Terapia sistémica y psicopatología infantil

Introducción.

Vamos a permitirnos iniciar este escrito con unos fragmentos del artículo de Bateson “La planificación social y el concepto de deuteroaprendizaje” para ilustrar mejor la propuesta de desarrollo del presente trabajo:

“Entre los balineses encontramos otro patrón, que contrasta agudamente tanto con el nuestro como con el de los trobriandeses. El trato que dispensan a los niños es tal que éstos aprenden no a considerar la vida como compuesta de secuencias conativas que culminan en la satisfacción, sino como integrada por secuencias memorísticas inherentemente satisfactorias en sí mismas, patrón que en cierta medida está relacionado con el que recomendó la doctora Mead, y que consiste en buscas el valor en el acto mismo, en vez de considerar el acto como un medio para un fin...Nos recomienda que cuando apliquemos las ciencias sociales busquemos “la dirección” y el “valor” en nuestros mismos actos, en vez de orientarnos hacia las metas fijadas en algún plan de acción... En cuanto al componente de la recompensa...todo lo que necesitamos saber con seguridad es que, en cualquier momento, podemos encontrar el logro a la vuelta de la esquina y, verdadera o falsa, esta suposición nunca puede comprobarse.

Tendríamos que ser como aquellos escasos hombres de ciencia y artistas que trabajan bajo una especie urgente de inspiración, la urgencia que les viene de sentir que el gran descubrimiento, la respuesta a todos nuestros problemas o la gran creación, el soneto perfecto, está siempre cerca de nuestras manos; o como la madre de un niño que siente que, mientras le brinde suficiente atención constante, existe una esperanza real de que su niño llegue a ser ese fenómeno infinitamente raro, una persona valiosa y feliz”[2].



El objetivo del presente encuentro no es ofrecer una guía ni dar una lección sobre terapias sistémicas, ni acaso pretende enseñar terapia familiar sistémica. No existe una meta definida a la que llegar, tal vez de forma premeditada, con la única pretensión de provocar una debate, el surgimiento de críticas, aportaciones, intercambio de experiencias, el ponernos en contacto quienes trabajamos o deseamos conocer el trabajo con estas técnicas y que estas pretensiones (y otras más que pueden ir surgiendo) constituyan un fin en sí mismas.



Que sea este un lugar de encuentro y partida de todas nuestras opiniones, que sea un sistema en constante intercambio tanto en el interior (terapeutas sistémicos ) como con el exterior (todos los terapeutas) y que los límites no sean barreras si no puntos de contacto y enriquecimiento. Que sirva para que brindemos, como esa madre, atención constante para que esos niños lleguen a ser unas personas valiosas y felices.

Las terapias familiares:

El surgimiento de las terapias familiares se debió en gran parte a la búsqueda (y tal vez a los hallazgos fortuitos de terapeutas atrevidos que empezaron a introducir a familias en las terapias) de nuevas alternativas , más óptimas frente a las terapias existentes poco efectivas o viables en determinados pacientes.



La inclusión de las familias, o de alguno de sus miembros, especialmente la madre, en las terapias, es un recurso habitual en la consulta infanto-juvenil, independientemente del marco teórico del que parta el terapeuta. En muchos casos, la participación de los padres es necesaria para el asesoramiento y orientación paidopsiquiátricas, en las que el niño se transforma en paciente y el terapeuta en educador-consejero; sin embargo cuando hablamos de terapia familiar nos referimos a otra cosa, ya que el verdadero sujeto de la terapia es la familia tomada como un grupo[1], aunque la delimitación de ambas, puede resultar difícil en muchos casos.



De una forma muy general podemos considerar las terapias familiares como aquellas que se realizan con el paciente identificado y además, al menos, un miembro familiar o funcional (colegio, centro de acogida…). Dentro de esta definición las posibilidades son múltiples, pudiendo ir desde la inclusión de familias enteras en la terapia hasta terapias individuales que toman como referencia a la familia[12] [4].



Existe una multiplicidad de escuelas de Terapia Familiar debida a las diversas bases teóricas de las que parten, y dentro de ellas mismas se dividen en modelos distintos . Básicamente podemos esquematizarlas en:

Terapias familiares Psicodinámicas.

Terapias familiares Conductuales.

Terapias familiares Sistémicas.

Las terapias familiares sistémicas en niños y adolescentes:

Las terapias familiares sistémicas se caracterizan por tener como denominador común el postulado de la Teoría General de Los Sistemas, definiendo el sistema como "un complejo de elementos en interacción"[3], por lo que entienden que el objeto de análisis es el sistema.



Son, en general, modelos flexibles, siendo frecuente el uso, en la práctica habitual, de intervenciones y herramientas procedentes de diversas modalidades ya de forma intercambiable o en combinación. La libertad terapéutica varía con nuestra disponibilidad de poder elegir, de entre las muchas perspectivas, el punto de vista más útil terapéuticamente.



Dada la imposibilidad de plasmar todos los modelos e intervenciones, vamos a describir algunos de los modelos sistémicos y las intervenciones propuestas para algunos “problemas” teniendo en cuenta que si bien no constituye una lista de aplicación de intervenciones sistémicas puede servirnos para ejemplificar e intentar mostrar que las técnicas sistémicas pueden ser útiles en todo tipo de “problemas” e incitar a su consideración en el abordaje de niños y adolescentes.



1.- La terapia estructural:

Realza la importancia de la organización familiar, particularmente los fallos en el ordenamiento jerárquico con fronteras inciertas entre los subsistemas de padres e hijos. Es decir, el acento está puesto en la estructura jerárquica de la familia describiendo las pautas de comunicación que conllevan los distintos tipos de límites.



Consideran al paciente identificado como el miembro de la familia que expresa un problema que afecta a la totalidad del sistema. Estudia las interacciones entre las personas para confeccionar un mapa familiar. El plan terapéutico se focaliza en la distancia/proximidad, las jerarquías, los límites y subsistemas familiares.



La terapia estructural modifica los extremos detectados cambiando alianzas o límites, re-equilibrando triangulaciones, con lo que se desequilibran los patrones de interacción previos que contienen y mantienen el síntoma, reestructurándose la familia sobre unas bases más funcionales ( o menos patológicas ).



El terapeuta evalúa el ciclo evolutivo que está pasando la familia, indaga sobre las interacciones, las alianzas, jerarquías, la rigidez o flexibilidad de los límites, las pautas de transacción, las fuentes de estrés y se fijan unas metas u objetivos a alcanzar con la terapia.



Las intervenciones se producen durante las entrevistas y estas van desde técnicas de desafío (exageración o desautorización de pautas transacionales), fijación de límites, desequilibrios, tareas para la casa, redefiniciones, connotaciones positivas, etc.



Dentro de la escuela estructural, Fishman[6] propone este enfoque como idóneo para el tratamiento de adolescentes con problemas, donde toma a la familia no como un estorbo sino como el mejor recurso. Mediante técnicas de intervención estructurales (reestructuraciones, modificaciones cognitivas, escenificaciones en la misma entrevista, etc.) y con apoyo de algunas técnicas estratégicas, aborda de forma específica problemas de adolescencia tales como suicidio, fugas, violencia familiar, discapacidades, delincuencia...



Luigi Onnis[8] considera importante el sustrato biológico (p. ej. considera en el asma la existencia de una hiperactividad especial) pero este sustrato se activa por situaciones emocionales individuales o relacionales. Mediante el estudio de la familia intenta encontrar las situaciones que activan el fenómeno psicosomático, lo que le ha permitido ver distintos modelos interactivos particulares y redundantes. Dentro de una tendencia estructural y con uso de técnicas como “esculturas familiares”, investiga el lenguaje del cuerpo dentro de un contexto relacional observable. Sus aplicaciones en psicosomática hacen especial referencia a trastornos infanto-juveniles tales como asma, enuresis, obesidad/anorexia, diabetes, etc.



2.- La terapia sistémica del MRI (Palo Alto) y afines.

Parte de la premisa fundamental de que “ los problemas persisten sólo si se mantienen por el comportamiento actual del paciente y de aquellos con quienes interactúa. Consiguientemente si este comportamiento es eliminado o cambiado, el problema desaparecerá o se resolverá, independientemente de su naturaleza, origen o duración”[11]. “Los problemas comienzan con motivo de alguna dificultad de la vida cotidiana, dificultades que jamás dejan de escasear...



Para que una dificultad se convierta en un problema, tienen que cumplirse sólo dos condiciones: 1) que se haga frente de forma equivocada a la dificultad; 2) que cuando no se soluciona la dificultad, se aplique una dosis más elevada de la misma <solución>”[5].



Esta propuesta definitoria está regulada por una causalidad circular: el síntoma mantiene los intentos de solución a la vez que estos mantienen el síntoma. El tratamiento requiere del paciente y su familia la fijación de una meta a conseguir, y ésta ha de ser concreta.



El síntoma se derivaría de la necesidad de un nuevo tipo de solución (“cambio 2” lo que supone una “clase” de soluciones distintas a las ensayadas, “ la aparición del cambio 2 es considerada corrientemente como algo incontrolable e incluso incomprensible, como un salto cuántico”[10] que haga reducir o desaparecer la sintomatología ).



Las técnicas de intervención para promover el cambio comprenden tareas directas, paradojas, redefiniciones, metáforas, persuasión, etc.



Existen intervenciones planificadas que el terapeuta utiliza para poner en práctica la estrategia o impulso básico del tratamiento que se dividen en:

1. Intento de forzar algo que sólo puede ocurrir de modo espontáneo;

2. Intento de dominar un acontecimiento temido aplazándolo;

3. Intento de llegar a un acuerdo mediante una oposición;

4. Intento de conseguir sumisión mediante un acto de libre aceptación; y

5. Confirmar las sospechas del acusador a través de un intento de defensa propia) y generales (No apresurarse; los peligros de una mejoría; un cambio de dirección; cómo empeorar el problema).



Fisch y otros del MRI , consideran los conflictos entre padres-hijos pequeños y/o adultos rebeldes como intentos de “llegar a un acuerdo mediante una oposición” y “ ...rara vez se presentan como clientes las dos partes, aunque quien solicita ayuda profesional intente obligar a la parte ofensora a buscar ayuda o a sumarse al tratamiento... la solución ensayada es sermonear a la otra persona sobre el deber de someterse, es decir exigir que la otra parte los trate como si fuesen superiores...por consiguiente es probable que la otra parte continúe en una actitud defensiva y provoque que el paciente siga utilizando su solución (síntoma) conservadora del problema. También aluden, dentro del conflicto padres-hijos , al intento de “conseguir la sumisión a través de la libre aceptación “ una paradoja del tipo “ quiero que quieras hacer las cosas..” que implican en los problemas de crianza de niños y de la esquizofrenia. Otras intervenciones propuestas, abarcarían problemas como temblores, trastornos alimentarios, tartamudeo, obsesiones, estados de terror, fobias, timidez,...

Haley considera el síntoma como una conducta adaptativa a una estructura familiar –social anómala, cuyas técnicas de intervención son estratégicas primordialmente, propone también de forma específica el enfoque sistémico (estratégico) para los problemas de adolescentes. Además de otras publicaciones, su libro “Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar” plantea como objetivo de la terapia conseguir el abandono de la sintomatología “adaptativa” en situaciones como drogodependencia, esquizofrenia o delincuencia.



3.- La terapia sistémica de Milán.

En 1980 el grupo se dividió y fragmentó debido a diferentes cambios evolutivos y forma de hacer terapia de cada uno de sus componentes. No obstante, el concepto de “juego familiar” con todo lo que engloba sigue siendo el común denominador de todos.



El concepto de “juego familiar” es el eje de esta escuela, y se puede definir como el conjunto de relaciones y creencias que los individuos tienen de sí mismos, unos de otros y de la familia. Lo patológico será pues el “juego familiar”, de causalidad circular, que regula el sistema familiar durante años e incluso puede heredarse de familia en familia. El juego se convierte en patológico cuando se desfasa respecto al ciclo evolutivo en que cumplió su función.



La finalidad de la terapia es modificar el sistema de creencias familiares, para lo cual debe establecer una hipótesis a la que llega a través de preguntas clasificatorias, triádicas, explicativas, sobre alianzas e hipotéticas.



Respecto a las intervenciones destacan las intervenciones y prescripciones ritualizadas, redefiniciones, metáforas, intervenciones conductuales directas y paradójicas, etc.



El grupo de Milán, con sus conceptos de “juego familiar”, “juegos psicóticos”, “familia de transación esquizofrénica”... intervenciones y neutralidad férrea del terapeuta parecen haber dirigido más su atención hacia trastornos alimentarios y psicosis .



4.-Las terapias sistémicas breves.

Aunque una de las características generales de las terapias sistémicas son la tendencia a la brevedad de los tratamientos, en los últimos años están surgiendo corrientes que si bien parten de unas raíces netamente sistémicas, tienden básicamente a la búsqueda de intervenciones que reduzcan la duración de los tratamientos. En esta línea están la Terapia Centrada en las Soluciones y la Terapia Breve Centrada en la Resolución de Problemas[9].



En general todas las escuelas derivan de lógicas diferentes con distintas líneas de investigación que conducen a diferentes estrategias, pero puede afirmarse que las orientaciones no son excluyentes en el sentido de que es posible, si el terapeuta lo elige, extraer hipótesis correspondientes a los distintos modelos ya que sólo son enfoques distintos de una realidad familiar polifacética.

Unas características comunes de los modelos sistémicos son:

* Consideran a las personas interactuando en un contexto.

* La orientación es hacia los síntomas (que mantienen y son mantenidos por el sistema).

* No se clasifican ni nominan las enfermedades.

* El énfasis es sobre el presente, aunque se tiene en cuenta el ciclo de la vida familiar, estadio evolutivo, contexto socioeconómico y cultural.

* La familia o el sujeto pueden cambiar cambiando el contexto, más aún, para que ocurra un cambio individual, el sistema interpersonal en sí mismo debe cambiar.

* El tratamiento es considerado mirando lo que funciona e incide sobre el cambio de secuencias repetitivas de interacción.

* Se asignan tareas tanto en las sesiones como fuera de estas.

* Son terapias directivas.

* Suelen ser terapias breves y en muchas ocasiones con un contrato prefijado de número máximo de entrevistas.

* En el contrato terapéutico se definen las metas y se establece una forma objetiva para evaluar el curso de la terapia.

Ya en consulta...

Inicialmente debemos considerar que los niños (y menos los adolescentes) no son quienes demandan atención para un problema al igual que hace un adulto.



De particular importancia en este sentido son los casos de niños en los que se puede citar a la primera entrevista sólo a los padres y el de adolescentes a los que en la mayoría de los casos la demanda es a través de una tercera persona, p. e. un padre solicita entrevista para su hijo.



Acceder directamente a la demanda puede hacer surgir dificultades dado que la motivación del hijo puede ser discutible y el inicio del tratamiento puede implicar la actitud pasiva de los padres mientras el hijo es tratado. Una alternativa consiste en ofrecer una primera entrevista a los padres con lo que el tratamiento se inicia sobre unas bases muy distintas, empezando a desempeñar un papel activo en dicho tratamiento. En muchas ocasiones la opinión paterna sobre “quien está enfermo es mi hijo y es quien debe recibir tratamiento” es irreductible, con lo que podemos acceder pero cargando a éste la responsabilidad del éxito del tratamiento; si el hijo se muestra colaborador todo irá bien pero si muestra resistencia, como es probable, tendremos capacidad de maniobra para ganar la cooperación de los padres.



En la primera entrevista podemos observar, por ejemplo, si los padres se muestran muy severos con los niños o totalmente despreocupados impresionándonos, a veces, de una extrema incompetencia. A menudo destacan las diferencias entre el hijo problemático y otro hijo que “es totalmente distinto”.



Con frecuencia el niño-adolescente problemático pide confirmación a los padres (miradas, comienzos de respuestas...), incluso conductas perturbadoras como tics, balbuceos, estereotipias, pueden variar visiblemente durante la sesión según se sienta acusado, los padres destaquen aspectos positivos o negativos, etc.



Es importante observar las interacciones a nivel de hermanos. La capacidad o falta de capacidad para unirse en un juego, para mostrar intereses comunes o sostenerse frente a los adultos, dará la medida del grado y rigidez del rol de “chivo emisario” desempeñado por el niño problema y, en última instancia, será proporcional al grado de tensión y de molestia expresado por el sistema familiar.



La actitud de los niños respecto del terapeuta puede reflejar la forma con que los padres le han puesto al corriente de la consulta. Si aparecen temerosos puede indicar que lo vive como un castigo; si aparecen curiosos y abiertos es posible que les hayan comunicado el encuentro como algo agradable.

¿Porqué una terapia sistémica en niños y adolescentes?

La terapia familiar sistémica no es el único ni mejor enfoque para abordar cualquier patología o problema. Es una forma distinta y eficaz, una opción y como tal puede considerarse como el tratamiento de elección, puede considerarse su utilización en combinación con otras alternativas e incluso puede considerarse “contraindicado” como única manera de abordaje en los casos en que se considere necesaria la combinación o utilización única de otros alternativas como farmacoterapia u hospitalización.



Un error frecuente es la creencia de que la indicación de la terapia familiar sistémica se realiza cuando existe una clara disfunción familiar o cuando uno de los miembros involucra a los otros. Es probable que esta creencia derive del término “familiar”, tomado en referencia a “familia problemática” en lugar de “familia como unidad de tratamiento”. Las indicaciones de las terapias familiares sistémicas son, además de los problemas relacionales explícitos o derivados del desarrollo familiar, los problemas de conductas reiterativas que se repiten y producen malestar; es decir es un modelo aplicable a todo tipo de dificultad (o patología).



Las ventajas derivadas de una terapia familiar sistémica en niños y adolescentes con problemas (o patologías) son, entre otras, la eficacia; la brevedad de las terapias con la conducción a una rápida solución de los problemas; la toma de referencia y participación de la familia, la transformación de este sistema durante la terapia y la producción un reforzamiento y duración en el tiempo de los cambios.

Para terminar: Una historia con corderos, lobos y Mowgli.

La multiplicidad de marcos teóricos psicoterapéuticos y psicobiológicos existentes, las luchas por la creencia en la posesión de la verdad, la rivalidad y la competencia, hacen que muchas veces olvidemos nuestras limitaciones en nuestro quehacer como terapeutas y que otras muchas veces pensemos que sólo lo nuestro es válido y que no hay “otras cosas” más. Y cuando esto sucede, es generalmente porque olvidamos que el paciente es un hombre, una mujer , un niño, es decir un ser de naturaleza humana, esto es un ser complejo en el que están imbricados una infinidad de mecanismos, y no sólo el ideal de persona que pretendemos, a veces, crear a partir de nuestras intervenciones.



Vamos a finalizar con fragmentos de un capítulo -Dominios Conductuales- de Maturana y Varela en su libro[7] en el que básicamente se plantea: “¿Qué relación hay entre nuestro ser orgánico y nuestra conducta?...

... Si separamos de su madre por unas pocas horas a un corderito recién nacido para luego devolvérselo, veremos que el animalillo se desarrolla de un modo aparentemente normal...Estos animales gustan de jugar corriendo y dándose topones con la cabeza. El corderito que hemos separado de su madre por unas pocas horas, sin embargo, no lo hace.. ¿Qué pasó?...el que este animal se comporte de manera diferente, revela que su sistema nervioso es diferente del de los otros como resultado de la deprivación materna transitoria. En efecto, durante las primeras horas después de nacer al corderito su madre lo lame persistentemente, pasándole la lengua por todo el cuerpo. Al separarlo, hemos impedido esta interacción y todo lo que conlleva de estimulación táctil, visual, y probablemente contactos químicos de varios tipos. Estas interacciones, se revelan en el experimento como decisivas para una transformación estructural del sistema nervioso que tiene consecuencias aparentemente muy remotas del simple lengüeteo como es el jugar...



...El que todo lo anterior de hecho ocurre con nosotros como seres humanos lo demuestra el caso, dramático, de dos niñas hindúes, que en 1.922 en una aldea bengalí, al norte de la India, fueron rescatadas (o arrancadas) del seno de una familia de lobos que las había criado en completa aislación de todo contacto humano. Las niñas tenían, una unos ocho años, la otra cinco; la menor falleció al poco tiempo de ser encontrada , en tanto que la mayor sobrevivió por unos diez años junto a otros huérfanos con quienes fue criada. Al ser encontradas, las niñas no sabían caminar en dos pies, y se movían con rapidez en cuatro. Desde luego, no hablaban y tenían rostros inexpresivos. Sólo querían comer carne cruda y eran de hábitos nocturnos, rechazaban el contacto humano y preferían la compañía de perros o lobos. Al ser rescatadas estaban perfectamente sanas, y no presentaban ningún síntoma de debilidad mental o idiocia por desnutrición y su separación del seno de la familia loba produjo en ellas una profunda depresión que las llevó al borde de la muerte con el fallecimiento de una de ellas.



La niña que sobrevivió diez años cambió eventualmente sus hábitos alimenticios y sus ciclos de actividad, y aprendió a caminar en dos pies, aunque, siempre recurría a correr en cuatro pies cuando estaba movida por la urgencia. Nunca llegó a hablar propiamente, aunque sí a usar unas pocas palabras. La familia del misionero anglicano que la rescató y cuidó de ella, lo mismo que las otras personas que la conocieron en alguna intimidad, nunca la sintieron verdaderamente humana.



Este caso- y no es el único – nos muestra que aunque en su constitución genética y en su anatomía y fisiología eran humanas, estas dos niñas nunca llegaron a acoplarse al contexto humano. Las conductas que el misionero y su familia querían cambiar de ellas porque eran aberrantes en un contexto humano, eran enteramente naturales a su crianza lobuna. En verdad, Mowgli, el niño de la selva que imaginó Kipling, nunca habría podido existir en carne y hueso, porque Mowgli sabía hablar y se condujo como hombre en cuanto conoció el medio humano. Los seres de carne y hueso no somos ajenos al mundo en que existimos y que traemos a la mano con nuestro existir cotidiano.”.

Bibliografía

1. Ackerman NW. Treating the troubled family. New York:Basic Books, Inc. 1966.

2. Bateson: Pasos hacia una ecología de la mente. Buenos Aires: Carlos Lohlé SA. 1985.

3. Bertalanffy, L. von.: Teoría General de los Sistemas. Madrid: Fondo de Cultura Económica. 1976.

4. Bodin AM. Family Therapy. En, The psychiatric therapies. APA Commission on Psychiatric Therapies. Karasu TB (Chair). Washington: APA, 1984, pp:439-482.

5. Fisch R, Weakland JH, Segal L. La táctica del cambio. Barcelona: Herder, 1984.

6. Fishman HC. Tratamiento de adolescentes con problemas. Un enfoque de terapia familiar. Barcelona: Paidós. 1990.

7. Maturana H, Varela F. El árbol del conocimiento. Las bases biológicas del conocimiento humano. Madrid: Debate, 1990.

8. Onnis L. Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos. Barcelona: Paidós, 1990.

9. Shazer S de. Claves para la solución en terapias brves. Buenos Aires: Paidós 1986.

10. Watzlawick P, Weakland J, Fisch R. Cambio. Barcelona: Herder, 1982.

11. Weakland J, Fisch R, Watzlawick P, Bodin A. Brief therapy: Focused problem resolution. Family Process 1974, 13:141-168]

12. Wynne LC, Gurman A, Ravich R, Boszormenyi-Hagy I. The family and marital therapies. En, Treatment Planning in psychiatry. Lewis JM, Usdin G (Eds). Washington: APA, 1982, pp:225-286]