sobre bases conductuales, sin un marcador biológico específico y con características que se manifiestan a lo largo de un continuo en toda la población (3).
Es diez veces más frecuente en varones y su prevalencia en la población varía según las edades estudiadas y, sobre todo, según los criterios diagnósticos empleados existiendo grandes diferencias entre los datos epidemiológicos comunicados. Podemos estimar que, en conjunto, la prevalencia del TDAH se encuentra entre el 3-5% de los niños en edad escolar y que éstos suponen del 30-50% de los niños derivados a unidades de salud mental (4).
Es un tema que despierta gran interés siendo objeto de numerosas investigaciones en los últimos años. Aunque reconocido en la literatura médica desde hace casi un siglo, y a pesar del progreso en su evaluación, diagnóstico y tratamiento, su definición, adecuación al diagnóstico y etiología siguen siendo todavía motivo de controversia .
El diagnóstico se basa en criterios clínicos. A pesar de las numerosas investigaciones sobre el tema, no ha surgido sustitutivo alguno de una evaluación detallada y completa que incluya recogida de información de distintas fuentes (5). No existe una sola prueba diagnóstica que sea específica del síndrome. (6-8). Las escalas cuantitativas existentes pueden sernos útiles para identificar los síntomas, evaluar su trascendencia en la disfunción y realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades pero nunca descansará sobre ellas la responsabilidad del diagnóstico (9).
Un número importante de cuadros clínicos puede tener inicialmente alteraciones como inatención, impulsividad, hiperactividad y problemas académicos y de comportamiento (10). Es preciso establecer el diagnóstico diferencial con dichos cuadros (Tabla 1)
Nos encontramos una tendencia en los últimos años a sobrediagnosticar el cuadro constituyendo un trastorno de moda en la paidopsiquiatría actual.
Objetivos
1- Comprobar si en nuestra población existe un diagnóstico excesivo de TDHA.
2- Caracterizar a los pacientes de nuestra muestra según distintas variables epidemiológicas.
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Material y métodos
<b>Muestra:</b> La muestra está compuesta por 37 sujetos, siendo un 86 % chicos y un 14% chicas, con edades comprendidas entre los 4 y los 15 años y una media de edad de 9 años y tres meses. Son residentes en el área de referencia del Centro de salud Mental de Molina de Segura (Murcia) que corresponde al área VI. Todos los sujetos son derivados a nuestra consulta durante los meses de Julio y Septiembre 2005 con diagnóstico de sospecha de TDHA.
<b>Procedimientos:</b> Realizamos la evaluación del TDHA en dos entrevistas estandarizadas. En la primera realizamos una anamnesis exhaustiva obteniendo información del familiar para recoger todos los antecedentes del niño y el comportamiento en el ámbito familiar. Le pedimos que aporte todos los informes médicos que disponga así como la evaluación del retraso escolar. En el caso de no existir, solicitamos una evaluación del aprendizaje a los equipos psicopedagógicos. Solicitamos informes a los profesores del comportamiento del niño en el colegio mediante nota escrita o contacto telefónico y entregamos a los familiares la escala EDAH para que la completen. Una vez que disponemos de todo lo anterior, evaluamos al niño en una segunda entrevista realizando una exploración clínica completa con exploración física y psiquiátrica así como observación del comportamiento durante la entrevista. Solicitamos exploraciones complementarias en función de la evaluación y realizamos derivación a distintos especialistas según la sintomatología encontrada (Neuropediatría, Genética Clínica, Psicopedagogía, Logopedia...) Con toda la información anterior, emitimos un juicio clínico y lo codificamos según el CIE 10.
Una vez finalizado el proceso diagnóstico realizamos un estudio transversal y descriptivo mediante la recopilación de datos de la historia clínica paidopsiquiátrica. Las variables analizadas son quien realiza el diagnóstico de presunción, edad, sexo, síntoma diana, presencia o no de trastornos de conducta, retraso escolar y comportamiento perturbador, antecedentes personales y familiares, puntuación en la escala EDAH y en tests de inteligencia, respuesta al tratamiento y diagnóstico definitivo.
Los resultados fueron procesados mediante Excel, utilizando como medida de resumen el porcentaje. Se representan gráficamente para su mejor estudio y comprensión.
Resultados
El 56 % de los pacientes nos los derivan los equipos de orientación psicopedagógica (EOPS) sin valoración médica previa. Los neuropediatras constituyen la segunda fuente de derivación más frecuente con 5 pacientes, lo que supone el 14 % del total. Los Servicios de Pediatría y Psicología clínica envían cada uno 4 pacientes. El resto es derivado por profesionales privados.
El diagnóstico definitivo coincide con el de presunción en sólo un 30 % de pacientes existiendo distintos cuadros clínicos en el resto de la muestra. Encontramos un 24% de pacientes finalmente diagnosticados de trastornos de la dinámica familiar y otro 24% de Retraso Mental de distintas etiologías. Un 14 % (5 pacientes) reciben un diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo en alguna de sus variantes. Son cuadros que aparecen en la literatura como entidades que pueden asemejar un TDHA.
La fiabilidad diagnóstica más alta corresponde a los neuropediatras con un 60 % de acierto, cifras que coinciden con las que aparecen en la literatura médica (11). Los EOPS sin embargo, nos remiten sólo un 33% de pacientes correctamente. El diagnóstico de presunción coincide con el definitivo en sólo un 25 % de los pacientes derivados por Psicología clínica.
Los síntomas diana que más frecuentemente motivan la derivación son los trastornos de conducta en solitario (26% de los pacientes) o asociados a otra sintomatología (déficit de atención, hiperactividad, retraso escolar, alteraciones del lenguaje y la interacción social...) ascendiendo entonces el porcentaje hasta un 50%. En un 24% de los casos el síntoma diana lo constituye la hiperactividad. El resto de sintomatología motivo de la derivación la exponemos en el siguiente gráfico.
Respecto a la sintomatología observada, encontramos un 54% de los pacientes con trastornos de conducta. Existe déficit de interacción social en un 43% de los casos. El 78% de los niños presenta bajo rendimiento escolar siendo normal en el resto. En el 49% de los pacientes existen antecedentes familiares de enfermedad mental. El CI medio estimado por el WISC-R es de 91.35.
Un 41% de la muestra responde correctamente al tratamiento prescrito, en otro 32 % no encontramos respuesta y un 27% no toma tratamiento en el momento de ser valorado por nosotros. Los porcentajes de pacientes en tratamiento (73%) y de buena respuesta (41%) son superiores al número de niños que finalmente reciben el diagnóstico de TDHA (30% de la muestra). Recordemos que la medicación estimulante a dosis bajas mejora la atención y la concentración incluso en niños sin TDHA (12).
Conclusiones
De los resultados del estudio se desprende un sobrediagnóstico clínico del trastorno en nuestra población ya que sólo en un tercio de los casos el diagnóstico de sospecha coincide con el definitivo.
Debido a las repercusiones terapéuticas del TDAH una vez más, resaltamos la importancia de hacer una historia clínica detallada y un completo despistaje de otras entidades como única forma de llegar a un diagnóstico correcto. Así podremos realizar el abordaje terapéutico más adecuado en cada caso y evitaremos tratamientos farmacológicos innecesarios. Nunca se hará el diagnóstico de TDHA basándose en una respuesta positiva a un periodo de farmacoterapia ya que como hemos comentado anteriormente incluso niños sin TDHA reaccionarán a estimulantes.
A su vez, consideramos muy importante una coordinación adecuada con los Equipos de Orientación Psicopedagógica para realizar una evaluación completa de los problemas de rendimiento escolar de los niños antes de la derivación a la consulta de psiquiatría infantil.
Bibliografía
(1) Mercugliano M. ¿Qué es el síndrome de perturbación de atención/hiperactividad? Clinicas Pediátricas de Norteamérica.Síndrome de Perturbación de atención/Hiperactividad. McGraw-Hill Interamericana, 1999: 877-891.
(2) Still GF. Some abnormal physical conditions in childhood. Lancet 1902; 1:1008.
(3) Levy F, Hay DA, McStephen M. Attention-deficit hyperactivity disorder: A category or a continuum? Genetic analysis of a large-scale twin study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:737.
(4) Escobar Fernández E, Martín Lunar M, Alcainar Prosper T. TDHA en el niño. 5º Congreso Virtual de Psiquiatría.Interpsiquis 2004.11m3cof3 . 2004.
Ref Type: Electronic Citation
(5) Morgan AM. Diagnóstico del síndrome de perturbación de atención/hiperactividad en el consultorio. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Síndrome de perturbación de atención/hiperactividad. McGraw-Hill interamericana, 1999: 923-937.
(6) American Academy of child and Adolescent Psichiatry: Practice parameters for the assesment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hiperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(10):855-1215.
(7) Barkley RA. History. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford Press, 1998: 3-55.
(8) Goldman LS, Genel M, Bezman RJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA 1998; 279:1100-1107.
(9) Keith conners C. Uso de escalas de cuantificación en el diagnóstico y el tratamiento del síndrome de perturbación de atención/hiperactividad. Clínicas pediátricas de Norteamérica. Síndrome de perturbación de atención/hiperactividad. McGraw-Hill Interamericana, 1999: 907-922.
(10) Catalá Ángel MA. Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. In: Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C, editors. Tratado de Psiquiatría. Ars América, 2005: 1587-1597.
(11) Accardo PJ, Blondis TA, Whitman BY. Disorders of attention and activity level in a referral population. Pediatrics 1990; 85:426-431.
(12) Morgan AM. Diagnóstico del síndrome de perturbación de atención/hiperactividad en el consultorio. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Síndrome de perturbación de atención/hiperactividad. McGraw-Hill interamericana, 1999: 923-937.
