El espejo, la máscara y la sombra. Renzo Giraldi

RESUMEN

[14/3/2001]

El autor propone una teoría general de los errores profesionales psiquiátricos fundada sobre la teoría freudiana del acto fallido, y la idea que los errores profesionales puedan, en su mayoría, ser incluidos en tres mecanismos psicológicos principales: la identificación del operador con el paciente, metafóricamente el espejo, la negación por el operador de la subjetividad, metafóricamente la mascara y por ultimo la dependencia en la relación operador - paciente, metafóricamente la sombra.

EL ESPEJO, LA MASCARA Y LA SOMBRA

Aulagnier afirma: "Freud nos recordaba que el analista no podría llevar su paciente más allá del punto en que él mismo había parado en su propia análisis. El tratamiento se termina en el momento en que el analista se tornara ciego para el deseo que el pone en esa función (de analista); más allá de ese punto el saber estará a servicio del poder..." 
La autora quiere decir que no se aprende psicoanálisis sentado en una silla de escuela o mejor que no se puede enseñar el psicoanálisis desde una cátedra. Que el psicoanalista, si el quiere serlo, debe someterse a un análisis personal .
Los ERRORES profesionales se llaman en términos legales CULPA por impericia, imprudencia, negligencia. La acción culposa, para el código penal , es aquella que excluye la intención. La intención es la voluntad conciente de producir el resultado de la acción por un escogimiento, el que el filosofo Tomas de Aquino, después de Aristóteles, definió “libre albedrío”.
Mas allá de la conciencia, los ERRORES tienen un determinismo inconsciente, el valor de síntoma o de mensaje inconsciente como Freud ha mostrado. Es lícito, pues, hablar de determinación y teorizar los mecanismos que fundamentan los ERRORES psiquiátricos.
Pienso, con base en mi experiencia clínica y sobretodo de supervisión de grupos y de equipe psiquiátricas, que estos ERRORES profesionales puedan, en su mayoría, ser incluidos en tres mecanismos psicológicos principales: la IDENTIFICACIÓN del operador con el paciente, metafóricamente el ESPEJO, la NEGACIÓN por el operador de la subjetividad, metafóricamente la MASCARA, la DEPENDENCIA en la RELACIÓN operador - paciente, metafóricamente la SOMBRA.
El ESPEJO es un concepto introducido por Jacques Lacan para definir una fase de la evolución psíquica, dicha estadio del ESPEJO, en el que el sujeto tiene por la primera vez la percepción visiva, imaginaria de la unidad de su cuerpo, y pues de la identidad, en practica del Yo.
El ESPEJO es la expresión de un desdoblamiento psicológico en un Je y un Moi, donde un pequeño otro intrapsíquico es especular a un grande Otro en la realidad
¿Cuales extraños fenómenos, misteriosos desarrollos pueden acaecer cuando el pequeño otro del operador de la salud mental entra en resonancia con el grande Otro que sufre del enfermo psiquico?
Recuerdo un medico psiquíatra que se descompensó de golpe en el Servicio de agudos del hospital donde trabajaba y que allí había sido enseguida admitido por sus colegas : por la mañana tomaba el café en la enfermería junto a los psiquiatras, ritual estrechamente prohibido a los hospitalizados, se ponía la bata y participaba a los coloquio con los enfermos, por la tarde o por la noche se ponía el pijama, ocupaba la cama en crujía y vivía su role de enfermo. El desdoblamiento de si mismo por roles distintos: El desdoblamiento del operador que se espejeaba en el enfermo o de este que se espejeaba en el primero.
Decía un Medico voluntario del mismo Servicio Psiquiátrico, hablando de algunos colegas psiquiatras: “El habla, el se hace la diagnosis, el se prescribe la terapia.
¡Lastima que la terapia después tenga que tomarla el enfermo y no la tome el mismo!” Este brillante medico voluntario (que desgraciadamente, dicho entre paréntesis, cambió interés pasando a la cirugía) había cogido una importante deformación de la RELACIÓN entre medico y paciente, la IDENTIFICACIÓN. Medicando el Otro en el ESPEJO en realidad el Psiquiatra estaba prescribiendo antipsicóticos a su propio pequeño otro, es decir a si mismo, este no era un grave ERROR, pues ambos a dos habrían beneficiado de ellos. El enfermo no es mas un objeto real pero es uno imaginario, es la imagen virtual del operador en el ESPEJO.
Es muy probable que en una situación de este tipo, en grado extremo, exista el riesgo para el operador de adscribir al paciente su propia suicidabilidad o peligrosidad social, que el pueda elaborar programas terapéuticos y rehabilitativos del todo irreales y utópicos.
Los ERRORES profesionales debidos al ESPEJO, los espejismos, tienen causa en la intrusión del imaginario en lo real.
La MASCARA es un objeto de grande significado antropológico.
Claude Lévi Strauss en su concepción antropológica cultural estructuralista ha evidenciado el significado simbólico de la MASCARA, que tiene en todas las culturas un significado totémico.
La MASCARA niega y afirma en el mismo tiempo la subjetividad de quien la lleva, los elementos individuales, la personalidad del individuo está cubierta por la MASCARA, que, como imagen del tótem, confiere a quien la lleva la personalidad y los poderes del tótem. La MASCARA es, pues, el símbolo de la pertenencia social a un grupo, a una familia, a un clan. El nombre es individual, el apellido es un significante de pertenencia, indica el enlace del sujeto con una clase o un grupo.
El tótem, como MASCARA, cara del progenitor ausente, tiene valor simbólico: el símbolo, dice Lacan , y la presencia del objeto ausente.
Clasificar los enfermos mentales equivale a negar su subjetividad y ponerles una MASCARA totémica.
Es claro que la ciencia tiene necesidad de términos generales, clasificatorios, de un lenguaje abstracto con que clasificar, y este ha sido la misión cumplida por la psiquiatría, a partir de Kraepelin para terminar, actualmente, con los manuales diagnósticos estadísticos norteamericanos, los varios DSM o por el OMS con los ICD.
Decía Lacan que una ciencia del hombre no puede existir, porqué el hombre es sujeto y no objeto de la ciencia.

Hablar al esquizofrénico, significa hablar a una persona clasificada, puesta en la clase de la Esquizofrenia. La clase Esquizofrenia es una MASCARA que encubre la subjetividad del enfermo psíquico. Es como hablar no mas con el individuo, mas con su tótem. En casos excepcionales, el no percatarse del riesgo de una aplicación nosografica extrema, introduce en la RELACIÓN con el enfermo psíquico, la deformación de los prejuicios. Se atribuyen todas las características de la clase de inclusión al sujeto, olvidando que en cambio él es único, singular. 
La MASCARA exprime la intrusión de lo simbólico en lo real, y se configura como el riesgo de ERROR profesional resultante de no poder distinguir entre símbolo y realidad
El ESPEJO es la proyección del otro en el Otro. La subjetividad del Otro es negada, pero a lo(al menos o por lo menos) menos, en el desdoblamiento, el operador coge del Otro, los aspectos comunes, consonantes de su propio otro.
La MASCARA a la misma manera niega la subjetividad del Otro incluyéndolo en una clase abstracta, una inclusión en uno de los tótems nosograficos de la locura. Detrás la MASCARA podría también estar la nada, pues ella como símbolo totémico, exprime el padre muerto, el que no existe mas, siendo la muerte la nada.
La NEGACIÓN del Otro de la MASCARA y el desdoblamiento del ESPEJO son juntamente presentes en la metáfora de la SOMBRA, , concepto inspirado por Jung .
En efecto, la idea del doble es implícita en la SOMBRA, pues esa es la falta a ser de la claridad, en otras palabras la obscuridad producta por la exposición a la luz misma del sujeto. La SOMBRA por lo tanto es la falta a ser que deriva de la presencia del sujeto. En antropología cultural toda una serie de creencias en los espectros, en el mas allá nace de la idea de la escisión de la SOMBRA.
Un depresivo lloraba por la obscuridad en que se desenvolvía su vida, entonces el operador de la salud mental, en visita domiciliar, se puso a abrir las ventanas de la casa del paciente para hacer entrar la luz. El operador no había comprendido el sentido simbólico de la metáfora depresiva y había dado una respuesta real, física, con su mismo cuerpo y con la acción a su misma incomprensión de la demanda. Dando una respuesta real a una demanda simbólica, en realidad negaba el paciente. Con conocimiento de causa si hubiese querido cumplir un acting interpretativo, jamas habría debido abrir las ventanas de la casa del depresivo, habría debido solicitarlo a hacerlo. Abriendo esas ventanas el operador no hizo luz a la obscuridad del depresivo, al lo máximo ha hecho una tentativa de iluminar su misma obscuridad en la comprensión de los trastornos mentales.
El operador que se substituye al paciente tiene como cambio la DEPENDENCIA de este. Algunos operadores de la salud mental tienen una acentuada propensión a crear DEPENDENCIA en sus pacientes. Esta necesidad de crear DEPENDENCIA determina en realidad una contra DEPENDENCIA del operador para los indispuestos psíquicos.
Con Schiff , mas que DEPENDENCIA se debería hablar de SIMBIOSIS. Simbiosis mutualista es aquel fenómeno biológico por la que especies diferentes se completan la una con la otra, en un no eliminable fenómeno de parasitismo reciproco.
En la SIMBIOSIS dos sujetos se vuelven uno, el contrario de lo que sucede en el ESPEJO, donde un sujeto se vuelve dos, desdoblándose.
La RELACIÓN simbiótica con la madre, normal en los primeros meses de vida, se vuelve fusión amorosa, complementar o al contrario competición agresiva. En la diada hecha por dos que se han vuelto uno por medio del proceso de la fusión, si es claro quien debe tomar la luz y quien quedar en SOMBRA se llega a la complementariedad, si no es claro a a quien pertenezca la luz y a quien la SOMBRA se llega a la competición.
El comandante del velero y su equipaje bajados en una isla paradisiaca, interpretado por Marlon Brando en la película “El Amotinamiento del Bounty”, donde el comandante y su equipaje fueron bajados en una maravillosa isleta del Océano Pacifico, o las relaciones entre el Jefe medico y sus ayudantes en los repartos de medicina, y entre estos las divisiones psiquiátricas, en algunos casos pueden ser consideradas en el ámbito de la SIMBIOSIS competitiva, expresión de la SOMBRA. Entre el comandante y su segundo quien debe tomar la luz y quien quedarse aparte, diríamos ser la sombra en la SOMBRA?
¿Cuál es la felicidad de vida del indispuesto psíquico que es SOMBRA del operador de la salud mental? El enfermo en un atisbo de lucidez, niega la SIMBIOSIS complementar, que puede ser fácilmente y fatalmente equivocada con el amor, entonces entra en una SIMBIOSIS competitiva, muy arriesgada para el operador mismo.
Seria difícil enumerar todos los posibles ERRORES profesionales en estas relaciones autoreferenciales, para decirla con Bleuler “autísticas” de los operadores de la salud mental.
Es claro que la evaluación del riesgo de suicidio, o de aquello de homicidio, es siempre algo difícil y complejo que mide los limites humanos del Psiquiatra. ¿Que pasa si estos limites son los mismos del enfermo mental? Los limites de la psicosis. En este circulo se inscriben los ERRORES profesionales más graves entre todos los posibles: la muerte del enfermo o de quien le está cerca. Estos ERRORES casi nunca son reconocidos como tales, porqué después del acontecimiento, se hace siempre referencia a la peligrosidad del enfermo y jamas a aquella del operador de la salud mental. La domada eludida es: “¿Cual es la actitud del operador para con la agresividad y la muerte?”. Puede ser que inconscientemente el operador busque estas cosas y que en él exista un recalque de su auto y hetero agresividad. Es verdad que esta evaluación, esencial para el pronostico psiquiátrico encuentra una barrera en los limites humanos de los operadores, los enfermos que logran matarse, se esconden y esquivan a la previsión medica del acontecimiento luctuoso. Es también verdad que aunque se aplica el principio psiquiátrico que la locura es siempre la locura del Otro, mientras nadie pregunta cuales fueran los instrumentos a disposición de quien habría debido hacer un pronóstico y no ha logrado hacerlo “¿Los bisturíes eran afilados u oxidados?” En el ambiente de la psiquiatría general pocos se ponen el problema de la determinación de la ecuación personal para los operadores.
La muy magnificada equipe territorial, el trabajo en escuadra, casi nunca logra corregir las distorsiones debidas a la subjetividad de los operadores. En efecto, no siendo conocidas y declaradas sus ecuaciones personales, los miembros de la equipe, inconscientemente, recrean en el interior del grupo desarrollos, como dijo Bion , de DEPENDENCIA, de copla, de ataque y fuga similares al ESPEJO, a la MASCARA y a la SOMBRA. Una conducción de estos grupos técnicamente preparada se estrella con la contradicción que la equipe, como grupo de trabajo, que tiene antes de todo un objetivo operativo, corre el riesgo, en cada momento, de resbalar en un grupo de análisis como consequencia de las necesidades no exprimidas de sus miembros. Y hay además una contradicción porqué la conducción por razones practicas no puede ser que interna al grupo mismo, mientras debería ser externa.

Es indispensable que sea actuada una cualquiera selección preliminar de los operadores encargados de la salud mental. Es asimismo indispensable que los mismos reciban una especifica formación y que en el ámbito de este proceso de formación existan métodos de envolvimiento del tipo de los descritos por Aulagnier citada, o sea el análisis, métodos de formación personal, no importa de cual escuela o de cual enfoque sean, con tal de finalizar a la determinación y al conocimiento de la ecuación personal de los operadores de la salud mental. 
Solo de esta manera se pueden evitarlos ERRORES profesionales en psiquiatría y mejorar la calidad de la praxis psiquiátrica.

BIBLIOGRAFIA

Aulagnier P. - Um intérprete em busca de um sentido, Ed. Escuta, S. Paulo, 1990
Freud S. - Psicopatologia della vita quotidiana – Ed. Boringhieri – Torino – 1965.
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Levhi Strauss C. – Antropologia strutturale –Ed.. Il Saggiatore – Milano - 1966
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Schiff J. L. –Analisi transazionale e cura delle psicosi – Ed. Astrolabio – Roma - 1980
Bion W. R. – Esperienze nei gruppi – Ed. Armando – Roma – 1976.