El tratamiento farmacológico de los trastornos somatomorfos

¿Quién vio alguna vez un médico que apruebe la prescripción de otro, sin quitar algo o añadir algo?

Montaigne, Ensayos

Concepto de trastornos somatomorfos

ANTECEDENTES HISTORICOS.



Los fenómenos de somatización han sido conocidos por la medicina desde hace siglos bajo diferentes denominaciones como histeria o hipocondriasis (1). De hecho, se considera que la historia de los trastornos somatomorfos se solapa, considerablemente, con la de la histeria (2). La primera referencia escrita a este trastorno la realizaron los egipcios, quienes en el Papiro de Kahun (fechado en el 1900 a.C.), describen un trastorno en el que se producían síntomas físicos sin que los médicos pudiesen identificar ninguna alteración orgánica (1). Los griegos, en el Corpus Hipocraticus reconocieron también esta enfermedad. Ellos fueron los creadores del término histeria, cuyo origen es la palabra griega “hysterum” (útero). Se consideraba que el trastorno estaba producido por el desplazamiento del útero en el organismo.



Durante los siglos posteriores alternaron períodos enque la histeria era considerada una enfermedad somática, como aseguraba la Escuela Médica de Salerno en el siglo IX (3), frente a otros en que se pensaba que estaba producida por los malos espíritus y el demonio, por lo que algunos de estos pacientes terminaron en la hoguera (4).



A finales del siglo XVI, Le Pois fue el primer autor en rechazar la etiología uterina de la histeria (2). Pero hubo que esperar hasta Sydenham, en 1682, para encontrar una descripción “moderna” de la histeria y de la hipocondriasis (5). Este autor afirma que la histeria es una enfermedad de mujeres mientras que la hipocondriasis es la contrapartida masculina del mismo trastorno. Según él, ambas son afecciones “vaporosas”, que se caracterizan por una “inconsistencia mental y corporal” de los individuos que las padecen. Afirma que estas personas sufren una gran cantidad de síntomas físicos capaces de mimetizar múltiples enfermedades.



En 1799, Sims (6) define la hipocondriasis con una terminología semejante a la actual. “Son pacientes -describe- cuya mente está completamente absorbida por el estado de salud que imaginan infinitamente peor de lo que realmente es, y se consideran afligidos por cualquier enfermedad que ven, oyen o leen”.



En el siglo XIX, los principales médicos de la época como Briquet, Janet y Charcot, consideraban que la histeria y la hipocondriasis eran trastornos fundamentalmente neurológicos, aunque reconocían la importancia de precipitantes traumáticos ambientales (1). En 1869, Beard en su libro American Nervousness describe, por primera vez, la neurastenia. Incrminó a una serie de factores causales, como el clima y el abuso de la actividad sexual, para explicar la existencia de síntomas somáticos sin causa orgánica demostrable en los hombres de negocios americanos de la época.



A finales del siglo XIX, el estudio de los pacientes con histeria sirvió a Freud (7) para colocar los cimientos de la teoría psicoanalítica. En los años 1894-95, establece los mecanismos de formación de la histeria de conversión. Tras un suceso traumático, la memoria dolorosa del evento es reprimida o disociada, y el afecto doloroso se transforma en síntomas somáticos. Freud, inicialmente, pensaba que el trauma precipitante era de naturaleza sexual pero, posteriormente, pensó que era suficiente una fijación a nivel edípico. El fracaso en la resolución del trauma psíquico incestuoso era la base del conflicto intrapsíquico que se exacerbaba en el período adulto, momento en el que los instintos sexuales alcanzaban su máxima expresión. Consideraba que el “ego” se defendía de la ansiedad resultante del conflicto mediante la represión y la conversión.



Las teorías freudianas, con ligeras modificaciones, dominaron el panorama psiquiátrico durante la primera mitad del siglo XX hasta que Purtell (8) revisó las descripciones de los casos de Briquet. Sobre esta base, Gatfield y Guze (9) configuraron una serie de criterios operativos que delimitaban un subgrupo homogéneo de pacientes histéricos. Estos criterios incluían un inicio precoz de la sintomatología (edad inferior a 35 años), curso crónico y múltiples quejas somáticas (25 síntomas ó más) en diferentes sistemas orgánicos, con descripciones dramáticas y uso excesivo del sistema sanitario. Estudios clínicos, epidemiológicos y de seguimiento establecieron la validez, fiabilidad y consistencia interna del Síndrome de Briquet, y demostraron su independencia de los trastornos ansiosos y depresivos. Con estos criterios encontraron que el cuadro era estable en el 80-90% de los pacientes a los 6-8 años. El DSM-III y el DSM-III-R utilizaron una versión simplificada de los criterios de estos autores y abandonaron el término “Síndrome de Briquet” para sustituirlo por el de “Trastornos Somatomorfos”.



Lo que hemos referido hasta ahora es la historia del concepto de somatización, que es previa a la del término. El término somatización fué utilizado por primera vez en la literatura por Stekel (10), a principios de este siglo, para referirse al proceso en que una neurosis “profundamente asentada” producía trastornos corporales. En sus inicios, esta idea se encontraba muy relacionada con la de conversión. Hasta principios de los años 80 no aparecen los conceptos actuales de somatización desprovistos de reminiscencias psicoanalíticas. Actualmente existen dos definiciones aceptadas de somatización como proceso que son las siguientes:

- La de Katon (11), quien la describe como “un idioma de malestar en que los pacientes con problemas psicológicos y emocionales los articulan mediante síntomas físicos”, y

- La de Kleinman y Kleinman (12) para quien somatización es “la expresión del malestar personal y social en un idioma de quejas corporales con búsqueda de ayuda médica”.

El concepto de somatización

LA PERCEPCION DE LOS SINTOMAS SOMATICOS EN EL SER HUMANO.

La experimentación de síntomas somáticos es un suceso muy habitual en el ser humano. De hecho, los estudios sobre el tema, demuestran que el 75% de los adultos sanos padecen algún tipo de dolor o malestar físico en el plazo de una semana (13). Es decir, la condición normal en el hombre es experimentar síntomas somáticos de forma frecuente y eso no constituye ninguna enfermedad psiquiátrica. Sólo debe hablarse de somatización, y catalogarse como un problema médico, cuando el individuo atribuye estas molestias a una enfermedad orgánica y busca un diagnóstico y un tratamiento médico de forma persistente, pese a las reafirmaciones de los médicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad física grave que esté produciendo los síntomas.



B) EL CONCEPTO DE PACIENTE “SOMATIZADOR”

Actualmente se acepta que paciente somatizador es aquél que cumple los criterios de Bridges y Goldberg (14) que son los siguientes:

1.- El paciente consulta por síntomas somáticos.

2.- El paciente atribuye los síntomas que padece a una enfermedad orgánica.

3.- Existe un trastorno psiquiátrico diagnosticable con las clasificaciones psiquiátricas actuales.

4.- En opinión del médico, el tratamiento del trastorno psiquiátrico mejoraría los síntomas físicos.



En esta definición se incluyen, mayoritariamente, pacientes que cumplen criterios diagnósticos de trastornos depresivos o de ansiedad, y sólo menos del 10% cumplen criterios de trastornos somatomorfos (15). Los trastornos somatomorfos constituyen la “punta del iceberg” de los fenómenos de somatización, porque representan las formas más crónicas e invalidantes.



El concepto de somatización incluye tres componentes (16):

1.- EXPERIMENTAL: Expresa lo que el individuo percibe en relación a su cuerpo, sea dolor u otras manifestaciones corporales desacostumbradas, disfuncionales o de cambio de apariencia. Generalmente sólo es conocido por el propio individuo.

2.- COGNITIVO: Se basa en la interpretación que el sujeto realiza de estas percepciones y a qué las atribuye, es decir, el significado subjetivo que tienen para él. También incluye el proceso de toma de decisiones que surgen a apartir de aquí. En el caso de los somatizadores, las sensaciones somáticas son interpretadas como una enfermedad amenazante o capaz de producir daño corporal, convicción que persiste pese a las refirmaciones médicas en sentido contrario.

3.- CONDUCTUAL: Incluye las acciones y la comunicación verbal y no verbal que sigue a dichas atribuciones. Típicamente, aunque no de forma invariable, el sujeto se decide a buscar consejo o tratamiento en la medicina o en otras alternativas paramédicas. No todos siguen este curso de acción: algunos se tratan a sí mismos, buscan el consejo de amigos o se dedican exclusivamente a quejarse ante familiares o personas no profesionales. Desde el punto de vista del sistema sanitario, los que buscan ayuda médica, sobre todo de forma persistente, representan un serio problema de salud comunitaria.



c) CONCEPTO DE TRASTORNO SOMATOMORFO.

Los trastornos somatomorfos, según la cuarta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la Asociación Psiquiátrica Americana (17), constituyen un grupo de enfermedades psiquiátricas que están caracterizadas porque el paciente presenta síntomas corporales que sugieren un trastorno físico. Sin embargo, no existe ninguna causa orgánica demostrable o mecanismo fisiopatológico conocido que los explique completamente. Por otra parte, existe una presunción razonable de que dichos síntomas están asociados a factores psicológicos o al estrés.

La categoría de los trastornos somatomorfos se creó en 1980 y su validez conceptual ha sido muy discutida. El principal argumento a favor es su incuestionable utilidad clínica. Sin embargo, existen una serie de dificultades nosológicas no resueltas que son las siguientes:



1.- COMORBILIDAD EN EL EJE I: La comorbilidad en el Eje I de los trastornos somatomorfos es muy elevada. Por ejemplo, en el caso del trastorno por somatización, nuestro grupo encontró en población española comorbilidad en el 85% de estos pacientes (18), con predominio de trastornos depresivos y de ansiedad, como se refleja en la Tabla I.

COMORBILIDAD EN EL EJE II: También la comorbilidad psiquiátrica en el Eje II de los trastornos somatomorfos es muy elevada, sobrepasando el 50% en la mayoría de las categorías de esta sección, como resumimos en la Tabla II. Este hecho, ha conducido a algunos autores a recomendar su inclusión dentro del Eje II, porque consideran que los trastornos somatomorfos, más que un trastorno psiquiátrico, constituyen una alteración de la personalidad del individuo (19).

Criterios diagnósticos diferentes en distintas clasificaciones psiquiátricas

Existen importantes diferencias entre las dos principales clasificaciones psiquiátricas, la Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (20) y el DSM-IV (17), al describir el grupo de los trastornos somatomorfos, como resumimos en la Tabla III. La principal consecuencia de este hecho, es que los índice de concordancia, cuando comparamos los trastornos somatomorfos, como por ejemplo el trastorno por somatización, diagnosticado con la CIE-10 y con el DSM-IV, son tan bajos (kappa=0.53) que impide comparar estudios de investigación en los que se hayan utilizado ambos criterios (21).

Las principales diferencias entre las dos clasificaciones son:



1.- Los trastornos conversivos se incluyen dentro de los trastornos somatomorfos en el DSM-IV pero la CIE-10 prefiere agruparlo junto a los trastornos disociativos porque, de esta forma, conserva el nicho conceptual de la histeria clásica.

2.- La CIE-10 incluye una categoría denominada disfunción vegetativa somatomorfa que no existe en el DSM-IV y que habría que encuadrarlo dentro del trastorno somatomorfo indiferenciado.

3.- La CIE-10 no otorga categoría conceptual distintiva al trastorno dismórfico corporal y lo considera un subtipo de hipocondría, mientras que para la DSM constituye una entidad distinta.

4.- La CIE-10 acepta un síndrome de fatiga crónica en un capítulo aparte, circunstancia que no se acepta en el DSM-IV.

Todas estas circunstancias han conducido a que la sección de los trastornos somatomorfos sea una de las más criticadas de las clasificaciones psiquiátricas en la actualidad.



IMPORTANCIA CLINICA DE LOS TRASTORNO SOMATOMORFOS.



La importancia clínica de los trastornos somatomorfos para el sistema sanitario de cualquier país depende de:



- ELEVADA PREVALENCIA: En el estudio ECA, la prevalencia de los trastornos somatomorfos en la población general variaba desde el 0,38% (22) al 4,4% (23) dependiendo del número de síntomas requeridos. En atención primaria, se calcula que el 1% de los pacientes que consultan al médico de familia por un nuevo episodio de enfermedad son diagnosticados de trastorno de somatización (24). Finalmente, el 15% de los pacientes vistos en los servicios de Psiquiatría de Enlace e Interconsulta presentan trastornos somatomorfos (25).

- ESCASA CALIDAD DE VIDA: Pese a que la incapacidad que producen los trastorno somatomorfos es similar a la que se asocia a otros trastornos psiquiátricos (26), su calidad de vida es más pobre que la de otros pacientes con trastornos crónicos como SIDA, cancer, diabetes, enfermedad de Parkinson o cardiopatías (27).

- ELEVADOS COSTES SANITARIOS: La somatización supone el 10% del gasto sanitario total de cualquier país desarrollado (28). Dicho coste no incluye los gastos de invalidez o de las bajas laborales (29). El coste anual medio por paciente con trastorno de somatización se ha calculado en unos 878 dólares (30).

- DIFICIL MANEJO POR PARTE DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS: Los somatizadores se consideran uno de los pacientes más difíciles en su relación con los profesionales sanitarios. La razón es que sueles estar descontentos con cualquier tratamiento que se les ofrece y solicitan continuas e injustificadas demandas de ayuda médica (31). La consecuencia es que una elevada proporción de médicos rechaza tratar estos pacientes por los sentimientos de frustración e ira que tienden a producir en el profesional (32).





ESTUDIOS FARMACOLOGICOS EN TRASTORNOS SOMATOMORFOS



A) INTRODUCCION GENERAL:

Cuando se revisa la bibliografia científica sobre el tratamiento farmacológico de los trastornos somatomorfos se observan los siguientes hechos (33, 34):



- Apenas existen trabajos de investigación sobre el tema, lo que muchos autores interpretan como una muestra de la dificultad para investigar sobre esta enfermedad o el desinterés que los psiquiatras hemos mostrado por todo este grupo de enfermedades. Una de las explicaciones puede ser que hace sólo 20 años que, en las clasificaciones psiquiátricas, los trastornos somatomorfos se consideran una entidad independiente, y que los criterios diagnósticos se han modificado bastante durante este tiempo.



- Los pacientes estudiados no suelen seguir las clasificaciones psiquiátricas, es decir, no se diagnostican como trastornos somatomorfos y no se plantea el tratamiento desde psiquiatría. Por el contrario, se agrupan por síndromes médicos como cefalea funcional, colon irritable, fatiga crónica. Por esta razón, el tratamiento se plantea desde medicina interna y el uso que se hace de los psicofármacos es más conservador que el que se emplearía desde salud mental. Por tanto, no tenemos datos sobre la eficacia del tratamiento en los trastornos somatomorfos en general, sino sobre grupos muy específicos.



- Por último, suelen ser estudios abiertos, donde no se comparan los resultados con un grupo de control (pacientes que no han seguido ningún tratamiento porque están en lista de espera). Por tanto, es difícil saber si las mejorías son efecto del fármaco o se producirían igual como consecuencia de la evolución normal de la enfermedad.



- La conclusión es que no existe una suficiente base científica para realizar recomendaciones terapéuticas fiables en el caso concreto de los trastornos somatomorfos. Por el contrario, sí que existen bastantes estudios sobre el tratamiento farmacológico del dolor. Debido a que el dolor, en diferentes órganos, es el síntoma que más frecuentemente presentan los pacientes con trastornos somatomorfos, como trastorno de somatización, trastornos somatoformo indiferenciado o dolor somatomorfo, lo que se sabe sobre el tratamiento del dolor puede servirnos de orientación.



B) OPIACEOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS:



Sabemos que existen dos mecanismos de acción del dolor, ambos interrelacionados, que son (35):

- Sistema analgésico mediado por opiáceos, que es la vía por la que actúen los farmacos opioides.

- Sistema analgésico no opiáceo, vehiculizado por el sistema serotonina-noradrenalina, que es donde actúan los fármacos antidepresivos.



En esta ponencia no vamos a hablar de los fármacos opioides porque está fuera de los objetivos de esta mesa. Este tipo de sustancias no se emplea en los pacientes con trastornos somatomorfos excepto, ocasionalmente, en el dolor somatoforme incoercible. Tampoco es una sustancia que manejen los psiquiatras con este fin, sino que queda relegados a Unidades del Dolor. En general, quedan reservados a cuadros muy específicos producidos por amputaciones, cáncer u otras enfermedades que producen dolores muy intensos y crónicos. Por el contrario sólo hablaremos de los dos tipos de fármacos que habitualmente se emplean en pacientes somatizadores para tratar el dolor: los antidepresivos y los anticonvulsivantes.



C) LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS.



- CARACTERISTICAS DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE ANTIDEPRESIVOS:



TRICICLICOS Y TETRACICLICOS.

Es el grupo más antiguo y al que se considera “patrón” con el que comparar la eficacia de los nuevos antidepresivos. Son baratos pero de difícil manejo por su posología (requieren un aumento de dosis progresivo) y sus molestos efectos secundarios. Los principales antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos utilizados son los que aparecen en la Tabla IV.

Los principales efectos secundarios de estos fármacos son: Sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, disfunción sexual, glaucoma y ganancia de peso (hasta 0,5 kg/mes). Por último, los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos tienen una serie de contraindicaciones. Algunas son absolutas, como el infarto de miocardio reciente. Otras son relativas como las cardiopatías y los trastornos del ritmo cardíaco, la hipertrofia prostática, el glaucoma de ángulo agudo o la epilepsia.



- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS).

Son considerados fármacos de primera elección por sus escasas interacciones con otros fármacos y la carencia de efectos secundarios importantes. Además, son muy seguros cuando son utilizados con finalidad suicida, ya que no se ha descrito ningún caso de muerte con estos antidepresivos, cuando se han ingerido de forma aislada. Su dosificación es sencilla ya que basta con un comprimido al día. Por todas estas razones son muy bien aceptados por los pacientes. Los principales fármacos que pertenecen a este grupo son los que aprecen en la Tabla V.

La principal característica de los serotoninérgicos es la escasez de efectos secundarios. Los más frecuentes son: A corto plazo, las náuseas; mientras que a largo plazo, son las alteraciones sexuales. Otros efectos indeseados poco frecuentes son insomnio, diarrea o mareos. Los serotoninérgicos no tienen ninguna contraindicación específica.



- NUEVOS ANTIDEPRESIVOS.

En este grupo se incluye una serie de antidepresivos con distintas acciones farmacológicas, cuya única característica común es que han aparecido en los últimos 5 años, y que sus mecanismos de actuación son diferentes a los de los antidepresivos ya conocidos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos fármacos son muy distintos entre sí. Los principales, de entre los que pueden ser útiles por su acción contra el dolor, aparecen en la tabla VI.

Las principales características de estos fármacos son las siguientes:

- La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (IRNA), aunque también actúa sobre la dopamina. Su corta vida media hace que requiera 2-3 dosis/día. El principal efecto secundario es el aumento de tensión arterial, sobre todo a dosis altas, por lo que se desaconseja como tratamiento en hipertensos. Otros efectos secundarios son: náuseas, somnolencia, boca seca, mareo y nerviosismo. No tiene contraindicaciones específicas.



- La mirtazapina es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Por su efecto sedante está especialmente indicado en depresiones con ansiedad e insomnio. No tiene contraindicaciones específicas. Los principales efectos secundarios son somnolencia y aumento de peso.



- La nefazodona actúa sobre la transmisión serotoninérgica de forma bastante específica, aunque también bloquea la recaptación de noradrenalina. Es muy sedante, por lo que esta especialmente indicado en depresiones con ansiedad e insomnio. Su posología es muy compleja: Hay que empezar con 100 mg/día la primera semana, 200 mg/día la segunda y, a partir de la tercera, alcanzar los 300-400 mg/día que es la dosis terapéutica. Siempre se administra en dos tomas, desayuno y cena. No tiene efectos sexuales secundarios y por eso suele plantearse como alternativa cuando hay que abandonar los antidepresivos serotoninérgicos por esta causa. Los efectos secundarios más frecuentes son: sequedad de boca, náuseas, somnolencia, mareo y estreñimiento. No tiene contraindicaciones específicas.

ESTUDIOS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS EN GENERAL



Los estudios que han revisado el papel de los antidepresivos en el tratamiento del dolor llegan a las conclusiones que resumimos en la Tabla VII (35).

La mayoría de los estudios se han realizado en dolor psicógeno y trastorno por dolor somatomorfo. En ambos tipos de trastornos, los metanálisis y las revisiones han demostrado eficacia de antidepresivos como los tricíclicos, los IMAOs y los ISRS (36-39). Según nuestros datos sólo existe un estudio en trastorno de somatización, que es un estudio abierto con fluvoxamina (40), tratamiento con el cual los pacientes observaron cierta mejoría.



D) LOS ANTIEPILEPTICOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y DE LOS TRASTPORNOS SOMATOMORFOS.

La epilepsia y algunos tipos de dolor presentan una serie de características comunes. Esta es la razón de que, algunos fármacos antiepilépticos como la carbamacepina hayan sido utilizados desde hace años en el tratamiento de ciertos dolores, siendo el prototripo la neuralgia del trigémino. En los últimos tiempos, se ha comercializado un fármaco antiepiléptico, la gabapentina, que se considera uno de los mejores fármacos contra el dolor.



La gabapentina tiene efecto antiepiléptico y antiálgico, y además se utiliza con éxito en el tratamiento de la enfermedad maníaco-depresiva. Se caracteriza por sus escasos efectos secundarios y porque no produce lesiones en el hígado o en el riñón. En nuestra unidad, hemos seleccionado como tratamiento de base en trastornos somatomorfos la gabapentina porque:

1.- Ha demostrado su eficacia en dolores orgánicos (41) y en trastornos con dolor somatomorfo (42), un dato importante teniendo en cuenta que el dolor es el principal síntoma del trastorno por somatización (18).

2.- Gabapentina parece un tratamiento potencialmente útil en los trastornos de ansiedad (43) y la comorbilidad de la ansiedad con los trastornos de somatización es muy alta (18).

3.- Gabapentina se ha utilizado con éxito en trastornos de personalidad (44) y la comorbilidad de la patología en el eje II con trastornos de somatización es muy elevada (45).



Nosotros la hemos utilizado en el trastorno de somatización a dosis de 1.800 mg/día en tres o cuatro tomas. Nunca hay que empezar con más de 600 mg/día, por lo que debe incrementarse la dosis a razón de unos 400 mg. cada semana hasta alcanzar la dosis adecuada en 3 ó 4 semanas. Con este tratamiento hemos logrado mejoría clara en estos pacientes en un estudio abierto que pronto será publicado (46), tanto en escalas visuales, como en la Escala McGill de dolor y en cuestionarios de calidad de vida.

También hemos empleado gabapentina con éxito en la glosodinia, asociada siempre a un antidepresivo tricíclico a dosis de 150 mg/día, encontrando también mejoría en estudios abiertos en las misma escalas que en el estudio anterior (47). Por último, estamos empleando también el antiepiléptico topiramato en dosis de 100 mg/día en dos tomas diarias, en las mismas circunstancias que gabapentina y los resultados preliminares también parecen alentadores (comunicación personal).

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