Psiquiatria.com. 2017 VOL 21
Artículo de revisión
LA PSIQUIATRIA TRASCIENDE EL MODELO MÉDICO
José Manuel Andrade Martínez.
Médico psiquiatra .USMIJ. Albacete.
Resumen
Este libro aporta estructura a una disciplina progresivamente fragmentada y amorfa. Sus
autores procuran un enfoque que resalta los conceptos unificadores de la Psiquiatría,
albergando al mismo tiempo su diversidad. Reconociendo que nunca podrá haber una teoría
única, que todo lo abarque.
El libro reduce la esencia de la práctica psiquiátrica a CUATRO METODOS INTERPRETATIVOS:
- Enfermedades.
- Dimensiones de personalidad.
- Conductas.
- Historias vitales.
Estas perspectivas subyacen en los principios y la práctica de toda la Psiquiatría. Con el
conocimiento de estos métodos fundamentales, los lectores estarán equipados para
organizar y evaluar la información psiquiátrica.
Palabras clave: psiquiatria,epistemologia
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Abstract
This book provides a progressively fragmented structure and discipline amorfa.Sus authors
seek an approach that highlights the unifying concepts of psychiatry, while hosting his
diversidad.Reconociendo that there can never be a single theory , all-embracing , the book
down the essence of psychiatric practice FOUR interpretive methods : -diseases -dimensions
personality -conductas ...... These life -stories perspectives underlie the principles and
practice of all Psiquiatria.Con knowledge of these fundamental methods , readers will be
equipped to organize and evaluate the psychiatric information .
Key Words: psychiatry,epistemology
Introducción.
En este libro se abordan métodos de muy distinto origen, fundamentos y consecuencias para
la teoría y práctica psiquiátrica. Se argumenta que todos son necesarios y que, a menudo, en
enfermos concretos se necesita más de una perspectiva. Pero no sería adecuado hablar de
simple eclecticismo, desde luego no del que destila el muy americano modelo ¨¨bio-psicosocial¨¨, que intenta abarcar casi todo y parece querer contentar a todos sin comprometerse
con nadie.
El libro tiene seis partes. La primera, describe el campo de la competencia psiquiátrica, los
aspectos controvertidos de las interpretaciones psiquiátricas y el problema de la clasificación
psiquiátrica. En esta sección argumentan que se necesitan distintos métodos de
razonamiento para dar sentido a las diferentes clases de enfermos psiquiátricos.
Las siguientes cuatro partes analizan las perspectivas de las enfermedades, las dimensiones,
las conductas y las historias vitales. Cada parte incluye una consideración de los trastornos
psíquicos que ilustran el poder explicativo de la perspectiva que se comenta.
La parte final es de recapitulación. En ella ponen énfasis en las consecuencias de considerar
de diferente naturaleza a los trastornos psíquicos y en cómo, a partir de tales distinciones, el
enfoque para su tratamiento e investigación debe ser diferente.
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Parte I evaluación e interpretación en psiquiatría.
Capítulo 1.Problema cerebro-mente.
Todo estudiante de PQ que se precie debe preguntarse tres cuestiones básicas sobre la
misma:
-¿Cuál es el campo de estudio de la PQ?
-¿Cómo puede uno hacer observaciones fiables y validas en ese campo de estudio?
-¿Cómo es generado ese campo por el cerebro?
Pregunta 1 ¿Qué estudian los PQ?
Los PQ estudian la mente, un sistema definido por facultades y funciones que se expresan en
la consciencia humana como pensamientos, estados de ánimo y decisiones.
Pregunta 2 ¿Puede la mente ser examinada de forma fiable?
Una solución: la conducta. Un enfoque es emplear las observaciones de la conducta ´´pública´´
del enfermo.
Una solución mejor: la FENOMENOLOGÍA. Karl Jaspers se refirió a los resultados de provocar
y describir las experiencias mentales personales de los enfermos como el producto de la
fenomenología.
El sistema vital llamado mente es diferente de los biosistemas estudiados por otras
especialidades médicas (corazón, riñones, pulmones, sangre...). Sin embargo, sus elementos
constitutivos (pensamientos y sentimientos) son reales y pueden ser descritos a otros y de
ese modo hacerse suficientemente objetivos para identificarlos y tratarlos. Los PQ pueden
examinar de modo fiable el mundo privado y personal de un paciente que colabore mediante
la utilización de una serie estructurada de preguntas y cuestiones complementarias para
facilitar la comunicación.
Pregunta 3 ¿Cómo genera el cerebro la mente?
Al igual que el sistema cardiovascular, la mente es también un sistema con elementos
interactivos (pensamientos, sentimientos y percepciones) sin embargo por ahora no se puede
explicar cómo surge la consciencia desde el tejido cerebral. Ningún científico puede conectar
todavía la percepción del "YO"´ y sus capacidades de control con lo que se conoce de la
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estructura cerebral y su función. Una brecha, una solución de continuidad interrumpe el
camino explicativo desde lo físico hasta los estados psicológicos.
A diferencia de los cardiólogos, los PQ no podemos pasar directamente de la estructura
molecular de un órgano corporal a los resultados funcionales de la acción de dicho órgano. La
psiquiatría no puede ser reemplazada por la neurología porque los hechos cerebrales no
pueden ser sustituidos por los hechos mentales. Los PQ trabajan de arriba abajo, esto es,
comienzan con la consciencia. Solo después comienzan a considerar como lo que ocurre en
el cerebro, en el cuerpo o en el medio ambiente puede afectar a aquella. Y así esclarecer los
trastornos mentales.
Los PQ necesitan varios métodos interpretativos:
Algunos síntomas psicológicos se derivan
de enfermedades cerebrales, sin embargo,
cerebros perfectamente normales pueden producir pensamientos, sentimientos y decisiones
desajustadas.
Si hacemos una analogía del cerebro con un ordenador, este puede tener dos tipos de
problemas: del hardware, es decir lo que es la maquina tiene un fallo y del software, cuando
estando la maquina bien da respuestas equivocadas porque tiene instrucciones inadecuadas.
Los PQ tienen que aprender a diferenciar los trastornos que derivan de la maquina rota de los
que lo hacen por instrucciones inadecuadas.
*La respuesta general en las perspectivas de la Psiquiatría:
Para interpretar los trastornos mentales, hay cuatro métodos estándar a los que llamaremos
PERSPECTIVAS. Cada una de ellas encuentra su utilidad en determinados trastornos psíquicos.
Cada una tiene su propio concepto de psicopatología y de lo que es normal y anormal.
-LA PERSPECTIVA DE LA ENFERMEDAD:
Se fundamenta en una lógica que capta las anomalías dentro de categorías.
Los PQ emplean esta perspectiva como hacen todos los médicos, intentando agrupar a los
enfermos en distintos grupos definidos por los trastornos que sufren.
Enfermedad implica que existe una anomalía identificable en la estructura o función de una
parte del cuerpo de la que dependen los síntomas.
Las enfermedades tienen que ser curadas o prevenidas.
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La triada conceptual seria:
Entidad clínica alteración anatomopatológica Etiología.
-LA PERSPECTIVA DIMENSIONAL
Aplica la lógica de la gradación cuantitativa y las variaciones individuales en las evaluaciones
PQ.
Esta perspectiva trata de captar el hecho de que algunos pacientes son vulnerables al
malestar psíquico a consecuencia de su posición en las dimensiones psicológicas humanas,
tales como la inteligencia o la introversión, que son análogas a las dimensiones físicas como
la altura y el peso. Estas ocupan una posición en la campana de Gauss a determinada distancia
de la media. Son anormales solo en grado, no cualitativamente.
Sus quejas y síntomas no tienen que ser curados sino evitados, poniéndoles medios que
fortalezcan y guíen para que puedan manejar sus asuntos con mayor éxito.
La triada conceptual seria:
Potencial Provocación Respuesta.
-LA PERSPECTIVA DE LA CONDUCTA
Las conductas, dirigidas a un fin, tales como comer, beber, dormir y la sexualidad, son
aspectos de la vida humana y dependen de la estructura corporal y del aprendizaje a lo largo
de la maduración.
Esta perspectiva identifica trastornos que surgen bien por los fines inusuales a los que algunas
personas se sienten impulsadas (como en la adicción a drogas ) o bien a causa de excesos en
sus intentos por satisfacer impulsos comunes a todos (como el comer e la obesidad )
En esta perspectiva no se va a curar sino a tratar de convertir estas conductas nocivas en
otras adecuadas para lo cual es imprescindible la colaboración del enfermo.
La triada conceptual seria:
Impulso fisiológico aprendizaje condicionado elección
-LA PERSPECTIVA DE LA HSTORIA VITAL
Se fundamenta en la lógica de la narrativa. Un estado de malestar puede ser el resultado
natural muy comprensible de una experiencia molesta.
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La pena es la expresión emocional de una perdida, el miedo a menudo sigue a un suceso
traumático y la desmoralización es el resultado de la interpretación pesimista de unas
circunstancias vitales.
Aquí tampoco se cura, el terapeuta debe apoyar y guiar a los pacientes en el curso de la
recuperación, asistirles para que aprendan de los errores para poder afrontar mejor episodios
similares futuros.
La triada conceptual seria:
Entorno secuencia resultado.
* La vida de un ser humano puede alterarse:
- Por lo que un paciente ´´tiene´´ (enfermedades).
- Por lo que un paciente ´´es´´ (dimensiones).
- Por lo que un paciente ´´hace´´ (Conducta).
- Por lo que un paciente ´´encuentra¨¨ (historia vital).
Capítulo 2.Facciones: la otra fuente de confusión en Psiquiatría.
Si el problema cerebro-mente es el primero y fundamental que tienen que abordar los PQ, el
segundo tema que obstaculiza el progreso es la división en facciones o corrientes teóricas en
la PQ, Durante los últimos cien años la PQ ha engendrado muchas escuelas. El resultado es
que la PQ es la única disciplina médica en la que parece adecuado, incluso lógico, preguntar
a un profesional por su ´´orientación´´....
En este capítulo los autores dan un repaso por las distintas escuelas PQ en correlación con
la evolución del pensamiento occidental.
Capitulo 3.la clasificación en PQ.
Tras describir la dificultad para clasificar en PQ, los autores no denigran los esfuerzos por
obtener clasificaciones. Los manuales diagnósticos de hoy codifican mas que resuelven
algunos problemas de la PQ.
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Parte II. El concepto de enfermedad.
Capítulo 4. La perspectiva de la enfermedad; premisas, historia, ventajas y limitaciones para
la PQ.
El concepto enfermedad opera con la siguiente presunción: La enfermedad es una dolencia
en la que una anormalidad en una parte del cuerpo provoca los síntomas, signos y curso
característico del trastorno. Esta anomalía puede ser en la estructura (tumor, infarto) o en la
función (excesos o defectos de la actividad neuronal o de la secreción endocrina)
El razonamiento con el modelo de la enfermedad combina un método clasificatorio para
diferenciar las dolencias humanas con un camino coherente y bien señalado para encontrar
sus cusas.
El aspecto categorial y explicativo de este modo de razonar opera en tándem.
Para algunos estudiantes de PQ, el termino enfermedad se utiliza de modo inespecífico para
identificar casi cualquier patrón reconocible de síntomas mentales o conductuales.
Para la PQ, donde los conjuntos estereotipados de síntomas mentales y conductuales
necesitan una explicación y algunos conjuntos son enfermedades mientras que otros no lo
son, este fracaso es particularmente problemático; desautoriza un método que ha traído
claridad a la Medicina en general y mantiene, por el contrario, la estructura conceptual
amorfa e indiferenciada de la PQ que entorpece el progreso de la disciplina.
Los autores hacen ahora una breve historia del concepto ¨¨enfermedad¨¨desde Sydenham
hasta Pasteur pasando por Mogagni y otros.
El proceso diagnostico relacionado con la enfermedad es un ejercicio deductivo de
observación, diferenciación y clasificación. El ejercicio de diferenciar y validar progresa desde
el reconocimiento inicial de los síntomas hasta el final en que se define una causa para ellos.
Varias ventajas del concepto de enfermedad lo convierten en el mas conveniente para
comenzar el estudio de los métodos interpretativos de la PQ.
En primer lugar el enfoque dela entidad patológica u ontológico resulta familiar en los
estudiantes de Medicina. En segundo lugar el concepto de enfermedad produce modelos que
pueden verificarse, En tercer lugar dicho concepto estimula la investigación y en cuarto lugar
estimula la relación con otras disciplinas científicas.
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Varias son también las desventajas de este modelo como que puede olvidar la consideración
del individuo y de sus particularidades ante las dificultades. Puede mejorase indefinidamente
ante la no demostración de unos hechos. En tercer lugar el concepto de enfermedad provoca
la tentación de presuponer un origen cerebral a todos los problemas psíquicos (una neurona
alterada para cada pensamiento alterado) desechando otras vías de explicación.
Capítulo 5, El concepto de enfermedad ejemplificado en trastornos PQ con neuropatología
conocida.
Los trastornos PQ que mejor ilustran el modo de razonar a partir del modelo de la enfermedad
son aquellos en que los conocimientos han avanzado lo suficiente para permitir correlaciones
entre cambios mentales y neuropatológicos. Estos son:
- Demencia.
- Delirium.
- Enfermedad de Korsakoff.
- Afasias.
El resto de este capítulo lo dedican a estas cuatro enfermedades.
Terminan haciendo énfasis en que cualquier enfermedad es un hecho vital para el individuo
y, consecuentemente se expresará e incluso se vivirá de un modo diferente de un enfermo a
otro, según sus características individuales. En la práctica médica, las perspectivas de la PQ
no deben utilizarse de modo excluyente entre sí, sino de modo combinado. Nuestra
comprensión de la enfermedad y su curso no debe impedirnos ver la historia vital como
fuente de respuestas psicológicas del enfermo que las sufre.
Capítulo 6.El concepto de enfermedad aplicado a trastornos PQ sin neuropatología conocida.
Existen algunos trastornos PQ para los cuales el concepto de enfermedad se considera
adecuado, pero que todavía pueden ser descritos solo como síndromes clínicos que siguen
sin ser validados por el descubrimiento de entidades patológicas o agentes etiológicos
subyacentes. Estos son:
- Trastorno maniacodepresivo.
- La esquizofrenia.
De ambas hacen un recuerdo histórico.
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Capítulo 7.Trastorno maniacodepresivo.
En este capítulo se centran en presentar esta entidad más a fondo.
El rasgo patognomónico del síndrome maniaco-depresivo es la deficiente regulación de la
esfera afectiva de la vida mental, que produce un dominio absoluto de la actividad mental
por la afectividad.
Capítulo 8.Esquizofrenia.
En él, los autores profundizan en su estudio, en lo que se sabe hasta el presente. El hecho de
que haya indicios de que su esencia es un trastorno de las funciones ejecutivas asociadas a la
disfunción del lóbulo frontal, y el hecho de que estén surgiendo asociaciones entre los rasgos
alucinatorios y lesiones en regiones cerebrales concretas, estimula a proseguir su estudio.
Además de estas dos entidades también hay otras dos donde el modelo de enfermedad sin
un conocimiento exacto de su neuropatología convendría usarse y son:
- La ansiedad tipo pánico.
- El trastorno Obsesivo Compulsivo.
Cuando razonamos en términos del modelo de enfermedad, buscamos las causas en un tipo
concreto de biología alterada, identificando de este modo el poder de la naturaleza para
estropear los contenidos, las capacidades y el curso de la vida mental humana.
Mantener que la enfermedad es la única explicación de los trastornos PQ supondría pasar por
alto otros modos de evocar el malestar mental y los trastornos conductuales debidos a
diversas combinaciones de motivos, a la constitución, al aprendizaje y a los conflictos entre
las intenciones y la experiencia.
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Parte III. El concepto de dimensiones.
Capítulo 9. La perspectiva dimensional, distinciones graduales, cuantitativas, de
predisposición.
Esta perspectiva se fundamenta en dos hechos:
- Las personas se diferencian tanto en su cuerpo como en su mente; unas son listas otras
torpes; algunas son atrevidas otras tímidas; algunas temperamentales otras serenas...
- Las personas que son muy diferentes desfallecen donde otras prosperan; luchan y a menudo
necesitan ayuda en su vida.
La Psicometría aportó a la Psicología humana la cuantificación y la medición en grados. En
este capítulo se habla sobre la evolución de la Psicometría, demostrando como una desviación
extrema en un rasgo psicológico mensurable se relaciona con el malestar psíquico y los
trastornos. El resto de este capítulo lo dedican al estudio de la variable psicológica de la
inteligencia y los problemas clínicos de las personas con inteligencia ´´no normal´´.
Hablan del pionero de la Psicometría Francis Galton, la dificultad de medir la inteligencia y
de la historia de esta propuesta; Alfred Binet, Theodore Simon, Adolph Quetelet y otros
autores. De las influencias Naturaleza-Educación en la Inteligencia, del cociente intelectual,
de la regresión hacia la Media de una generación a otra, del efecto Flynn (aumentos
generacionales del CI) y de las consecuencias sociales de los distintos CI.
Capítulo 10.La subnormalidad mental: distinciones dentro de un rasgo dimensional.
Los individuos con este déficit son lentos en el aprendizaje, tienen dificultades para el
razonamiento abstracto y son vulnerables a los fracasos sociales. Fortalecimiento y guía son
los términos operativos para ayudar a estos pacientes.
Para su reconocimiento se realiza la practica estándar que consiste en restringir la clase de
individuos mentalmente subnormales a los que se sitúan dos desviaciones estándar por
debajo del CI medio de la población general; normalmente cualquiera que tenga un CI menor
a 70.
El problema de normalidad-anormalidad en este tipo de rasgos dimensionales.
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El paradigma emotivo: potencial provocación-respuesta. Los potenciales psicológicos
interactúan con las circunstancias vitales para producir el malestar emocional y el trastorno
conductual. Dicha interacción es aplicable a todos los trastornos dimensionales.
Un bajo CI no es en si mismo el problema. El CI es una medición del potencial cognoscitivo,
cuya debilidad se hace evidente en estos individuos solo cuando afrontan una tarea
cognoscitiva exigente. Les puede crear una reacción emocional de estrés. Esta reacción, no el
CI, es la que atrae el interés psiquiátrico e identifica a la persona como paciente .Esta lucha
de adaptación es el resultado de dos factores:
- El CI de la persona, y.
- La dificultad de la tarea.
Es precisamente en esta combinación donde identificamos el paradigma emotivo: potencial
(CI), provocación (reto cognoscitivo ) y respuesta (los estados emocionales relacionados con
la lucha por superarlo ).
La interacción sinérgica de potencial, provocación y respuesta (un paradigma para la
interpretación en la PQ de las dimensiones, que en un futuro llamaran Paradigma Emotivo)
se muestra con gran claridad en los pacientes con Bajo CI.
El resto del capítulo lo dedican a clasificar, describir y estudiar los diferentes tipos de
subnormalidad que siguen la curva de Gauss en su distribución.
Capítulo 11.Temperamento, dimensiones afectivas y trastornos de personalidad.
Tradicionalmente se divide la vida mental consciente en sus componentes cognoscitivos y
afectivos. Del mismo modo que los individuos se diferencian en sus aspectos cognoscitivos
(que varían de un modo gradual desde quien tiene pocas luces hasta quien es brillante),
también los individuos se diferencian en su tendencia a ciertas emociones ,estados de ánimo
y pulsiones (desde quien es estable emocionalmente y poco reactivo ,hasta quien es
emocionalmente hábil y muestra reacciones intensas) utilizan el termino Inteligencia para
abarcar la dimensión cognoscitiva de la personalidad y el de temperamento para identificar
la dimensión afectiva de esta.
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La perspectiva dimensional abarca a aquellos individuos cuya predisposición afectiva
(temperamento) se desvía hacia un extremo y que a menudo sufren y solicitan atención
psiquiátrica a causa de sus problemas emocionales y conductuales, que han sido generados
por circunstancias difíciles de afrontar.
Al igual que en la Inteligencia se ha progresado en la definición y la evaluación de los rasgos
de personalidad .Estos autores resaltan la técnica factorial y un autor, H.Eysenck quien reveló
dos dimensiones principales:
- Neuroticismo--estabilidad emocional, e.
- Introversión---extroversión.
Estas dos dimensiones son de hecho ortogonales , es decir que la posición de un individuo en
una dimensión no predice su posición en la otra .Según esto la población se puede dividir en
cuatro grupos:
- Individuos extrovertidos inestables (coléricos).
- Introvertidos inestables (melancólicos).
- Extrovertidos estables (sanguíneos), e.
- Introvertidos estables (flemáticos)
Que son los cuatro temperamentos de Eysenck.
Los individuos difieren en su modo de ser, en su constitución afectiva, exactamente igual que
difieren en su constitución cognoscitiva.
La predisposición afectiva (temperamento) es, por tanto tan crucial como la predisposición
cognoscitiva (inteligencia ) y es el substrato para el malestar emocional y las vulnerabilidades
conductuales.
Los tratamientos en este caso, en contraste con los aplicados a las enfermedades, de
relacionan con la GUIA y el FORTALECIMIENTO de los individuos, para proteger sus
vulnerabilidades mas que curarlos de alguna ¨¨parte lesionada ¨¨.
Capítulo 12. Emociones, acontecimientos vitales, rasgos de temperamento y tratamiento.
En este capítulo se revisan las reacciones emocionales en si, que facilitan las predisposiciones
temperamentales.
Los potenciales de la predisposición y las provocaciones del entorno varían de modo
independiente, puesto que cada factor provoca una influencia proporcionada al tener
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cualquier reacción emocional dada. De este modo, una persona que se desvía hacia un
extremo en la dimensión neuroticismo responderá con una emoción disfórica, como
ansiedad, cuando afronte un problema que no alteraría a un individuo menos vulnerable
desde el punto de vista afectivo. Así, ciertas situaciones (pérdida, derrota, lesión o exigencia)
provocan respuestas emocionales de ansiedad en cualquier persona; pero para algunas
personas, circunstancias menos extremas provocan las mismas respuestas. La atención PQ se
dirige a la vulnerabilidad de estas personas. Estas respuestas en si mismas resultan normales
por su naturaleza y su forma pero no en su magnitud y frecuencia.
Esta es el área de la PQ donde el método interpretativo cambia desde el determinismo de la
Biología hasta una comprensión del sentido de la conducta humana; desde el lenguaje de los
organismos (enfermedad, síntomas, causa, patogenia) hasta un lenguaje de los individuos
(sentimientos, intenciones, estimación, acción, respuesta)Intentamos comprender a tales
enfermos como personas con planes y conductas comprensibles ,aunque sean excesivas
,todas ellas derivadas de una predisposición personal y de unas circunstancias vitales.
Una interpretación completa de la frecuencia e intensidad aumentadas de estas respuestas
tiene en consideración la predisposición afectiva; así, la predisposición de la personalidad es
el potencial, las circunstancias vitales son las provocaciones y los síntomas emocionales
¨¨neuróticos¨¨ son las respuestas. Otra vez la triada emotiva:
Potencial-----provocación-----respuesta.
Después ponen un ejemplo: la ansiedad.
Serian ejemplos de esta perspectiva dimensional de la PQ:
- Los trastornos de la inteligencia.
- Los trastornos de la Personalidad.
- Todos los trastornos adaptativos y reactivos, y.
- La mayoría de los trastornos de ansiedad.
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Parte IV. El concepto de conductas.
Capítulo 13.La perspectiva de la conducta.
Los PQ tratan un grupo extenso y heterogéneo de personas no por lo que ¨¨tienen¨¨,sino por
lo que ¨¨hacen¨¨.Una conducta inadaptada ( alcoholismo, adicción a drogas, la anorexia o las
parafilias ) se ha transformado en un ¨¨modo de vida¨¨ deformado para estas personas que
buscan, o más bien son traídas a los PQ para recibir asistencia.
Podemos distinguir dos tipos de conductas:
- Las conductas básicas, pulsionales o motivadas como las ha llamado la psicología fisiológica,
y.
- Las conductas socialmente aprendidas.
El termino conducta se aplica a cualquier actividad sensoriomotriz relacionada con un fin
(fines ordinarios como trabajar para vivir o dormir para descansar, y fines pervertidos como
el suicidio, la intoxicación alcohólica o las parafilias sexuales).
En muchas conductas, normales o anormales, las influencias proceden de tres orígenes:
- Una fisiología propulsora, pulsión.
- El aprendizaje condicionado, y.
- La opción (orientada por la cultura, la oportunidad o las preferencias).
A estas influencias entrelazadas las llamaran Triada conductual:
Pulsión----condicionamiento---opción.
Posteriormente los autores del libro hacen un recorrido histórico por la investigación de la
conducta y mencionan A Darwin, Freud, Watson, Richter y otros.
Las conductas socialmente aprendidas conectan con roles sociales y reglas representadas por
las acciones cotidianas de los hombres en una comunidad. Para loa PQ varios trastornos
conductuales pueden considerarse apoyados principalmente por el aprendizaje social; aquí
se incluyen la Histeria, el suicidio y la delincuencia, que son conductas ,pero no conductas
motivadas, porque no se sustentan en ninguna pulsión instintiva intrínseca.
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Una conducta alterada lo puede ser:
- En su finalidad como el suicidio, la dependencia drogas y las perversiones sexuales.
- En los medios usados
como la utilización de sedantes peligrosos para dormir, la
delincuencia, el absentismo escolar o el exhibicionismo como expresión sexual.
- En sus consecuencias como el cáncer de pulmón por fumar, la infección por VIH por
determinadas prácticas sexuales o la enfermedad cardiovascular y la obesidad por una dieta
alta en grasas.
- El origen o provocación como los fenómenos mentales denominados Deseos Irresistibles
(craving)- experimentados en la vida consciente como un apetito o demanda insistente, que
no se puede resistir- proporcionan a las adicciones y a los trastornos sexuales y de otros
apetitos su dominancia patológica.
Las conductas motivadas (pulsionales) se desarrollan mediante una combinación de:
- Rasgos fisiológicos corporales específicos, que estimulan la pulsión y responden a su
satisfacción, y.
- De aprendizaje por medio de la influencia del entorno en las respuestas generadas por la
pulsión.
El tratamiento, en este caso, es la conversión, no la cura, es decir dirigir de nuevo un modo
de vida y esto conlleva una serie de conflictos no solo entre el PQ y el paciente sino entre este
y su grupo social y de apoyo; para en última instancia lograr la colaboración del paciente en
el cambio.
Después hace un estudio pormenorizado de la motivación estudiando sus tres componentes:
- Experiencia psicológica.
- Conducta expresada, y.
- Fisiología subyacente.
El hecho de que las expresiones de las conductas motivadas ni son automáticas ni están
predeterminadas tiene profundas implicaciones para la Humanidad. Queda un lugar para el
aprendizaje, la deliberación y la elección, a pesar de la insistencia de la pulsión, la
amplificación a partir de su expresión y el poder de los hábitos. Mediante la maduración, la
guía y el ejemplo de otros, así como las reflexiones sobre los ensayos y errores, la mayoría de
las personas aprende a controlar su conducta y alcanza una vida adecuada.
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Capítulo 14. Las causas de los trastornos conductuales.
Las personas con trastornos de conducta son pacientes por lo que están haciendo, no por lo
que son ni por lo que tienen. La triada pulsión---aprendizaje---opción
puede representar
tanto expresiones normales como anormales de conducta.
La mayor parte de anomalías se caracterizan, bien por una pulsión irresistible (dependencia),
bien por un hábito aprendido de darse a los placeres de la conducta (abuso) o bien por alguna
combinación de los dos factores.
Hay pocos cuadros en que un trastorno de conducta es un síntoma de una enfermedad que
surge al lesionarse los controles corporales de una pulsión. Ejemplos la obesidad
hipotalámica, la narcolepsia, Prader-Willy, Lesch Nyhan, conductas sintomáticas en la Manía...
La mayoría de los trastornos conductuales son causados por factores que combinan la
herencia poligénica, el desarrollo alterado y los entornos sociales patogénicos.
Capítulo 15. Principios terapéuticos para los trastornos conductuales.
El tratamiento de la conducta se diferencia del de la enfermedad en que intenta cambiar lo
que las personas están ¨¨haciendo¨¨, no lo que las personas ¨¨tienen¨¨.Ese modo de vida los
marca como alcohólicos, adictos, anoréxicos o parafílicos. El problema crucial es que en la
conducta, la meta del tratamiento no es curar una enfermedad sino LA CONVERSON de un
modo de vida en otro. Solo tendrán éxito los esfuerzos que se dirigen a la conducta en sí. En
particular, con cada trastorno conductual, la triada opción---pulsión---habito se convierte
en la meta del tratamiento.
1. Tratamientos dirigidos a la opción.
Estos pacientes no suelen buscar ayuda sino que son arrastrados a ella por los seres queridos,
enfermedades colaterales, motivos económicos o legales.
Para medir la disposición al cambio se usa la clasificación de Prochaska y di clemente: estadio
precontemplativo, contemplativo y de acción. el medico puede ayudar en este tratamiento.
Y más aún Los Grupos, la terapia grupal.
2. Tratamientos de la pulsión.
Varios tratamientos tienen éxito en este sentido:
- Metadona para los adictos a los opiáceos.
- Antiandrógenos en las parafilias.
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- Disulfiran, Naltrexona en alcohólicos.
- Cirugía bariátrica en la obesidad.
3. Tratamientos de los hábitos.
Los cambios de entorno social.
El condicionamiento clásico y operante (premios y castigos).
La monitorización del cumplimiento (test de orina, pesaje semanal..).
Capítulo 16.Bulimia Nerviosa: una conducta tratada a través de estadios de cambio.
En este capítulo los autores presentan un caso clínico de BN y explican su origen y tratamiento
como ejemplo de trastorno conductual.
Capítulo 17.Histeria.
Algunos trastornos conductuales no están inducidos por una pulsión de base somática, sino
que surgen a partir de contextos sociales que les dan sentido y dirección. Los PQ normalmente
tratan dos de ellos:
- La histeria, y.
- El suicidio.
La histeria es una conducta en la que se imitan trastornos médicos y psiquiátricos por
personas que, creyendo que son víctimas de una enfermedad o lesión, generan síntomas o
signos físicos. La finalidad es persuadir a otros de que acepten las creencias del enfermo sobre
su ¨¨enfermedad¨¨.
El tratamiento consiste en realizar un rápido diagnóstico, sacando al paciente de sus
conocimientos patogénicos y proporcionando una rehabilitación psicológica, enseñando al
paciente a afrontar su malestar en el futuro sin el recurso de la conducta anormal de
enfermedad.
El capítulo profundiza en el estudio de esta entidad clínica.
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Capítulo 18.El suicidio.
Es otra conducta no inducida por una pulsión como la histeria. Es la conducta de buscar
activamente la autodestrucción.
Todos los trastornos PQ, con la excepción del retraso mental, conllevan un aumento en las
tasas de suicidio. La depresión, el alcoholismo y la esquizofrenia muestran las tasas más altas.
Hay dos rasgos PQ que tienden a combinarse en los suicidios consumados:
- Uno se deriva de los trastornos mentales en sí y
- Otro es la predisposición hacia la agresión y la impulsividad, que se correlaciona con niveles
bajos de Serotonina cerebral.
Las circunstancias sociales que estimulan y frenan el suicidio fueron estudiadas por
Durckheim y persisten vinculantes en la actualidad.
En este capítulo los autores hacen un estudio profundo de esta entidad clínica.
Parte V. El concepto de las historias vitales.
Capítulo 19.La perspectiva de la historia vital.
La Patología, la Psicometría y la Fisiología integradora nos han servido hasta ahora para sacar
datos y explicar los trastornos de la vida mental. Sin embargo cuando se afrontan pacientes
que están abatidos por el duelo, desmoralizados irritados, etc...los PQ, habitualmente sin
reflexionar sobre el proceso, utilizan un método interpretativo muy distinto al que se utiliza
en la ciencia: retroceden al método más natural que tenemos las personas; interpretan el
problema mediante una ¨¨historia¨¨.Es decir consideran que el paciente es un sujeto que
responde a una serie de circunstancias y comprenden los síntomas de malestar como
reacciones ante la desgracia.
Una narración resulta a menudo el primer camino mediante el cual interpretamos casi
cualquier serie de hechos que resultan poco conocidos a otras personas y contar una historia
es un modo de enseñar e interpretar las experiencias humanas. Este método interpretativo
mediante la composición de una historia de entorno, secuencia y resultados, es el método de
los historiadores, que los PQ han seguido porque es un modo natural de comprender a otra
persona.
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En este método histórico, los historiadores tratan de conocer los hechos y razonar sobre el
pasado para interpretar como sucedieron las cosas.
En este método podemos resaltar varios problemas:
- Los sesgos. La narración interpretativa de cualquier historiador DEPENDE DE cómo se
organice y del énfasis diferencial en muchos hechos del pasado. La narración se construye
para destacar un punto, un tema; no surge simplemente a partir de los hechos.
- La causación inventada. La historia no es una ciencia, más bien un arte que exige una
inteligencia critica aplicada a temas de percepción, memoria, actitud y escepticismo. El
historiador las adquiere, y entonces organiza los hechos pasados, los contrasta, los ordena y
los procesa hasta una forma de narración reducible a la formula entorno-secuenciaresultados. Aquí tiene mucho que ver el énfasis que el historiador de a determinadas fuerzas
causantes y no a otras.(historiadores especialistas y otros teleologistas ).
- La persuasión como fuerza del historiador. La historia, dijo Ved Metha, no ha sido objetiva
(tomando posesión de un núcleo duro de hechos) sino subjetiva (tomando posesión de un
núcleo duro de interpretación).Muchas narraciones históricas tienen relación con la
persuasión, una función de transacción mediante la cual, al cambiar la comprensión y las
reacciones de las personas en relación con el pasado, pueden alterar el modo de actuar en el
futuro.
- La recapitulación. No hay narración histórica completa, nunca pueden ser conocidos todos
los hechos, muchas fuentes documentales pueden tener diferentes interpretaciones. Las
fuerzas que conocen el entorno, la secuencia y el resultado son muchas, a veces oscuras y
todas sujetas a discusión en cuanto a su prioridad. La Historia es siempre una discusión sin
fin. Los PQ que usan esta perspectiva actúan como historiadores particulares de sus
pacientes, intentando influenciarlos e influenciar su futuro. Emprender una psicoterapia es
aliviar el malestar psíquico modificando la vida presente y futura del paciente.
La triada narrativa será: entorno----secuencia----resultado.
Este método permite al PQ captar y describir el malestar psíquico humano, al identificar a la
persona en una vida. Esto resulta particularmente cierto en estados de malestar como la
pena, la nostalgia o los celos donde la más simple ordenación de entorno-secuenciaresultados se comprende con facilidad.
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*Ventajas:
- Un poder de este método es relacionar el yo, sus intenciones y sus presunciones, con sus
consecuencias.
- Una historia es un modo vívido de captar una parte de la realidad, la realidad tal como es
experimentada y vivida.
- Es un método holístico, apreciando al paciente en su totalidad.
*Desventajas:
- La historia del enfermo es valorada por autores que escuchan del enfermo unas cosas y no
otras.
- La elección de esta perspectiva histórica puede ser errónea privando al enfermo de las
ventajas de otros métodos
- Decidir qué tipo de historia vital se debe elegir (Freudiano, Jungiano, Adleriano,...) está aún
en debate.
Capítulo 20.La aplicación de la perspectiva de la historia en la práctica: poder, proceso y fallos.
El propósito de este capítulo es demostrar los temas críticos que la perspectiva de la historia
vital trae a la luz y como conduce directamente a la psicoterapia.
El control de la dirección vital es la meta de la psicoterapia; se facilita al aprender que los
sucesos del pasado y algunos aspectos de su propio carácter han conspirado para producir
frustraciones previas y una desmoralización permanente. Al cultivar respuestas mas
adecuadas ante los sucesos, este aprendizaje puede favorecer en el futuro un mejor grupo de
entornos, secuencias y resultados.
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Parte VI. Implicaciones prácticas
Capítulo 21.Implicaciones prácticas de las perspectivas.
El DSM_III y el concepto biopsicosocial de Engel fueron intentos de resolver parte de la
inquietud general sobre la PQ provocada en la década de los sesenta por temas como el poder
especifico e inesperado de la psicofarmacología, la extraña aleatoriedad de los diagnósticos y
el vergonzante carácter de ¨¨casa dividida¨¨ de la disciplina en la que luchaban las facciones
¨¨biológicas¨¨ y ¨¨dinámicas¨¨.
El enfoque biopsicosocial no ofrece reglas, directivas o caminos para interpretar las distintas
patologías. Es estéril heurísticamente hablando, denota los ingredientes pero no da recetas
para usar los ingredientes en la interpretación de los trastornos mentales.
En la práctica, se ha encontrado un ¨¨modus vivendi´´ con el DSM-III. Los clínicos lo aceptan
para sus registros e investigación, pero enseñan y practican según su preferencia, con
razonamientos y juicios clínicos biológicos o dinámicos, exactamente igual que antes.
Los autores de esta corriente mantienen que trabajando con las perspectivas de la PQ que
proponen se puede terminar con este enfoque dividido y conjuntar la disciplina:
- Diferenciando los trastornos PQ según su naturaleza y
- Proporcionando una serie de conceptos críticos para la interpretación, el tto. Y la
investigación.
Implicaciones terapéuticas de cada perspectiva:
1. La perspectiva de la enfermedad.
La esencia del método de razonar de la enfermedad es que los signos y síntomas del paciente
surgen a partir de alguna ¨¨parte lesionada ¨¨ corporal. El tratamiento. Busca curar o aliviar
esa parte lesionada. Se usan psicofármacos, TEC, psicocirugía...
2. La perspectiva dimensional.
La esencia de este método es que las dificultades mentales y conductuales del paciente se
deben a vulnerabilidades que se apoyan en su posición en algún extremo de la dimensión
humana de variabilidad psicológica, tal como su capacidad cognoscitiva y su temperamento
afectivo. El tratamiento. De estos pacientes busca guiarlos y robustecerlos para seguir sus
vidas futuras lo mejor posible.
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3. La perspectiva conductual
Con esta perspectiva reconocemos que los trastornos de conductas dirigidos a un fin se
fundamentan en alguna combinación de necesidades fisiológicas, aprendizaje condicionado y
opciones. Los tratamientos. Se dirigen a atajar esa conducta, ayudando al paciente a elegir
que actúe contra ella sobre todo con terapia grupal.
4. La perspectiva de la historia vital.
Esta perspectiva funciona, a la hora de interpretar el estado de malestar, desentrañando las
respuestas emocionales habituales con narraciones que evocan la triada de entorno,
secuencia y resultado. El tratamiento consiste en que el terapeuta ayude al paciente a que
este vea como él contribuyó a estas consecuencias para poder evitarlas en el futuro.
Propósitos terapéuticos:
Perspectiva
Tratamiento.
Enfermedad-------------------------------------------------Cura
Dimensional-------------------------------------------------Guía
Conducta-------------------------------------------Interrupción
Historia vital-----------------------------------Nuevo registro.
Capítulo 22.Resumen integrador.
Los autores mantienen que estas perspectivas pueden sortear el problema cerebro-mente y
pueden reconciliar el sectarismo de la PQ.
Con este enfoque además:
- Se demuestra que los enfermos PQ no son un grupo homogéneo y por tanto no se pueden
explicar de una manera única, necesitamos varios métodos
- Puesto que se utilizan diversas perspectivas definidas para dar sentido a los distintos
trastornos PQ, los sistemas de clasificación son a menudo poco satisfactorios en PQ
- Hay anti psiquíatras que auguran la muerte de la PQ puesto que las pocas enfermedades
que quedan por explicar se explicaran en un futuro y será la neurología quien las estudie y
trate...para las otras tres tipos de trastornos (conductas, dimensiones e historias vitales) no
hará falta ser médico...psicólogos, terapeutas, trabajadores sociales y otros se encargarían de
ellas....
- Los PQ deben elegir una de estas perspectivas para atender al paciente concreto.
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Valoración personal.
Antes de nada he de reconocer que la lectura de esta obra ha respondido a varias dudas
epistemológicas y prácticas que siempre me han surgido sobre esta disciplina, sobre esta
profesión. Aún recuerdo los primeros tiempos de Residente en PQ. Venimos, como todos los
MIRES, de estudiar 6 años de Medicina, donde el Modelo Medico impera (lesión-----clínica---tto). Y empezábamos a encontrarnos un montón de ¨¨pacientes¨¨ cuyos sufrimientos no
encajaban con ese modelo , las herramientas que nos habían dado no valían para una gran
cantidad de pacientes; un duelo no elaborado, una joven con pseudocrisis, una parasuicida,
un marido celoso, un joven enganchado a la heroína....etc. Entonces no te quedaba otra que
intentar responder a todas las dudas que el día a día te originaba....y para ello... te ibas a las
fuentes que había por entonces; me refiero a las teorías explicativas, epistemológicas dentro
de la PQ. Unos bebían del psicoanálisis y alrededores, otros del biologicismo...pero uno se
daba cuenta que ni una ni otra terminaban de explicar, de entender la mente y la conducta
humana. Unos se hacían acérrimos seguidores de una teoría, otros se mostraban más
permeables y ejercíamos un eclecticismo más práctico que otra cosa...
Al leer este libro he notado como el puzzle de la PQ tiene al menos una solución. Las
perspectivas que se describen en los capítulos precedentes proporcionan tres beneficios
prácticos a la PQ contemporánea:
- Añaden estructura y coherencia a la disciplina en general
- Revelan y contrastan las ventajas y limitaciones de los tratamientos y
- Atraen a la PQ hacia las ciencias y especialidades clínicas que la rodean.
Después de esta reflexión vital quiero exponer otras dos, una sobre la teoría epistemológica
y otra sobre la actual forma de tratar en PQ.
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A- Teoría: (Vuelco epistemológico.)
Creo que los contenidos de esta obra representan un ¨vuelco¨ en la epistemología de la
PQ. Tradicionalmente se entiende por epistemología el modo de incorporar y producir
conocimiento. Se trataría del estudio de ¨¨como sabemos aquello que sabemos¨¨, como
se conoce, como se piensa y como se decide. En PQ, los modelos teóricos hasta ahora
son cuatro, a saber:
-modelo médico
-modelo conductista
-modelo psicoanalítico
-modelo sociológico.
Ninguno de los modelos epistemológicos citados, puede explicar por separado, la
complejidad de un sujeto con un trastorno psíquico. Hay que rechazar los
reduccionismos. Estos modelos teóricos pueden ser interesantes por separado y gozar de
mayor o menor aceptación, pero de ninguna manera contribuyen a un enriquecimiento
en la comprensión de la complejidad del enfermar psíquico.
Con la teoría de las perspectivas si se explican los modos de enfermar psíquicos, y además
se incorporan las maneras de ¨¨tratarlos¨¨Según esta teoría son cuatro estos modos, cada
uno con sus características. No tenemos que ver con cuál de los cuatro modelos antiguos
podemos conocer mejor una realidad sino que toda realidad pertenece a una de las
cuatro perspectivas estudiadas en este libro y es esa la que mejores resultados nos
aportará.
B- Práctica: (La prueba del nueve )
Esta teoría de las perspectivas no solamente es un vuelco epistemológico a la PQ sino
que la práctica actual y futura de los TTOS PQ está demostrando su veracidad. Me explico:
Todos estamos viendo hacia dónde van los tratamientos en PQ, hacia la super
especialización. La disciplina se va desgajando en parcelas homogéneas y diferentes de
terapias que coinciden mucho con las cuatro perspectivas que resaltan los autores de las
mismas. Estamos viendo que los trastornos de la conducta alimentaria tienen sus centros
y métodos, que los trastornos de personalidad también, que las adicciones se tratan en
sus centros super especializados, que las llamadas ¨enfermedades mentales¨ siguen
necesitando un modelo médico-hospitalario; que los padecimientos explicables con la
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perspectiva histórica...son cobijados por psicologías varias....que los disminuidos
psíquicos también tienen sus centros y herramientas propias....Es decir que si nos fijamos
en las distintas maneras y dispositivos de tratamiento de los distintos padecimientos PQ
veremos que coinciden con las distintas perspectivas que se establecen en esta obra.
Para terminar quiero recomendar este libro como una obra imprescindible para el futuro
psiquiatra. Le ahorrará muchas dudas. También para el psiquiatra maduro y asentado en
sus doctrinas porque le hará pensar y reformularse conceptos.
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Bibliografía
1.
Las perspectivas de la Psiquiatría¨¨2ª edición.
Paul R. McHugh; Phillip R. Slavney. Prensa Universitaria de Zaragoza.1998.2001.
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