Los trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia.

Los trastornos psicosomáticos en la infancia y la adolescencia.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(1)

J.L. Pedreira*; I. Palanca**: E. Sardinero***; L. Martín****.
* Paidopsiquiatra. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
** Psiquiatra Infantil. Centro Salud Navalcarnero, CAM
*** Psicóloga Clínico Infantil. Unidad Salud Mental Infantil Vallecas, CAM
**** Pediatra. Centro Salud INSALUD, Madrid

Concepto y clasificaciones
Se puede decir que no hay un consenso claro entre los diferentes grupos de investigadores sobre lo que
constituyen los Trastornos somatoformes en la infancia. En las clasificaciones actuales (CIE 10 y DSM IV) se
nominan una serie de trastornos en los que los síntomas físicos son nucleares en el cuadro, sin embargo estos se
clasifican bajo epígrafes muy diferentes. En un sentido amplio entendemos que la "somatización" se refiere a un
proceso que lleva al paciente a buscar ayuda médica por síntomas físicos que son erróneamente atribuidos a una
enfermedad orgánica.
Globalmente los cuadros se clasificarían en: a) aquellos en los que los factores psíquicos sustituyen o tienen un
peso etiológico fundamental en los síntomas físicos (p.e. trastorno conversivo). b) aquellos en los que los factores
psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (p.e. los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis
ulcerosa, asma) y c) aquellos en los que los síntomas físicos constituyen la manifestación principal del trastorno
mental (p.e. trastornos de alimentación) (Garralda, 1992). De forma complementaria Garfinkel (1990) había
expresado la concurrencia en una serie de círculos (Fig. 1) con dos áreas de intersección, representadas por los
trastornos psíquicos que aparecen en afecciones de origen orgánico (p.e. la repercusión emocional de afecciones
crónicas en la infancia) y los trastornos facticios (p.e. las formas clínicas de presentación del síndrome de
Munchausen en la infancia y la adolescencia).

Figura 1

Refiriéndonos a las clasificaciones actuales, observamos que la mayoría de los niños con trastornos somatomorfos
no reúnen síntomas suficientes para cumplir los criterios diagnósticos de dichas clasificaciones, presentando un
número menor de síntomas y a veces siendo algunos de los criterios requeridos inapropiados o extremadamente
infrecuentes en la infancia (p.e. los síntomas genitourinarios del trastorno por somatización en el DSM). En la
mayoría de los casos, el diagnóstico infantil, según los criterios DSM ó CIE, es el de Trastorno somatoforme no
especificado. En este sentido sería oportuno adaptar los criterios de la etapa adulta a la edad infanto-juvenil, con
el fin de permitir una clasificación más específica y rigurosa.
Por otro lado, el diagnóstico de estos cuadros es un diagnóstico básicamente negativo, por exclusión ("...que no
puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático", "...no puede explicarse por la
presencia de una enfermedad médica conocida..."). En este sentido el único dato "de evidencia" que puede
orientar a estos trastornos, es la relación temporal entre el síntoma físico y determinados acontecimientos vitales
estresantes. Realizar un diagnóstico por exclusión, en ausencia de una explicación médica para los síntomas
físicos, puede conllevar una serie de problemas: 1) Que la enfermedad física no se haya manifestado todavía. 2)
Que los procedimientos diagnósticos apropiados pueden ser finalizados al realizar el diagnóstico psiquiátrico. 3)
Que el conocimiento de esa enfermedad sea insuficiente. 4) Que el problema puede ser orgánico, aunque
exacerbado por aspectos psicológicos. De esta forma el diagnóstico psiquiátrico podría llegar a impedir un
adecuado tratamiento (Mc Grath, 1995).
En el otro extremo situamos que no plantearse un problema psicológico en la etiología de determinados cuadros,
conlleva otra serie de problemas, como son el alto coste de los procedimientos diagnósticos y la utilización de
múltiples recursos asistenciales, el riesgo de yatrogenia y la posible cronificación del cuadro.

Contenidos psicopatológicos
Al considerar la psicopatología en los TS, hemos de señalar que la evolución que ha experimentado el estudio de
los mismos, nos obligaría a incluir aquí algo mucho más complejo que la psicopatología limitada del niñ@
enfermo. Las distintas aportaciones que se han ido realizando (estudios de life-events, culturales, familiares) han
ido enriqueciendo sustanciosamente el conocimiento de los diferentes factores que, interaccionando con el propio
niñ@ y su nivel de desarrollo, dan lugar a la manifestación de la enfermedad y/o contribuyen al mantenimiento de
la misma.
La dificultad para la expresión verbal de las emociones en la infancia, fruto de la inmadurez cognitiva y de la
limitación de vocabulario, está considerada como uno de los factores que subyacen a la comunicación del malestar
emocional a través de síntomas físicos. La alexitimia se ha situado en el centro de muchos trastornos
psicosomáticos en el adulto, en intima relación con el pensamiento operatorio, fase evolutiva de especial
significación en la infancia, tal y como fue descrita por Piaget. Uno de nosotros (Pedreira, 1991) ya expuso la
coincidencia de contenicos entre el pensamiento operatorio descrito por Marty en la clínica psicosomática, la
alexitimia de Sifneos y la fase operatoria piagetiana, lo que podía explicar la "facilidad" para la presentación de
clínica psicosomática en la infancia y adolescencia. Desde estos constructos se pone en relación los síntomas
físicos con el nivel de conciencia y percepción del estado emocional interno. El trabajo empírico que valide esta
asociación en la somatización pediátrica es aún muy escaso (Campo, 1994). Sin embargo la identificación de
estos procesos es importante por las implicaciones terapéuticas que tiene, p.e. algunas técnicas de psicoterapia
psicoanalítica demasiado rigurosas, al enfatizar los conflictos emocionales intrapsíquicos, hace sentir al paciente
progresivamente más tenso, con el riesgo de agravar sus síntomas o desarrollar complicaciones médicas (Sifneos,
1996).
Cada vez se está desarrollando con un interés creciente el estudio de los factores de personalidad de los niños con
trastornos somatoformes. Algunos autores han descrito a estos pacientes con rasgos de perfeccionismo, altas
expectativas personales, autosuficientes, hiperresponsables, "buenos en todo", que tienden a negar sus
ansiedades, con familias felices sin problemas aparentes, donde los conflictos también son negados o relegados
(Garralda, 1992).
En un estudio realizado con 120 adolescentes, el estilo defensivo "represor" descrito por Weinberger y Schwartz,
ha sido el más frecuentemente hallado en los jóvenes con trastornos somatomorfos, factores psicológicos que
afectan a enfermedades médicas y trastornos conversivos. Los adolescentes con un diagnóstico médico en el eje
III eran igualmente clasificados con más frecuencia como "represores". Este estilo se caracteriza por la
incapacidad para identificar adecuadamente la experiencia emocional, especialmente las emociones negativas
como ansiedad, ira y agresividad. Esta dificultad parece pronunciarse más a medida que se incrementa el estrés y
el estado de alerta (tasa cardiaca, tensión arterial, conductancia cutánea). La alteración de los mecanismos
inmunológicos y endocrinológicos provocada por esta activación puede poner a estos individuos en riesgo de
padecer más problemas médicos que las personas con otros mecanismos defensivos (Steiner, 1994; Cohen,
1995). Así, se ha observado una disminución de los niveles de IgA a corto plazo tras un estrés psicológico; de

esta forma, el estrés aumentaría la frecuencia o la probabilidad de infección tras una exposición viral controlada
(Sheffield).
Los rasgos de personalidad pueden, igualmente, influir la tendencia a percibir las propias sensaciones corporales:
los niños con el tipo A de personalidad parecen prestar menor atención a sus estados internos y son operados de
amígdalas con menos frecuencia. Cuando son operados, se quejan menos de dolor y reanudan el colegio más
pronto que los niñ@s con personalidad tipo B. En otro estudio, el temperamento parecía estar significativamente
correlacionado con el dolor con la inyección de las vacunas (Mc Grath, 1993).
Desde una perspectiva más cognitiva, los pacientes pediátricos con trastornos somatoformes se han caracterizado
por su tendencia a monitorizar su propio cuerpo y buscar explicaciones para alteraciones que forman parte de un
funcionamiento normal. La "amplificación somatosensorial" ha sido descrita como un proceso con tres fases:
hipervigilancia y atención a las sensaciones corporales, tendencia a focalizar la atención en sensaciones débiles e
infrecuentes y disposición a reaccionar a las sensaciones somáticas con cogniciones aprendidas y distorsionadas
que llevan a la percepción de esa sensación como alarmante (Campo)
Es interesante señalar también algunas diferencias en la presentación de este tipo de trastornos en adultos y en
niños:
- Por ejemplo, la "belle indiference" observada en algunos TS del adulto, en el niñ@ es mucho más infrecuente y
en la mayoría de los casos se muestran muy preocupados por sus síntomas (Ajuriaguerra, Graham, Campo). En
un estudio realizado en 850 adolescentes (11-16 años) se observó que el número de síntomas físicos recordado
por ellos a lo largo de su vida estaba significativamente relacionado con la actitud ante la enfermedad, medida
con una escala validad para ello, y la experiencia en distintos tratamientos. Los items más relacionados fueron
"miedo a la enfermedad", "miedo a morir", "creencias hipocondriacas", (Eminson, 1996). En otro estudio realizado
por Kronemberg y cols. se ponen de manifiesto ambas actitudes ante a la enfermedad (belle indiference y
preocupación ansiosa).
Estos autores señalan la importancia y utilidad de valorar esta actitud para establecer el pronóstico y el
tratamiento, ya que el niño con bélle indiference puede verse poco motivado a hacer desaparecer el síntoma,
mientras que otro más preocupado, estará más motivado en el tratamiento (Kronenberg).

- La ganancia secundaria por la enfermedad debe ser evaluada con precaución en los años infanto-juveniles:
todos los niños obtienen mayores atenciones cuando están enfermos. Otros mecanismos que indiquen que se está
estableciendo un sistema de beneficio que refuerza el síntoma deben apoyar consistentemente ese hallazgo inicial
(Ajuriaguerra).
- Con mucha frecuencia, sobre todo en casos de trastorno conversivo o dolor somatomorfo, hay antecedentes de
un síntoma similar en otro miembro de la familia; que sirve como "modelo". Será de utilidad para el diagnóstico
explorar ésto, así como la presencia de enfermedades crónicas o discapacidades en otros miembros de la familia
(Graham, Campo).
- En los casos de Trastorno por dolor, a la subjetividad propia del síntoma, se añade una dificultad mayor en los
niñ@s para referir y cuantificar el dolor. El grado de madurez cognitiva, los conocimientos anatómicos, la
interpretación que el niñ@ hace del dolor y las experiencias de las cuales lo ha aprendido, son factores que
pueden dificultar la valoración del mismo. Las actitudes de los adultos que los rodean son igualmente
importantes, en dos direcciones: la magnificación del dolor y focalización en el mismo y, por otro lado, la negación
del mismo. Asumir un alto nivel de dolor en el niñ@ es duro para los adultos que lo rodean. En diversos estudios
sobre dolor postoperatorio se ha comprobado que los niños reciben menos analgésicos y en dosis
equivalentemente menores, que los adultos después del mismo procedimiento quirúrgico (Mc Grath, 1993)
- Es interesante valorar igualmente el grado de discapacidad y limitación de la vida cotidiana que el síntoma ha
ocasionado en el niñ@. Además de recabar información concreta (días de absentismo escolar, salidas con amigos,
deportes, comidas) es interesante explorar esto mismo en la familia, cuando alguno de sus miembros ha tenido
algún problema médico, ya que para algunos autores, el grado de discapacidad y limitación en las actividades
habituales, es una característica común familiar que, por lo tanto, puede llegar a dificultar la reincorporación del
niño a una vida más normal. (Campo)
Otros síntomas que podemos encontrar son: baja autoestima, sintomatología depresiva (Kronenberhg). En
general estos niños tienen más trastornos por internalización que por externalización (inhibición, hipercontrol,
temerosos). La edad puede ejercer un efecto patoplástico. Así, los más pequeños pueden manifestar más
alteracions emocionales y del comportamiento, mientras que los rasgos de personalidad "más sensible" y la
actitud de la familia ante la enfermedad, son más importantes en niños más mayores (Pelkovitz).

Formas clínicas de expresión de los trastornos psicomáticos en la infancia y de la adolescencia: la
perspectiva de la psicopatología del desarrollo.
I. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA PRIMERA INFANCIA
Uno de nosotros (Pedreira, 1991) dirigió un trabajo de investigación en el que constata que entre los trastornos
psicosomáticos (Tabla I) los más frecuentes son los trastornos del sueño en las dos subetapas etáreas
contempladas, pero en la primera de ellas domina la alteración en los niños. Los trastornos de la alimentación son
el segundo grupo y el tercero son los espasmos del sollozo. En estos tres grupos existe una cierta dominancia en
la presentación en los niños, mientras que las somatizaciones digestivas son más frecuentes en la segunda
subetapa valorada siendo más relevantes en las niñas en una proporción de cinco a uno. En los trastornos
funcionales (Tabla I), se destaca que en los niños la presentación es más variada y la consulta se realiza antes
que en las niñas, en las que se detecta más la actividad y los retrasos que otro tipo de trastornos.

Tabla I. Formas de presentación de los trastornos mentales de la primera infancia en las
consultas de psiquiatría de la infancia y la adolescencia.

La causa orgánica de base se encontraba presente solo en un tercio de los casos en el momento de la consulta
especializada. Tampoco la evaluación de los trastornos relacionales nos aportaba nada nuevo, ya que las figuras
parentales eran jóvenes y de clase media-baja en casi su totalidad, solo en un quinto de los casos se detectaron
alteraciones relacionales constatables con anterioridad a la demanda.
¿Cómo se puede explicar esta situación en esta etapa evolutiva? La ausencia primero y el escaso desarrollo del
lenguaje después, son el factor clave para acercarse a comprender la razón por la que el cuerpo y las funciones
corporales obtienen una gran relevancia como forma de expresión de los conflictos psíquicos y relacionales en las
primeras etapas del desarrollo humano.
Dentro del funcionamiento cognitivo se contempla que en estas etapas se encuentran los niñ@s en las fases
sensorio-motriz, preoperatoria y de pensamiento operatorio. De similar forma los síntomas con expresión
somática son considerados con un elevado valor operatorio por la mayoría de las escuelas psicopatológicas.
Además de poseer un contenido operatorio estos síntomas de expresión somática también incluyen un elemento
clave en el funcionamiento del psiquismo: las propias competencias del bebé, que hacen que estos síntomas
sirvan como metáforas del deseo de la figura materna. En este sentido resaltar que existen unos síntomas "diana"
según los procesos evolutivos (Tabla II). No obstante son los síntomas digestivos y los relativos al sueño los que
se presentan más frecuentemente con un elevado valor semiológico de la interacción madre-bebé.
En algunos casos existen dificultades de expresión-captación emocional y afectiva en los procesos de interacción.
Esta situación se ha puesto de manifiesto en los resultados contradictorios de algunos datos obtenidos puramente
de forma experimental, p.e. Harlow realizó un experimento para refutar la idea de Spitz acerca de las cualidades
alimenticias de la relación precoz madre-bebé; para ello colocó un mono bebé frente a dos situaciones: una mamá
de alambre con biberón y una mamá de tacto suave; el bebé-mono solo acudía a la madre de alambre para

alimentarse, permaneciendo la mayor parte del tiempo con la madre-suavidad; este experimento le bastó para
refutar a Spitz. Pero la clínica nos enseña (Pedreira, 1991, 1998; Lanouzière, 1991) que la madre-alambre bien
puede ser una madre deprimida o psicótica, frente a la que el comportamiento del bebé puede ser muy similar.
Todo lo anterior nos pone de relieve la importancia de una intervención básica y coherente desde la primera
identificación de la presentación clínica, sea ésta de forma somática y/o funcional. Cabe destacar, en este sentido,
la labor clave que deben cumplir los servicios pediátricos de Atención Primaria, sobre todo para tres labores:
detección precoz, prevención de cronificación y promoción del desarrollo psico-social, en el sentido que
últimamente lo está recomendando el grupo de expertos de OMS-Europa.
Lebovici (1991) ha reflexionado en torno a este tema: Actualmente, en los estudios de investigación en torno a
las interacciones precoces madre-bebé y de psicopatología del lactante, se describe un núcleo del ser en el que la
constitución expresa la evolución de las interacciones a partir de la auto-regulación de los afectos, la cuál es fruto
de la carga biológica y de las actitudes parentales que reflejan la cultura y el entorno, tanto familiar como social.
No se debe olvidar la importancia de los procesos de fantasmización en los comportamientos interactivos de los
componentes de la diada (o de la triada) bigeneracional. Contemplar este componente es comprender mejor la
transmisión transgeneracional y contribuye a "modelar", dice Lebovici, las representaciones mentales del bebé en
estas primeras etapas.
Esta nueva orientación nos pone de manifiesto la necesidad de confluir varios sectores en este campo, como en
tantos otros, con equipos de profesionales diversos. Entre ellos cabe destacar la colaboración fundamental que
pueden hacer los Pediatras, sobre todo desde sus Programas de Atención y Desarrollo al niñ@ sano. Pero hay que
considerar que, a pesar de las buenas intenciones o de colaboraciones de mayor o menor duración, hay que
volver a "reasegurar" cada paso al pediatra en cada ocasión, tal y como agudamente señalan Maury & Visier
(1990), como si no hubiera existido ese "aprendizaje" previo, o mejor aún: como si el lugar de cada uno debiera
quedar con una cierta diferenciación para re-organizarse en cada caso.

Tabla II

II. LOS TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN LA EDAD ESCOLAR
En una población de niñ@s con edades comprendidas entre 6 años y 11 años y 11 meses, que acuden a una
consulta territorializada de pediatría en un centro de atención primaria, durante un periodo de tres meses
(prevalencia puntual) con quejas somáticas, realizamos una investigación de prevalencia de trastornos mentales
(Pedreira & Sardinero, 1996). La tasa de prevalencia de trastornos mentales en la investigación alcanzó el 30.2%
(30.1% en niños y 30.4% en niñas). Los trastornos por somatización alcanzaron una prevalencia del 12,5%, tras
los trastornos de ansiedad y de los depresivos y por delante de los trastornos de conducta (que en su totalidad
correspondían con Trastornos por Déficit Atencionales con Hiperactividad).

Para las formas clínicas de manifestación de la clínica somatoforme en la infancia, se analizaron los resultados del
conjunto de la muestra con el item 56 del CBCL de Achenbach que se enuncia como "quejas somáticas sin causa
médica detectada" (Fig. 2). En las niñas se va incrementando desde el 10% a los 6 años de edad, hasta el 30% a
los 11 años. Para los niños se presentan dos picos a los 8 y los 10 años con una prevalencia en torno al 40%.

Figura 2

La clínica neurológica (Fig. 3) más frecuente son los mareos que se presentan en incremento en las niñas,
alcanzando una media del 40%. Los tics, sobre todo en los niños a partir de los 10 años (en torno al 30%),
mientras que en las niñas practicamente desaparece a partir de los 11 años.

Figura 3

En la clínica dermatológica (Fig. 4), resalta el prurito -con o sin lesiones de rascado- con tasas en torno al 30%
(dos picos en los niños (a los 7 y 10 años) y un pico a los 8 años en las niñas). La clínica alérgica, sobre todo el
asma, es una afección que presenta claro interés en nuestro área sanitaria, tanto en niños como en niñas, dado
que su prevalencia se incrementa con la edad, duplicando su prevalencia en el intervalo estudiado.

Figura 4

La clínica digestiva, en concreto los trastornos alimenticios son, con mucho, los trastornos de mayor prevalencia
en la etapa estudiada (Figs. 5-6). El trastorno por el que más se consulta al pediatra de atención primaria es el
comer mal (Item 24), siendo un síntoma que en los niños va descendiendo desde el 80% a los 9 años hasta el
20% a los 11 años; mientras que en las niñas presenta su máxima prevalencia a los 7 años con el 60% y tras un
descenso se estabiliza (en torno al 40%) con ligera tendencia al alza a los 11 años. La pica es poco prevalente,
6% en ambos sexos, presentándose un pico a los 8 años en las niñas y otro pico a los 10 años en los niños. No
obstante la forma más peculiar de pica sería la onicofagia que se va incrementando en los niños y evoluciona en
forma de picos en las niñas. La bulimia (Item 53) es un trastorno que evoluciona con picos hacia el alza, tanto en
niños como en niñas; se presentan los picos más precozmente en las niñas y se corresponde con un valle en los
niños; en este periodo de edad la tasa casi se triplica y se corresponde con un incremento de peso en igual
proporción. Las abdominalgias son un síntoma más frecuente en las niñas que en los niños, sobre todo a partir de
los 9-10 años de edad.

Figura 5

Figura 6

Los trastornos del sueño representan una proporción importante que se incrementan mucho más en las niñas a
partir de los 10 años, coincidiendo con un descenso en los niños a esa edad (Fig. 7), lo que ocurre tanto en el
trastorno al conciliar el sueño como en la percepción de dormir poco para su edad, siendo menos relevante el
dormir más tiempo para su edad.

Figura 7

Comentarios clínicos: Hay suficientes evidencias para afirmar que los pediatras alcanzan el nivel más alto de
sensibilidad para los problemas de adaptación y conducta (Garralda), los retrasos madurativos y los trastornos
depresivos (Pedreira) y el nivel más bajo para los problemas de relación, de ansiedad, de personalidad, de
autonomía infantil y psicosomáticos (ya que los contemplan, casi de forma exclusiva, desde el punto de vista
orgánico) (Costello et al.; Garralda y Pedreira). Lo que significa que los pediatras identifican la mitad de los niños
con problemas mentales y derivan a los servicios especializados de salud mental infanto-juvenil sólo la mitad de
los casos identificados (Costello).
Se ha venido confirmando en diferentes estudios la coexistencia de dificultades emocionales y conductuales en un
considerable número de niñ@s con síntomas somáticos y que este tipo de trastornos son más comunes entre los
niñ@s que acuden a las consultas pediátricas que en la población general (Costello et al.; Garralda; Garrison et
al.; Giel et al. y Haggerty). Para explicar la tendencia a consultar más en los servicios pediátricos los niñ@s que
padecen algún tipo de trastornos emocionales se han aducido factores familiares y maternos. Sheperd et al.
observaron que estas consultas estaban relacionadas principalmente con las reacciones de las figuras parentales y
no tanto con el tipo de trastornos comportamentales que presentaban los niñ@s. Estando las madres más
predispuestas a tener ansiedad, depresión y a sobrecargarse fácilmente de tensión, también estas madres son
menos capaces de hacerse comprender y ellas entender a sus hij@s, con más tendencia a la discusión y a buscar
ayuda. Mechanic, Roughman & Haggerty mostraron igualmente una asociación entre el estrés en la familia y el
uso exagerado de los servicios de salud. Las madres de estos niñ@s tienden a sobredimensionar los problemas de
sus hij@s, describiéndolos como más aletargados, generalmente con salud delicada y con más desventajas debido
a los síntomas físicos que los aquejan de forma contínua.
Está ampliamente reconocido que los niñ@s con problemas psicosomáticos y enfermedades físicas crónicas tienen
un exceso de síntomas emocionales y conductuales con cambios de humor y problemas de relación, la mayoría de
estos niñ@s no sufren trastornos mentales severos, aunque coexisten diferentes tipos de problemas psicológicos
que están relacionados (Garralda).
La conexión entre problemas médicos y problemas de salud mental en la práctica pediátrica fue examinada por
Goldberg et al. La gran mayoría de los niñ@s fueron consultados por síntomas físicos o cuidados de salud infantil,
las tasas de problemas de salud mental entre estos niñ@s fue de 4,5%. Mientras que el riesgo de presentación de
problemas de salud mental entre los niñ@s con cuadros crónicos se elevaba al 13,1%. El cuadro médico asociado
con tasas altas de problemas de salud mental incluía malformaciones congénitas (18,2%); trastornos
endocrinológicos, nutricionales y metabólicos (12,3%); trastornos del sistema genito-urinario (9,4%) y cuadros
sintomáticos mal definidos (7,8%). Estas asociaciones apoyan los resultados del estudio de Starfield et al. El
intervalo medio entre las dos últimas visitas fué, en general, más corto para los niñ@s con diagnósticos de
problemas de salud mental que para aquellos sin tales diagnósticos. Este resultado fue ratificado de nuevo por
Costello, Garralda & Bailey y Starfield et al. por lo que sugiere que la frecuencia más alta de consultas médicas
ocurre entre niñ@s con problemas de salud mental.

En un trabajo de Garralda & Bailey realizado sobre población infantil en edades comprendidas entre los 7-12 años
que acudían a consultorios de Pediatría general se estimó una tasa de factores psicológicos asociados a la
presentación orgánica del 47% de los niñ@s. Siendo la tasa más alta informada de los estudios revisados. La
clínica más frecuente era: abdominalgias, cefaleas y amigdalitis de repetición. Los pediatras identificaban los
factores psicológicos asociados con las presentaciones somáticas de un 33% a un 55% de los niños/as, sobre todo
asociado con: (1) algunos síntomas psicológicos y somáticos en el niñ@, (2) trazos de personalidad obsesivos y
sensitivos, (3) severos problemas familiares, madres con tratamiento psicofarmacológico y/o sin trabajo fuera del
hogar y (4) una especial forma de relación madre-hijo/a. Similares resultados se han obtenido con muestras en
España (Pedreira; Pedreira, Rodríguez-Sacristán & Zaplana).

De especial relevancia resulta analizar la actualmente denominada co-morbilidad en estos procesos (Fig. 8),
donde se constata que para ambos sexos son los trastornos de ansiedad (de separación o ansiedad excesiva) los
que son más prevalentes, seguidos de los trastornos depresivos. Por lo tanto esta situación refuerza la línea de
que los trastornos somatoformes son una "forma de expresión" de los trastornos mentales en esta etapa de la
vida, sobre todo en contenidos relativos a la vivencia de la estabilidad y funcionamiento vincular, sea por un
funcionamiento inseguro o por hiperestimulación (ansiedad excesiva) o relativo a la pérdida del objeto (ansiedad
de separación y trastornos depresivo). Pero en una parte importante el trastorno somatoforme permanece sin
ningún otro proceso psicopatológico de base, cabe decir que es sintónico con la etapa evolutiva de las operaciones
concretas piagetianas o del pensamiento operatorio que coincide básicamente con los contenidos definitorios de la
alexitimia, según hemos expresado con anterioridad en otros apartados de este trabajo.

Figura 8

III. LA CLINICA PSICOSOMATICA EN LA ADOLESCENCIA
La preocupación por el cuerpo: su aspecto, la imagen corporal, el poseer un cuerpo sano y fuerte, versus tener
alguna enfermedad o defecto, son temas de una gran sensibilidad en la adolescencia. Estos temas clínicamente
tienen dos formas clínicas de presentación fundamentales: temores hipocondriacos y el narcisismo del
adolescente. La queja somática, por lo tanto, no es extraña en esta etapa y sus contenidos psicopatológicos son
múltiples.
La presentación somatizada en la adolescencia no solo traduce un síntoma o un grupo de ellos, sino que remite a
una forma de reaccionar y es una forma de expresión de los trastornos psicopatológicos en esta etapa de la vida.
Ello es lo que hace que hayamos defendido la existencia de una organización psicosomática como forma de
expresión del funcionamiento psicológico y psicopatológico en la adolescencia.
Se han publicado varios trabajos acerca del impacto del estrés sobre la aparición de la clínica psicosomática.
Baker publicó una revisión de los estudios existentes acerca de los efectos del estrés sobre distintas afecciones de

tipo inmunitario y encontró una alta incidencia de procesos atópicos como son el asma y la fiebre del heno, en
pacientes con trastornos afectivos. González de Rivera ha formulado la "Ley General del Estrés", según la cual
"cuando el grado de estimulación ambiental supera o no llega a los niveles en que el organismo responde con
eficacia idónea, el indivíduo percibe la situación como nociva, peligrosa o desagradable, desencadenando una
reacción de lucha-huida y/o una reacción de estrés, con hipersecrección de catecolaminas y cortisol".
Tras los últimos descubrimientos en el campo de la Psicoinmunobiología, se ha demostrado que factores
psicosociales generarían reacciones emocionales que pueden dar lugar tanto a déficit como a incrementos de la
respuesta inmunológica. Las características cuantitativas y cualitativas de estos factores psicosociales,
determinarán el tipo de cambio y provocarían las anomalías.
Las focalizaciones corporales maternas realizadas en la primera infancia se manifiestan, de forma prioritaria, en
las descompensaciones psicosomáticas del bebé y a lo largo de la infancia y la adolescencia. En los trastornos
asmáticos y alérgicos se detecta un tipo de vínculo simbiótico madre-bebé, con dificultades en los procesos de
separación-individuación. En otras ocasiones la demanda excesiva de una función hace que se altere el valor
funcional, caso de la anorexia, los cólicos del primer trimestre, abdominalgias y las incontinencias esfinterianas.
También puede ocurrir una incoherencia y/o irregularidad de tipo cualitativo y temporal, tal y como ocurre en los
vómitos o en los trastornos del sueño.
Esta "función diana" implica tres tipos de contenidos: Investimiento libidinal por parte del bebé y de la madre de
la función en cuestión; uso cotidiano de la función por medio de juegos interactivos satisfactorios que mediatizan
las necesidades del bebé a través de su madre y un escenario fantasmático en el que los investimientos de la
madre y del bebé puedan materializarse a favor del fantasma. Estos aspectos adquieren toda su re-actualización
en la adolescencia, cuando el proceso autonomía-dependencia adquiere toda su intensidad conflictiva.
De esta suerte se confirma que la clínica psicosomática en estas etapas o la clínica funcional son formas de
expresión de las disfunciones y de los conflictos precoces en los primeros años de vida. Por esta razón no puede
ser devaluada ni infravalorada esta forma de expresión, pues aunque en algunos casos pueda ser expresión de
una alteración orgánica o de una disfunción relacional, la mayoría de los casos remiten a una alteración más
profunda: disfunciones precoces de la interacción madre-bebé, bien del lado materno (por hipo o hiper-excitación)
o del lado del bebé (hiper o hipo-sensibilidad). En cualquier caso: no es solo algo pasajero, o algo sin importancia,
por el contrario pueden ser las bases para que se instaure una "zona irritativa" de la que parta una organización
psicosomática o de otro tipo en etapas posteriores, tal y como acontece en la adolescencia.
Destacamos cuatro tipos fundamentales de presentación: las somatizaciones, los formas clínicas emparentadas
con el síndrome de Munchausen y, quizá el más frecuente de los problemas: el acné juvenil y la gran estrella
actual: los trastornos del comportamiento alimentario (TCA).

1. Las somatizaciones en la adolescencia: Las quejas corporizadas en sus diversas formas son corriente
moneda de cambio ante determinadas situaciones emocionales o de estrés. Entre los síntomas más frecuentes se
encuentran: los síntomas de ahogo ("se me pone como un nudo en la garganta que parece que no me deja
respirar", es la forma en que lo expresan la mayoría de los y las adolescentes), se suele acompañar de síntomas
cardio-circulatorios como sensación de taquicardia o de "vuelco" del corazón o de "sentir los latidos". Otra forma
de presentación son los dolores, sobre todo las abdominalgias, las cafaleas y las artralgias; no es extraño que se
acompañen de signos clínicos de tipo neurovegetativo como: sudoración, palidez, sensación de escalofríos,
sensación nauseosa con o sin vómitos acompañantes. Pero, sin lugar a dudas, la somatización más sensible
consiste en la alteración del sueño: dificultad para conciliar el sueño, despertarse a media noche, pesadillas,
temores y miedos nocturnos; los motivos aducidos de temores a que se robe en la casa, a que entre alguien en la
habitación, a que pase algo durante el sueño y no se den cuenta, fantasías de rapto, agresión y muerte son
frecuentes y se suelen acompañar de alteraciones del humor, irritabilidad y sensación de desconcierto en el medio
familiar y en ell@s mismos, en ocasiones se suele calmar con la presencia y sensación de contacto de alguna
figura de apego (casi siempre la figura materna o uno de los herman@s, que suelen aceptar acostarse, aún a
regañadientes, para que se tranquilice la situación). Las pruebas complementarias, suelen repetirse y sus
resultados, persistentemente, se encuentran en los límites normales. La presencia de síntomas de ansiedad, con
contenidos fóbicos, obsesivos o mixtos, no es extraña.
2. Las formas clínicas del Munchausen en la adolescencia: En un trabajo anterior hemos descrito las formas
clínicas de presentación del denominado síndrome de Munchausen en la infancia y la adolescencia (Pedreira &
Martin-Alvarez). De entre ellas el Munchausen por poderes es la forma más excepcional en esta etapa del
desarrollo, aunque, en ocasiones, ha podido ser el inicio del cuadro actual o tenerlo com un antecedente personal
de silente presencia. El cuadro que hemos denominado como "doctor shopping" sería como una consecuencia de
los beneficios secundarios originados por la presencia de somatizaciones: ir de médico en médico que realiza, una
y otra vez, un sinfín de pruebas complementarias, cada vez más sofisticadas, cuyos resultados son

persistentemente normales; se va adquiriendo un entrenamiento en responder a las preguntas y al sentido clínico
de alguna de las fases de la anamnesis y exploración, se va poseyendo una especie de "barniz" sanitariforme y
falsa comprensión con un fondo de reivindicación: "aunque no se encuentre, algo pasará".
El cuadro clínico conocido como síndrome de Polle, consiste en el padecimiento de un síndrome de Munchausen en
la figura materna (habitualmente) y también en el hij@ adolescente; son quejas reiteradas y bastante parecidas:
"ya llevo así muchos años y le va a pasar como a mí", "así empecé yo", "debe ser de herencia". En estas edades
ya empieza a presentarse el síndrome de Munchausen vero, es decir: provocación directa o indirecta de procesos
de enfermar con el fin de desencadenar la intervención médica. No obstante sobre el conjunto del cuadro clínico le
dedicamos un apartado específico.
3. El acné juvenil y otras afecciones dermatológicas en la adolescencia: La piel es el más relacional de
todos los sistemas del organismo humano. Carta de presentación y de identidad hacia el exterior. También en la
medicina resulta ser el sistema que más se ve, el que más y mejor se describe y del que menos se conoce.
En la adolescencia estas funciones se redefinen y adquieren una resignificación. El acné traduce una parte de
expulsión de algún residuo almacenado en forma tóxica para el sujeto, también una puerta de entrada al exterior
donde reinfectar, etc. Pero lo que evidencia es una alteración de la imagen facial y, por lo tanto, de la
comunicación con los otros, motivo de retraimiento comunicacional. Lo que originará dolor. Para colmo de males
el acné deja una huella: la cicatriz y la apertura del poro dérmico de forma visible.
No interesa aquí la etiología exacta del proceso, sino su valor y confluencia de varias causas: cambios hormonales
y el papel de los estrógenos, el incremento de la grasa, los estudios sobre inmunología, la infección sobreañadida,
la función diseminación. Cumplen su función, pero fundamentalmente nos interesa el contenido psicopatológico:
etapa adolescente con gran interés en el cuerpo, en la imagen hacia los demás y ambas situaciones se ven
afectadas por una apertura de poros: espinillas, puntos blancos, puntos rojizos, pústulas y un final evidente: la
cicatriz.
La alopecia areata y la tricotilomanía son dos alteraciones dérmicas de especial relevancia. La primera referida a
calvas de mayor o menor extensión, de bordes nítidos y sin restos de cabellos, muy relacionada su aparición con
procesos de duelo y/o separaciones abruptas. Su evolución es muy variable y puede llegar a las espectaculares
calvas generalizadas. Algunos autores, Sami-Ali o Anzieu, lo relacionan con estructuras severas de la personalidad
y funcionamientos muy simbióticos con la figura de apego.
La tricotilomanía es un arrancamiento voluntario de cabellos, en ocasiones se acompaña de un cierto mecimiento
y enroscamiento de algunos mechones. Sus bordes son irregulares y en su interior existen restos y raices de
cabellos, ésta es la diferencia fenomenológica con la alopecia areata. Se presenta ante situaciones de ansiedad o
cuando se pretende obtener algún beneficio secundario evidente, sobre todo aparece unida a cierta impulsividad y
compulsividad.

4. "Comer nada" o anorexia versus bulimia: Es el trastorno de moda: Se han destapado gentes nobles
padeciéndolo, o clases sociales situadas que lo sufren, se han disparado las cifras de prevalencia (al menos
aparentemente), aparece en teleseries de tres al cuarto, también en programas educativos y de divulgación,
presentadores/as de renombre acogen en sus programas/tertulias "el caso", las asociaciones de familiares de
enferm@s adquieren un poder como ninguna asociación de este tipo ha tenido jamás. Esta eclosión resulta,
cuanto menos, preocupante para algunas mentes rigurosas, razonables y sensatas: ¿cómo es posible aislar un
trastorno, como paradigmático, y descuidar un criterio global, de atención a la totalidad de los trastornos
mentales que acontecen en el proceso de desarrollo humano?
La pujanza social, económica y cultural de las familias (la gran mayoría de clase media, media-alta y alta) es solo
una razón (a diferencia del origen humilde y con escasa cultura de otros trastornos mentales de la infancia y de la
adolescencia); pero tampoco podemos olvidar el legítimo deseo de relevancia de algunos grupos de profesionales.
Los trastornos de la alimentación o la más sofisticada denominación (un tanto forzada a nuestro entender) de
trastornos del comportamiento alimentario, como se les denomina genéricamente en los sistemas de clasificación
de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV, no son ni algo nuevo ni algo que solo acontece en esta etapa ni con
esta patoplastia. Ya en 1.689 Richard Morton describió un cuadro clínico que denominó "consumpción nerviosa"
que coincide básicamente con este tipo de trastornos, algo más de un siglo después fue Lassègue quien describió
un cuadro como l'anorexie hysterique que ya es mucho más superponible con el cuadro clínico actual.
En 1.874 Sir William Gull describe con gran minuciosidad un cuadro clínico que se caracterizaba porque se

presentaba sobre todo en mujeres jóvenes y adolescentes, con edades comprendidas entre los 16 y 25 años; que
cursaba con una extrema delgadez, una disminución o falta total de apetito sin que existiera una causa física
demostrable y se acompañaba de amenorrea, bradicardia, estreñimiento, astenia e hiperactividad psicomotriz y
social. Lo cierto es que este científico no pudo estar más acertado, fenomenológicamente hablando.
Contenidos psicopatológicos: Existe, en estas pacientes, un conflicto de identidad entre los aportes del grupo
étnico, cultural y las demandas familiares. No están ajenos a estos avatares los medios de comunicación social,
con sus reportajes de ensalzar las figuras longilíneas y, un tanto asexuales, de determinadas modelos ("topmodels" en un anglicismo invasor), secundados por la presión de los fabricantes de ropa en serie ("pret â porter",
afrancesado término usado para este fin) y del grupo de pares, para sorpresa y anonadamiento de las figuras
parenatales. La adolescente (la relación chicos/chicas es 1/7, aunque tiende a disminuir la diferencia entre ambos
sexos y la edad de presentación) queda atrapada en las relaciones del grupo y la identidad corporal, existiendo
una confusión hacia las presiones del grupo y de los fenómenos sociales.
Aparecen reacciones negativistas y oposicionistas hacia las situaciones vitales. Aparecen reacciones de naturaleza
ansiosa, persecutoria o depresiva hacia determinados factores de estrés, como p.e. la ruptura familiar, cambio de
roles familiares, estrés educativo.
Todo ello se presenta en una fase con conflictos específicos y con conflictos internalizados de cierta relevancia y
relacionados con las pulsiones sexuales y agresivas, con los cambios corporales y con los cambios de la imagen
corporal y de la identidad psicológica. De esta suerte el cuerpo perfecto es el instrumento con el que se expresa la
omnipotencia infantil y sirve para aislar, aunque de forma variable, los mecanismos psicóticos.
La ansiedad y la confusión, expuestas en los apartados precedentes, con la sumación de otros aspectos altera la
percepción corporal del apetito. De esta suerte emergen defensas bastante fuertes y abandónicas frente a las
situaciones de querer y ser querido, es decir frente a la elección del objeto de deseo y de amor. El problema del
control de los conflictos se desplaza hacia el control de la bulimia, con lo que aparecen fases alternativas de
anorexia y de bulimia.
Aportamos en modelo alternativo comprensivo desde la perspectiva psicopatológica y clínica que resulta
clarificador y muy comprensivo. Consiste en un modelo psicosomático de los TCA (Tabla III). En este modelo
integrador y comprensivo no se excluye unos factores predisponentes individuales (TOC, rasgos esquizoides o
narcisistas de la personalidad, historia previa de malos tratos o abusos sexuales en la infancia); factores
familiares, sobre todo los referidos a la dificultad en la resolución de los conflictos, y factores culturales
(preocupación por la delgadez y el cambio de roles de la mujer en la cultura actual). Esos factores predisponentes
condicionan una vulnerabilidad hacia la presentación clínica de trastornos de la alimentación, pero para que
acontezca el cuadro clínico de trastorno de la conducta alimentaria precisa la concurrencia de dos tipos de factores
que establecen el funcionamiento en círculo vicioso y, por lo tanto la persistencia del cuadro clínico.
Para que la vulnerabilidad se convierta en cuadro clínico de los TCA se precisan unos factores predisponentes que
pueden presentarse de forma aislada o con la concurrencia de varios de ellos: Separaciones, pérdidas y duelo;
ruptura de la homeostasis familiar; nuevas demandas del entorno a las que previamente estaban "controladas";
baja autoestima; enfermedad personal, sobre todo de tipo crónico o que afectan al esquema corporal; demandas
propias del momento evolutivo (p.e. pubertad, gestación) y, sobre todo, la realización indiscriminada y
descontrolada de dietas alimenticias. La acción de estos factores predisponentes hacen que se presenten los TCA,
pero para su definitivo establecimiento se precisa la acción de factores mantenedores del proceso: los efectos del
síndrome de inanición, sobre todo por el cambio de la percepción del hambre/replectud; la presencia de vómitos,
sobre todo los autoprovocados; los cambios de la fisiología gastrointestinal, unos provocados por el/la paciente y
otros que son efecto del proceso; las alteraciones perceptivas, que contienen un fuerte contenido regresivo, p.e.
confusión de retortijones de hambre con dolores y ellos con imposibilidad de ingerir alimentos, o la alteración
perceptiva de la imagen corporal: verse gorda, identificar los movimientos peristálticos como replectud intestinal.;
factores yatrogénicos, son de gran importancia la "lectura" de determinados profesionales que pueden
precipitarse en el proceso diagnóstico, la atención en unidades específicas que potencian el rol "enfermo especial"
o las normas contradictorias provocadas por la ruptura de la continuidad asistencial, etc y, por fin, la comorbilidad real y la inserción del proceso como síntoma en un cuadro psicopatológico de mayor calado, p.e.
señalar como TCA por el "prestigio del enfermar" actual algunos procesos más severos como una psicosis
incipiente en la adolescencia (algún caso podemos aportar sobre el particular).

Tabla III

Aproximación terapéutica: la función de la interconsulta.
La intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos de la infancia y la adolescencia no es sencilla. Precisa
formación adecuada y experiencia clínica. Es muy relevante señalar lo siguiente: una intervención terapéutica o
psicoterapéutica desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensación en la zona sensible, en
estos pacientes la descompensación se traduce en una reactivación del cuadro somático (p.e. nueva crisis,
reagudización de un proceso crónico) lo que hace focalizar los cuidados y atención en el restablecimiento de las
funciones corporales.
Lo dicho con anterioridad hace que resaltemos que ante un proceso psicosomático independientemente de la
etiología y de los factores desencadenantes, es fundamental y prioritario atender la descompensación orgánica y
somática del paciente como si fuera exclusivamente orgánico el proceso y posteriormente se incluirá en el
abordaje psicoterapéutico. Por ello la complejidad terapéutica aconseja una gran experiencia clínica de los
profesionales, que incluya la obtención de habilidades y conocimientos en los procesos clínicos de las formas de
presentación (p.e. se debe conocer principios de fisiopatología, clínica y exploración de procesos somáticos como
el asma o la diabetes o la mucoviscidosis).

I BASES GENERALES:
1.1- Realizar una buena anamnesis y exploración clínica, tanto desde la perspectiva orgánica como
psicopatológica (evolutiva, familiar, relacional). No es oportuno hacer la historia clínica en una sola sesión,
recomendamos fraccionar la exploración en fases: primero referirse al proceso objeto de la consulta con todo
detalle, después la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial, para finalizar con la historia familiar, a lo largo de
varias entrevistas. Un aspecto fundamental es que las entrevistas, en estos procesos con más ahinco si cabe, el
cumplimiento del encuadre terapéutico es muy importante, sobre todo en cuanto al principio, duración y final de
las entrevistas.
1.2- Valorar la presencia de factores estresantes (p.e. exámenes, discusión con amig@s, expresión de celos,
cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad de padres/hermanos/familia/amigos).
1.3- Evitar la repetición de pruebas complementarias que ya hayan sido realizadas previamente, de esta suerte no
se "medicalizará" en exceso la situación. Ya que este proceso, de repetir las pruebas complementarias médicas,
tiende a incrementar el valor operatorio ya de por sí muy hipertrofiado en estos sujetos y sus familias.
1.4- La entrevista con el niñ@ y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia. La mezcla de
conocimiento y arte adquiere aquí toda su aplicación real. Ver el funcionamiento psíquico, el nivel de empatía, la
presencia o ausencia de formaciones simbólicas (p.e. dibujos temáticos (sugerimos: la familia, un sueño, el
miedo, el colegio, la enfermedad, una persona que no es normal y uno inventado), juego diagnóstico, contar
sueños, fantasías diurnas). González de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran interés para averiguar el
funcionamiento simbólico de la infancia en caso de clínica psicosomática, sobre todo cuando se presenta una

somatización en forma de dolor; consiste en preguntar una posible identificación del dolor/molestia/malestar en
relación a: un animal, un color, una persona, un objeto/cosa, un sentimiento, una sensación y otorgarle una
forma. El valor semiológico, incluso para señalizaciones terapéuticas es de gran interés.
II ABORDAJE EN ATENCION PRIMARIA Y SERVICIOS DE PEDIATRIA:
2.1- Escuchar al niñ@ y al valor en la familia del síntoma/proceso somático presentado. En otras palabras,
consiste en contextualizar, lo que incluye articular el padecimiento del niño/a como un síntoma que remite a algo
más en el proceso vital y familiar.
2.2- Casi siempre se dice en estos apartados lo que se debe hacer, pero nosotros queremos señalar lo que se
debe evitar:
2.2.1- Decir que "es hereditario". Vuelve a reforzar la línea de culpabilidades y culpabilizaciones familiares y el
valor operatorio, puesto que "ya hay una causa".
2.2.2- Decir "no es nada". La preocupación familiar es muy importante y la descalificación al profesional "por no
entender" lo que pasa al niñ@ es lo habitual. Existe una disarmonía entre lo que dice el Pediatra y lo que perciben
las familias, por ello se debe ser muy cuidadoso en la información para evitar la segunda descalificación percibida
por las familias en este caso, del profesional hacia el sufrimiento del niñ@.

2.2.3- Decir "todo es normal". Plantear las cosas de este modo hace que sea bastante poco comprendido, por
parte de las familias, las recomendaciones posteriores sean de nuevas pruebas complementarias o de acudir a
nuevos especialistas, incluidos los profesionales de la Salud Mental de la Infancia.
2.3- Animar a los padres a abordar la situación de forma diferente:
2.3.1- No dramatizar la situación cuando re-aparezcan los síntomas en el niñ@.
2.3.2- No salir corriendo hacia el hospital, el servicio de urgencias o el pediatra. Intenta evitar el alarmismo y
fijación corporizada y medicalizada.
2.3.3- No amenazar al niñ@, ya que incrementará la reacción de estrés y de ansiedad.
2.3.4- Animar a la familia para una espera prudencial, que tranquilice al niñ@ y al conjunto de la familia.
2.3.5- Animar a hablar/escuchar al crí@ sobre sus emociones, con el fin de evitar solo el componente operatorio.
III DERIVACION A LOS SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD MENTAL DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA:
3.1- La aparición o constatación de las siguientes circunstancias sientan las indicaciones y conveniencia de remitir
los cuadros psicosomáticos de la infancia y la adolescencia a servicios especializados de Salud Mental de la
Infancia y la Adolescencia:
3.1.1- Concomitancia con procesos psicopatológicos.
3.1.2- Gravedad del proceso que precise este tipo de apoyo.
3.1.3- Alteración de las relaciones padres-niñ@ en las que se pone como excusa el proceso psicosomático del
hij@.
3.1.4- Alteraciones relacionales o invasión al campo del profesional de la pediatría (p.e. presiones,
descalificaciones, dificultad manejo), cuyo origen se centre en las dificultades de comprensión del proceso
psicosomático.
3.1.5- Rigidez y dificultad de manejo tras 3-4 semanas con las normas expuestas con anterioridad.
3.2- Proponemos el siguiente procedimiento de derivación a los servicios de Salud Mental de la Infancia y de la
Adolescencia:
3.2.1- Dejar claro que la derivación no es un castigo. Esta precisión tiende a evitar la vivencia culpógena que se
genera tanto en los niños/as y sus familias.
3.2.2- Buscar ayuda/comprensión para la situación total y para todos. Así se incluye al niño/a, su familia y el
propio profesional de la Pediatría.
3.2.3- Derivar al servicio especializado no es equivalente a un alta por parte de los profesionales de la Pediatría.
Por lo tanto se debe asegurar la continuidad asistencial.
3.3- La continuidad de la asistencia puede realizarse estableciendo el seguimiento de forma conjunta, entre el
servicio pediátrico y el servicio especializado.
3.4- En definitiva se plantea que la clínica psicosomática en la infancia y la adolescencia son un tipo de procesos
en los que se debe valorar la interconsulta como un procedimiento de intervención adecuado y pertinente, sea
cual fuere el nivel asistencial en el que se encuentre el pediatra responsable del caso.
IV INTERVENCION TERAPEUTICA ESPECIALIZADA:
4.1- La Psicofarmacología: No debe ser el método de elección de entrada. La psicofarcología es un medio que
puede posibilitar "ablandar" la rigidez operatoria de entrada y puede y debe ser utilizado cuando domina el cuadro
depresivo-ansioso. Pero NO ES EL UNICO TRATAMIENTO. Por lo tanto debe complementarse con técnicas
psicoterapéuticas. Los fármacos de elección pueden ser:
4.1.1- Ansiolíticos: Cuando domina el componente ansioso. Deben darse a su dosis adecuada, el equivalente a 0.3

mgr/Kgr de peso/día repartido en tres dosis de diazepan, durante un periodo no superior al mes ni inferior a las
dos semanas.
4.1.2- Antidepresivos tricíclicos: Cuando el cuadro depresivo es de cierta intensidad son de indudable interés. No
obstante señalar que la AMITRIPTILINA pensamos que es el más adecuado, con una duración no inferior a las 6-8
semanas. Se debe vigilar de forma estrecha la posible cardiotoxicidad, Los efectos secundarios (adormecimiento,
sequedad de boca) suelen ser transitorios y deben ser explicados a niño/a, familia y profesorado (caso de ser
necesario).
4.1.3- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Representan un gran avance terapéutico,
dada su escasa toxicidad y pocos efectos secundarios, además sus efectos aparecen en un plazo de tiempo menor
que con los antidepresivos tricíclicos. Los hemos utilizado a partir de los 10 años, durante un periodo mínimo de
dos meses y máximo de seis meses. Aunque existen mucha pautas y una excelente revisión de la bibliografía
realizada por Conde, Ballesteros & cols., se puede protocolizar de la siguiente forma: