Introducción
Aún cuando a la mera observación del comportamiento social, las personas afectadas por el proceso de alzheimerización pueden comprenderse como padeciendo un repliegue social extremo y progresivo, aún cuando en todas las lenguas existen desde épocas inmemoriales expresiones que identifican al fenómeno de personas que luego de uno o varios acontecimientos muy penosos para ellos se rinden y su cerebro comienza a desintegrase o son afectadas por enfermedades que los aniquila rápidamente, el estudio sistemático y con metodología científica de los escenarios, circunstancias y factores sociales que se muestran ligados al comienzo e instalación plena de dicho proceso, tiene un peso muy bajo en el concierto de la investigación mundial sobre el problema.
En el referente semántico por excelencia de la lengua castellana, común a centenares de millones de personas, puede encontrarse la acepción undécima de entregar, como entregar(la) [vida, -o sea-] morir, en el lenguaje coloquial (1). Precisamente entregarse es la designación popular en nuestra región de lo que le acontece a una persona con lo que hoy se denomina Alzheimer. Boller y Forbes (2) nos relatan la historia de casos históricos, entre lo que resalta como emblemático el de Maurice Ravel (3-5), quien entra en ese proceso ante la pérdida (¿acaso objetiva?) de su creatividad.
Si bien está bastante extendida la concepción de que el mejor encuadre científico de lo social en el campo de la salud son los estudios de factores de riesgo asociado, dejando a la verdadera ciencia ocuparse de las causas mismas, esto es insostenible tanto conceptual como epistemológicamente. Baste recordar que si una enfermedad es causada por una bacteria, un factor de riesgo es aquel que coloca al individuo en condición de ser enfermado por la bacteria de acuerdo con una lógica explícita y una base factual indubitable, y que las esperanzas en avanzar en la salud de las poblaciones se centran precisamente en este marco lógico y humanístico, y no en limitarse en aniquilar a la bacteria.
También es necesario llamar la atención de que un factor de riesgo puede y debe estudiarse siempre en relación a una causa ya establecida y comprobada científicamente, y por ello, y dado que se desconocen las causas que producen el fenómeno que se ha dado en llamar Alzheimer, todo lo que hasta ahora se ha estudiado entra en la categoría epidemiológica de presunto factor asociado. Para pasar al nivel de factor de riesgo, debe establecerse en primer lugar la causa, en segundo lugar la lógica que une al factor de riesgo con la causa, y por último la causalidad relación, no ya asociación- de producción cierta, no ya probabilística, del efecto frente a dicha causa. Si esta se establece, se puede actuar y obtener el resultado esperado, se puede entonces conjugar los factores de riesgo y establecer un modelo científico cierto de prevención. En sentido estricto, lo saldado hasta el momento con las investigaciones en Alzheimer no alcanza para afirmar que se trata de una enfermedad, sino quizás sólo un síndrome.
Uno de los argumentos más para presumir que al menos ab initio el problema está anclado en lo social, son las investigaciones sobre tratamientos psicoterapéuticos que producen efectos verificables (6,7,10 y 12). Esta perspectiva se refuerza con los estudios que dan cuenta de diversos factores relacionados con un perfil especial de la personalidad de riesgo, como escasas y poco plurales relaciones personales, baja actividad actividad física e intelectual, pasividad, dificultades en la incomunicación, retraimiento (13-23), situaciones que ya Coleman (25) alertara sobre su importancia en la atención primaria, y que los propios familiares han reportado desde siempre, como nos consta y Cahill y La Rue sistematizaran (26,63).
Y también se ha reportado la situación inversa, es decir, que el establecimiento de vínculos amplios y plurales, una vida activa, la exploración de nuevas experiencias, la curiosidad persistente, la actividad física, la actividad intelectual, son protectivas de la demencia de este tipo (11,18,21-23,26,27).
En el marco de aquella personalidad especial, pero algo frecuente sin duda, acontecimientos personales penosos, como la pérdida de la pareja, de hijos, de algún familiar muy vinculado, o del trabajo, o de la capacidad mental (objetiva o subjetiva), de la capacidad física, o de aspectos estéticos, entre otros, se han indicado como incrementando el riesgo para Alzheimer (11,18,21-23,28-35).
Por otra parte son muy numerosos los estudios que asocian el bajo nivel de escolaridad con este tipo de demencia (36-42, 44-48), el tipo de ocupación (38,39,41,43-45), así como otros factores sociales como el bajo nivel socioeconómico (38,40,41,46).
A esto se agregan las diferencias notables en las prevalencias poblacionales o institucionales en diferentes lugares, países o diferentes regiones de un mismo país, o de la misma etnia pero residentes en diferentes partes del planeta, o de ciertas etnias y razas (49-52, 54-59), una abrumadora evidencia que obliga al enunciador de políticas de salud como la WHO, a aceptar el peso del estilo de vida en la instalación del Alzheimer (Dold, 53).
El problema científico se ha trasladado a la cuestión de cómo ciertos comportamientos y acontecimientos del campo de la vinculación del individuo con lo social y la manera en que lo social afecta a aquel y cómo éste responde, se convierten en fenómenos anormales neurobiológicos y afectan tan significativamente las funciones cerebrales. Esta es precisamente la tesis subyacente de la presente investigación, que por otra parte es la primera presentación de estudios que hemos venido realizando desde 1988 ya en el marco de una explícita teoría general.
Sujetos y técnicas
Dado que la metodología epidemiológica tiene una limitación excluyente que impide pasar de meramente orientar, a demostrar, es necesario optar por un diseño cuasi experimental, en el cual las experiencias que la realidad efectúa sin nuestra injerencia ni control, puedan ser recuperadas, resignificadas y sistematizadas para ser consideradas como variables en el marco de un clásico modelo de diseño experimental, a lo que debe sumarse una hipótesis de articulación de factores en ciertas condiciones de contorno que generan, presumiblemente, el fenómeno estudiado.
Los participantes que actualmente se encuentran en proceso de alzheimerización fueron postulados para esta investigación por sus familiares cuidadores más cercanos o sus familiares mejor instruidos y colaborativos, que accedieron a nuestro grupo sea por conferencias realizadas en el cono sur de América Latina o en España, a través de los medios de prensa o la difusión de nuestros boletines mensuales, o bien posteriormente por las páginas web www.stopalzheimer.com.ar o www.prevenirelalzheimer.cjb.net de nuestro centro de investigaciones y luego seleccionados para esta primera etapa de presentación de resultados y primera publicación, de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión : diagnóstico clínico con al menos un año de seguimiento y confirmación anterior a los 65 años de edad y por criterios MMSE y luego NINCDS-ADRD, escolaridad de 8 a 13 años, ingreso del grupo familiar de 250 a 350 u$s ± 10 %, casados, viudos o separados con no más de 10 años sin pareja, residir en la región de la cuenca media del Río Uruguay (Este de Argentina, Oeste de la R.O. del Uruguay, Sudoeste de Brasil), sin antecedentes de progenitores con Alzheimer, demencia senil, arterioesclerosis o depresiones mayores. Se utilizaron protocolos estandarizados y validados previamente (18) que se agregan luego de las referencias bibliográficas, para que el familiar cuidador más estrecho, o bien el familiar más instruido y dispuesto evaluaran y ponderaran la dinámica de relación y comunicación de la persona en su mediana edad sana, de la significación de las pérdidas personales, y de la capacidad que tenía para hacer frente a una pérdida personal y seguir alternativas superadoras (afrontamiento positivo).
Los mismos protocolos se utilizaron en las entrevistas realizadas a los voluntarios participantes que cursan con envejecimiento normal, pertenecientes a grupos de la tercera edad como Clubes de Tango, Centros Folklóricos, de Danzas Folklóricas, de Samba, de Amigos, de Adultos Mayores, de Grupos solidarios laicos o confesionales, de Centros de Jubilados y Pensionados y otros colectivos más específicos, o más plurales. Estos voluntarios participantes se seleccionaron de acuerdo a las condiciones de inclusión referidos previamente, excepto obviamente por cursar con envejecimiento normal los voluntarios, y además tamizados uno a uno para emparejar lo más cercanamente posible la serie de factores demográficos con las personas con Alzheimer. Dichos factores de emparejamiento son los mismos que las establecidas como condiciones de inclusión, y que incluye las siguientes etnias: de origen español, portugués, italiano, hebreo, alemán, alemán del Volga, belga, suizo, francés, polaco, armenio, sirio-libanes, ruso y nativos de tercera generación. Estos participantes voluntarios, o controles, los denominamos seudo gemelos de los casos de Alzheimer.
Las entrevistas fueron realizadas tanto a los familiares de los casos como a los colaboradores con envejecimiento normal, por integrantes de nuestro grupo de investigación y por tesistas de grado y postgrado de psiquiatría, psicología, medicina, kinesiología, enfermería, trabajo social, comunicación social y fonoaudiología, que recibieron un entrenamiento previo mediante un seminario, un taller y una representación teatralizada de la entrevista y posterior análisis crítico. Cada estudio requirió tres instancias : la primera de presentación y explicación del protocolo, la segunda para retirar las respuestas al cuestionario y la tercera para saldar dudas y faltantes halladas durante la carga de los datos e informaciones. El proceso fue controlado por el Comité de Etica en la Investigación en Ciencias de la Salud de nuestra institución, de acuerdo a las Pautas Eticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas y Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2002. Los datos fueron procesados con el programa Epi Info 3.0 y se indican en cada caso en Resultados los estadísticos de las pruebas de t que se analizaron y presentaron, pero que es un procesamiento restringido a los fines de este trabajo. Los tesistas de post grado e investigadores que pudieran requerir los datos crudos totales e informaciones accesorias para eventuales procesamientos ulteriores, pueden solicitarlo vía internet a la casilla de correo electrónico del autor.
Resultados
En las siguientes tablas (1-M a 4-M correspondientes a las 27+27 mujeres y 1-V a 4-V para los 19+19 varones) se presentan los valores medios, las desviaciones estándar (SD) y los intervalos de confianza al 95 % (IC95%) para las siete áreas de relación-comunicación de los pseudo gemelos en su mediana edad (DRC m) en la escala 0-100, de la ponderación de las pérdidas personales significativas acaecidas (PPS) en la escala 0-100, del factor de afrontamiento positivo de las mismas (FAP) en la escala 0-1, y de la resultante de aplicar dicho factor al monto de las pérdidas personales en cada área para obtener una estimación de la dinámica de relación y comunicación previa a la instalación del Alzheimer o actual para el caso de los controles (DRC f), de acuerdo al algoritmo DRC f = DRC m PPS (1 FAP), para cada uno de los pares de pseudo gemelos. Se presentan además los valores de P y de las significaciones estadísticas de las diferencias, SED, como AS : altamente significativas, S : significativas, ES: escasamente significativas, y NS : no significativas, siguiendo en lo conceptual a Gardner y Altman, 1993, Bol Ofic. Sanit Panam 114(6):536-549.
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Al comparar en primer lugar la Dinámica Relacional Comunicacional en la mediana edad, se observa que las seudo gemelas que cursan con envejecimiento normal presentan un perfil de relación-comunicación francamente más plural, con diferencias significativas especialmente en las valoraciones y consideraciones de sí mismas, en las relaciones sociales y en relación con las entidades abstractas.
El mismo patrón de diferencias entre afectados y normales se presenta entre los varones en la mediana edad, y que además coinciden con las de las mujeres que hemos visto en tabla IM excepto para lo sexual, y además las diferencias absolutas son aquí menores.
Esta componente no presenta diferencias notables entre uno y otro grupo, aunque los valores indican un mayor valor, pero que no alcanzan a ser estadísticamente significativas, de pérdidas en las personas con envejecimiento normal en las cuatro últimas áreas (lo social, lo laboral, lo sexual y lo abstracto) y menores en las tres primeras (de sí mismas, de la pareja y de lo familiar).
La ponderación de las pérdidas efectivamente acaecidas en los varones de este estudio se presentan en la siguiente tabla:
Entre los varones pseudo gemelos aquí estudiados tampoco aparecen diferencias en las pérdidas efectivamente sufridas.
El indicador de la modalidad con que la persona ha enfrentado a sus pérdidas se ha sistematizado con el protocolo anexo correspondiente, y se presenta en las siguientes tablas, la primera para las mujeres y la segunda para los varones:
Este factor es indudablemente el que presenta las diferencias más notables y altamente significativas estadísticamente, por lo que podríamos decir que se trata de una componente clave en el proceso de instalación de la alzheimerización.
Entre los pseudo gemelos vuelve a repetirse la notable diferencia en la capacidad de afrontamiento de las pérdidas por las que han atravesado, aunque las diferencias son menores que en las mujeres.
Por último presentamos la resultante de aplicar el algoritmo al que hicimos referencia, para obtener las estimaciones de la Dinámica de Relación y Comunicación, bien previas al diagnóstico de Alzheimer en unos casos, o actuales, en los participantes con envejecimiento normal.
Se observa una acentuada diferencia entre ambos grupos de casos y sus pseudo gemelas en lo que hace a su mundo de relación-comunicación, muy francamente disminuida en el caso de las personas que entrarían en alzheimerización. Excepto en la relación con familiares, en las demás áreas las diferencias resultaron de elevada significación estadística.
Los correspondientes datos para los pares de pseudo gemelos varones se presentan seguidamente:
Aquí no resultaron significativas las diferencias con relación a la pareja y a la familia, y escasamente significativo con respecto a lo sexual, en tanto que se repite a similitud de lo ocurrido con las mujeres, diferencias muy significativas en la relación consigo mismo, con lo social, con lo laboral y con lo abstracto.
Conclusiones
En estas investigaciones, llevadas a cabo entre 1995 y 2002, hemos seleccionados los participantes afectados y normales por medio del emparejamiento uno a uno con diversos factores, que fueron ya estudiados y considerados como asociados al Alzheimer en muy diversas investigaciones, para reducir drásticamente su influencia y su variabilidad entre los pares de pseudogemelos, unos con Alzheimer y otros con envejecimiento normal. Esta metodología ha sido posible por el trabajo sostenido durante años de diferentes camadas de nuestros tesistas de grado y postgrado con los colectivos de la tercera edad, que son numerosos en nuestra región, y con una gran disposición a colaborar en investigaciones, lo que constituye una inestimable ventaja relativa.
En este estudio vuelve a repetirse la situación que hemos reportado previamente (17,18) en el sentido de que los perfiles de relación y comunicación de las personas que luego entrarían en el proceso Alzheimer, son francamente menores que el de las personas con envejecimiento normal, y esto mismo coincide con otras investigaciones (8,9-11,18,21-24). A su vez, el perfil de las pérdidas personales significativas se muestra similar, aunque no igual, entre ambos grupos, con una diferencia de mayor peso de ciertas pérdidas en el grupo con envejecimiento normal, pero que no ha resultado significativo desde el punto de vista estadístico, y es probable que se deba al azar por el tamaño reducido de la muestra.
En cambio, la componente psicosocial relativa a la capacidad de encontrar una alternativa y seguirla frente a una dada pérdida importante, que se corresponde conceptualmente a la expresión afrontamiento positivo utilizado en investigaciones europeas, presenta aquí diferencias que no sólo son estadísticamente muy significativas, sino que puede decirse que constituye una de las claves importantes en el proceso de instalación del Alzheimer. De hecho el escenario de relaciones sociales de las personas afectadas está extraordinariamente disminuido frente a sus seudo gemelos con envejecimiento normal no tanto por el monto mismo del las pérdidas acaecidas, sino por el bajo valor de este factor.
Entendemos que esta secuencia de acontecimientos conduce a colocar a la persona en una situación de constricción relacional extrema y sin capacidad de recuperación por sus propios medios, que da lugar a una crisis personal extrema, que para el observador externo aparece como una depresión sui generis (60-62, 64-66), y que podría explicar la disparidad en los estudios sobre esta fase del Alzheimer, ya que sería diferente su etiología Y que pronto se convertirá en un auto bloqueo de las vías sensoriales, que es otra mirada y otra categoría descriptiva para aquello bien estudiado y sabido de las disfunciones cognitivas en las etapas iniciales del Alzheimer (67-72).
Suponemos que en el ínterin se ha decidido desear la muerte, o bien se ha perdido todo interés en seguir viviendo, y que ello se instrumenta precisamente mediante dicho bloqueo progresivo y cada vez más efectivo de lo sensorial, a despecho de la integridad de las correspondientes vías funcionales (67-72). Y la recurrencia a cortar la conexión con la realidad se comprende ya que es algo que sabemos bien hacer todos como parte de la modulación y regulación natural de los estímulos externos. Así la persona mira pero no ve, toca pero no siente, escucha pero no oye, todo lo cual, aunque utilizando otras categorías nosológicas, se han descriptos abundantemente en la bibliografía.
Las consecuencias de todo ello serán profundas, dado que se altera el mecanismo natural, la fuente cotidiana del mecanismo de reforzamiento de las redes neuronales y con ello las funciones cerebrales comenzarán un lento e inexorable proceso de desintegración.
Esta es básicamente el enunciado de nuestra teoría psico-socio-neuro-biológica sobre el establecimiento del fenómeno denominado Alzheimer. Pero que también puede considerarse como la postulación de un mecanismo que traza un puente objetivo, constatable, entre el ser social y el ser biológico, entre la perturbación de la personalidad y la afectación somática, que puede tener connotaciones más allá de su aplicación en los casos de Alzheimer.
Agradecimientos
A los tesistas de grado y posgrado de Argentina y Uruguay que a lo largo de años han colaborado con estas investigaciones en la realización de las tareas de campo. A los médicos psiquiatras y neurólogos de los tres países que participaron en la ejecución de los MMSE y la aplicación de los criterios NINCDS-ADRD y clínicos. A la Dra Teresa Lin Lou, Directora del CEDIVA (Montevideo) por sus inestimables aportes y críticas. Y a los miembros de los grupos comunitarios de adultos mayores y de la tercera edad de Argentina, Brasil y Uruguay, siempre dispuestos a brindar su apoyo en forma desinteresada.
Referencias bibliográficas
1. Real Academia Española 1992 Diccionario de la Lengua Española, XXI Ed., pp. 852.
2. Boller F, Forbes MM 1998 History of dementia and dementia in history : an overview. J of the Neurol Sciences 158:125-133.
3. Henson R 1988 Maurice Ravel´s illness : a tragedy of lost creativity. Br Med J 296:1585-8.
4. Dalessio D 1984 Maurice Ravel and Alzheimer´s disease. J Am Med Assoc 252:3412-3.
5. Christy N 1984 Maurice Ravel and Alzheimer´s disease. J Am Med Assoc 253:2961-2.Crichton P 1993 Jonathan Swift and Alzheimer´s disease. Lancet 342:874.Estes C, Binney E 1989 The biomedicalization of aging : dangers and dilemmas. The Gerontologist 29:587-96.
6. Richarz B 1997 Considerations to the Psychosomatics of Alzheimer's Disease, Dynamische Psychiatrie (166/167): 340-55.
7. Bauer J 1997 Benefits of psychotherapeutic treatment in Alzheimer patients in the early stage of the disease, Nervenarzt,68:421-424.
8. Conde Sala JL 1999 Personalidad premórbida y factores de riesgo en la enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol 34:157-61.
9. Conde Sala JL 2002 Factores de riesgo y personalidad premórbida en la enfermedad de Alzheimer . Tesis Doctoral, Universidad de Barcelona. http://www.ub.tdcat.cesca.es/TDCat-0403102-095159/
10. Oswald WD 2001 Non-drug therapy and prevention of Alzheimer disease, Z Gerontol Geriatrie 34/2:116-121.
11. Sanchez LM y Garcia JD 1995 La patología de la sociabilidad y la comunicación como fase previa a la instalación de la enfermedad de Alzheimer, II Congreso del Comité Regional Latinoamericano-International Association of Gerontology, 11:26-30, Buenos Aires.
12. Richarz B 1996 Psychodynamische un gruppendynamische. Aspekte einer Alzheimer Demenz. Dyn. Psychiat 29:101-115.
13. Linn RT, Wolf PA, Bachman DL et al 1995 The preclinical phase of probable Alzheimer´s disease. A 13-year prospective study of the Framingham cohort. Arch Neurol 52:485-90.
14. Kondo K, Yamashita I 1990 A case-control study of Alzheimer´s disease in Japan : association with inactive psychosocial behaviors.En Hasegawa K, Homma A, Eds, Psychogeriatrics biomedical and social advances. Amsterdam : Excerpta Medica pp. 49-53.
15. Malinchoc M, Rocca WA, Coligan RC et al 1997 Premorbid psychosocial proceses in patients with Alzheimer´s disease : an exploratory case-control study. Behav Neurol 10:117-20.
16. Kropiunigg U, Sebek K, Leonhardsberger, Schemper M et al 1999 Psychosocial risk factors for Alzheimer´s disease. Psychoter Psychosom Med Psychol 49:153-9.
17. Strauss ME, Pasupathi M, Chatterjee A 1997 Premorbid personality and behavioral symptoms in Alzheimer disease. Some cautions. Arch Neurol 54:257-9.
18. Sanchez LM Dinámica relacional y comunicacional y perfiles de pérdidas personales en la fase preclínica de casos de Alzheimer no genético de instalación temprana, http:/www.psiquiatria.com/psiquiatria/revista/101 Vol 7(2)
19. Bauer J, Bauer H, Teising M 1994 Psychosomatische Aspekte der Alzheimer-Demenz. In : Hirsch R (Hrsg.) : Psychotherapie bei Demenzen (Darmstadt, Steinkopff).
20. Bauer J, Stadtmüller G, Qualmann J et al. 1995 Prämorbide psychologische Prozesse bei Alzheimer-Patienten un bei Patienten mi vaskulären Demenzerkrankungen Z Gerontol Geriat 28:179-189.
21. Sanchez LM 1996 Psychosocial corralling profiles at the preclinical phase as a trigger for the Alzheimer's disease., Alzheimer Disease International, 12th International Conference, Jerusalem.
22. Sanchez LM 1996 Enfermedad de Alzheimer : dinámica relacional y comunicacional en la fase previa a la instalación de comportamientos patológicos. II Congreso Iberoamericano de Salud y Conducta, Granada, España..
23. Sanchez LM 1997 Early onset non familiar Alzheimer's disease related with previous critical psychosocial breaks, Alzheimer's Disease International, 13th International Conference , Helsinki.
24. Friedland RP 2001 Patients with Alzheimer's disease have reduced activities in midlife compared with healthly control-group members. Proceeding National Acad Sc 98:3440.
25. Coleman WH 2000 Importance of behavioral and psychological symptons of dementia in primary care, Psychogeriatr 12:67:72.
26. Cahill S 1996 Family carers recognition of early stage dementia, Alzheimer Disease International, 12th International Conference, Jerusalem.
27. Wang H X, Karp A, Winblad B et al 2002 Late-life engagement in social and leisure activities is associated with a decreased risk of dementia : a longitudinal study from the Kungsholmen Project. Am J Epidemiol 155:1081-7.
28. Danner DD, Snowdon DA 2001 Positive emotions in early and longevity : finding from the Nun Study. J Pers Soc Psychol 80:804-13.
29. Bidzan L, Ussorowska D 1995 Risk factors for dementia of the Alzheimer type. Psychiatr Pol 29:297-306.
30. Shen Y 1992 A case-control study of risk factors on Alzheimer´s disease. Multicenter collaborative study in China. Chung Hua Shen Ching Ching Shen Ko Tsa Chih 25:284-7.
31. Sanchez LM 1997 The dementiation unchained by extreme situations : experimental Alzheimer's disease cases ?, XVIth World Congress of Neurology, Buenos Aires.
32. Sanchez LM 1997 Psychosocial profiles at the preclinical phase associated with early onset non-familial Alzheimer's disease elderly. XVIth World Congress of Neurology, Buenos Aires.
33. Helmer C, Damon D, Letenneur L et al 1999 Marital status and risk of Alzheimer´s disease : a French population-based cohort study. Neurology 53:1953-8.
34. Pecyna SM 1993 Effect of psychological family crises on manifestations of Alzhimers disease in people of working age. Przegl Epidemiol 47:343-8.
35. Hagnell O, Franck A, Grasbeck A et al 1992 Senile dementia of the Alzheimer type in the Lundby Study. II. An attempt to identify possible risk factors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 241:231-5.
36. Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y et al. 1991 Prevalence of Alzheimers disease and other dementias in an elderly urban population : relationship with age, sex and education. Neurology, 41:188-1892
37. Katzman R 1993 Education and the prevalence of dementia and Alzheimer disease, Neurology 43:13.
38. Mortimer JA, Graves AB 1993 Education and other socioeconomic determinants and Alzheimer´s disease 1993 Neurology 43(suppl 4):S39-S44.
39. Mortel KF, Meyer JS, Herod B et al. 1994 Education and occupation as risk factors for dementias of the Alzheimer and ischemic vascular types, Dementia (6):55-62.
40. Martinez Lage JM 2001 Educación, reserva cerebral y factores de riesgo de demencia y enfermedad de Alzheimer. Med Clin (Barcelona) 116:418-21.
41. Launer LJ 1999 Rates and risk factors for dementia and Alzheimer's disease - Results from EURODEM pooled analyses, Neurology 52/1:78-84.
42. Schmand B, Smit J, Geerlings ML et al 1997 Low education is a genuine risk factor for accelerated memory decline and dementia. J of Neurology, Neurosurgery and Pshchiatry 59:170.174.
43. Stern Y, Gurland BJ, Tatemichi TK et al 1994 Relationship between lifetime occupation on the incidence of Alzheimer´s disease. J of Am Med Assoc 45:55-60.
44. Ravaglia G, Forti P, Maioli F et al 2002 Education, occupation and prevalence of dementia : findings from the Conselice Study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 14:90-100.
45. Bonaiuto S, Rocca WA, Lippi A et al 1995 Education and occupation as risk factors for dementia : a population-based case-control study. Neuroepidemiology 14:101-109.
46. Ott A, van Rossum CTM, van Harskam F et al 1999 Education and the incidence of dementia in a large population-based study: the Rotterdam Study. Neurology 53:663-666.
47. Cobb JL, Wolf PA Au R et al 1995 The effect of education on the incidence of dementia and Alzheimer´s disease in the Framingham Study. Neurology 45:1707-1712.
48. Evans DA, Hebert LE, Beckett LA et al 1997 Education and other measures of socioeconomic staus and risk of incident Alzheimer disease in a defined population of older persons. Arch Neurology 54:1399-1405.
49. Hendrie HC, Osuntokun BO, Hall KS et al. 1995 Prevalence of Alzheimer's disease and dementia in two communities : nigerian africans and african americans, Am J Psychiatry (152):1485-92.
50. Hendrie HC 1999 Alzheimer´s disease : a review of cross cultural studies. In : Mayeux R, Christen Y Eds. Epidemiology of Alzheimer´s disease : from gene to prevention. Berlin: Springer, 87-101.
51. Hendrie HC, Hall KS, Pillay N et al 1993 Alzheimer´s disease is rare in Cree. Int Psychogeriatr 5:5-14.
52. Räihä I, Kaprio J, Koskenvuo M et al. 1998 Environmental differences in twin pairs discordant for Alzheimer's disease, J Neurol Neurosurgery Psychiatry (65):785-7.
53. Dold C 2001 Lifestyle and Alzheimer disease - study strenghthens link, Bulletin WHO 79:378.
54. Whalley LJ 2001 Early-onset Alzheimer's disease in Scotland : environmental and familial factors, Brit J Psychiat 178:S53-S59.
55. Whaley LJ, Thomas BM, McGonical G et al 1995 Epidemiology of presenile Alzheimer´s disease in Scotland (1974-88): 1. Non-random geographical variation. British J of Psychiatry 167:728-731.
56. Whaley LJ, Thomas B, Starr JM et al 1995 Migration and risk factors for Alzheimer´s presenile dementia in Scotland, p.31 London : John Wiley & Sons.
57. Hendrie HC 2001 Exploration of environmental and genetic risk factors for Alzheimer's disease. The value of cross-cultural studies, Curr Direction Psychol Sci (10/3):98-101.
58. Brenner SR 2001 Lower incidence of Alzheimer disease in an Indian community compared with an American community. Arch Neurol 58:517.
59. Lindsay J, Laurin D, Verreault R et al 2002 Risk factors for Alzheimer´s disease : a prospective analysis from the Canadian Study of Health and Aging Am J Epidem 156(5):445-453.
60. Speck CE, Kukull WA, Brenner DE et al 1995 History of depresión as a risk factor for Alzheimer´s disease. Epidemiology 6:366
61. Visser PJ, Verhey FRJ, Ponds RWHM et al 2000 Distinction between preclinical Alzheimer´s disease and depression. J Am Geriat Soc 48:479-484.
62. Devanand D, Sano M, Tang M et al 1996 Depressed mood and the incidence of Alzheimer´s disease in the elderly living in the community. Arch Gen Psychiatry 53:175-182.
63. La Rue A, Watson J, Plotkin D 1993 First symptoms of dementia : a study of relative´ reports. Int J Geriatr Psychiatry 8:239-245.
64. Starkstein SE, Chemerinski E, Sabe L et al 1997 Prospective longitudinal study of depression and anosognosia in Alzheimer´s disease. British J of Psychiatry 171:47-52.
65. Försti H, Burns A, Luthert P et al 1992 Clinical and neuropathological correlates of depression in Alzheimer´s disease. Psychological Medicine 22:877-884.
66. Loreck DJ, Folstein MF 1993 Depression in Alzheimer´s disease. In Depression in Neurologic disease (Eds Starkstein SE & Robinson RG), pp. 50-62. Baltimore, MD: John Hopkins University Press.
67. Kaskie B, Storandt M 1995 Visuospatial deficit in dementia of the Alzheimer type. Arch Neurol 52:422-425.
68. Binetti G, Cappa SF, Magni E, et al 1998 Visual and spatial perception in the early phase of Alzheimer´s disease. Neuropsychology 12(1):29-33.
69. Davies DC, Mccoubrie P, McDonald B et al 1995 Myelinated axon number in the optic nerve is unaffected by the Alzheimer´s disease. British J of Ophtalmology 79:596-600.
70. Mendez MF, Mendez MA, Martin R et al 1990 Complex visual disturbances in Alzheimer´s disease. Neurology 40:439-443.
71. Tipper SP, Weaver B, Houghton G 1994 Behavioral goals determine inhibitory mechanisms of selective attention. Quaterly J of Exptl Psychology 47A:809-840.
72. Marmoier J-P, Charles A 1995 Démence et résolution de problèmes un déclin progressif des structures de contrôle. Revue européenne de Psychologie Appliquée, 3er. Trimestre 1995, vol 45, No.3, pp. 203-214.Guard D 1988 La désintégration des fonctions cognitives au cours de la
maladie d´Alzheimer présénile. Psychologie médicale 20 SPEI Médical, Paris, 1931-1938.
Protocolo A, para la evaluación de la dinámica de relación y comunicación
(DRC). En todos los casos se solicita al familiar cuidador o familiar muy cercano una ponderación global de entre 0 y 100.
DRC 1 : par consigo mismo : nivel de autoestima, de autovaloración, grado de libertad para tomar decisiones propias, cuidado que le mereciera su salud, cuidado de su vestimenta, de su aseo y su estética, de su estado físico, el resguardo de su formas particulares de ocio y recreación, el resguardo de sus objetos propios. Su cultivo intelectual, su interés por aprender cosas nuevas, por estar informado de hechos ajenos y/o lejanos, reconocimiento de talentos propios y capacidades adquiridas sean físicas o intelectuales.
DRC 2 : en la pareja : parte de la vida dedicada a atender su relación de pareja, acompañamiento al otro, grado de dependencia y/o necesidad del otro, acuerdo con el otro para la toma de decisiones sociales o financieras, dificultad para la utilización inconsulta del dinero par los gastos diarios, dificultad para la realización de actividades sociales propias, afectación por los problemas de su pareja.
DRC 3 : con familiares : concentración de relación afectiva con algunos familiares (excluyendo esposo/esposa o pareja), grado de desplazamiento relacional en dirección a algún o algunos familiares (hijos, nietos, sobrinos, etc) más allá de la atención cotidiana hogareña habitual, grado de compromiso con lo que le sucede a ciertos familiares, grado de afectación por percances menores que afectaron a dichos familiares.
DRC 4 : con lo social : grado de pertenencia y participación con un colectivo social, cultural, deportivo o religioso. Grado de concurrencia a reuniones sociales tales como reuniones familiares, barriales, escolares, muestras, conferencias, exposiciones, representaciones u otras. Grado en que se ha involucrado en lo político (no sólo partidario). Nivel de participación activa, espontánea y natural con lo religioso instituido. Cantidad y riqueza de amistades con quienes comparte actividades sociales.
DRC 5 : con lo laboral (incluye el trabajo en el hogar y los que son por cuenta propia) : grado de importancia otorgado al trabajo, de compromiso con la eficacia y eficiencia de su tarea, cumplimiento, cuidado y respeto dispensado a su trabajo, grado de prioridad otorgado al trabajo.
DRC 6 : con lo sexual : grado de importancia otorgada a la relación sexual. Frecuencia con que, a través de distintas formas verbales, gestuales, en forma de bromas o comentarios, dejaba traslucir el peso de lo sexual. Preocupación por la motivación sexual, preocupación por la posibilidad de declinación sexual, o por los impedimentos físicos para la expresión sexual.
DRC 7 : DRC con las entidades abstractas y el pensamiento : grado de interés en los informativos, en la problemática política social o gremial, frecuencia de lectura de periódicos y pluralidad de temas consultados, frecuencia de lectura de libros o revistas de contenidos plurales, concurrencia a conferencias, cursos o actividades intelectuales. Participación en conversaciones sobre temas teóricos o abstractos, reales o virtuales, grado de auto reconocimiento de influencia o liderazgo intelectual, grado de capacidad de convencimiento y de convocatoria con la palabra. Interés en los temas abstractos traídos al seno del hogar por hijos o nietos, interés en las nuevas tecnologías y los nuevos equipos.
Protocolo B, para la evaluación del grado de afectación sobre la persona de una pérdida personal significativa (PPS)
En todos los casos se solicita al familiar cuidador o familiar muy cercano que pondere la importancia de la pérdida entre 0 y 100.
PPS 1 : de una pérdida en él mismo, sea de memoria, del habla, del lenguaje, del pensamiento, de su posibilidad de desplazamiento, de su visión, de su audición, de su autoestima, autovaloración, libertad y posibilidades que antes tenía..
PPS 2 : Pérdida de su pareja, total o parcial, sea debido a fallecimiento, separación, alejamiento, incapacitación importante
PPS 3 : Pérdida de aquellos familiares sobre el cual o cuales había depositado la mayor parte de su energía emocional (excluye al esposo/esposa o la pareja), ya sea por fallecimiento, traslado, casamiento, u otra causa.
PPS 4 : Pérdida de pertener a un colectivo social, deportivo o cultural, de concurrir a exposiciones, muestras, conferencias, representaciones, u otras, de participar activamente en cuestiones político sociales o gremiales, o de tener una participación activa con lo religioso, de haber perdido o no haber podido continuar con amistades a través de las cuales se relacionaba socialmente.
PPS 5 : Pérdida del trabajo, sea por jubilación, incapacitación, despido u otra razón, o reducción importante de de la eficacia y eficiencia del trabajo, sea por motivos físicos o intelectuales propios, o por razones externas.
PPS 6 : pérdida de la relación o de la actividad sexual no debida a fallecimiento de su pareja, sino por razones propias o de su pareja sexual.
PPS 7 : pérdida intelectual, del pensamiento, de su capacidad de sostener una relación dinámica con las entidades abstractas, pérdida de la comunicación y expresión, pérdida de su posición social-intelectual (profesión, docencia, gerenciamiento, dirección, jefatura de grupo de trabajo, jefatura de sección o encargado, titular de taller propio, de colectivo social, político, gremial, cultural, religioso, etc.), o pérdida de la capacidad de mantener conversaciones significativas con familiares, vecinos, amigos o compañeros del colectivo al que perteneciera.
Protocolo C, Factor de afrontamiento positivo (FAP), y capacidad de encontrar alternativas a pérdidas personales significativas
A ponderar por el familiar cuidador o familiar más cercano en la escala 0 a 1 para cada uno de los ítems que se indican a continuación.
a) capacidad par superar y resolver positivamente pérdidas nimias, como desperfectos en el hogar, el automóvil o similar. Disposición inmediata a encontrar la solución más expedita, eficaz y eficiente posible.
b) Capacidad par enfrentar y buscar salidas y alternativas frente a situaciones de pérdidas intermedias, como despidos de trabajo, imposibilidad de vacacionar, enfermedades transitorias, incapacidades transitorias, alejamiento de los hijos por razones laborales o de constitución de nuevo núcleo familiar, u otras similares.
c) Capacidad par enfrentar pérdidas muy significativas, como fallecimientos de la pareja, hijos o familiar muy apegado, abandonos, alejamientos afectivos traumáticos, pérdidas significativas de la capacidad física, pérdida auto reconocida de la capacidad mental, declinación sexual importante, gran decepción moral, accidente con muertes de allegados, enfermedad con pronóstico fatal, u otro acontecimiento de similar nivel de importancia.
d) capacidad de sobrellevar, es decir, iniciar una alternativa de reemplazo, más allá que muestra no haber superado la pérdida.
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