La anorexia, un antiguo trastorno, postmoderno

A.1 Contextualización

Imagínese una sala de espera de un de un/a terapeuta familiar, profesional de la salud mental. En la sala hay 3 personas, un hombre y una mujer de mediana edad, y una chica joven. Los tres están serios, el hombre y la mujer sentados distantes, en sillones opuestos. La chica está de pie, no para de moverse. Es extremadamente delgada, estado que disimula mal con ropas anchas, y que es delatado por sus manos esqueléticas y azuladas. La madre mira a la chica, el padre mira a la madre, y la chica mira al suelo. Todas las miradas denotan tensión, disgusto, e incomodidad. En el momento que entra el/la profesional, las miradas se centran en el/la con expectación: ¿ qué va a pasar ahora, qué es diferente, hay esperanza?
El o la terapeuta familiar trabaja con el grupo familiar, incluida la paciente. Habitualmente incluye a todos los miembros que conviven con la paciente. Su forma de trabajar también implica la utilización de soportes técnicos como videograbaciones, y/o espejos unidireccionales con otros profesionales consultores detrás. El trabajo directo con familias enteras en el tratamiento de trastornos mentales constituyó una revolución en los años 50. (2) Hasta entonces, y sobre el trasfondo de una conceptualización mayoritariamente analítica, se les había considerado a los familiares como mínimo interferencias no deseables y en ocasiones enemigos declarados de cualquier mejoría posible. Con el cambio de paradigma desde la causalidad lineal hacia la circularidad interactiva se considera a los comportamientos interdependientes y recurrentes como la fuerza principal que promueve y / o mantiene un trastorno. El contexto familiar se ve entonces como medio necesario y recurso de cambio.
La teoría de comunicación, la cibernética , y algunos modelos matemáticos como la teoría de grupos y la teoría del caos han influenciado tremendamente los modelos explicativos para procesos tan complejos como los que pueden ser el comportamiento humano o animal. La anorexia nerviosa es un problema multifactorial que se sitúa en medio de una encrucijada entre 4 grandes sistemas o contextos: la familia, la mente (el sistema cognitivo-emocional), el cuerpo y la sociedad.
Las familias con anorexia suelen ser en la gran mayoría familias con adolescentes, por lo menos cuando el trastorno se presenta inicialmente. (3) En nuestra sociedad la etapa de adolescencia implica una crisis evolutiva o de transición para la familia, de cuya solución favorable depende el desarrollo tanto del individuo como del conjunto familiar. La sociedad postmoderna occidental se caracteriza por un alargamiento considerable de esta etapa del ciclo vital, acompañado por un incremento importante de la expectativa de vida en la generación de sus abuelos ( la cuarta edad). Al final del trayecto adolescente de la familia el o la joven tiene que manejar su vida con autonomía y ser capaz de cuidar de su salud física y mental. (4) Hay trastornos cuyo inicio se sitúa predominantemente en la adolescencia, y que se perfilan de manera especial en la consciencia colectiva de una época determinada. En los años 70 y 80 fueron los problemas de drogodependencias. En los años 90, la anorexia nerviosa es el trastorno que probablemente ha recibido la mayor cantidad de publicidad en los medios de comunicación, incluyendo un anuncio supuestamente preventivo. La preocupación colectiva esta estrechamente relacionada con la peligrosidad percibida. Anorexia y Bulimia, aparte de la compulsión por comer, son las dos formas de trastornos de alimentación más temidas por su gravedad y la profunda alteración que causan en la vida de las personas que la padecen y de los que conviven con ellas. La anorexia es una enfermedad peligrosa, una huelga de hambre autoimpuesta que puede llevar a la muerte. (5) El tema de los trastornos de alimentación ha sido probablemente uno de los menos controvertidos a la hora de implicar a la familia en el proceso terapéutico, en parte gracias a los magníficos trabajos iniciales de pioneros como Mara Selvini (6) o Salvador Minuchin (7) y apoyado por investigaciones sobre su eficiencia (8)(9)(10)(11) en parte por la evidencia vivencial: el acto de comer, desde su mismo inicio, es un acto social que implica la familia.
La pregunta es: existen en las familias post-modernas y sus estructuras cambiantes factores de riesgo y/o de protección frente a los trastornos de alimentación, específicamente a la anorexia?
En lo que queda me propongo describir lo que observo en la clínica y las coincidencias con los resultados de las investigaciones pertinentes

Las dietas familiares en familias anoréxicas

Si la anoréxica lucha con distorsiones de la autoimagen , y se somete a dietas alimenticias , las familias luchan con mitos y creencias sobrevaloradas y con el exceso o con la falta de algunos comportamientos interaccionales. Es como si se sometiesen a dietas de conducta, existiendo por un lado preferencias de actuar, que llevan a auténticos atracones, y por el otro lado, prohibiciones estrictas referente a la manera de comportarse.

Considero interesante dividir el desarrollo de la anorexia en 3 fases, como lo hace Vaz (12). Existiría una primera fase, antes del inicio de la dieta, lo que habitualmente se llama antecedentes personales y familiares, una segunda fase, que describe la eclosión del trastorno de alimentación , y una fase 3ª de posible cronificación del trastorno. Solemos ver a las familias en la Fase 2 y 3, pero voy a referir algunos datos de interés de la primera fase, porque parte de estas dietas comportamentales pueden existir desde el inicio de la familia.

El inicio de la vida familiar, el paso de la pareja a la familia, no se materializa con el nacimiento del niño o de la niña. La rueda de circularidad entre el entorno y el niño o la niña, empieza en las cabezas de los futuros padres con la pregunta : y si tenemos un hijo?,
Las interdependencias de los estados afectivos de madres gestantes y sus bebes, el impacto de experiencias prenatales extremas y traumáticas con peligro vital para la madre o el bebé o ambos, o crónicamente destructivas como alcoholismo o drogodependencias, el hecho de ser un niño deseado o no, determinan no sólo la relación fantaseada del adulto con el niño/a , sino que tienen también un efecto directo sobe el temperamento del infante. Algunos de las condiciones que en realidad son fruto indiscutible de la interacción con el ambiente en el período prenatal formarán el bagaje con el que el niño o la niña llega finalmente al mundo, y que por lo tanto se considerarán innatas. La disponibilidad de anticonceptivos ayuda a reducir los embarazos no deseados, pero desgraciadamente no tanto como sería deseable. (13)

Sólo voy a mencionar brevemente el aspecto de la deseabilidad del niño: En mi experiencia clínica he encontrado una sobrerepresentación de chicas que por lo menos no estaban planificadas “para nacer en este momento de la vida de sus padres”, algunas gestaciones se habían vivido con un rechazo inicial importante, incluso con intentos solapados de aborto ( tomar baños muy calientes, ayunar, ejercicio físico extremo, ningún cuidado o evitación de peligros), por parte de la madre, algunos padres biológicos abandonaron a sus parejas cuando supieron del embarazo, en el caso de los niños adoptados este rechazo inicial forma parte de su vida. En muchos casos, el genero del bebé no coincidía con la expectativa ( tenía que haber sido un chico). Algunas de las madres viven este inicio accidentado con mucha culpa, y buena parte de su excesiva dedicación posterior se podría describir como una conducta de compensación.
En algunos casos la relación con el bebé se ve comprometido a partir del parto, con problemas médicos importantes para madre e hija durante o inmediatamente después de dar a luz.

Las investigaciones demuestran que muchas anoréxicas han tenido problemas de alimentación en la primera infancia. Tanto el exceso de avidez ( niñas tragonas) como el reflejo bajo de succión comprometen la relación de la hija con sus padres. El efecto sobre el comportamiento es en ambos casos una baja frecuencia de interacciones lúdicas y un efecto negativo sobre el desarrollo de un apego seguro. Una chica, hija segunda , p.e. fue descrita por su madre como "buenísima", se pasaba el día en la cuna durmiendo después de mamar todo lo que podía. No parecía que le hacía falta nada mas. Esta misma madre había relatado con evidente rechazo el período neonatal de la primera hija, y sus problemas de aceptar el embarazo de la segunda, no deseada. De la misma manera, otra madre comentaba que la hija "ya había nacido sin querer comer", todo el rato que estaba despierta era una lucha para hacerle entrar los centímetros cúbicos recomendados por el pediatra. Las investigaciones sobre la conducta de apego han experimentado un desarrollo expectacular con los análisis minuciosos de interacciones entre el bebé y su cuidador/a a través de videograbaciones desde el momento del parto. El apego como concepto implica un modelo interno de representación : la niña desarrolla un mapa interno de si misma y de las figuras que la cuidan,( figuras de apego) al igual que de las relaciones que existen entre todos. La interacción dinámica y sincronizada entre cuidador y bebé posibilita el desarrollo de un apego seguro, que a su vez parece estar relacionado con una vida mentalmente sana.

El desarrollo de un apego seguro está subeditado a la disponibilidad física y psíquica de la persona cuidadora. (14) Muchas anoréxicas tienen historias de separaciones prolongadas de sus madres en la infancia. En las familias de baja cohesión y alta adaptabilidad (también llamadas caóticas) la sintonización entre madres e hijos es extremadamente baja. Familias postmodernas liberan batallas diarias contra los efectos nocivos de regulación de visitas, cambios de figuras de cuidado y estresores múltiples en los padres. Selvini (15) menciona un número significativamente mas alto de padres varones de anoréxicas que habían sufrido la perdida o la separación de sus figuras de apego. Entre mis pacientes tanto padres como madres de anoréxicas habían perdido sus padres o madres a muy temprana edad, o habían sido abandonados por ellos/as. Un número significativo de los padres habían sufrido episodios claros de depresiones clínicas. Esto significa que durante períodos mas o menos prolongados eran inaccesibles a nivel psicológico para sus hijas. Muchos padres tienen una relación entre distante y hostil con sus hijas anoréxicas. Resulta casi redundante mencionar en este contexto el aumento espectacular de separaciones y divorcios después de su legalización en 1981.

Siguiendo el hilo evolutivo, si se mira el historial de las anoréxicas, una proporción significativa ha sido lo que llamaríamos "bebés lustrosos" y muchas tienen sobrepeso justo antes de iniciar su primera dieta. Sabemos que existe una correlación significativa entre el consumo de televisión y la obesidad infantil. No hace falta mencionar que el consumo diario de televisión en España a la edad de 9 a 12 años es de 3.40 in diarios como promedio.(16) La reducida actividad física y el reducido contacto social pueden existir en la historia temprana de la niña, adicional al rechazo social. La baja autoestima resultante es caldo de cultivo para la solución milagro que promete la dieta exitosa. En el otro extremo nos encontraríamos con niñas que asisten a escuelas de ballet y gimnasia rítmica, con unas exigencias extremas sobre el peso y la actividad física. Es relativamente reciente que actividades extraescolares empiecen a ser accesibles para a un número importante de familias de la población general. Por último, un número significativo de niñas han sufrido alguna forma de trauma infantil, sobre todo abuso físico o sexual. La correspondencia en el ámbito del comportamiento familiar son pautas de comunicación relacionados con el

mantenimiento del secreto, que también a veces esconden situaciones de alcoholismo, o drogodependencia en padres, abuelos o hermanos. No hay duda que todos los factores mencionados han sufrido un incremento estadísticamente significativo en los últimos 20 años.

En este cuadro encuentra un resumen de los factores familiares antes del inicio de la anorexia. Es importante tener en cuenta que los factores de ambos lados están en constante interacción y enlazados en círculos de retroalimentación mutua o causalidad reciproca.

Si tenemos mucha suerte, empezamos a ver a la familia cuando se inicia el primer episodio anoréxico. Lo mas tarde en este momento, la familia ha entrado en la fase de adolescencia, sino lo ha hecho ya porque existen hermanos mayores. Esto significa también que los abuelos empiezan su fase de retiro. No es infrecuente encontrar la muerte de un abuelo o una abuela en los acontecimientos inmediatos anterior a la aparición de la anorexia; perdidas suelen ser los factores precipitantes de crisis mas frecuentes. En este contexto hay que mencionar sobre todo los accidentes pero también enfermedades en los amigos, además de los inevitables desengaños amorosos (perder al "primer amor" ) Otro de los factores precipitantes de mayor frecuencia es la reincorporación de la madre al mundo del trabajo o la salida de un hijo ( aveces de la misma paciente) del hogar para estudiar. La reorganización alrededor de esta nueva situación significa un reto e implica la totalidad de los roles y pautas de comunicación adquiridos, los sistémicos hablaríamos de un cambio 2, o estructural de la familia. A veces el factor precipitantes es la frase mas o menos agria de un compañero o una compañera tipo:" tienes el chulo gordo", otras el descubrimiento de un ídolo: quiero ser como Naomi Cambel.

Dietas "de mantenimiento"

Una vez iniciado la anorexia, la familia puede convertirse en un factor de mantenimiento sin querer.

En la fase crónica se pueden observar una colección de dietas de comportamiento de las familias que hacen mas dificil que la chica salga.

Espontaneidad y flexibilidad

Sabemos que las familias de las anoréxicas no se diferencian de otras familias, menos en el aspecto de que los padres suelen presentar mas rasgos obsesivos y perfeccionistas, que a su vez se ven reflejadas en los miedos intensos al fracaso académico de la chica. Dicho de otra manera, las familias demuestran una escasez preocupante de espontaneidad y flexibilidad. Todo está previsto y ritualizado.

Vi una familia, que gozaba de una organización que hubiera hecho las delicias de psicólogo especializado en esta rama. Las comidas tenían una secuencia fija, sin repeticiones en 15 días, sin posibilidad de modificación. Institucionalizaron el día de la sorpresa El día de la sorpresa implicaba una cierta impredecibilidad, y también la posibilidad de poder decidir la comida solo por uno mismo. Fue un comienzo.

Conflictos “normales”, conversaciones normales

Observar una familia anoréxica en la mesa es algo que recomiendo a todos los profesionales. La hora de comer se convierte en la pesadilla de todos. Todos temen el estallido posible: La anoréxica llora, la madre llora, el padre chilla, pega, el hermano se larga de la mesa, o todo a la vez. También es posible que nadie habla, el silencio es espeso y terrible. El clima en la mesa siempre es tenso: el centro de atención es el plato de la anoréxica. Modificar el comportamiento de la familia para que puedan volver a hablar de algo que no sea el contenido calórico de un plato, es algo que ayuda en muchas familias. A veces, las conversaciones "normales" sólo ocurren cuando la anoréxica no está, y aumentan la sensación de extrañeza de ella. Una familia en fase de recuperación es capaz de ampliar el temario de las conversaciones y de buscar tiempos para resolver conflictos fuera de la hora de comer. En algunos casos, eso implica a modo de intervención directiva ensayos de conversación con técnicas como escucha activa, y solución de problemas.

Disfrute (personal); autonomía, contactos externos

La lealtad con los valores de la familia es extrema en las familias anoréxicas cohesionadas. El disfrute personal se sacrifica al bien común. No es extraño encontrar que en una primera fase de la dieta, toda la familia haga la misma dieta para apoyar a la chica. El hecho de un gusto particular se define como algo inherente en la familia ( en nuestra familia se come pan en todas las comidas) . En una familia p.e. todos tenían que comer el mismo yoghurt, porque los padres temían las riñas entre los hermanos si diversificaban la oferta. Tomar decisiones sólo es considerado muchas veces una traición , hasta en situaciones que no tienen importancia se espera que por lo menos se consultara con algún miembro de la familia. Un padre se vió frente a la hostilidad de toda su familia al decidir unilateralmente cambiar el color del coche. La marca por supuesto había sido elegida por todos. El utilizaba él coche en un 95% . La preferencia de terceros para pasar ratos de ocio casi siempre es mal vista, situaciones que podrían llevar a una distancia mayor se resuelven muchas veces a través de la incorporación rápida de los novios o novias en la vida y los rituales familiares. Redefinir el espacio privado como algo sagrado, y la autonomía como un valor deseable aumenta los recursos de la familia. El valor familiar de " lo hacemos todo juntos" necesita de un espejo terapéutico hábil y delicado.

Empuje para el logro personal

Las metas personales que no se integran con facilidad en lo que es la vida familiar son de extrema conflictividad. La paciente tiene que sacrificar sus intereses personales a las de la familia. Elección de trabajo o carrera, lugar de residencia, círculo social, todo es determinado por la familia. Se podría pensar en una reducción de estas dinámicas al perderse la familia extensa tipo clan como punto de referencia. Sin embargo, se pueden observar comportamientos similares en familias nucleares con hijas únicas. En familias separadas, la lealtad se determina con frecuencia a partir de la permanencia con el padre custodial.

Intimidad en la pareja de los padres

El efecto de una enfermedad crónica en un hijo sobre la vida conyugal de los padres esta descrito en muchos tratados. Anorexicas tienen una habilidad especial de enfrentar a sus progenitores y centralizar la atención y el conflicto. En los inicios de la Terapia Familiar, Mara Selvini utilizó lo que se llama "La prescripción invariada ". Esta prescripción terapeutica consiste en conseguir que los padres dejen a la adolescente ( y sus hermanos) progresivamente solos y permiten así la recuperación de aspectos de su vida conyugal que habitualmente estan "a dieta".

Límites intrafamiliares

Aunque puede parecer poco creíble: hay familias en las que no se sabe de quien es la ropa, la bisutería o los cosméticos, todo es de todas. Sólo la comida es la excepción: la anoréxica suele tener su comida aparte, nadie la toca.. Los vómitos autoinducidos acaban con las cerraduras en las puertas de inodoros, muchas veces la familia comenta que "en nuestra familia no nos gusta que las puertas estén cerradas". Estas pautas necesitan un(a) terapeuta sensible que sepa confrontar de manera amable para ampliar el repertorio de comportamientos a pautas mas individuales y "egoistas".

Mensajes claros

Las pautas de comunicación verbal muchas veces demuestran una dieta restrictiva de mensajes en primera persona en las que el o la que habla aparece como agente y autor de una acción u opinión. Así por ejemplo la invitación para que la anoréxica coma se prefiere rodear de expresiones tipo: " Tu madre se va a alegrar, el médico lo ha dicho, tus amigas también quieren, en el libro sobre dietas está escrito". Expresar y reclamar el gusto propio como derecho y necesidad está prohibido a no ser que sea instrumental para que otra persona tenga un beneficio directo.

Proyección en el futuro

De la misma manera que la anoréxica paraliza su desarrollo a través de la dieta, las familias comprometen el futuro de una manera inconsciente. La perspectiva de cambio que el desarrollo normal implica parece ser vetada para las familias con anorexia. Les parece que la vida sigue igual, después de 5, incluso 10 años. Una potente técnica activa, la escultura familiar, revela con frecuencia esta incapacidad de prever cambios. En la escultura familiar, todos los miembros de la familia enseñan de manera simbólica como perciben las relaciones existentes en la familia. Se puede pensar en una especie de "foto familiar" donde la cercanía se expresa con la próximidad física y la mirada, y el poder con estar más o menos "por encima" de los demas. En las familias anorexicas la escultura del presente, y la del futuro muchas veces no se diferencian.se les pide a los miembros de la familia. Les parece que la vida sigue igual después de 5, incluso 10 años.

En el cuadro que sigue encuentran de manera resumida lo explicado. Considero el trabajo con las anoréxicas y sus familias apasionante, a pesar de la gravedad del problema y los sinsabores de los fracasos. Ampliar recursos, ampliar las posibilidades de elección es parte del imperativo ético de los que trabajamos con un enfoque sistémico-familiar. (17)Desde aquí gracias a mis pacientes por haberme ampliado mis recursos terapéuticos y el entendimiento de las dinámicas familiares.

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16. Sanmartin,J Violencia, televisión y cine.1998 Barcelona Ariel



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