Si nos atenemos a la definición de psicofármaco, como aquella sustancia capaz de producir un efecto a nivel del sistema nervioso central, podemos considerar el problema que nos atañe desde una doble perspectiva:
1) De un lado, gran parte de los fármacos empleados para la inducción y mantenimiento anestésico pueden ser considerados psicofármacos y el adecuado conocimiento de su estructura y acción, así como de la interacción entre todos, constituye una parte esencial del cuerpo doctrinal de la Anestesiología. Podemos clasificar a estos agentes en varios grupos según la familia a la que pertenecen y su misión en el acto anestésico.
- Anestésicos inhalatorios
- Inductores intravenosos
- Benzodiacepinas
- Analgésicos opioides
2) De otro, el empleo intercurrente de estos fármacos en pacientes sometidos a anestesia supone un fascinante reto adicional, ya que aumenta la complejidad de las interacciones, requiriéndose por ello un exquisito conocimiento, no solo de los mecanismos de la anestesia sino de la manera de responder estos pacientes a la misma. Entre estos fármacos se encontrarían:
- Antidepresivos
- Neurolépticos
- Sales de Litio
- Psicoestimulantes
- Opiáceos
Pasaremos a desarrollar brevemente los aspectos mencionados.
1) Fármacos empleados en anestesia: Son aquellos agentes utilizados en la inducción y mantenimiento anestésico. Producen hipnosis, amnesia, y algunos, analgesia y anestesia quirúrgica.
Anestésicos inhalatorios: salvo el NO2, todos los restantes empleados en la práctica clínica son sustancias halogenadas (halotano, isoflurano, desflurano y sevoflurano), que se administran por vía inhalatoria.
El NO2 es un gas inodoro e incoloro, con una potencia anestésica baja, lo que hace necesarias concentraciones altas para conseguir el efecto pretendido (>70%). Produce hipnosis, analgesia y también abolición de los reflejos, aunque su baja solubilidad hace necesarias concentraciones altas para obtener resultados, que son rápidamente reversibles al cesar su administración. Su uso crónico puede producir anemia aplásica, lo que lo desaconseja para sedación en cuidados intensivos.
Dada la rapidez en la absorción y liberación, puede generar fenómenos de insuficiencia respiratoria relativa (hipoxia por difusión) o de aumento de concentración de otros anestésicos (segundo gas). En este sentido, potencia la acción de agentes inhalatorios y disminuye los requerimientos de otros anestésicos (benzodiacepinas, propofol, tiopental) y analgésicos opioides.
Los anestésicos halogenados son líquidos volátiles que forman una familia relativamente homogénea, derivados del halotano primero sintetizado; su acción se caracteriza por la hipnosis más o menos rápida, el bloqueo motor y el bloqueo neurovegetativo. No son analgésicos per se, pero bloquean la respuesta hemodinámica al dolor. Se usan ampliamente en inducción y mantenimiento anestésico. Producen broncodilatación, vasodilatación, hipotensión y bradicardia (aunque pueden sensibilizar el miocardio frente a catecolaminas). Son por ello potentes depresores del SNC. Su uso está prácticamente restringido al ámbito clínico anestésico, aunque potencian la acción de todos los depresores del SNC, de los depresores del músculo liso y de los relajantes musculares. Pueden dar lugar a hipertermia maligna en sujetos sensibilizados y en presencia de succinilcolina.
En cuanto a los agentes intravenosos, los barbitúricos se han empleado asiduamente en la inducción anestésica por su acción rápida y suave, su escasa repercusión sistémica y su poder amnésico. Por el contrario, su gran liposolubilidad y su metabolismo lento genera un efecto resaca postinducción de larga duración, producen liberación de histamina y poseen efecto hiperalgésico. El tiopental es el más empleado en anestesia, aunque se han usado como sedantes, hipnofacilitadores y antiepilépticos. Producen inducción en el metabolismo hepático de algunas sustancias, acortando la duración de su acción y potencian la depresión producida por otros psicofármacos. El etomidato, inductor de acción y recuperación más rápida que el tiopental, produce menos depresión respiratoria, su efecto puede dar lugar a movimientos mioclónicos, náuseas y depresión del eje cortico-suprarrenal dosis dependiente (en mayor medida cuando se emplea de forma continuada). Ocasiona un efecto depresor del miocardio muy escaso. La ketamina es el único fármaco con efecto analgésico del grupo de los inductores; produce un efecto disociativo, esto es, hipnosis sin depresión respiratoria, es broncodilatador y ocasiona liberación de catecolaminas, lo que puede generar hipertensión y taquicardia. Por otro lado, produce hipersialorrea y producción onírica en muchos casos desagradable, que se amortigua con la asociación de benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas son los sedantes por excelencia, si bien su metabolismo lento las desaconsejan para la inducción anestésica. No obstante, se emplean regularmente como premedicación, ya que producen hipnosis y ansiolisis dosis dependiente, empleándose regularmente en múltiples tratamientos en psiquiatría, neurología y en las unidades del dolor como complemento terapéutico. Pueden generar fenómenos de tolerancia y potencian la acción de otros depresores del SNC.
Los analgésicos opioides, denominados así por ser derivados del opio, son analgésicos de síntesis empleados regularmente en anestesia y en las Unidades del Dolor. En el ámbito anestésico que nos ocupa, el fentanilo es el más empleado actualmente. Estos agentes actúan a nivel de receptores específicos y sus acciones son analgésicas y sedantes, aunque también producen estreñimiento, náuseas, prurito, ligera hipotensión, bradicardia, depresión respiratoria, efectos todos mediados por receptores específicos. Su acción no tiene efecto techo, por lo que puede emplearse en dosis creciente en caso de tolerancia. Otros agentes como el alfentanilo, remifentanilo y sufentanilo se emplean de forma menos habitual.
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