La conducta suicida, ¿un problema medico-legal?

Introducción

La muerte como termino de la vida es vista en todas las culturas de manera general como una continuación de la propia vida, y aun viéndose de esta manera los hombres valoran la muerte como algo lejano, sin embargo el suicidio constituye la contradicción de estos principios, es un acontecimiento enigmático, cuya simple consideración nos causa malestar, conocer de un suicidio, produce consternación, asombro, ¿Como es posible que alguien siendo la vida el bien más preciado, la arroje por la borda en su sano juicio?



El suicidio se ubica entre las 10 primeras causas de muerte en los países desarrollados, cada día se suicidan al menos 1110 personas, y lo intentan al menos entre 10 y 15, anualmente mueren un millón de personas por esta causa (1).



Las tasas de suicidio tienden a aumentar con la edad y alcanzar cifras mas altas entre las personas mayores de 75 años, dentro de cada país las mismas pueden diferir entre los grupos raciales y étnicos, así como entre las áreas rurales y urbanas, se suicidan con mas

frecuencia los hombres que las mujeres, con una media de tres suicidios masculinos por un femenino (2)

Este controvertido fenómeno esta ligado de manera directa a situaciones medico legales, dentro de la psiquiatría forense el suicido es clasificado como una muerte violenta, si partimos de la ya clásica diferenciación de la muerte como:



1 . Muerte natural (es debida a una enfermedad.)Es el resultado de un proceso morboso en el que no han participado fuerzas extrañas o externas al organismo. La etiología del proceso morboso que termina con la muerte es endógena o si es exógena ha de ser espontánea, (no inducida o provocada por terceros) como en el caso de las infecciones.



2 Muerte violenta es debida a causas externas. Se debe a un mecanismo suicida, accidental u homicida, exógeno al sujeto. La muerte se debe a mecanismos traumáticos o a fuerzas extrañas que irrumpen violentamente en el organismo.



Las muertes violentas se dividen en tres grandes grupos:



1- Muertes homicidas

2- Muertes suicidas

3- Muertes accidentales.

Desarrollo

Nos centraremos en los aspectos de la muerte suicida que es el tema que nos ocupa.



El suicidio ha sido conceptualizado desde diferentes aristas por escritores cineastas, sociólogos, psiquiatras y suicidológos. Para Kafka “Es una ingenua manifestación de impaciencia”, Para Pérez S. “Es el ultimo síntoma de una existencia infeliz” (3). Desde el punto de vista medico legal definiremos la muerte suicida como “Aquella muerte resultado de una acción u omisión generada por la propia victima”, teniendo en cuenta en esta definición dos elementos fundamentales:



1- Existe la voluntad o intencionalidad del sujeto de provocarse la muerte.



2- En ocasiones existe intención de auto lesión y que la muerte sea consecuencia de esta.



Investigar una muerte violenta es un proceso complejo, que depende de numerosos factores e incluso de datos aportados por profesionales disímiles, incluso hay casos en los que no se puede determinar con claridad, ni con la muy de moda Autopsia Psicológica, por todo lo antes expuesto, en psiquiatría forense lo primero que se debe desarrollar al hablar de suicidio es el diagnostico del mismo.



Existen diferentes problemáticas para el diagnostico de Suicidio. En primer lugar en psiquiatría forense no existe un seguimiento a priori de los casos, se parte en la mayoría de las veces de un hecho consumado, se tiene que evaluar clínicamente a un individuo que no ha sido su paciente, segundo no toda muerte suicida sigue una evolución rectilínea, con un proceso previo de enfermedad o dificultades que conllevan a crisis que culminan coherentemente con la auto agresión (En muchos casos esta conducta aparece en forma explosiva en personas en las cuales no existen antecedentes biográficos, ni médicos de problemas o trastornos psiquiátricos).



Estableceremos el diagnostico de suicidio a partir de dos elementos: Elementos externos de la investigación (Que también podemos nombrarlos como del lugar de los hechos y testimoniales) y elementos nucleares(o de la autopsia propiamente dicha.).



Los elementos externos de la investigación se definen como actuaciones que nos aportan datos fuera de las operaciones de autopsia o complementarias a la misma. Estos a su vez se dividen en dos grupos. Grupo A: El examen del lugar de los hechos y lugares relacionados con este. Grupo B: Recogida sistemática de datos testimoniales.



La diferencia entre los dos grupos consiste en que el primero se refiere a evidencias concretas aportadas por el investigador y el segundo son las pruebas que llegan indirectamente a través de otras personas. Si hacemos un símil con la clínica el primer grupo serian los signos y el segundo los síntomas, este conjunto de síntomas y signos nos lleva a un síndrome que es la conducta suicida. (4)



Nos referiremos a continuación al grupo A, el examen del lugar de los hechos es el que se realiza en el lugar donde ha aparecido el cuerpo y en todos aquellos lugares donde puedan aparecer datos o evidencias relacionadas con el caso, Gisbert 1991(5)



Elementos a tener en cuenta



1. Accesibilidad, que no es más que la valoración de presencia de terceros en el lugar.



2. Ausencia de elementos criminalísticos de presencia de terceros como huellas, pelos, u otros indicios biológicos.



3. Situación de orden general, posición del cuerpo, presencia o no de signos de lucha, este criterio debe ser relacionado con otros elementos de juicio por tener falsos positivos y negativos.



4. La existencia de elementos en cuanto a las disposiciones de objetos en el lugar de los hechos que de manera clásica se han convertido en elementos indicadores de suicidio, entre los que podemos destacar:



· La ubicación del cadáver ante un espejo.



· Haberse quitado la ropa de forma total o parcial, se pueden encontrar las prendas bien dobladas en caso de desnudación total, es clásico el descalzarse ante una precipitación o ahorcadura y colocar el calzado de forma paralela y ordenada junto al sitio del salto.



· La desnudez parcial se refiere a las zonas anatómicas donde se produce la lesión.



· El medio que produce la agresión cerca del cadáver en una disposición que indica que ha sido manipulado.



· La reconstrucción en el lugar de los hechos del mecanismo utilizado, en las ahorcaduras por ejemplo el punto de suspensión, en os lanzamientos el arco seguido por el cuerpo.



· La carta suicida.

No siempre existen elementos indicadores también pueden existir elementos distorsionadores consistente en la intervención de terceras personas a posteriori de los hechos, esto se observa sobre todo ante la necesidad de ocultar el suicidio, para los sobrevivientes evitar ser juzgados o cuestionados en dependencia de su religión o legislación, en nuestro país esto no sucede, el suicidio en si no es condenado legalmente



El grupo B se refiere a la recogida testimonial de datos, esta supone la recopilación de datos procedentes de la investigación judicial y policial, existen dos tipos de datos testimoniales:



1. Testigos directos, aunque la mayoría de las acciones suicidas se producen en la intimidad, el testigo directo ideal es aquel que no guarda relación ni interés con la causa.(pueden existir testigos accidentales, sobre todo cuando el mecanismo de muerte es el lanzamiento al vacío, pero lo mas frecuente es que el suicida se aísla antes de consumar el acto y evite testigos que puedan interferir en sus propósitos)



2. Recogida de antecedentes que se puede hacer mediante la autopsia psicológica.



Los elementos nucleares se derivan de las observaciones de la autopsia sus exámenes complementarios, creemos en el viejo adagio de la medicina forense:



Los testigos pueden mentir o equivocarse, las circunstancias ser engañosas pero el cadáver y las evidencias que en el quedan impresas son el testimonio mas elocuente de los hechos.

Diagnóstico diferencial

Homicidio: Es el de mayor interés desde el punto de vista penal, en este los mecanismos lesivos utilizados, no pueden estar o haber sido manipulados por la victima, tengan en cuenta que el limite entre uno y otro es muy difuso y el diagnostico casi siempre escapa a elementos de orden medico legal, mas bien el diagnostico certero se basa en la mayoría de los casos en elementos periféricos de base criminológica o policiológica, existen circunstancias como enfermedades mentales, problemas familiares o económicos graves que son indicadores de riesgo suicida, pero que en ocasiones pueden ser elementos también de riesgo de ser victima de un homicidio, es importante saber que la existencia de factores de riesgo son útiles para orientar una investigación, pero no para afirmar que se haya producido el evento o conducta más probable u otra distinta, por ejemplo en una muerte dudosa encontramos que el sujeto tenia riesgo suicida entonces creemos que no lo mataron, como si una cosa excluyera la otra, cuando en realidad en conducta parasuicida pudo perfectamente ocurrir que la victima fuera provocador o imprudente y lo hubiesen matado o que simplemente tuviese un accidente. El diagnostico final esta dado en la exclusión sistemática de la presencia o posibilidad de intervención de terceras personas en la producción del mecanismo lesivo. (6)



¿Como excluimos mediante la necropsia la posibilidad de intervención de terceras personas?



Esto se hace mediante la constatación de tres elementos básicos:



1- Ausencia de elementos o signos de reducción mecánica que hayan podido producir pasividad en la victima y facilitar la acción.



2- Ausencia de signos de lucha del tipo que sea, tanto en el cadáver como en la vestimenta como en el lugar de los hechos (Hay que tener en cuenta que determinados mecanismos suicidas pueden aparecer lesiones de resistencia que deben de ser evaluados cuidadosamente, como en la intoxicación por cáusticos, donde con frecuencia se observa en el lugar gran desorden y aparentes signos de lucha).



3- La ausencia de elementos de reducción química, la ausencia de estados importantes de embriaguez o intoxicación por sustancias psicoactivas depresores del Sistema Nervioso que puedan reducir la resistencia de la victima.



Además de todos estos elementos para establecer este diagnostico diferencial hay que demostrar que efectivamente la muerte se ha producido por el mecanismo aparente, esto nos lleva a la investigación de los llamados suicidios simulados (7), en los cuales el mecanismo aparente es postmortem, existiendo mecanismos vitales de carácter homicida que han producido la muerte de la victima. (Se han encontrado cadáveres ahorcados después de fallecidos)



Accidente: Este tiene un menor interés penal, aquí no se trata de situaciones en las cuales resalte la apariencia suicida de la muerte, si no de situaciones en las cuales se ha hecho un diagnostico preliminar de accidente y aparecen hechos que nos llevan a la sospecha de que se trata de un suicidio.



Existen tres tipos de circunstancias que plantean mayores problemas a la hora de realizar este diagnostico:



1- Los politraumatismos de transito, los cuales se califican automáticamente de accidentes de transito, esto constituye un elemento apriorístico en la investigación, no queriendo esto decir que la mayoría de estas muertes sean de tipo accidental, de ahí la importancia de la necroscopia medico legal en este tipo de accidentes. Otro elemento polémico en este tipo de muertes lo tenemos en aquellas situaciones en las cuales el resultado mortal sea producto de la imprudencia, aunque es cierto que la imprudencia es una constante en los accidentes de transito, hay casos en los cuales la magnitud de esta imprudencia demostrada en la victima hace que bajo el punto de vista medico legal dicha imprudencia sea mas que una imprudencia inconsciente una conducta parasuicida.



Evidentemente que el limite entre una imprudencia temeraria y una conducta suicida no existe en otro lugar que no sea en la conciencia del sujeto, (sitio este de no muy fácil acceso) pero si creemos en la existencia de conductas parasuicidas.



2- Intoxicaciones: Es conocido por todos que la ingestión de ciertas sustancias y determinadas dosis pueden dar al traste con la vida humana, ahora aquí el problema diagnostico esta en determinar la intencionalidad y voluntariedad con fines lesivos del consumo, es cierto que hay sustancias que tienen un escaso margen de seguridad toxica y que su consumo puede provocar la muerte, como el carbonato de litio y otras en las que hay que valorar la posibilidad real de un accidente o una mala prescripción médica, otro aspecto de relevancia en esto y de lo cual se aboga con mayor fuerza en estos momentos esta en relación con la capacidad de cada sujeto de procesar los metabolitos activos de estas sustancias (psicofármacos sobre todo), estamos hablando de los metabolizadores lentos(8) como principal grupo de riesgo.



3- Cuando la muerte se produce como efecto indirecto de una conducta suicida: Esto se le denomina el problema de la con causalidad (9). Esta situación dificulta aún más el diagnostico de conducta suicida o accidental, es importante tener siempre en cuenta que la causa directa de la muerte tiene que ser una secuela o consecuencia del acto consciente de quitarse o privarse de la vida. Como el caso de una bronco aspiración producto de un vomito por una ingesta de psicofármacos con fines auto quíricos.

En psiquiatría forense valoramos algunas formas que son muy especificas de conductas suicidas o auto agresivas realizadas para provocar daño al organismo y que clásicamente no son vistos como una conducta suicida propiamente, si no más bien como conductas gananciales referentes a obtener ventajas o cambios en las situaciones legales, políticas o de otra índole del lesionado.



Ejemplos de estas conductas son la huelga de hambre y la negativa a recibir tratamiento, nos referiremos en primer lugar a la huelga de hambre, que en nuestro país específicamente no tiene en la mayoría de los casos una intención política, ni se explica por un mecanismo altruista con la finalidad de defender una causa justa, mas bien es resultado de involucrar a terceros en decisiones a fines con propósitos gananciales para el huelguista, no obstante es una situación de auto agresión en la que se desplaza la responsabilidad moral de la lesión a terceros y constituye una conducta de carácter suicida. En el caso de la negativa a recibir tratamiento es también una auto agresión deliberada, en la cual el individuo tiene conciencia de que su negativa tendrá consecuencias letales para su padecimiento y que la terapéutica que se le ofrece puede salvarlo, es importante aclarar que cuando la terapéutica no pone fin al cuadro o no es capaz de provocar la curación como en las enfermedades terminales (Ejemplo cáncer y otras), no estamos ante una conducta suicida, si no ante un mecanismo psicológico de negación, excluyendo claro esta algunos sujetos con creencias religiosas que en sus preceptos le impiden recibir determinados tratamientos, como los ya conocidos casos de los adventistas del séptimo día y las transfusiones de sangre.



Otro aspecto de vital importancia para la psiquiatría forense esta en relación con el vinculo entre determinados delitos y la conducta suicida. No existe ninguna clase de sanción para la conducta suicida, en materia penal lo relacionado con el suicidio se ubica alrededor de la victima y no en ella. La más cercana de todas estas acciones, es la ayuda o auxilio al suicidio que según el Código Penal Cubano en su artículo 266 define: El que preste auxilio o induzca a otro al suicidio incurre en una sanción de privación de libertad de 2 a 5 años (10). Visto la letra de la ley queda claro que tanta responsabilidad penal tiene quien por determinados medios o mecanismo totalmente concientes e intencionales lleve a una persona a realizar una conducta de este tipo o le ayude facilitando los medios para ello.



Concluiremos este acápite valorando la responsabilidad del terapeuta cuando un paciente comete un suicidio

La finalidad de nuestra profesión es salvar vidas, ¿hasta donde somos responsables o no de una muerte por suicidio desde el punto de vista medico legal? nuestra legislatura solo pide actuar con diligencia y con pericia ante cada situación de este tipo, la conducta suicida es en la mayoría de los casos una conducta previsible, en nuestro país existe un programa de prevención de dicha conducta que abarca todo el sistema nacional de salud, las demandas con respecto al suicidio en los casos previsibles parten de los siguientes supuestos:



1. Falta de cuidado o supervisión



2. Alta negligente(antes del tiempo necesario)



3. Tratamiento ambulatorio inadecuado.



De cualquier manera como profesionales de la salud independientemente de nuestra responsabilidad legal debemos sentirnos responsables ante un acto suicida de alguna falla que de manera directa o no, facilito dicho evento. Solo de esta manera contribuiremos a prevenirlo.

Conclusiones

Llegado a este punto creemos que hemos hecho un recorrido por los aspectos medulares de este tan controvertido y actual tema. Es importante insistir que cada día y con mas frecuencia se exige de los peritos diagnósticos medico legales diferenciales de estas muertes, sobre todo con el uso ya extendido de la autopsia psicológica a lo que creemos oportuno señalar que este análisis nunca puede afirmar por sí solo si una persona se suicidó o no, por la sencilla razón de que el perfil de riesgo suicida no niega, sino incluso se superpone con el del riesgo a sufrir homicidio y hasta de sufrir accidentes. Por tanto, de manera general, podemos plantear que de este estudio no se podrán emitir conclusiones que afirmen o nieguen que un fallecido se haya suicidado o haya sido víctima de homicidio, esto es absurdo incluso a la luz misma del derecho penal, este diagnostico no es ni será solo pericial psiquiátrico, aquí se imbrican una serie de elementos policiológicos y criminológicos que en definitiva son los que avalaran el diagnostico medico legal del tipo de muerte.

Bibliografía

1 Pérez Barrero S.: Lo que usted debiera saber sobre…..Suicidio, Imágenes Graficas S.A.; México DF., 1999.



2 Informe mundial sobre la violencia y salud: resumen Washintong, D.C.: OPS,2002



3 Pérez Barrero SA (2001) Psicoterapia para aprender a vivir. Editorial Oriente. Santiago de Cuba. Cuba.



4 OteroA,RabeloV:Tercer Glosario Cubano de Psiquiatria.HPH,2001



5 Gisbert Calabuig, JA.Medicina Legal y Toxicología.Barcelona.Salvat.1991.



6 Vidal Palmer L.E, Pérez González, E. Borges González S.A. : “Algunas consideraciones sobre Autopsia Psicológica”, La Habana 2005



7 Villalain Blanco D. Simulación y disimulación del homicidio en “Inspección ocular, identificación y levantamiento del cadáver”. Madrid. Centro de estudios

judiciales, 1991



8 Llerena A,Metabolizacion hepática de fármacos:interacciones genéticas ambientales en el polimorfismo de debrisoquina.Tesis Doctoral.1988.Universidad de Extremadura



9 Farrera- Rozman. Medicina Interna. Barcelona. Mosbi-Doyma 1996. 13ª



10-Código Penal Cubano, Editorial ciencias sociales, La Habana 1989