Las neurociencias y las psicoterapias.

Los hallazgos neurocientíficos de la década del cerebro han resultado valiosos para la comprensión del funcionamiento de los procesos mentales y la conducta en la iniciada década del comportamiento (OMS-APA, 2001). La integración de estos hallazgos a las diversas aplicaciones de la ciencia cognitiva, nos ha proporcionado una lectura holística del funcionamiento del aparato mental, testando e integrando los aportes de modelos aparentemente contradictorios como el Psicoanálisis y la Psicología Cognitiva, en una metateoría Dinámico-cognitiva sobre las leyes y principios que regulan el funcionamiento de la actividad mental y los estados de conciencia.



Son especialmente valiosas las contribuciones de estos encuentros al dominio de la intervención psicológica clínica, en tanto esclarecen el impacto de acción y el radio de influencia de diversas orientaciones psicoterapéuticas, así como las verdaderas bondades de sus aplicaciones en términos de eficacia. Algunos estudios en este campo se han concentrado en encontrar resultados significativos, válidos y replicables en los siguientes tópicos.



1.Neurofísica de la palabra (estructura profunda y aspectos semánticos).

2.Respuesta cerebral generalizada de la percepción de palabras.

3.Memoria y el procesamiento de la información verbal, paraverbal y no verbal.

4.Arquitectura cerebral y cognitiva del sistema prefrontal, límbico y amigdalino.

5.Miedo condicionado y mecanismos de defensa.

6.Específicamente en eficacia de las psicoterapias: Programación Neurolingüística, Terapia Racional Emotiva, Terapia Conductual, Terapia Cognitiva, Terapia Conductual-Cognitiva, Terapias de orientación dinámica (Bowlby) y Psicoanálisis (Estudios de meta-análisis de eficacia de proceso y de resultado; Barlow, 1992).

7.Técnicas psicoterapéuticas: reestructuración cognitiva, biofeedback, desensibilización sistemática, insight y atención libre flotante (sistemas atencionales de foco dividido).

8.Personalidad, inconciente cognitivo y dinámico (neurociencia de la personalidad, neuroarquitectuta de los sistemas inconsciente y consciente).



Por otro lado, como se mencionó, es importante caer en la cuenta de que estos estudios persiguen más que resultados interesantes, evidencias para determinar –a este nivel- en qué medida podríamos esperar que determinado tratamiento psicoterapéutico consiga efectos positivos y en el menor tiempo posible a los pacientes que pretendan hacer uso del mismo. Un criterio inicial que escogeremos para discutir sobre la magnitud de los efectos duraderos de las prácticas psicoterapéuticas (en este caso, de la Terapia cognitiva y el Psicoanálisis) serán las modificaciones a nivel del sistema nervioso central como predictores de cambios a nivel del comportamiento (en términos de nuevas formas de pensar, sentir y actuar). Posteriormente, presentaremos el caso del estrés post traumático como el modelo más desarrollado dentro de esta línea de investigaciones para finalizar discutiendo sobre las implicancias de estas discusiones en la eficacia de las técnicas psicoterapéuticas.

Neurofisiología y psicoterapias: algunos hallazgos

La palabra –hablada- es producida por vibraciones del aire en las cuerdas vocales, que son transportadas a través del aire en unión de sonidos coordinados que alcanzan el oído (oído interno- corteza temporal auditivo primaria y núcleo amigdalino- cortex de asociación temporal y prefrontal- cortex parietal de asociación- hipocampo- cort. occipital- sist. límbico- hipotálamo- hipófisis- tronco cerebral- SNA).

La palabra es procesada holísticamente en el cerebro=participación de acción en masa aunque existe prevalencia de zonas específicas en función del contenido (significado) y la estructura gramatical y fonológica del discurso (H. D.àprosodia). La palabra actúa en el cerebro a nivel molecular como agonista, agonista inverso y antagonista de neurotransmisores como la dopamina, acetilcolina, serotonina, norepinefrina, entre otras monoaminas y catecolaminas, así como en la enzima MAO (monoaminoxidasa) a través de circuitos diferenciados de procesamiento superior y basal, y en distintas fases de la transmisión del impulso nervioso.



El cerebro es un sistema semiótico. Una palabra produce modificaciones:



córtico- hipotalámico troncoencefálicos- viscerales-tisulares- moleculares, que son cambios a nivel celular y molecular. Las palabras llegan a las diferentes estructuras nerviosas y orgánicas paso a paso, y poseen el poder de alterar el estado bioquímico de nuestro organismo, así como construir, deconstruir o reconstruir redes neuronales que permitan estilos saludables de procesamiento de la información (y sea una experiencia emocional correctiva).



Freud (en “Lo inconciente”, 1915) propuso una teoría sobre cómo el cuerpo habla de su malestar a través de los órganos (“el lenguaje de órgano u ORGANSPRACHE”) cuando el malestar no puede ser simbolizado y colocado en palabras (¿ALEXITIMIA?) por las neuroestructuras corticales, y es colocado en el cuerpo a través del eje Neuroendocrino, generando lo que comúnmente conocemos como enfermedades psicosomáticas.



Muchos de los procesos psicológicos (como los neurológicos) yacen en la base del Ice berg, y desde allí realizan operaciones cognitivas (lingüísticas y de pensamiento) regidas por una lógica racional espacio-temporal, que corresponde al área de Wernicke, la corteza prefrontal y el hipocampo, así como a través de una lógica no-racional, atemporal, analógica, de contradicción, condensación y desplazamiento en el sistema Límbico (en la que somos inconcientes del proceso pero no del resultado). Sin embargo, poseemos un sistema semiótico no cognitivo sub cortical, capaz de procesar significados universales (preponderantemente afectivos: la palabra mamá p.e.) en áreas no lingüísticas (lenguaje primario) desde edades tempranas. El cerebro está equipado para reconocer en la palabra realidades virtuales complejas sugeridas (e inducidas p.e. creando memorias falsas) por sus contenidos (cerebro virtual) involucrando respuestas fisiológicas y emocionales generalizadas. Las personas y los animales pueden condicionarse hacia el estímulo de ciertas palabras, casi independientemente de la inflexión, el tono, los decibeles o su estructura gramatical.



En una hipótesis aún controversial, el Neuropsicoanálisis (Journal of Neuro-psychoanalysis, 2001, Vol. 6, No. 1) propone la existencia de neuroestructuras capaces de procesar el lenguaje metafórico (fuertemente relacionado con la inmunidad-Hemisferio derecho) análogo a un esquema prototípico de todas las respuestas lingüísticas concientes y voluntarias, dicho esquema es el dominio verbal del Yo, del Super Yo y del Ello, sugiriendo así el fundamento de la función instintiva que cumple el lenguaje para expresar los deseos, las apetencias y los actos voluntarios, así como las sentencias morales a través de la palabra más que con los actos (desde los 3 años aproximadamente, los niños se sirven del lenguaje para expresar su conducta moral).



Existe evidencia que respalda esta hipótesis: casos de lobotomías radicales de áreas cerebrales lingüísticas en pacientes epilépticos (sin regeneración dendrítica, sináptogénesis ni neuroplasticidad de áreas compensables), pueden todavía procesar información lingüística, y naturalmente información paraverbal y no verbal.



La palabra establece nuevas sinapsis, arborización dendrítica, aumento de la neuroplasticidad y cambios en el metabolismo de la glucosa y el oxígeno en el neurosoma, de aquellos circuitos encargados de estas funciones, así como de otros que aparentemente no tendrían mucho que ver (redes córtico-límbico-troncales).

Se sabe que a un mayor repertorio léxico, existe mayor velocidad de conducción del impulso nervioso (entre los 5 y 18 años), así como una mielinización más rápida de las fibras nerviosas a edades tempranas por estimulación auditiva con interacción humana, de todo el cerebro, especialmente la región prefrontal. La palabra (según su finalidad comunicativa y dependiendo de cada caso) es tan efectiva, selectiva y específica como las drogas psicotrópicas a nivel cerebral.



En la psicoterapia, indistintamente de su efecto preponderante en alguno de los múltiples sistemas de memoria, y de la orientación de la misma, la palabra genera engramas y circuitos electroquímicos estables (life span) que condicionan una particular manera de re-pensar (y re-sentir), de tal forma que el lenguaje refuerza lingüísticamente (a través de ciertas representaciones que pasan por lo lingüístico) la estructura de la personalidad (la gente se habla a sí misma) o la modifica. Por ello, la psicoterapia puede producir priming (imprimaciones) cuyos efectos pueden durar toda la vida, especialmente a nivel del sistema conativo-volativo (Ortiz, 1998), sistema de enorme importancia en tanto constituye el planificador y organizador de la conducta motivada, motor que está a la base de cualquier acto humano.



Existen significados universales, transculturales y filogenéticos que evidencian (hipótesis psicoléxica de los big five p.e.) un sistema de procesamiento común para representaciones socialmente compartidas que no atraviesan la relatividad cultural (algunas hipótesis de Jung podrían ser de extraordinario valor para comprender esto). La propiedad central del poder de la palabra es su contenido simbólico (su capacidad de representar virtualmente algo en la mente, manipularlo y percibirlo con el resto de los sentidos), del cual la anatomofisiología del cuerpo es sensible (Imaginiería y visualización dirigida) para realizar cambios terapéuticos físicos (Health Psychology).



El cuerpo está impregnado de significados (está inervado de símbolos), con signos que representan lo conciente y símbolos que representan lo inconciente. El símbolo está casi inervado en la mente desde el cuerpo a través de una estructura neurosimbólica (Chomsky, 1971; Fodor, 1981; Riviere, 1990 y Vygotski, 1920) aún desconocida, presente desde los primeros meses de vida y construyendo significados. El símbolo (mas no las leyes que lo manipulan) es casi orgánico, es decir forma parte de la fisiología del organismo. Sus principios de funcionamiento autárquico son no-concientes, sensibles a lo inconciente y afectado directamente por variables histórico-culturales que determinan su realidad (Psicología Biocognitiva). La terapia es un (re-)aprendizaje, genera nuevos engramas (sistema de enlace, se debe a la plasticidad en las relaciones interneurales + contactos y mayor número de dendritas y receptores) de memoria permanente que afectan estados de bienestar subjetivo y de procesar la información.



La sesión de psicoterapia (sin importar sus orientaciones) se dirige hacia la corteza y hacia las estructuras de respuesta emocional, y se asocia a las estructuras de la memoria donde deposita los cambios, y de donde extrae insumos para lo mismo. Plasticidad sináptica: se proyectan nuevas dendritas hacia las neuronas. Una psicoterapia (p.e. modificación para que mejore el sistema inmunológico o la reactividad cardiovascular) produce cambios permanentes en las estructuras nerviosas. Esto explica cómo los estados mentales influyen sobre el cuerpo, así la actividad mental produce cambios físicos que pueden ser dirigidos terapéuticamente (principio empleado en la terapia conductual de innovación creativa: TCIC de Grossarth-Maticek; 1992).

Sobreexcitación del sistema córtico-amigdalino

Las vías eferentes amígdalo-corticales son mucho más numerosas y gruesas, que las fibras que descienden de la corteza prefrontal (región orbitofrontal de la evaluación pensante) hacia el sistema límbico y la amígdala. En ambos casos, la relación es de doble sentido y de influencia interdependiente. Por ello, por ejemplo, emociones como la ira no hacen referencia solamente a una reacción psicológica determinada y a los actos derivados de expresarla o inhibirla, sino que también hacen referencia a pensamientos hostiles hacia la fuente de dicha emoción o hacia algún agente del entorno. Por tanto, no tiene sentido sugerir que una evaluación cognitiva termina cuando la próxima emoción empieza: es bastante claro que la actividad cognitiva continua y forma parte importante de la respuesta emocional.

El caso del trastorno de estrés post-traumático

Las recientes investigaciones sobre la biología del trastorno de estrés postraumático han revelado que las personas que sufren esta afección presentan una serie de alteraciones neurobiológicas, entre otras las siguientes: disminución del volumen del hipocampo, sitio relacionado con la regulación de la memoria y que interviene en la extinción de los condicionamientos, por lo cual la hipotrofia del hipocampo dejaría al sujeto con menor capacidad para la extinción de las respuestas condicionadas que hacen que cualquier estímulo que se asocie al trauma desencadene el recuerdo del mismo.



La inyección de yohimbina y lactato producen recuerdos de la experiencia traumática en forma de "flashbacks". Es decir, a partir del trauma queda una sensibilización a nivel neurobiológico ya que no sólo todo lo que psicológicamente se asocie ulteriormente con la situación traumática, y que la evoque de alguna manera, desencadena el recuerdo en forma de "fogonazo" sino que sustancias que actúan sobre centros cerebrales son capaces, también, de producirlo. Evidencia de que ha habido una modificación de estos centros. Disminución del cortisol en sangre, en saliva y en orina, lo que va en contra de los prejuicios intuitivos que hubieran hecho pensar que el cortisol, que aumenta en el estrés normal, debería estar incrementado.



Esta disminución del cortisol en sangre permite diferenciar claramente el trastorno por estrés postraumático del trastorno por estrés crónico, delimitando al primero como un cuadro bien definido. Hay una alteración crónica, estable, en el eje endocrino hipotálamo-hipófisis-adrenal. Aumento de la hormona tiroidea en sangre.



Alteración de ciertas propiedades de las células sanguíneas: aumento de los receptores glucorticoides de los linfocitos, disminución de la captación de serotonina en las plaquetas, disminución de la actividad de la monoamino oxidasa en las plaquetas. Alteraciones importantes del funcionamiento cerebral como muestran los estudios de Ruiz Solís, Mingote, Gozalo y colab. (2000). Estos autores, mediante la técnica de neuroimagen con SPECT cerebral, estudiaron 23 casos de trastorno de estrés postraumático y 11 sujetos como control.



Realizaron a ambos grupos dos exámenes: uno en condiciones basales (sin activación psicológica) y otro mediante la activación psicológica producida con el recuerdo de la situación traumática. Encontraron diferencias significativas entre los dos grupos (el de trastorno de estrés postraumático y el control) tanto en condiciones basales (sin activación) como cuando eran activados.

Comparando las medias de las diferencias en el grupo control entre condición basal y condición de activación, sus hallazgos muestran que tras la activación hay incremento del metabolismo y del flujo cerebral en todas las regiones cerebrales, siendo estadísticamente significativo el incremento en la región medial temporal izquierda, temporal derecha, occipital y frontal superior izquierda. Por el contrario, en el grupo con trastorno de estrés postraumático, en condiciones de activación, hay una disminución del metabolismo y del flujo cerebral en todas las regiones cerebrales, excepto en la zona occipital.



Estos resultados van en contra de lo que intuitivamente, y en un "a priori", se podría pensar, que los que sufren de trastorno de estrés postraumático, al recordar la condición precipitante, aumentarían su flujo sanguíneo y metabolismo cerebral. Lo que muestra que se requieren de estudios experimentales que pongan a prueba nuestros supuestos.

Entre los estudios sobre la neurobiología de la memoria de situaciones emocionalmente importantes, uno que merece destacarse es el de Larry Cahill (Center for the Neurobiology of Learning and Memory, Universidad de California (1996), http://www.cnlm.uci.edu).



La tesis que Cahill ha demostrado mediante estudios experimentales, es que las experiencias emocionalmente significativas están reguladas por un sistema neurobiológico endógeno que se activa en función de la importancia de las mismas, lo que parecería ser un mecanismo adaptativo generado a lo largo de la evolución: si se recuerdan más las situaciones de peligro, el sujeto está mejor preparado para evitarlas. El sistema de fijación de las memorias con significación afectiva tiene dos componentes:



o Las catecolaminas epinefrina (adrenalina) y norepinefrina (noradrenalina) favorecen la fijación del acontecimiento cargado afectivamente, y

o El complejo anatómico de la amígdala.



La inyección de adrenalina inmediatamente después de una experiencia importante afectivamente aumenta el recuerdo de la misma actuando, sobre todo, a nivel de la amígdala cerebral. Esto fue demostrado en estudios con animales en el laboratorio de McGaugh en el que trabaja Cahill. El mérito de Cahill es haber diseñado experimentos que prueban que lo mismo sucede en los humanos, con particular relevancia para los sucesos traumáticos. Cahill realizó varios tipos de experimentos, de los cuales mencionaremos dos:

1)Se le mostraron a sujetos experimentales escenas con una historia cargada emocionalmente (un niño sufre una accidente de coche) y otras equivalentes pero en la que falta la escena del accidente. Como era de esperar, cuando a la semana se les hace un test sobre cuánto recuerdan de ambas escenas, se recuerda más la historia cargada afectivamente. Pero si una hora antes de la experiencia en que se hacen ver las dos historias se inyecta un bloqueante de los receptores beta-adrenérgicos sobre los que actúan la adrenalina y la noradrenalina, entonces la historia cargada emocionalmente pierde el poder de ser más recordada que la neutra.



Este trabajo muestra que las catecolaminas intervienen en la fijación de las experiencias con alto significado emocional a nivel cerebral y que el bloqueo de las mismas disminuye el recuerdo. La prueba de que se trata de catecolaminas a nivel cerebral y no periférico es que sólo un bloqueante que pase la barrera hemato-encefálica, y que llega al cerebro, produce el efecto mencionado. Los bloqueantes que actúan a nivel periférico -no penetran en el cerebro- carecen de esa acción sobre la memoria afectiva.

2)A 36 sujetos sanos, a quienes se les mostraron 11 diapositivas con escenas cargadas emocionalmente, se los dividió en 3 grupos que recibieron cada uno de ellos, una hora antes de visualizar las escenas, una de las tres sustancias siguientes: 1) yohimbina, que activa el sistema noradrenérgico; 2) metoprolol, que bloquea el sistema noradrenérgico; 3) un placebo. Los sujetos que recibieron yohimbina recordaron más detalles y diapositivas de las escenas cargadas emocionalmente y los que recibieron el beta bloqueante recordaron menos.



Lo anterior ofrece apoyo experimental a las tesis psicoanalíticas acerca de que el estado emocional del sujeto en el momento de la experiencia traumática interviene de manera decisiva en cómo ésta es procesada, pero no sólo el tipo de fantasía -el factor más enfatizado- sino, también, el estado de activación neurovegetativo existente.



En la actualidad, Cahill está realizando estudios en los que se inyectan bloqueantes de las catecolaminas a personas que acaban de tener un accidente de tránsito (dentro de las primeras 2 horas), o fueron asaltadas o violadas, para ver si ello produce una menor tasa de trastornos de estrés postraumático.



Un aspecto a destacar es que no sólo la situación traumática específica (accidente, violación, asalto, etc.) que precede a la emergencia del trastorno de estrés postraumático interviene como causa del mismo, o que los traumas previos -especialmente los infantiles- preparan el camino para que el acontecimiento precipitante tenga poder patógeno, sino que los "flashbacks", y la re-experienciación emocional de los recuerdos intrusivos que forman parte del cuadro refuerzan, a nivel psicológico y biológico, a los acontecimientos vividos en la realidad.



En el trastorno de estrés postraumático, cada recuerdo intrusivo, lejos de ser abreactivo es retraumatizante. Por lo que las intervenciones presuntamente catárticas terminan siendo iatrogénicas. El factor terapéutico es probable que resida en la resignificación del suceso en el contexto de un vínculo humano reasegurante (¿a qué les huele eso de vínculo?...y lo dicen INVESTIGADORES COGNITIVOS, he allí la importancia del vínculo terapéutico en la psicoterapia, independientemente de la orientación de ésta).

Metodologías y estudios de eficacia en psicoterapias

En 1980, Agras y Berkowitz (l980) publicaron un modelo de investigación clínica que todavía es útil para determinar y confirmar la efectividad de procedimientos psicológicos específicos. La primera etapa implica evaluar el estado actual de las intervenciones dentro del contexto de un trastorno o problema específico, así como examinar la variedad de los orígenes o fuentes de las ideas acerca del desarrollo de los nuevos procedimientos, o la potenciación de los procedimientos existentes para el trastorno o problema en cuestión. Algunas de estas fuentes incluyen:



investigación básica, desarrollos teóricos nuevos, o innovaciones hechas por clínicos innovadores que trabajan en el área. Una vez que un procedimiento potencialmente útil es desarrollado o descubierto, el siguiente paso es, generalmente, la realización de ensayos clínicos breves tendientes a determinar la efectividad del procedimiento comparándolo con la ausencia de tratamiento. En la evaluación de las intervenciones farmacológicas, esta etapa sería similar al estudio “de etiqueta abierta” (open label), en el cual la medicación es comparada con el tratamiento habitual y usual, y con la ausencia de tratamiento, sin los apropiados controles experimentales en uso.



Si la eficacia de un procedimiento psicológico queda establecida en estas etapas iniciales, entonces el proceso continúa con un análisis de los componentes del tratamiento empleado y/o con los resultados de los estudios de resultados comparativos de corto plazo, comparando el tratamiento con otras intervenciones alternativas para un problema específico. En el contexto de la evaluación de las psicoterapias, las intervenciones alternativas son casi siempre procedimientos de control de placebo o procedimientos psicológicos creíbles ya existentes. Esta estrategia es a grandes rasgos similar al control placebo doble-ciego utilizado para evaluar agentes farmacológicos.



Si la efectividad de un procedimiento psicológico es confirmada en estas pruebas, los objetivos adicionales serán establecer los efectos a largo plazo del tratamiento, así como determinar la manera más eficiente para difundirlo y distribuirlo.



El paso final es lo que Agras y Berkowitz (1980) han denominado eficacia de campo, que se refiere a asegurar la factibilidad y generalidad de los tratamientos experimentales cuando se aplican en encuadres (contextos) clínicos típicos.



Con el creciente reconocimiento de que tenemos tratamientos psicológicos efectivos, así como tratamientos efectivos con drogas para cierto número de trastornos, ha surgido, entre los gestores de políticas de salud mental, una nueva estrategia llamada “criterios de excelencia de la práctica clínica” (best-practice o clinical practice guidelines) (Barlow 1994a). En los Estados Unidos el Congreso ha creado una nueva agencia federal llamada Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, Agencia para Políticas de Investigación y Cuidado de la Salud). El único objetivo de esta agencia es determinar la efectividad de los tratamientos para trastornos específicos y promulgar pautas de tratamiento adecuadas para trastornos específicos basadas en esa información. El objetivo más importante de este tipo de esfuerzos es el de corregir la enorme variabilidad en los tratamientos aplicados, ya que un número indefinido de pacientes podría estar recibiendo tratamientos ineficaces, o bien tratamientos sin eficacia probada para un trastorno dado, a pesar de que existen tratamientos efectivos. Estos criterios de excelencia de la práctica clínica, que tienen su origen en trastornos médicos, se han expandido rápidamente ahora a la totalidad del espectro de trastornos psicológicos.



En múltiples y sutiles formas, estos criterios de excelencia están asumiendo la fuerza de ley. Por ejemplo, en varios de los estados de EEUU, los profesionales que pueden demostrar que han seguido estos criterios de excelencia en su práctica clínica pueden ser inmunes a los juicios por mala praxis. Por el contrario, los profesionales que se alejan demasiado de estos criterios de excelencia en la practica clínica se exponen a onerosos litigios en juicios de mala praxis, en el caso de resultados adversos.



Dado que el desarrollo de criterios de excelencia en la practica clínica es tan crucial, un grupo de trabajo designado por la APA y presidida por uno de los autores (David Barlow), desarrolló recientemente un modelo para interpretar y evaluar los criterios de excelencia en las intervenciones clínicas en el área de atención de la salud comportamental (APA, 1995). Este modelo requiere que estos criterios de excelencia para la atención de la salud comportamental sean construidos sobre la base de dos consideraciones simultáneas o “ejes”. El primero es que los criterios tomen en consideración una rigurosa evaluación de las evidencias científicas, con el objetivo de medir la eficacia de cualquier intervención dada. El segundo eje especifica que los criterios de excelencia consideren la aplicabilidad y factibilidad de la intervención en el marco local donde es ofrecida, y también determinar la posibilidad de generalizar una intervención con eficacia establecida.



En los años recientes, los términos validez interna o eficacia han sido usados casi siempre para describir la información emanada de estudios del primer eje. Los términos validez externa o efectividad (effectiveness), en tanto, han sido usados algunas veces para describir el segundo eje. Sin embargo, el término escogido por el grupo de trabajo de la APA para este segundo eje es el de utilidad clínica.

El propósito de este modelo es proveer una “hoja de ruta” para construir y evaluar los criterios de excelencia en la práctica clínica que actualmente están proliferando y llegando desde diversas fuentes (tanto públicas como privadas).



Sin embargo, este modelo también extiende el modelo de Agras y Berkowitz (1980) poniendo al día y complejizando el concepto de eficacia de campo. Específicamente, el status corriente de las intervenciones psicológicas, como hemos visto antes, refleja el hecho de que tenemos acumulados suficientes estudios de validez interna o de eje de eficacia, como para declarar que ahora tenemos tratamientos efectivos. Sin embargo, sabemos poco acerca de la factibilidad y de la posibilidad de generalizar esos tratamientos cuando son aplicados en los contextos para los cuales fueron diseñados, tales como clínicas, hospitales y centros rurales de salud. Por lo tanto, el reto que tenemos frente a nosotros es determinar la utilidad clínica de las intervenciones psicológicas con eficacia probada, modificar esas intervenciones para que sean de máxima eficacia en las diferentes situaciones en las que serán usadas, y descubrir la mejor manera de difundir estos abordajes, relativamente nuevos, para llegar al mayor número de profesionales y pacientes.



La investigación clínica ha demostrado que los tratamientos psicológicos, como los utilizados con pacientes ambulatorios, son claramente efectivos para una cantidad de trastornos mentales, comparándolos con intervenciones creíbles, caracterizadas como placebo. Por ejemplo, Andrews y colegas, utilizando la metodología de meta-análisis, identificaron los tamaños de efecto promedio y los números de sujetos asociados con estudios desarrollados sobre tratamientos farmacológicos durante los años ‘80. Estos tamaños de efecto, y los estudios que los produjeron, fueron considerados suficientes por la Organización Mundial de la Salud, y los tratamientos con drogas fueron incluidos en el listado de la OMS como tratamientos farmacológicos esenciales. Los tamaños de efecto identificados a partir de estos tratamientos farmacológicos exitosos fueron entonces comparados con los tamaños de efecto de los tratamientos psicológicos basados en estudios publicados.



Los autores utilizaron, además, una serie de rigurosos criterios de inclusión. antes de determinar la existencia de un tratamiento efectivo.

Estos criterios incluían:



1)La existencia de por lo menos tres estudios independientes.

2)Suficiente especificación del tratamiento psicológico como para permitir su réplica.

3)Diagnóstico claro del trastorno clínico que había sido tomado como objeto de investigación.

4)La capacidad de calcular los efectos y los desvíos standard, comparadas con un tratamiento psicológico similar “placebo”.



Usando estos criterios, los autores identificaron 29 estudios realizados sobre 6 trastornos que fueron incluidos en el meta-análisis. Como se hace evidente en la tabla 1, la terapia cognitivo-conductual fue efectiva para un número de trastornos mentales, incluyendo el abuso y dependencia del alcohol, trastorno depresivo mayor, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, e inclusive esquizofrenia (en combinación con medicación).

Sin embargo, en un estudio longitudinal (n sobreviviente=100, 50% en cada grupo) de más de 20 años del instituto para el desarrollo de las neurociencias y la conducta de la universidad de Stanford (2002) se encontró que las personas tratadas a través de Psicoanálisis durante 10 años en promedio (en muestras de adultos medios equivalentes en edad, sexo, trastorno y demás variables relevantes para la recuperación: redes de soporte, estilos de personalidad, entre otras), el 90% de los pacientes se recuperaron, no tuvieron recaídas, mostraron un mayor ajuste emocional y presentaron una baja prevalencia de enfermedades físicas y mentales, frente al grupo equivalente intervenido mediante la terapia cognitivo-conductual, el cual mostró un 30% de mejoría menor de lo alcanzado por el grupo de pacientes tratados con Psicoanálisis (obtuvieron 60% de mejoría). Los respectivos controles de ambas muestras no alcanzaron mejorías superiores estadísticamente significativas respecto a sus correspondientes grupos experimentales. Al morir, sus necropcias revelaron los cambios indicados por la RMf a nivel cerebral en grupos similares equivalentes.

Neurológicamente ¿qué representa hacer conciente lo inconciente?

Aún no existen estudios válidos y estadísticamente significativos y metodológicamente estrictos al respecto. Los hallazgos de LeDoux (1995) son la única evidencia científica sobre la existencia concluyente de fenómenos psíquicos represivos correspondientes a la definición “operacional” de lo inconciente en un máximo de sobresimplificación. La única terapia validada y reconocida por la APA, basada en algún modelo dinámico (apego) es la de Bowlby (en Alemania).

Conclusiones

1. La necesidad de realizar y conocer estudios a cerca de la eficacia de las distintas alternativas psicoterapéuticas es imperiosa.



2. Las evidencias neurocientíficas son una importante fuente para el estudio de la eficacia de las psicoterapias en términos de la naturaleza de los cambios generados a través del tiempo y la sostenibilidad de los mismos desde las habilidades aprendidas por los pacientes a través de sus técnicas, sin embargo no constituyen la única fuente confiable para medir la importancia y el impacto de los cambios.



3. Si bien los mayores y mejores cambios demostrados se respaldan en variaciones neuroestructurales, resultados relativos a variables de naturaleza psicológica como la percepción subjetiva de los cambios, la remisión significativa de los síntomas y el sentimiento de bienestar o la autorregulación del propio comportamiento son también aspectos de eficacia de valor considerable.



4. La eficacia no consiste en solucionar sus problemas al paciente, sino en responder eficientemente, con el uso y conocimiento cabal de las técnicas adecuadas y consideración ética a los objetivos establecidos a partir de una evaluación rigurosa, sobre una demanda o queja específica sensible de intervención psicológica.



5. La validez interna y externa que alcancen las técnicas psicoterapéuticas deben ser consideradas antes de proponerlas como esquemas de atención en salud pública, así como su calidad en términos de logros a largo plazo a través de medidas fiables como prevalencia de recaídas, enfermedades mentales prevenibles y no identificadas en el tratamiento y expresadas posteriormente, cambios objetivos en el comportamiento disfuncional, entre otras.



6. Finalmente, existe una fuerte corriente en al interior de la psicología experimental que pretende asociar y desarrollar metodologías apropiadas para llevar al Psicoanálisis al modelo experimental del Condicionamiento evaluativo por muchas variables y procesos de importancia común para ambas, con lo cual –se pretende- el Psicoanálisis habrá dado el primer gran paso definitivo hacia las ciencias naturales (y con esto, ya no podría ser llamado así, o no se trataría de lo mismo, el problema radica en las bases epistemológicas de ambos modelos de conocimiento).

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Nota: referencias citadas por Barlow y Hofmann (1994):

Agras y Berkowitz, (l980), Roth y Fonagy (1995), Klosko et el. (1990), Clark et al., (1994), Barlow y Brown, (1995), Barlow, (1988), Christensen y Jacobson, (1994), Crits-Cristoph et al., 1991; DuRubeis y Feeley, (1990); Frank et al., (1991). Frank y col. (1996), Stanford University, (2000) y Journal of Neuro-psychoanalysis (2001), Vol. 6, No. 1.