Terapia cognitivo conductual en el tratamiento del TOC en niños y adolescentes.

Enfoque cognitivo-conductual

Este enfoque es el más moderno dentro del modelo conductual y surge en los años 70. Se basa en la importancia concedida a los procesos cognitivos en el desarrollo, mantenimiento y modificación de la conducta. Las percepciones, expectativas, interpretaciones, atribuciones, autodeclaraciones, imágenes, creencias, estrategias cognitivas de resolución de problemas etc., son considerados procesos cognitivos.



Otra diferencia básica con respecto al modelo conductual clásico, es que este consideraba que las conducta manifiesta y cognitiva eran resultados de la influencia del medio, mientras que este nuevo enfoque concede a la cognición un papel causal.



Este enfoque surge del intento de adecuar las teorías del aprendizaje social para explicar

la conducta humana compleja y de la adecuación de los procedimientos de terapia de conducta. Los principales representantes de este modelo serían Meichenbaum, Mahoney, Beck y Ellis, estos últimos parten de una línea fenomenológica conocida como cognitivo-semántica.



La ventaja que supone su aparición es que no niega los principios de la teoría conductual, sino que los considera inadecuados y muchas veces inoperantes para la resolución de determinados problemas humanos. Por lo que supone más que una negación del modelo anterior, una ampliación del mismo. Se trata de un enfoque integrador de distintos submodelos conductuales y sus respectivas técnicas, así como de la integración de variables cognitivas y conductuales, (tiene en cuenta por tanto, varias dimensiones), repercutiendo en la realización de un modelo psicopatológico que aumenta sus posibilidades de intervención[1].



La aplicación de estas terapias en el toc se basan en la concepción cognitivo-conductual del trastorno. Desde otros modelos teóricos se como el psicoanalítico, se considera que algunos síntomas del toc tienen un significado dinámico subyacente, pero es dudoso que síntomas específicos sean una representación de conflictos intrapsíquicos, cuando un nº determinado de síntomas que ocurren de una manera típica son universalmente experimentados[2]. El modelo cognitivo-conductual explica la siguiente teoría:

Desde este modelo se concibe que:



· Las obsesiones son estímulos condicionados, asociados a niveles altos de ansiedad.

· Las compulsiones son conductas voluntarias que permiten evitar o escapar de la exposición a estos pensamientos, por lo que son reforzadas negativamente al aliviar a corto plazo la ansiedad.

· Los pacientes aprenden conductas de evitación, hecho que tambien disminuye la exposición a las obsesiones.

· La asociación entre los pensamientos y la ansiedad aumenta con la realización de las compulsiones y las evitaciones.

· Se daría un proceso de habituación de la ansiedad si el paciente se expusiera a las obsesiones durante un período lo suficientemente largo, sin realizar compulsiones o conductas de evitación.



A partir de este modelo explicativo, se han desarrollado los tratamientos de exposición y prevención de respuesta.



El tratamiento cognitivo-conductual aplicado a los pacientes adultos con TOC, ha demostrado ser bastante eficaz y duradero. Aplicado al niño, con lógicas modificaciones, puede ayudarle a internalizar estrategias para resistir a las obsesiones.

En niños hay que tener en cuenta una serie de factores como son:



· La solicitud de ayuda suele ser realizada por los padres que son los que forman el juicio sobre su necesidad; el niño no suele verse a sí mismo como sujeto necesitado de ayuda.



· El terapeuta, debido a la circunstancia anterior, debe ser especialmente motivador para el niño, tanto en la fase de evaluación como de tratamiento.



· Debemos considerar siempre el conjunto padres-niño, tanto para la evaluación como la aplicación y realización del tratamiento. Más aún en este trastorno en el que se hace imprescindible la participación de un co-terapéuta.



· La consideración de la edad, tanto para considerar una conducta problema, dependiendo del nivel de desarrollo puede ser una conducta normal o patológica, como para la evaluación y los procedimientos terapéuticos a utilizar.



· Las diferencias interindividuales que existen entre los niños, en su nivel de comprensión de los hechos, su percepción de estos, la cantidad y calidad del vocabulario que utilizan, sus intereses, etc.



· Las características de la familia, ya que hasta los 15/16 años, los padres poseen un gran potencial para provocar cambios conductuales[1].

Parece ser que la tendencia actual es seguir un protocolo de tratamiento, consensuado por un comité de expertos, donde se conciben aproximaciones eclécticas dependiendo de una serie de factores como la edad; la eficacia, durabilidad y velocidad del tratamiento y consideraciones basadas en la tolerabilidad y aceptabilidad por parte del paciente. Los tratamientos que se conciben son la aplicación individualizada de terapia cognitivo- conductual, farmacológica o ambas.

Nosotros vamos a abordar exclusivamente el tratamiento cognitivo-conductual.

La selección de la estrategia de tratamiento dentro de este modelo sería la siguiente:



· Obsesiones y compulsiones

. Tratamiento adaptado a síntomas específicos:

Miedo a contaminación, rituales de simetría,

Repetición, contar, impulsos agresivos



Escrupulosidad y culpa moral, duda patológica

Descripción de la técnica de exposición y prevención de respuesta

En la EPR los pacientes son expuestos sistemáticamente a los estímulos externos e internos que les dispara la ansiedad durante un tiempo determinado (entre 45 minutos y 2 horas), y se les enseña a que no las acompañen de las conductas rituales asociadas.

El tratamiento se instaura de forma gradual.



El objetivo de la exposición es reducir la ansiedad asociada a objetos o situaciones. Rompe la asociación estímulo-ansiedad.



El objetivo de la prevención es la búsqueda de la habituación a los estímulos temidos, mediante un bloqueo de cualquier acción dirigida a realizar el ritual. Los mecanismos psicofisiológicos de la habituación parten de la investigación con animales. La primera vez que se toca las antenas de un caracol, se provoca la retirada inmediata de las mismas. La repetición continuada de esta acción hacia que se fuera retrayendo cada vez más lentamente, hasta el punto de no quitarlas. Rompe la asociación compulsión-disminución ansiedad. Bloquea la ritualización[4].



Como a veces los pacientes pueden postergar las compulsiones por un tiempo, es importante que la prevención de respuesta sea prolongada. Para facilitar su cumplimiento, se necesitan co-terapeutas, miembros familiares o cercanos al paciente que le ayuden a resistir frente al aumento de la ansiedad. Esto se hace necesario en el tratamiento con niños. Es preciso entrenar a los educadores o padres, no solo para realizar la parte del tratamiento que haya que hacer durante la tarde si no tambien porque cuentan con la ventaja, que no comparte el terapeúta, de poder intervenir en el momento preciso en el que aparece la conducta problema.



Al finalizar el tratamiento, se deben ir retornando a hábitos normales, excepto cuando está presente una necesidad urgente de realizar la compulsión, en cuyo caso debe mantenerse la prevención de respuesta.



Entrenar al paciente en la prevención de respuesta auto-dirigida es útil para las evitaciones o neutralizaciones que no resultan obvias para el paciente y el terapeúta. Él debe aprender a detectarlas.



Con este tratamiento la ansiedad en principio aumenta, se estabiliza y finalmente disminuye.



Existen varios tipos de exposición: en vivo y en imaginación. El programa de exposición en vivo consiste en presentarle al paciente una jerarquía de situaciones y estímulos que le provocan ansiedad. Los pensamientos y las imágenes obsesivas se reproducen con mayor facilidad ante situaciones externas, por lo que este tipo de exposición es la más utilizada al provocar mayor índice de mejoría. Con frecuencia se combina con exposición en imaginación, sobretodo cuando es casi imposible enfrentar al paciente a determinados estímulos debido a que no están presentes (miedo al avión, o a la suciedad de determinadas calles de una ciudad concreta, a estímulos solo presentes en su casa). La exposición imaginaria se debe incluir cuando: hay mayor nº de imágenes mentales que de sucesos internos; el paciente informa de un gran miedo de consecuencias desastrosas si no ritualiza; con la exposición en vivo no se tiene un acceso completo a las obsesiones.



En ocasiones se acompaña de MODELADO por parte del terapeuta. Consiste en exponerse a los estímulos temidos que se le solicitan al paciente, siendo a veces util que sea mayor la exposición. Sirve para enseñar las conductas adecuadas durante la exposición y prevención de respuesta, para hacer frente a las resistencias y aumentar la motivación del paciente a enfrentarse a los items que se le piden. Pero debe abandonarse una vez instaurado el tratamiento para no retrasar la autoexposición y evitar la reaseguración.



El éxito de la terapia está en función de la exposición repetida y prolongada a la mayor parte de los componentes de las situaciones ansiógenas. Esta exposición necesita estar respaldada por una sólida alianza terapeútica, la aceptación del paciente de su responsabilidad en la terapia y la implicación de algún familiar que ejerza de co-terapeuta. Debe concebir como irracional el contenido de las obsesiones, y no pretender detenerlas, pues más complicada se convierte la tarea de eliminarlas.



Es importante explicarle al paciente en las primeras sesiones en que consiste el trastorno que padece, los mecanismos que lo mantienen, las opciones de tratamiento y las dudas que puede tener[3].

Aplicación en niños

Con respecto a la aplicación de este tratamiento en niños, tenemos que tener en cuenta que la relación entre obsesiones y compulsiones es menos claras en niños que en adultos.



Comparados con los adultos, los niños son menos capaces de articular miedos obsesivos específicos y de identificar miedos que disparen específicamente sus obsesiones. Además están más orientados al presente que los adultos por lo que están menos motivados para enfrentarse a situaciones que son premiadas en el futuro.



Es menos probable que encuentren que sus síntomas son excesivos o no-realistas con lo que se deteriora su motivación para el tratamiento.



También presentan una menor tolerancia a la ansiedad. Para enfrentarse a este inconveniente, autores como M.White plantean una "Zona de trabajo o de transición"[5] que es definida como la zona en la que se solapa el territorio controlado por el niño y el territorio controlado por el TOC. Este es el punto óptimo donde iniciar la exposición con prevención de respuesta, porque será donde el niño pueda controlar el TOC a través de esta técnica sin grandes problemas.



Como señalabamos más arriba, es importante ajustar el tratamiento al nivel de desarrollo cognitivo, madurez social y capacidad de atención sostenida del niño.



Igualmente, hay que tener en cuenta la edad para diferenciar conductas ritualísticas evolutivas de conductas compulsivas: rituales de dormir, comer, vestirse, coleccionar cosas.



A la hora de elaborar el tratamiento, mientras los niños exigen una mayor dirección y número de actividades, los adolescentes se prestan más a discutir.



El nivel de desarrollo también influye en la aceptación del tratamiento. Si atendemos a las fases descritas por Erikson, podríamos anticipar la actitud del niño frente a la terapia. Así en la fase de:



. Separación -individuación, comprendida entre los 5 meses y los 3 años, el TOC se halla integrado en la “lucha por ser el jefe”, lo cual complica su implicación en la terapia cognitivo-conductual.



. Industria vs. Inferioridad (6-11 años): el esfuerzo requerido supone una recompensa por luchar y vencer al TOC, contribuye a su sentido de industria, y considera valioso el coste de ansiedad.



. Identidad-difusión de roles (11-18 años): es una etapa de confusión de búsqueda de identidad, que dificultara su implicación en la terapia.



La familia es otro factor a tener en cuenta; existe la posibilidad de encontrarnos un ambiente familiar en el que los miembros familiares esten implicados o “enganchados” en el TOC del hijo y lleguen a colaborar en la realización de los rituales compulsivos.



Otra situación posible es que haya algún otro miembro familiar, normalmente la figura paterna o materna, incluso los dos, que se encuentren sumergidos en otro trastorno obsesivo, como sucede en el caso que revisaremos más adelante.



Y por último, se pueden dar problemas familiares que lleguen a interferir con el tratamiento[3].

Terapia cognitivo-conductual adaptada a niños y adolescentes con TOC: A propósito de un caso

A continuación presentaremos un caso de TOC pediátrico en una niña de 10 años, en base a una adaptación del modelo desarrollado por John March y Karen Mulle (1998). Ellos plantean la realización de una serie de fases en el abordaje y tratamiento del TOC pediátrico. En un primer momento, es imprescindible realizar una evaluación detallada que incluye una entrevista clínica, la administración de cuestionarios relacionados, un examen del estado mental, historia del desarrollo, rendimiento escolar, relaciones con iguales y antecedentes tanto personales como familiares, psiquiátricos y médicos; así como historia del problema actual.



A raiz de la evaluación, comienza el tratamiento específico para este trastorno. Ellos lo estructuran de la siguiente manera:



. Sesión 1: Psicoeducación. Se explica tanto el modelo neuroconductual donde se concibe el trastorno como las bases del tratamiento cognitivo-conductual. Explican que la raíz del TOC está en un procesamiento de la información cerebral alterado, por lo que los cambios en los síntomas deberían verse reflejados en cambios en el funcionamiento cerebral. Ellos lo demuestran con PET, antes y después de implantar el tratamiento farmacológico o la terapia cognitivo-conductual. Tras haber realizado el tratamiento, las imágenes coinciden con las del grupo control.



. Sesión 2: Entrenamiento cognitivo. Se enseñan tácticas cognitivas para resistir el trastorno. Entre sus fines está promover un sentido de eficacia personal, predictibilidad, controlabilidad y autoatribución de la probabilidad de obtener resultados positivos con la exposición y prevención de respuesta.



. Sesión 3: Terapia conductual: estructurar el tratamiento en base a toda la información sobre el trastorno: obsesiones, compulsiones, conductas evitativas.



. Sesión 4: Exposición y prevención de respuesta. Expone el tratamiento y es estructurado en 15 sesiones. Otra sesión se dedica a preparación para evitar las recaídas.



. En las sesiones 1, 7 y 12 participan los padres[3].

Caso clínico

Se trata de una niña de 10 años que acude a consulta ambulatoria de psiquiatría, en septiembre de 1999, a petición de su madre, por aumento de las “manías”, presentes desde 3 años antes. En sus inicios presentaba conducta compulsiva de lavado continuo de manos hasta el extremo de producirse grietas.



Presenta antecedentes familiares significativos, con respecto a la figura materna y paterna. Su madre se encuentra en tratamiento farmacológico por TOC, con ideas de contaminación. Tambien ha realizado terapias psicológicas no estructuradas. Su padre presenta “manías” en relación a conductas de comprobación (tocar varias veces, encender y apagar las luces varias veces, comprobar llaves, gas), sin provocar deterioro en su funcionamiento.



La sintomatología de la niña viene siempre muy influenciada por la patología de la madre: limpieza de manos, vómitos, evitaciones, etc.



Con respecto a su historia personal cuenta con un embarazo normal, parto con ventosa, peso de 3.150 gr, desarrollo psicomotor adecuado, control esfinteriano a los 2 años. buenos rendimientos escolares y relaciones sociales adecuadas.



En su historia clínica reseñamos que si bien la sintomatología actual es menos acusada que en otros momentos, se presenta de forma continua y variada, causando importante disforia.



Las obsesiones que manifiesta están referidas a ideas de contaminación, y de impulsión auto y heteroagresivas.



Como señales elicitadores de ansiedad, diferenciamos entre señales externas e internas. Las señales externas son ideas de contaminación en relación a hospitales, personas enfermas que le transmitan su enfermedad, orina (incluye tocar o besar a personas que acaban de ir al WC y no se han lavado posteriormente las manos, sentarse en el water de otros lugares distintos a su casa), efectos secundarios de pastillas ajenas (miedo a que le toque su padre tras la ingesta de unas pastillas para la calvicie, en cuyo prospecto se indica malformación en el feto de mujeres embarazadas), recoger restos de la mesa tras haber comido, ropa sucia, trapos de la cocina, a que las moscas depositen cocos encima suya o en cualquier sitio que toca y se le metan en el cuerpo, ensuciarse en el campo, sudar.



Entre las señales internas (impulsión heteroagresiva) encontramos miedo de apuñalar a su hermana cuando duerme, darle un golpe con la puerta del microondas a cualquier persona que esté cerca.



De las señales internas autoagresivas presenta miedo a tirarse delante de un coche, tragarse el capuchón del boli al chuparlo, tragarse los anillos, darse un golpe.



Con respecto a la sintomatología compulsiva (rituales conductuales), en relación a las ideas de contaminación:



. Lavarse las manos con una frecuencia de 15 ó más veces en una tarde, tras tocar cualquier cosa que supone le contamina, durante poco tiempo y sin usar detergentes o sustancias específicas.



. Lavarse el pelo tras ir al campo, ducharse todos los días, ducharse tras visitar el hospital.

EVITACIÓN PASIVA:



· no ponerse anillos,

· darle la vuelta a la almohada cuando han entrado moscas en su habitación, por si han puesto cocos,

· no chupar los capuchones,

· no tocar personas enfermas o que hayan ido al WC, o si tiene que saludarles, “les da besos de refilón”,

· no tocar a su padre tras haber tomado su pastilla ni toca todo aquello que él haya tocado después,

· no limpiar la mesa

· ni llevar la ropa sucia a la lavadora.



CONSECUENCIAS: infectarse y coger una enfermedad o morir por ella; morir por atragantamiento; matar a alguien.



En base a toda esta información, elaboramos una jerarquía de exposición que describimos en la tabla 2.

El plan de tratamiento se genera a raíz de las situaciones descritas. Se especifican los estímulos programados para cada sesión de exposición. Las reglas que se siguen en la selección de situaciones es la de ordenar jerarquicamente, según los niveles de ansiedad provocados, y que se especifican en el paréntesis, graduándolo según un termómetro subjetivo en el que 0 es el valor mínimo y 100 el máximo, y se presentan en orden ascendente empezando por la mitad: si el item superior evoca 100, el 1º será el que evoque 50.



Las sesiones de la 7 a la 15 son repeticiones de la sesión 6 con variaciones menores, concentrándose en las que provocan mayor disconfort.



La exposición a un item puede ser omitido cuando durante varios días provoque mínima o ningún disconfort[6].



El plan de tratamiento realizado sobre esta paciente se especifica en el cuadro 3.

En este caso concreto, decidimos enfrentar a la paciente a todos los items, ya que en la primera sesión, comprobamos que no había sintonía entre los niveles declarados de ansiedad y los reales. Por este motivo y por dificultades en realizar el calendario establecido, realizamos variaciones en las sesiones últimas (Cuadro 4).

Para la aplicación del tratamiento fue imprescindible el adiestramiento de los padres ya que sus condiciones laborales y situación geográfica, les impedía acudir todos los días laborables a consulta, de manera que manteníamos frecuentes contactos telefónicos. Debido a la especial situación psicopatológica de la madre, utilizamos de co-terapeúta al padre.



Junto al tratamiento, explicamos unas normas básicas para obtener buenos resultados de la terapia (cuadro 5). Estas normas se flexibilizan y se adecúan en el caso concreto de ser un niño y en función de sus características personales.

En cada sesión, se inspecciona la automonitorización del paciente, se resuelven los problemas creados y las dudas, se aplica el tratamiento y se mandan tareas para casa.

Una vez finalizado el tratamiento, se trabaja un plan de prevención y una incorporación a la vida normal.



Obtuvimos buenos resultados, sin que a fecha de hoy, se haya dado recaída.



En los cuadros siguientes, presentamos un ejemplo de los niveles de ansiedad experimentados por nuestra paciente.

Referencias bibliográficas

1. Olivares Rodriguez J. Méndez Castillo FX, Maciá Antón D. Tratamientos conductuales en la infancia y la adolescencia. Madrid: Ed. Pirámide, 1996.



2. Fenichel O. Teoría psicoanalítica de la neurosis. Buenos Aires: Paidós, 1996.



3. March JS, Mulle K. OCD in children and adolescents. A cognitive-behavioral treatment manual. New York: The Guildford Press, 1998.



4. Vallejo Pareja MA. Manual de terapia de conducta. Madrid: Dykinson, Vol I, 1998.



5. White M. Epston D. Narrative means to therapeutic ends. New York:Norton, 1990.



6. Foa EB. Manual del terapeuta para el tratamiento de exposición de Obsesivo-compulsivos. Manuscrito no publicado.