http://hdl.handle.net/10401/6642
Avances en Salud Mental Relacional
Advances in Relational Mental Health
ISSN 1579-3516 - Vol. 13 - Núm. 2 Diciembre 2014
Órgano Oficial de expresión de la Fundación OMIE
Revista Internacional On-Line / An International On-Line Journal
LA PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA RELACIONAL DE UNA SESIÓN
SEMANAL Y LARGA DURACIÓN. (PRSLD) 1
Joan Coderch de Sans (Psicoanalista, miembro de la Sociedad Española de Psicoanálisis)
2897jcs@comb.cat
RESUMEN
Los psicoanalistas con años de ejercicio sabemos, a través de supervisiones, seminarios, relaciones
interpersonales, etc., que en la actualidad se realizan muchos tratamientos, llámense psicoanálisis o
psicoterapia psicoanalítica, a ritmo de una sesión semanal, por causas económicas, de tiempo,
geográficas, no disponibilidad por parte de los pacientes, etc. Sin embargo, de este hecho se habla pero
no se escribe, a causa de que existe un fuerte sentimiento de que ello será juzgado como puramente
una psicoterapia de sostén, directiva, de acompañamiento, etc., sin posibilidades de modificación
estructural. El propósito de este trabajo es romper este muro de silencio y afrontar la realidad. La
argumentación que se sigue es la de que no puede juzgarse la validez científica del ritmo de una sesión
semanal desde el paradigma clásico de la teoría pulsional, con su exigencia de la creación de la neurosis
transferencial, sino que debe hacerse desde el paradigma relacional. Este se basa en la interacción entre
paciente y analista, con los consiguientes fenómenos de emergencia, desde la perspectiva de las
ciencias de la complejidad y la teoría de la no linealidad. En el trabajo se presentan dos casos clínicos
realizados según el modelo expuesto.
Palabras clave: Paradigma. Mentalización. Diálogo. Apego. Self.
SUMMARY
Psychoanalysts with years of experience know, through supervisions, seminars, interpersonal
relationship, etc., that a lot of treatments take place currently, whether called psychoanalysis or
psychoanalytic psychotherapy, at the pace of one session per week, because of financial reasons, time
reasons, geographic reasons, unavailability of the patients, etc. Nevertheless, we talk about this matter
but do not write about it, the reason being that there is a strong feeling that it will be considered as
purely support, guiding or accompanying psychotherapy, etc., without any option of structural
1
Versión abreviada del capítulo 2 del libro de J. Coderch : Avances en Psicoanálísis Relacional, Madrid: Ágora
Relacional. Agradezco a la editorial Ágora relacional la autorización para esta publicación.
© 2014 CORE Academic, Instituto de Psicoterapia
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modification. The purpose of this essay is to break this silence wall and face reality. The main line of
thought is that we cannot judge the scientific validity of the pace of a session per week from the
classical paradigm of pulsional theory, with its requirement for the production of transferencial
neurosis, but that it must be judged from the relational paradigm. This is based on the interaction
between analyst and patient, with its subsequent emergence phenomena, from the perspective of
complexity sciences and the theory of no lineality. In the essay we present two clinical cases carried out
according to the presented model.
Keywords: Paradigm. Mentalization. Dialogue. Attachment. Self.
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1. IDEAS GENERALES
La psicoterapia psicodinámica es una psicoterapia que tiene sus fuentes en el psicoanálisis y, al igual que
para éste, el número de entrevistas, o "sesiones" como comúnmente se las denomina, por semana
siempre ha sido una cuestión muy difícil y controvertida. Según la teoría psicoanalítica que
denominamos clásica o tradicional se continúan exigiendo 3-4, cosa que por razones económicas, de
tiempo, del esfuerzo exigido e incluso geográficas está al alcance de muy pocos pacientes. Además, en
estas condiciones, un terapeuta puede atenderá a un número relativamente bajo de pacientes durante
todo su ejercicio profesional. Creo que la mayor parte de los profesionales que practican la psicoterapia
psicodinámica en España todavía han sido formados a partir de las teorías, conceptos y metodología
terapéutica del psicoanálisis.
Así las cosas, posiblemente la mayoría de psicoterapias psicodinámicas, o de orientación psicoanalítica,
como así también podemos llamarlas, tienen lugar con una frecuencia de una sesión semanal. Incluso
gran número de psicoanalistas, en su trabajo clínico, también atienden a pacientes con una frecuencia
semanal, en tratamientos de larga duración. Sin embargo, esta modalidad tiene, en el mundo
académico, mala prensa, no es aceptada en el sentido de que con ella puedan alcanzarse cambios en el
estado mental de los pacientes. Parece, pues, evidente que existe una especie de pacto de silencio,
como si la frecuencia de una sesión por semana no mereciera una seria con sideración científica,
quedando relegada al ámbito de la psicoterapia directiva, de sostén, sugestiva, etc. Al llegar a este
punto deseo que quede claro que yo no pretendo aquí evaluar las diferencias entre un tratamiento con
una o varias sesiones semanales, ni si estas últimas son muchas o pocas, ni si obtiene iguales, mejores o
peores resultados que los tratamientos de varias sesiones semanales, lo que afirmo es que este tipo de
tratamiento se lleva a cabo muy abundantemente por psicoterapeutas y psicoanalistas, que en los
círculos académicos no se valora adecuadamente, y que en realdad es eficaces para que con él se
obtienen cambios significativos en los pacientes. Personalmente, puedo decir que durante casi medio
siglo de carrera profesional he realizado numerosos tratamientos de frecuencia semanal, unas veces
claramente como psicoterapia superficial y, en otras intentando acomodar en una sesión semanal lo que
yo entiendo por psicoanálisis relacional. Para que ello sea posible, tal tratamiento debe ser de larga
duración, es decir, de varios años, como también se prolongan durante años los análisis de cuatro
sesiones semanales.
Lo que sucede es que existe una confusión que debe ser aclarada. Cuando yo me refiero al psicoanálisis
o psicoterapia psicodinámica de una sesión semanal, lo hago desde la perspectiva del paradigma
relacional en psicoanálisis, no desde el paradigma del psicoanálisis denominado clásico o tradicional en
que casi todos nosotros hemos sido formados. Ciertamente que desde este último paradigma la práctica
de una sesión semanal choca con este paradigma en el cual ahora no puedo extenderme y supongo
conocida por todos. En síntesis según el paradigma clásico debe producirse una regresión y la creación
de la llamada neurosis transferencial, que debe disolverse a través de las interpretaciones del analista,
cosa que exige un número elevado de sesiones semanales, a fin de dar lugar a la regresión del paciente y
la reactivación del conflicto edípico.
Pero es que yo parto de otro paradigma acerca de la mente humana, de su patología y de la forma de
ayudar a quienes sufren trastornos emocionales, el paradigma relaciona, que se expresa en la práctica
del psicoanálisis relacional, del cual acaba de hablarnos Alejandro Ávila, cosa que me permite pasar
directamente a mi tema.
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En la imposibilidad de referirme a todos los matices de la psicoterapia de una sesión por semana me
ceñiré a uno de los aspectos de mayor interés, que es el que se refiere al tratamiento basado en la
mentalización (TBM).
2. DOS MODOS DE FUNCIÓN DE LA EXPERIENCIA PSÍQUICA
En la temprana infancia existen dos modos de función de la experiencia psíquica, Uno el modo
equivalente, en el cual el niño cree que lo que él experimenta en sus sus sensaciones interna- en
términos adultos, lo que él piensa y siente- corresponde exactamente a la realidad externa. El otro,
más avanzado, es el denominado modo pretendido (fingido o simulado), en el que el niño ya reconoce
dos realidades, su experiencia interna y la realidad externa, el mundo externo y el interno, pero estad
dos realidades permanecen separadas, sin conexión entre ellas. Finalmente, con la ayuda de los adultos
y de hermanos mayores consigue integrar ambas experiencias y alcanza el grado de modo reflexivo o
mentalización, en el cual los estados mentales pueden ser experimentados como representaciones de la
realidad, pero no la realidad en sí misma. Pero los adultos, incluso los que podemos considerarnos
razonablemente sanos, no funcionamos siempre así, sino que las emociones, intereses, deseos, etc. nos
llevan frecuentemente a los modos inmaduros de funcionamiento. En las personas con alteraciones
emocionales, este disfuncionamiento es considerable, proporcionalmente al grado de su patología.
Como es natural, el TBM intenta lograr un incremento de la capacidad de mentalización.
3. LA ACTITUD MENTALIZADORA. EL DIÁLOGO.
Entrando ya en los aspectos clínicos del tratamiento basado en la mentalización, quiero dejar bien
claro, de entrada, el principio que, en estos momentos de mi carrera profesional, considero que ha de
guiar la práctica del análisis: los buenos terapeutas tratan, por encima de todo y sin atenerse a más
reglas que las propias de la honestidad profesional, de favorecer el desarrollo mental de sus pacientes,
y con esto no pueden enorgullecerse de haber han inventado nada nuevo, puesto que es lo mismo que
hacen los buenos padres con sus hijos.
Los padres cuidadosos y amantes de sus hijos se esfuerzan por ofrecer una disponibilidad atenta,
cariñosa y siempre presente, con lo cual estos viven un apego seguro. Y también procuran comprender
los estados mentales de los hijos y reflejarles esta comprensión, de manera que interaccionan de una
manera mentalizadora con ellos y, por tanto, les ayudan a formar su self y a adquirir la capacidad de
mentalizar. Ahora bien, explicar qué es lo que entiendo por actitud mentalizadora y por diálogo no es
nada fácil, y todo lo que puedo hacer es ofrecer las ideas que mis conocimientos y mi experiencia clínica
me dictan. Pero deseo que quede bien claro que la práctica del TBM, como en realidad de todo el
psicoanálisis relacional, no es una técnica sino siguiendo a Aristóteles llamaríamos "la sabiduría de la
razón práctica y que, cuando se halla con el paciente, el terapeuta debe intentar olvidar sus teorías y
seguir su empatía, su corazón y su intuición
Para mí, el fundamento de la actitud mentalizadora es el diálogo. Un diálogo natural y espontáneo que dando por supuesto y por acuerdo mutuo que existe una asimetría, puesto que uno pide ayuda y el otro
la ofrece- transcurre sobre una base democrática e igualitaria en la que, como ya nos enseñó Racker
hace muchos años (1960), no ha de haber un sano y un enfermo, sino dos personas que se afanan por
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entenderse y encontrarse en la experiencia intersubjetiva (Bromberg, J., 2009). El ser humano es
polifónico, hay muchas voces en su interior como expresión de diversos selfs, y el diálogo ha de permitir
que se escuchen todas estas voces. De lo contrario, si sólo se escucha una voz, la voz del que ocupa el
lugar del supuesto enfermo frente a la voz del supuesto sano que ha de dictar lo que es verdad y lo que
no, no hay diálogo sino monólogo y caemos en la complementariedad (Benjamin, J, 2012).
Etimológicamente, la palabra diálogo significa una palabra que va y viene, que circula libremente, y nos
es lícito afirmar que el ejercicio del diálogo es el reconocimiento explícito de que ninguno de los
interlocutores está en posesión de la verdad, sino que ambos intentan hallar algún fragmento de verdad
a través del reconocimiento mutuo en la experiencia intersubjetiva (Duch, L, 2010).
También pienso que este diálogo debe basarse en la hermenéutica de la confianza, que es aquella en
que ambos interlocutores parten del principio de que cada uno de ellos desea entender al otro y ser
entendido por él y que, por tanto, es sincero y dice lo que piensa cree que el otro hace lo mismo. Esta
actitud es la opuesta a la propia del paradigma clásico de la teoría pulsión-defensa. En esta última el
diálogo, por parte del terapeuta, se basa en la metapsicología de la sospecha, cuyos máximos
representantes son Freud, Marx y Nietzsche. En ella, el terapeuta cree que bajo las asociaciones del
paciente se esconden sentimientos de envidia, agresividad, rivalidad, conflictividad edípica o preedípica,
etc. que deben ser decodificados y puestos al descubierto a través de la interpretación.
4. ALGUNAS ORIENTACIONES PRÁCTICAS PARA EL EMPLEO DEL TBM.
Para mayor claridad y ligereza expositiva daré algunas orientaciones en forma esquemática. Pero, al
hacerlo, soy consciente del peligro que esto representa de que, ya sea por mi carencia de la necesaria
habilidad, ya sea por las necesidades del lector, sean vistas como reglas a seguir. Subrayo que no son tal,
sino sólo, como reza el título, algunas orientaciones prácticas útiles para mí y que, espero, puedan serlo,
también, para otros.
a)
Juzgo totalmente imprescindible ofrecer una base de apego seguro al paciente, para que éste
pueda pensar, sentir y reflexionar libremente, sin temor, y para que le sea posible internalizar las
funciones de cuidado, solicitud y protección del terapeuta. Sin la creación de un sentimiento de
apego seguro en el paciente, lo único que puede conseguirse es sumisión o rebeldía.
b)
En principio, creo que debemos admitir que los TBM exigen un terapeuta más activo, un terapeuta
que no puede estar siempre esperando que las asociaciones del paciente le permitan alguna
intervención. Ya he hablado de las asociaciones, y no es necesario insistir sobre esta cuestión. En el
PRSLD esta actitud activa es todavía más necesaria.
c)
Para conseguir que el paciente mentalice, el analista también debe mentalizar, es decir, pensar en
sus propios estados mentales y en los del paciente, pero no intentar decodificarlos y traducirlos de
inconsciente a consciente como norma.
d)
Es muy necesario no situar al paciente frente a explicaciones "saturadas", es decir, algo ya evidente
y sin alternativas. Las intervenciones del terapeuta deben ser propuestas para pensar sobre algo,
siempre sin ninguna seguridad, siempre con un espíritu de curiosidad investigadora. En este
sentido, debo insistir en la importancia de no emplear algún tipo de palabras o expresiones como
son, en castellano, "ciertamente", "con seguridad", "sin duda", "evidentemente", "claramente",
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"justamente", etc. Las interpretaciones, en el sentido clásico de la palabra, no favorecen la
mentalización, pero si, además, son dadas con gran seguridad y convicción son totalmente anti
mentalizadoras.
e)
Si el paciente se centra largamente en sus propios estados mentales se le induzca a pensar en los
de los otros; si se centra en lo interior se le estimule a pensar en lo externo, y si se centra en lo que
él piensa de los otros que lo haga en lo que los otros piensan de él. Es decir, que exista un balance
entre él y los otros, y entre el dentro y el afuera.
f)
El hecho de compartir con el paciente los pensamientos y sentimientos que el diálogo despierta en
el terapeuta, dados a conocer de una manera prudente y mesurada, estimula al paciente a
mentalizar acerca del terapeuta.
g)
Expresar dudas sobre las propias intervenciones y reconocer errores cuando los haya, por parte del
terapeuta, examinando cuidadosamente el porqué de estos errores, ayuda al paciente a
reflexionar sobre sus propios juicios y a poner en duda opiniones y pensamientos que, tal vez, han
perdurado sin modificación alguna durante años.
h)
Cuando el paciente funciona predominantemente con el modo equivalente -confusión entre lo que
piensa y la realidad- puede ser útil inducirle a fantasear, imaginar, plantearse situaciones
supuestas, etc. , para ayudarle a distinguir las representaciones acerca de la realidad de esta misma
realidad, es decir, pasar al modo como si, o simulado, para, posteriormente, integrar ambos
modos, o sea, mentalizar.
i)
Cuando el analista se siente perdido, no entiende lo que está ocurriendo, no sabe de qué manera
seguir o no comprende lo que expresa el paciente, pedir ayuda directamente a este último es un
excelente medio para estimular la mentalización.
j)
El analista no debe adentrarse en interpretar lo que el paciente siente y piensa acerca de él en
términos de inconsciente, sino más bien preguntarle por qué piensa y siente esto y no otra cosa.
k)
Debe tenerse siempre presente que el paciente, de acuerdo con su estado emocional en cada
momento, necesita un tipo determinado de respuesta por parte del analista, tanto si es consciente
como si es inconsciente de ello. Encontrar esta respuesta es la llamada "responsividad óptima".
Como afirma Ávila Espada (2005), cuando se le ofrece al paciente la respuesta específica que
precisa en aquel momento, éste vive una experiencia de seguridad y de plenitud que vigoriza y da
coherencia al self. Como es lógico, caeríamos en una idealización ingenua y pretenciosa si
pensamos que esto es posible en todas y cada una de nuestras intervenciones. La realidad es más
bien lo opuesto, aun cuando nos esforcemos, mediante la empatía, para conocer cuáles son, en un
momento dado, las necesidades emocionales del paciente, lo más fácil es que no acertemos a las
primeras, y sólo humildemente, aprendiendo de nuestros errores, nos iremos acercando a las
necesidades del paciente y podremos ir mejorando nuestra responsividad.
l)
Por lo que concierne a los afectos del paciente, es preciso tener en cuetres aspectos a)
identificación; b) modulación y c) expresión. La Identificación de un afecto consiste en delimitarlo y
distinguirlo del resto de los afectos, dándole un nombre si es posible, lo cual permitirá reconocerlo
de nuevo y vincularlo a las causas de su aparición. La modulación es regular la intensidad del afecto
en más o menos, así como dotarlo de diversos matices propios de cada situación y de la relación
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interpersonal en la que aparecen. Para la expresión de los afectos es necesaria su previa
identificación. La expresión oscila entre exteriorizarlo para los otros o refrenarlo y guardarlo para
uno mismo, de acuerdo con la conveniencia del momento.
m) El interés del "momento presente. El momento presente es la más pequeña unidad de experiencia
intersubjetiva que puede darse cuando las mentes del paciente y el terapeuta entran en contacto.
Pongo un ejemplo por mi cuenta. P. Tengo la impresión de que en la última sesión Vd. no me
comprendió. A. Me pregunto por qué ocurrió esto. Pienso que, a partir de este intercambio verbal,
se iniciará otro momento presente.
La definición más precisa es, a mi juicio la de D. Stern (2004): El momento presente es la experiencia
vivida de lo que ocurre un una corta extensión de consciencia (p. 32)2. Stern otorga a la exploración
de este momento una gran importancia. Dicho de otra manera, el examen del momento presente
es la descripción detallada de la experiencia intersubjetiva, tal como es vivida en este instante, y
cuya duración no puede precisarse.
Dado que las asociaciones no favorecen la mentalización y que, además, el seguir su pista exige una
amplia disponibilidad de tiempo, pienso que si contamos sólo con una sesión semanal es muy
productivo centrarnos en el examen de cada pequeña unidad de experiencia intersubjetiva. Para el
examen del momento presente no es necesario recordar el pasado, puesto que éste se encuentra
todavía en el momento presente y, por otra parte, sabemos que todo presente se halla preñado de
futuro. En palabras de Stern: El momento presente...revela un mundo en un grano de arena (p.138).
n)
Prestar especial atención a los "pensamientos patológicos. Los pensamientos patológicos (Weiss, J.,
1990), son pensamientos erróneos, acerca de la realidad y acerca de uno mismo. Estos
pensamientos pueden ser inconscientes, pero en los pacientes suelen existir también pensamientos
patológicos plenamente conscientes que pueden pasarnos desapercibidos si el analista se halla
excesivamente concentrado en la búsqueda de aquello que es inconsciente. Sean conscientes o
inconscientes, estos pensamientos se han formado, generalmente, en la infancia a causa de
relaciones conflictivas o, simplemente, o inadecuadas, como por ejemplo, comportamiento sobre
protector por parte de los padres. Pero también es posible que se hayan formado en la
adolescencia e, incluso, en la edad madura, secundariamente a situaciones conflictivas provocadas
por otras perturbaciones emocionales más primarias.
o)
Tal vez todas estas indicaciones pueden concentrarse en una sola: intentar crear en la mente del
paciente un "pensador" que someta a escrutinio y examen sus propios pensamientos y
sentimientos como si se tratara de objetos de estudio. Esto le permitirá diferenciar sus
pensamientos, sentimientos, juicios, conclusiones, etc., de la realidad, relativizarlos, plantearse
alternativas y comprender que los otros pueden pensar y sentir de maneras muy distintas.
También le posibilitará llegar hasta los orígenes de sus estados mentales y vincularlo con las causas
que los producen. Pero también es importante que este "pensador" fantasee, imagine, programe y
examine estos contenidos mentales.
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The present moment is the felt experience of what happen during a short stretch of consciousness
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5. LA MENTALIZACIÓN COMO CONSCIENCIA REFLEXIVA
Damasio (1999) y otros neurofisiólogos como él, distinguen entre una consciencia "nuclear" o primaria y
una consciencia extendida o de alto orden. La primera se refiere a un bajo nivel de consciencia limitado
a las percepciones sensoriales y somato sensoriales, y la segunda a una consciencia que abarca una
amplia perspectiva de pasado, presente y futuro, diferenciación entre el propio self y los otros, distintos
estados del self, etc. Fosshage (2011) propone el término consciencia reflexiva para este grado de
consciencia que puede incrementar su amplitud en el curso del proceso terapéutico. Allen, Fonagy y
Bateman (2008) emplean con frecuencia el término función reflexiva como equivalente de la
mentalización, pero yo me inclino, para una mejor delimitación, a referirme a consciencia reflexiva, de
acuerdo con el sentido que le da Fosshage, para designar aquella actividad de la mentalización que, en
profunda relación con la "atención plena" (Wallin, D. 2007), se dirige voluntariamente a ir más allá de la
simple aprehensión de los pensamientos y sentimientos presentes, para investigar en lo que pueden ser
las raíces primarias y más profundas de tales pensamientos y sentimientos hasta, si es posible, alcanzar
el punto de unión entre los procesos psíquicos implícitos y los explícitos, el punto álgido donde lo
implícito se transforma, fenomenológicamente, en explícito. Este punto básico de vinculación entre lo
implícito y lo explicito se encuentra en las más profundas raíces del pensamiento y los sentimientos.
Hoy sabemos por la neurobiología, que todo pensamiento y sentimiento comienza en las experiencias
somato sensoriales, y, a partir de aquí, unas experiencias siguen el camino de lo implícito y otras de lo
explícito. (Damasio, A., 1999).
Mi propuesta es, pues, que existen tres vías terapéuticas desde la perspectiva del psicoanálisis
relacional: a) la exploración de los pensamientos y sentimientos a través del diálogo ;b) el cambio en el
conocimiento relacional implícito mediante la construcción del "conocimiento relacional compartido",
provocado por la experiencia relacional, y c) la función de la mentalización que, de acuerdo con
Fosshage denomino consciencia reflexiva, gracias a la cual lo implícito puede, en gran parte aunque no
en su totalidad, hacerse explícito Este modelo de trabajo convierte en innecesario el método de las
interpretaciones en el cual el analista, como supuesto conocedor objetivo de la mente del paciente,
explica a este último lo que él ignora. En el modelo que yo propongo las interpretaciones del analista
quedan substituidas por
la comprensión de los procesos psíquicos implícitos mediante la
profundización de la consciencia reflexiva a través de un diálogo que conduce, finalmente, a
conclusiones o interpretaciones que pertenecen, por igual, a paciente y analista. En el momento actual
estoy plenamente convencido de que toda interpretación que parta únicamente del analista tan sólo
resulta en rechazo, sugestión o sumisión.
BIBLIOGRAFÍA
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BENJAMIN, J. (2012). El tercero, reconocimiento, en rev.online Clínica e Investigación Relacional, vol.6
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DAMASIO, A. [1999]:La Sensación de lo que Ocurre, Madrid: Ed. Debate, 2001.
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WALLIN, J. (2012). El Apego en Psicoterapia, Bilbao: Desclée de Brouwer
WEISS, J. (1990). The centrality of adaptation, Contemp. Psychoanal, 26: 660-666-
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