Carrión Expósito L. Psiquiatria.com. 2012; 16:23.
http://hdl.handle.net/10401/5519
Caso clínico
Manía de debut tardío
Late-onset-mania
Laura Carrión Expósito1*, Guadalupe Espárrago Llorca2, Adela Hans Chacón3, Alicia
Quirós López4, Sergio Ruiz Doblado5.
Resumen
Presentamos el caso de un paciente con un cuadro maniaco de debut a los 69 años, sin
antecedentes personales ni familiares psiquiátricos. En la clínica de este paciente destacan la
irritabilidad y la disforia junto con el polimorfismo clínico, con síntomas confusionales
oscilantes, desinhibición social e hiperactividad. Las funciones psíquicas superiores están
conservadas y en las pruebas de imagen no existen hallazgos significativos que expliquen la
clínica que exponemos. Tras la realización del estudio diagnóstico correspondiente descartando
causas metabólicas, neurológicas, infecciosas, farmacológicas y tóxicas, se confirmó el
diagnostico.
Se inició tratamiento con dosis bajas de antipsicóticos atípicos (9mg/día paliperidona) y
reguladores del humor (1000mg/día ácido valproico) con una rápida respuesta de la
sintomatología. Al hilo del caso, se realiza una revisión de los aspectos más significativos de la
manía de debut en edad geriátrica.
Palabras claves: Manía-inicio-tardío, geriatría, trastorno afectivo bipolar.
Abstract
We report a case of elderly-onset mania at age 69, without personal or family psychiatric
backgrounds. In this patient's clinical notes irritability and dysphoria, together with clinical
polymorphism with symptoms oscillating confusional, social disinhibition, and hyperactivity.
Higher mental functions are preserved and imaging tests there is no significant finding that
explains the symptomatology. Following the completion of the workup for ruling out causes
metabolic, neurological, infectious, pharmacologic and toxic, we confirmed diagnostic.
Treatment was started with low doses of atypical antipsychotics (9mg/day paliperidone) and
mood stabilizers (1000mg/day valproic acid), with a rapid response of the symptomatology. The
most significant aspects of geriatric-onset mania are reviewed and discussed focusing on this
case-report.
Keywords: Late-Onset-Mania, geriatrics, bipolar-mood-disorder.
Recibido: 13/07/2012 Aceptado: 14/07/2012 Publicado: 17/10/2012
* Correspondencia: laura_ce85@hotmail.com
1,2,3,4 Médico Interno Residente de Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla). España.
5 Director Unidad Gestión Clínica Psiquiatría. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla). España.
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2012 Carrión Expósito L, Espárrago Llorca G, Hans Chacón A, Quirós López A, Ruiz Doblado S.
Carrión Expósito L. Psiquiatria.com. 2012; 16:23 - http://hdl.handle.net/10401/5519
Introducción
La prevalencia de los trastornos mentales de inicio en la edad avanzada está aumentando por el
envejecimiento de la población, ya que en los países desarrollados existe un incremento de la
longevidad y una prolongación de la esperanza de vida. Presentamos un caso de manía de inicio
a los 69 años, realizando después una discusión acerca de los factores epidemiológicos, clínicos
y terapéuticos, así como de algunos aspectos a tener en cuenta sobre el diagnóstico diferencial
de este cuadro.
Caso clínico
Paciente de 69 años, viudo desde hace 7 años, vive con su hija mayor y una nieta. No alergias
medicamentosas conocidas. Hepatopatía crónica de etiología enólica. Actualmente bebedor
ocasional de alcohol, ex -fumador, negando consumo de otros tóxicos. Ningún otro antecedente
personal destacable. No existen antecedentes personales ni familiares psiquiátricos de interés.
Derivado desde Centro de Salud a Servicio de Urgencias para valoración psiquiátrica por
presentar alteraciones conductuales de una semana de evolución: distraibilidad, logorrea,
verbaliza tener capacidades especiales y curativas, ser "el patriarca", poseedor de "un paraíso",
con salidas de su domicilio hacia otras localidades para "avisar sobre temas de corrupción" a las
autoridades.
Fue valorado tres días antes en Servicio de Urgencias por dichas alteraciones orientándose el
cuadro hacia posible comienzo de deterioro cognitivo, pautándose haloperidol con pruebas
analíticas normales y con el siguiente TAC craneal: atrofia cortico- subcortical y atrofia
cerebelosa, con dilatación secundaria del sistema ventricular. La clínica presente no se relaciona
con los hallazgos de neuroimagen, ya que el debut es brusco, con un funcionamiento
premórbido normal, y las funciones psíquicas superiores están conservadas.
Tras esta consulta en urgencias, la situación continuó agravándose con episodios de
heteroagresividad hacia objetos, por lo que fue traído por familiares de nuevo a urgencias para
valoración por nuestra parte.
El paciente estaba orientado auto y alopsiquicamente, con funciones superiores conservadas.
Presentaba hiperactividad, humor expansivo, marcada irritabilidad y suspicacia, actitud
desinhibida, taquipsiquia y logorrea. Existía pensamiento saltígrado con pérdida de idea
directriz, ideación deliroide megalomaniaca (posesión de capacidades curativas) y de perjuicio,
insomnio global con disminución de la necesidad de horas de sueño. No se apreciaban otras
alteraciones del pensamiento ni la sensopercepción en ese momento. No había fluctuaciones del
nivel de conciencia. Buen funcionamiento premórbido.
Ante la dificultad de control del paciente en el domicilio por la clínica descrita y el
desbordamiento familiar se indica ingreso en Unidad de agudos para contención, diagnóstico y
tratamiento.
Durante el ingreso se descartan causas orgánicas realizándose las siguientes pruebas
complementarias:
-
Hemograma y bioquímica normales.
Básico de orina: sin hallazgos significativos.
Hormonas tiroideas: dentro de la normalidad.
Vitamina B12 y ácido fólico normales.
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-
Serología hepatitis C y sífilis negativa.
Tac craneal realizado dos días antes del ingreso (ya comentado).
Durante los primeros días del ingreso el paciente se mantiene con el ánimo exaltado, irritable,
exigente, habla con tono elevado, muy demandante, mantiene discurso saltígrado con
desinhibición verbal de contenido sexual. Verbaliza ideación deliroide megalomaniaca , de
perjuicio y aparecen múltiples alteraciones sensoperceptivas visuales, auditivas y cenestésicas,
que se corresponden con síntomas confusionales oscilantes, frecuentes en la presentación
clínica de la manía de debut tardío (forma clínica "neurológica-vascular" que describimos más
adelante).
Se instauró tratamiento con eutimizante (ácido valproico 1000mg/día) y antipsicótico atípico
(inicialmente olanzapina, que es sustituida por paliperidona por excesiva sedación diurna) con
buena evolución a los pocos días, encontrándose eutímico y realizando crítica activa del delirio,
por lo que se procedió al alta.
Discusión
Nuestro paciente presenta clínica compatible con cuadro de manía de inicio tardío tras haber
descartado causas orgánicas (dentro de éstas, el deterioro cognitivo como se planteó en la
primera consulta, ya que el cuadro debuta de forma brusca y había un buen funcionamiento
premórbido, por lo que descartamos que el cuadro sea compatible con esta patología ).
La manía de debut en la edad geriátrica no presenta diferencias significativas desde el punto de
vista clínico con la manía de aparición más temprana. Algunas autores (1) describen los
siguientes datos diferenciales: mayor polimorfismo clínico, mayor oscilación de los síntomas y
alteraciones del nivel de conciencia/síntomas confusionales leves. Parece que se dan con más
frecuencia en estos cuadros los ciclos rápidos y las formas mixtas o disfóricas (que sería la causa
de la mayor tasa de ingresos en estos pacientes). En cuanto a los antecedentes, se ha visto que en
estos pacientes existe menos carga familiar de bipolaridad que en la manía de debut precoz,
como ocurre en el caso que describimos.
Existen dos formas clínicas de este cuadro (2), la "clásica" y la "neurológica-vascular". La forma
"clásica" es la que más se acerca a la clínica de la manía de inicio precoz, y en la forma clínica
"neurológica-vascular" existe una menor puntuación en las escalas cognitivas junto con
hallazgos en pruebas de imagen, un mayor polimorfismo clínico y síntomas confusionales
oscilantes. Estas formas se acompañan frecuentemente de hallazgos en la RMN como
hiperintensidades en la sustancia blanca corticofrontal y subcortical (3, 4, 5, 6). Nuestro caso
correspondería a esta segunda forma, a pesar de que no aparezcan los hallazgos descritos en las
pruebas de imagen. Este hecho podría deberse a la menor sensibilidad del TAC en relación a la
RNM en la detección de alteraciones en la sustancia blanca, o simplemente a la ausencia de las
mismas.
La literatura sobre la manía de debut geriátrico aporta otros hallazgos significativos que
podemos encontrar en las pruebas de imagen. En la RMN aparecerían diferencias en el tamaño
del giro cingulado y el núcleo caudado. En un estudio (7) se realizó esta prueba a 44 pacientes
mayores de 60 años, 25 con manía de inicio temprano y 19 con manía de inicio tardío. Los
resultados concluyeron que el giro cingulado derecho era menor en pacientes con manía de
aparición tardía, así como existía también un mayor tamaño del núcleo caudado derecho y del
giro frontal medio derecho.
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Si nos referimos a la epidemiología está poco clara, ya que se han incluido en los estudios casos
de trastorno bipolar general y demencias (8). Hablaríamos de manía en edad geriátrica
incluyendo a pacientes a partir de los 65 años. La prevalencia aproximada podría ser del 8% del
total de los bipolares (2).
Con respecto al tratamiento, es el mismo generalmente que en la manía en adultos; hay autores
que aconsejan litio como primera elección (9). Sin embargo, en ancianos debe ser
cuidadosamente controlado (10), debido a la reducción del aclaramiento renal que puede hacer
que el litio comporte un riesgo importante por su toxicidad. Otros autores comentan que en las
formas mixtas o disfóricas, como es el caso que nos ocupa, estaría más indicado utilizar
antiepilépticos como carbamacepina, oxcarbacepina o ácido valproico, mejor tolerados que el
litio en esta población. Algunos autores aconsejan asociar tratamiento hipolipemiante,
antiagregante y/o vasoprotector, que actuaría sobre los factores vasculares existentes en las
formas clínicas "neurológicas" (11).
Para el diagnóstico diferencial es fundamental identificar las causas somáticas, sobre todo
causas endocrinas, metabólicas, neurológicas, fármacos relacionados con estos cuadros o drogas
que puedan provocarlos. Para ello presentamos el cuadro final donde se exponen todas estas
causas más detalladamente.
Cuadro 1. Causas de manía secundaría.
Causas de manía orgánica (adaptado de [2]).
1.
2.
3.
4.
5.
Procesos neurológicos:
Síndromes subcorticales- extrapiramidales (Parkinson, Wilson, Huntington, Parálisis supranuclear
progresiva)
Infecciones del SNC (encefalitis vírica o TBC, sífilis, listeriosis, criptococosis)
Traumatismos craneoencefálicos, enfermedad cerebrovascular (sobre todo síndromes hemisféricos
y talámicos)
Tumores del SNC primarios o metastásicos
Epilepsia del lóbulo temporal
Otras patologías como esclerosis múltiple, enfermedad de Pick, Kleine-Levin, Klinefelter.
Enfermedades endocrino-metabólicas:
Enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, síndrome carcinoide.
Insuficiencia renal, déficit de B12, pelagra.
Procedimientos terapéuticos:
Terapia electroconvulsiva.
Hemodiálisis.
Postoperatorio inmediato tras cirugía mayor.
Fármacos:
Bromocriptina, L-Dopa.
Broncodilatadores, corticoides, teofilinas.
Quinolonas
Otros: captopril, isoniacida, quimioterapia.
Drogas de abuso:
Anfetaminas, cocaína.
Drogas de diseño: éxtasis, fenciclinida (PCP o "polvo de ángel").
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Tabla 1. Diferencias entre manía de aparición precoz y de debut en edad geriátrica.
Manía de inicio precoz
Manía de debut tardío
Frecuencia
Más frecuente
Infrecuente
Edad
20-30 años
>65 años
Ant. Personales y familiares
psiquiátricos (bipolaridad)
Presentes
Habitualmente no presentes
Ánimo
Euforia sobre disforia
Disforia sobre euforia
Síntomas confusionales
No suelen existir
Presentes de forma oscilante
Ideas delirantes
Congruentes con el estado de
ánimo
No congruentes con el estado
de ánimo
Respuesta al tratamiento
Variable
Rápida
Pronóstico
Variable
Bueno
Referencias
1.
Urretevizcaya M.: Psiquiatría en el anciano. En: Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y a la
psiquiatría. Barcelona, Masson, 2006: 849-882.
2. Ruiz Doblado S, Baena Baldomero A, Gonzalez Moreno JM.: Manía de debut en edad geriátrica. C Med
Psicosom 2010; 96: 52-57.
3. Nagaratnam N, Wong KK, Patel I.: Secondary mania of vascular origin in elderly patients: A report of two
clinical cases. Arch Gerontol Geriatr 2006; 43: 223-32.
4. Subramaniam H, Dennis MS, Byrne EJ.: The role of vascular risk factors in late-onset bipolar disorder. Int J
Geriatr Psychiatry 2007; 22: 733-7.
5. Asis JM, Greenwald BS, Alexopoulos GS, Kiosses DN, Ashtari M, Heo M, et al.: Frontal signal hyperintensities
in mania in old age. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 598-604.
6. Zanetti MV, Cordeiro Q, Busatto GF.: Late onset bipolar disorder associated with white matter hy
perintensities: A pathophysiological hypothesis. Progress Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007;31:
551-6.
7. Huang SH, Tsai SY, Hsu JL, Huang YL. Volumetric reduction in various cortical regions of elderly patients
with early-onset and late-onset mania. Int Psychogeriatr 2011;23(1):149-54.
8. Álvarez Ariza M, Mateos Álvarez , Berrios GE: Manía en el anciano. Escalas. Revista de psicogeriatría 2002;
2(1).
9. Oshima A, Higuchi T.: Treatment guidelines for geriatric mood disorders. Psychiatry Clin Neurosci 1999; 53
Suppl: S55-9.
10. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA.: Psiquiatría geriátrica. En: Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de
psiquiatría. Madrid, Panamericana, 1996: 1176-1192.
11. Baldwin RC.: Recent understandings in geriatric affective disorder. Curr Opin Psychiatry 2007; 20: 539-43.
5
Carrión Expósito L. Psiquiatria.com. 2012; 16:23 - http://hdl.handle.net/10401/5519
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Carrión Expósito L, Espárrago Llorca G, Hans Chacón A, Quirós López A, Ruiz Doblado S.
Manía de debut tardío. Psiquiatria.com [Internet]. 2012 [citado 17 Oct 2012];16:23. Disponible
en: http://hdl.handle.net/10401/5519
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