Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41.
http://hdl.handle.net/10401/4362
Caso clínico
¿Manía vs psicosis tóxica vs trastornos de conducta? A
propósito de un caso
Bañón González, Sara María1*; Trigo Campoy, Amanda2; Martín Carballeda,
Julia3; Vanesa Pastorelli, Romina4, González Vallejo, José Víctor5
Resumen
Se presenta un caso clínico de un varón de 27 años que plantea una serie de dificultades en el
diagnóstico, ya que tras 7 ingresos psiquiátricos no presenta un diagnóstico de certeza y sí una
mala evolución con múltiples recaídas. Los rasgos de hiperactividad, impulsividad e inatención
hacen que nos planteemos el diagnóstico de TDAH en el adulto que previamente no se había
planteado (se habló de episodios maníacos en el contexto de un trstorno bipolar, psicosis tóxica
y de alteraciones conductuales). El TDAH del adulto presenta importante comorbilidad con
otros trastornos psiquiátricos: trsatornos por abuso-dependencia de sustancias, en especial
alcohol, cocaína y psicoestimulantes, trastorno oposicionista desafiante, trastornos de
personalidad sobre todo cluster B: antisocial..., también trastornos de ansiedad (TAG, fobias,
angustia...), trastornos afectivos, trastornos alimentarios y otros trastornos en menor medida
que los anteriores. La inmensa mayoría de los casos de TDAH se diagnostican en la infancia y se
tratan sólo por médicos pediatras. Sin embargo, en los últimos años ha crecido de forma
espectacular la conciencia de la forma del adulto de este trastorno, tanto entre los profesionales
como en el público en general. En estos pacientes se produce un deterioro significativo como
importantes, incluidas la educación, la funcionalidad laboral, las relaciones, la paternidad, la
conducción de vehículos consecuencia del trastorno en los dominios funcionales y las
actividades vitales más, la criminalidad y las conductas sanitarias, de ahi la importancia de un
diagnóstico precoz.
Recibido: 03/01/2011 Aceptado: /01/2011 Publicado: 15/09/2011
* Correspondencia: saradoctora@hotmail.com
1,2,3,4 y5 Hospital General Universitario de Móstoles
Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148
© 2011 Bañón González SM, Trigo Campoy A, Martín Carballeda J, Vanesa Pastorelli R, González Vallejo JV.
Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41.
http://hdl.handle.net/10401/4362
Motivo de consulta
Varón de 27 años que acude al Servicio de Urgencias el 27/01 acompañado por su madre,
derivado por su Psiquiatra del CAID para valoración.
Antecedentes personales
Somáticos
-
NAMC.
-
Dudosa alergia vs sensibilidad extrema vs intolerancia a risperidona según informes
previos.
-
QX: fimosis en la infancia.
-
No refiere otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
Psiquiátricos
En seguimiento en el CAID de Móstoles desde hace años, con escasa adherencia al tratamiento y
seguimiento con el nuevo Psiquiatra ( Dr. Guillermo Díaz, verano 2008).
También ha realizado seguimiento en CSM (Dr. Bravo) hace 8 años y en CPTD (Dra. Suárez y
psicólogo Miguel Ángel Sánchez) hasta enero del 2008.
Varios diagnósticos de episodio psicótico a filiar, psicosis tóxica, psicosis no especificada,
síntomas maniformes...
Varios ingresos psiquiátricos previos en esta UHB y otras (Leganés...) desde los 19 años de edad.
Dichos ingresos han consistido en episodios de hiperactividad, disforia, agitación psicomotora y
referencialidad e incluso ideación delirante, en general asociado a consumo de cocaína, alcohol y
THC, pero a veces con baja dosis de estas drogas.
Ha estado en centros de desintoxicación-deshabituación privados (Los Molinos, Spiral). En
verano del 2005, estuvo ingresado 4 meses en uno de ellos (centro Spiral), tras los que fue
expulsado por mala adaptación a las normas.
Ingresos en UHB
-
Primer ingreso en 2000 (20/11 a 27/11) por psicosis secundaria a tóxicos.
-
Segundo ingreso en 2001 (01/10 a 16/10) por descompensación similar al ingreso
anterior: suspicacia, hostilidad, irritabilidad, aspecto ausente, sensación ocasional de
envenenamiento y persecución alternando con nivel de adaptación social y laboral
normal; insomnio, ansiedad, inquietud psicomotriz, confusión, agresividad verbal y
física contra objetos.
2
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-
Tercer ingreso en 2002 (30/09 a 31/10), en el que se observaron además de la clínica
anterior, síntomas maniformes, por lo que se inició tratamiento con carbonato de Litio.
-
Varias consultas a Urgencias en verano del 2005 (10/08, 16/08, 27/07), diagnosticado
de trastorno psicótico y fase maniaca.
-
Quinto ingreso en 2006 (12/06 a 31/07). Episodio similar a los anteriores, con
empeoramiento del cuadro paralelo a la introducción del tratamiento antipsicótico,
procediéndose a la retirada y al manejo con benzodiazepinas.
-
Último ingreso en 2007 (10/01 a 24/01), diagnosticado de síndrome depresivo
probablemente asociado a consumo perjudicial de cocaína y alcohol, con alteraciones
conductuales y del sueño así como agresividad verbal previas al ingreso. Inicio del
cuadro al alta del último ingreso.
Tratamiento
Tratamiento actual:
-
Oxcarbazepina (TrileptalR) 1800 mg /día desde hace 3 semanas.
-
Clorazepato dipotásico (TranxiliumR) 10 mg 1-1-1. Si precisa, tranxiliumR 5 mg extra.
Ha tomado tratamientos antipsicóticos sin mejoría efectiva incluso a altas dosis y con
importantes efectos secundarios. Entre ellos están:
-
Risperidona (RisperdalR): incontinencia
síntomatología extrapiramidal.
urinaria,
distonías,
rigidez
y
otra
-
Olanzapina (ZyprexaR): aumento de peso, sensación de embotamiento. Suspensión tras
cuadro depresivo en ingreso de 2007.
-
Aripiprazol (AbilifyR): sensación de boca empastada.
-
Quetiapina (SeroquelR): en ingreso del 2002 suspensión del tratamiento por ineficacia
del mismo a dosis de 1000 mg. En ingreso del 2006, paralelo a la introducción del
antipsicótico (700 mg), el paciente presentó un episodio de agresividad e inquietud
crecientes. Discurso incoherente, disgregado, disártrico y de contenido delirante; con
insomnio, miedo intenso y angustia psicótica asociado a frecuentes episodios recortados
de intensa agitación psicomotriz que precisó CM. Esto obligó a la suspensión,
manejándose el cuadro con clonacepan, midazolam, tiapride, levomepromazina y
prometazina.
Retirada de carbonato de Litio (PlenurR) por hipotiroidismo subclínico (TSH 8.08, tiroxina libre
1.56) que requirió tratamiento con levotiroxina 100 mg. Dosis de PlenurR de 1200 mg, litemias
en torno a 0.6. Se plantea su sustitución por otro estabilizador.
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Tóxicos
-
Fumador de 20 cigarros/día.
-
Historia de consumo de alcohol, cannabis, cocaína, alucinógenos, anfetaminas, éxtasis y
LSD desde los 16 años.
-
Último consumo de cocaína puntual hace 2 días (medio gramo) asociado a consumo de
alcohol (3 unidades de cerveza). Llevaba en abstinencia unos 6 meses, siendo su periodo
de abstinencia máximo de 9 meses (previo a la recaída en el consumo en verano 2008).
Patrón de consumo los fines de semana.
-
Último consumo de cannabis hace 4 años. Actualmente en abstinencia.
-
Último consumo de LSD hace más de 6 años.
Biográficos
Varón, 27 años, vive en Móstoles con sus padres y un hermano mayor.
Es el menor de una fratría de 3 hermanos, varones. Refiere relación conflictiva con su padre
desde la infancia y con el hermano con el que convive (el segundo de los tres): "...para ellos soy
un puto loco cocainómano...", relación aceptable con su madre.
Ruptura sentimental en verano del 2008 tras 5 años de relación, con muy buena aceptación de
su pareja por la familia del paciente. Buenas relaciones sociales, aunque refiere importante
consumo de drogas (alcohol, cocaína, cannabis, éxtasis...) en su grupo de amigos.
R.P.P: "...alegre, activo, inquieto y nervioso...", "...irritable si me llevan la contraria, en el colegio
era yo quién me pegaba con mis compañeros...", "... me gusta vacilar y hacer bromas...", "...en mi
grupo y en mis relaciones sentimentales llevo la voz cantante, tengo alma de líder...", "...soy
desconfiado, pero sólo de la gente que no conozco...". "...Extrovertido, sociable...", "... impulsivo
y emprendedor, siempre me gusta estar haciendo cosas...", "...al ser tan hiperactivo, a veces me
cuesta centrarme al 100% en lo que hago...".
DESARROLLO PSICOMOTOR: Embarazo y parto normales. No alteraciones referidas del
desarrollo psicomotor, del lenguaje o del control de esfínteres.
Estudios primarios, fue mal estudiante y comenzó a trabajar como electricista, pero le
despidieron y posteriormente trabajó como fontanero en empresa familiar con su padres y sus
hermanos, aunque también han prescindido de su ayuda. Actualmente lleva 3 meses en paro.
Refiere afición por la música, ha realizado varias maquetas en solitario y en grupo. Toca la
guitarra y el bajo, y además compone letras de canciones "...hago rock, baladas de amor...".
Actualmente no tiene emprendido ningún proyecto musical.
Antecedentes familiares psiquiátricos
-
Abuelo paterno con patología obsesiva.
4
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-
Padre y hermano mayor han precisado atención psiquiátrica en Urgencias de manera
ocasional.
-
No refiere otros antecedentes familiares psiquiátricos de interés.
-
Niega antecedentes familiares de consumo de alcohol u otras drogas.
Enfermedad actual
Paciente de 27 años que acude al Servicio de Urgencias acompañado por su madre, derivado por
su Psiquiatra del CAID para valoración.
1. Informe del Psiquiatra del CAID:
Según informe de su Psiquiatra, esta recibiendo 1800 mg/día de Oxcarbazepina desde hace 3
semanas y lleva unos 6 meses sin consumir drogas de abuso. Sin embargo, se ha mantenido
taquipsíquico, irritable, referencial con sus padres y con uno de sus hermanos con los que
convive. El día de la derivación al Hospital, según informe, se encuentra más alterado, al borde
de la agitación psicomotora.
Tuvo un consumo puntual de cocaína de medio gramo hace 2 días (sábado noche), acompañado
de 3 unidades de alcohol (cerveza) según refiere. Según informa la familia, después de esto ha
empeorado su hostilidad hacia ellos.
El paciente se ha negado a tomar antipsicóticos a bajas dosis por los posibles efectos
secundarios (rigidez, aumento de peso...), por lo que se envía a su Hospital de referencia para
evaluación y manejo.
2. Llegada a Urgencias:
A su llegada a Urgencias, dado que había varios pacientes para ser valorados antes que él, ha
esperado aproximadamente una hora y media en la sala de espera antes de ser atendido. Refiere
que esta mañana ha acudido al CAID a su cita programada y su Psiquiatra lo deriva a la
Urgencia.
Refiere encontrarse desde hace unas semanas más nervioso, irritable, inquieto, con cierta
dificultad para dormir, olvidos de donde deja las cosas y, en algunos momentos, conductas
agresivas en el contexto familiar. A veces angustiado.
El paciente relata que desde verano, en que tuvo una recaída en el consumo de tóxicos, se han
sucedido varios cambios en el tiempo: expulsión temporal del CAID varias semanas y cambio
posterior de Psiquiatra (Dr. Guillermo Díaz en la actualidad), ruptura sentimental con su pareja
de 5 años de relación (con muy buena aceptación de ésta por la familia del paciente: "...se han
metido en mi relación y no me perdonan la separación..."), prácticas sexuales de riesgo,
conflictiva familiar más acusada (insultos, discusiones más frecuentes, conductas agresivas por
parte de ambos: "...para ellos soy un puto loco cocainómano..." "...lo único que vale es lo que
dice mi hermano: el rey de la casa...", referencialidad...). Lleva en paro aproximadamente desde
entonces "...mi familia no quiere que trabaje con ellos...", verbalizando proyectos de
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independencia dada la situación familiar inestable "...irme de casa, estudiar cocina, inglés y
trabajar fuera del negocio familiar...". La familia refiere que ha adquirido deudas hace 3 meses
en relación al consumo de tóxicos. Mayor distanciamiento de sus amigos "...están muy
enganchados a las drogas...".
A la entrevista no aparecen rasgos desadaptativos en primer plano. Conducta adecuada hasta
inicio de consumo de tóxicos. Demanda ayuda y verbaliza compromiso terapéutico y deseos de
abandonar el consumo.
3. Información recogida de la familia (madre y hermano):
La madre del paciente añade incremento de actividad, inquietud, disforia y conductas explosivas
a lo largo de las últimas semanas. En ocasiones, se muestra sobresaltado. No verbalizan
sintomatología compatible con alteraciones sensoperceptivas. Ha adquirido deudas hace 3
meses en relación al consumo de tóxicos, en otras ocasiones regalos a amigos (Home Cinema,
DVDs...). A veces pide dinero en casa, pero últimamente no ha habido sustracciones de dinero.
4. Ingreso voluntario:
Dada la falta de camas en UHB permanece en observación del 26/01 al 28/01, momento en el
cual se procede al ingreso que el paciente acepta de manera voluntaria. Se pauta 50 mg de
clorazepato dipotásico por agitación previa al descanso nocturno las dos noches, aún así no
requirió contención mecánica en ningún momento durante su estancia en la observación.
Exploraciones psicopatológica
Consciente y orientado globalmente. Contacto adecuado, algo suspicaz y desconfiado, aunque
verbaliza compromiso terapéutico. Cierta irritabilidad e inquietud psicomotriz, nerviosismo,
moviéndose constantemente durante la entrevista. Aunque se muestra abordable y colaborador,
en ocasiones se torna demandante, retador, elevando el tono de voz y con importante
agresividad contenida. Leve dificultad para mantener la atención en la entrevista. No craving
por etanol ni cocaína.
Ánimo disfórico, cierta expansividad, puntualmente angustiado.
Discurso fluido, coherente, mostrando en ocasiones cierta presión en el lenguaje con dificultad
para mantener el hilo conductor de la conversación y tangencialidad, pero con capacidad de
frenar y reconducir su discurso, así pues la verborrea es moderada sin desorganización del
contenido del mismo.
Curso del pensamiento con posible aceleración del mismo, sin llegar a la fuga de ideas; leve
taquipsiquia y ausencia de bloqueos del pensamiento.
Sin alteraciones en el contenido del pensamiento, salvo cierta referencialidad hacia sus padres y
uno de sus hermanos con los que convive. Niega alteraciones sensoperceptivas, ni fenómenos de
lectura, robo, difusión o adivinación del pensamiento u otra sintomatología psicótica activa.
Sin ideas de muerte, ni conductas autoagresivas ni ideación autolítica estructurada en el
momento actual.
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Heteroagresividad física y verbal en el contexto familiar.
Insomnio de conciliación con apetito conservado.
Juicio de realidad conservado. Conciencia parcial de enfermedad.
Pruebas complementarias
1.
Previas:
-
TAC craneal (14/06/2006): Sin alteraciones.
-
RMN craneal (03/07/2006): Sin alteraciones.
-
Punción lumbar (25/07/2006): Sin alteraciones.
2. En Urgencias:
-
Bioquímica: Perfil hepato-renal normal salvo ácido úrico 2.5. Perfil iónico normal salvo
Na 134. Perfil proteico y lipídico normal. Perfil férrico normal. TSH normal (2.04)
.Vitaminas B12 y ácido fólico normales. Etanol indetectable.
-
Hemograma: Sin alteraciones.
-
Coagulación: Sin alteraciones. VSG normal.
-
E.C.G.: Sin alteraciones significativas. Leve taquicardia sinusal a 120 lpm. PR normal.
QRS normal. Sin alteraciones en la repolarización ni signos de hipertrofias auriculares o
ventriculares.
-
Orina: normal salvo densidad de 1006.
-
Tóxicos en orina: Positivo para benzodiazepinas (>200 ng/ml) y cocaína (>300 ng/ml).
Negativo para barbitúricos (<300 ng/ml), tricíclicos (<300ng/ml), anfetaminas (< 1000
ng/ml), cannabis (<50 ng/ml) y opiáceos (<300ng/ml).
-
Serologías: anti-HBc, Anti-VHC, anti-VIH-1 y 2(screeening) y anticuerpos no
treponémicos RPR negativos. Anticuerpos toxoplasmosis Ig G y Rosa Bengala
negativos.
-
TAC craneal: Sin alteraciones.
Juicio clínico
-
Alteraciones conductuales en el contexto de abuso-dependencia de cocaína.
-
Intoxicación por cocaína con síntomas psicóticos (maniformes y delirantes).
-
Hipersensibilidad y efectos secundarios importantes a varios antipsicóticos.
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Recomendaciones terapéuticas
Ingreso en UHB que el paciente acepta de manera voluntaria.
Tratamiento:
·
Oxcarbamacepina 600 mg 1-½-2.
·
Clorazepato dipotásico 50 mg ½-½-1.
·
Si ansiedad, añadir clorazepato dipotásico 5 mg hasta 1comprimido cada 6 horas.
·
Si insomnio, añadir ½ comprimido de clotiapina.
Evolución
Se inicia tratamiento con 2100 mg de oxcarbazepina hasta 2400 mg y 100 mg de clorazepato
dipotásico, ascendiéndose hasta 125 mg y manteniéndose finalmente en 75 mg, añadiendose
comprimidos extras de 5 mg en momentos puntuales de aumento de la ansiedad hasta 30
mg/día.
Se introducen 50 mg de quetiapina prolong hasta 200 mg que se suspenden dados los
siguientes efectos secundarios: hipotensión arterial, mareos, visión borrosa, diplopia, disartria,
somnolencia....
Así mismo para el manejo del insomnio se añaden 30 mg de flurazepan, que se sustituyen por
40 mg de clotiapina y posteriormente por 30 mg de flunitrazepam, que también se suspenden
dada la ineficacia, manejándose finalmente con 25 mg de hidroxizina.
Se añade al tratamiento ibuprofeno 600 mg cada 8 horas dada la infección de vías respiratorias
alta con febrícula de 38º que presenta el paciente hacia el día 11/02, así como omeprazol 20 mg
por molestias gástricas, nauseas y algún vómito alimenticio hacía el día 15/02.
A lo largo del ingreso el paciente se muestra inicialmente inadecuado, irritable, inquieto,
demandante, retador, querulante y desafiante, aceptando mal las normas de la unidad, elevando
el tono de voz y con importante heteroagresividad hacia objetos cuando se le ponen límites a sus
conductas. Dicha agresividad contenida llevó en momentos puntuales a la agitación psicomotriz.
Cierta referencialidad y desconfianza del personal sanitario y de su familia: pregunta
reiteradamente por los cambios de medicación que se le están haciendo, no acepta la
introducción de nuevos fármacos, en ocasiones extravía sus pertenencias y cree que alguien se
las está escondiendo, realiza llamadas frecuentemente, discute e insulta a su madre en las
visitas, tiene problemas con el resto de sus familiares en las salidas... Aún así es posible la
contención verbal y el manejo con algo de medicación extra, sin ser necesaria la contención
mecánica en ninguna ocasión.
Conforme avanza el ingreso, presenta momentos puntuales de ansiedad que se van resolviendo.
Al procederse al ajuste del tratamiento el paciente mejora considerablemente, mostrándose más
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manejable, tranquilo y coherente. Al alta, no presenta efectos secundarios en relación al
tratamiento farmacológico.
Se conceden permisos terapéuticos que al final del ingreso transcurren sin incidencias. Se
contacta con el CAID y se nos informa que el paciente está a la espera de ingresar en el CAIK
(Nuestra Señora de La Paz) el día 26/02/2009 a las 10:00 horas, momento en el cual se procede
al alta de UHB. El paciente verbaliza compromiso terapéutico y deseos de abandonar el
consumo.
Presenta en los dos últimos días episodios breves de diplopia que parecen relacionarse con las
altas dosis de oxcarbazepina que desde hoy regulamos a la baja dada la sensibilidad del paciente
a los psicofármacos y la mejoría actual del cuadro.
No presentó en ningún momento sintomatología de corte maniforme. Se plantean rasgos en el
comportamiento del paciente compatibles con un TDAH del adulto dada sus conductas de
hiperactividad: se mueve en exceso, corre en exceso, habla demasiado, suele estar con "el motor
en marcha"...de impulsividad: interrumpe actividades de otros, le cuesta esperar su turno, se
precipita a responder...y de inatención: no acaba las tareas, es descuidado, con poca capacidad
de concentración, pierde cosas, no escucha, se distrae fácilmente, no sabe organizarse, no
concluye las cosas, problemas del manejo del tiempo...que presentó durante el ingreso (a valorar
según evolución).
Exploración psicopatológica al alta
Consciente y orientado globalmente. Confiado, contacto adecuado, abordable y colaborador.
Tranquilo, atento, sin alteraciones psicomotrices. Discurso coherente y espontáneo, fluido. Sin
clínica de ansiedad ni alteraciones en la esfera afectiva. Curso y contenido del pensamiento sin
alteraciones. Sin alucinaciones sensoperceptivas ni otra sintomatología psicótica activa. Sin
ideas de muerte, ni ideación autolítica ni conductas auto o heteroagresivas. Sueño y apetito
conservado. Juicio de realidad conservado. Conciencia parcial de enfermedad.
Juicio clínico
-
Alteraciones conductuales en el contexto de abuso-dependencia de cocaína.
-
Intoxicación por cocaína con síntomas psicóticos (maniformes y delirantes).
-
Hipersensibilidad y efectos secundarios importantes a varios antipsicóticos.
-
Posibles rasgos de TDAH: a valorar según evolución posterior.
-
Infección respiratoria resuelta.
Tratamiento al alta (25/02/2009)
-
Trileptal 600 mg
1-1-1.
-
Tranxilium 50 mg
½-0-0-1.
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-
Atarax 25 mg
0-0-0-1.
Acudirá al CAID. Ingreso en el CAIK (Nuestra Señora de la Paz) el día 26/02/2009 a las 10:00
h.
Discusión. Dificultades encontradas
El caso clínico ha sido presentado porque plantea una serie de dificultades en el diagnóstico del
paciente, ya que tras 7 ingresos psiquiátricos no presenta un diagnóstico de certeza y sí una mala
evolución con múltiples recaídas.
Es evidente que el paciente ha presentado alteraciones conductuales y síntomas psicóticos en el
contexto de intoxicación por cocaína. Aunque en ocasiones la dosis de cocaína ha sido muy
pequeña y probablemente no justificaría en todos casos una psicosis tóxica; es cierto que los
periodos de abstinencia de consumo han sido cortos; por tanto, difícil de valorar. Es quizá por
ello por lo que a lo largo de los múltiples ingresos se ha hablado también de una posible clínica
maniforme, ya que el paciente presenta en las recaídas un incremento de actividad, ánimo
disfórico asociado, inquietud, nerviosismo y disminución de la necesidad de dormir, entre otros
síntomas compatibles con dicha clínica.
Así mismo otra de las dificultades que plantea el caso es el manejo farmacológico del paciente,
ya que presenta importantes los efectos secundarios a la mayoría de los antipsicóticos atípicos.
Dicha respuesta al tratamiento y los rasgos de hiperactividad, impulsividad e inatención hacen
que nos planteemos el diagnóstico de TDAH en el adulto. También, el hecho de que los TDAH
en el adulto y en la adolescencia presentan importante comorbilidad con abuso de sustancias, en
especial cocaína, anfetaminas y psicoestimulantes; también poliadicciones, alcohol, tabaco y
otras sustancias (cannabis...), tal y como ocurre en este paciente. No podemos olvidar que
también existe en el TDAH del adulto comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trastorno
oposicionista desafiante, trastornos de personalidad sobre todo cluster B: antisocial..., también
trastornos de ansiedad (TAG, fobias, angustia...), trastornos afectivos, trastornos alimentarios y
otros trastornos en menor medida que los anteriores.
La inmensa mayoría de los casos de TDAH se diagnostican en la infancia y se tratan sólo por
médicos pediatras. Sin embargo, en los últimos años ha crecido de forma espectacular la
conciencia de la forma del adulto de este trastorno, tanto entre los profesionales como en el
público en general. En estos pacientes se produce un deterioro significativo como importantes,
incluidas la educación, la funcionalidad laboral, las relaciones, la paternidad, la conducción de
vehículos consecuencia del trastorno en los dominios funcionales y las actividades vitales más,
la criminalidad y las conductas sanitarias [1].
El TDAH en el adulto presenta como síntomas medulares la falta de atención y la hiperactividad
e impulsividad (DSM-IV TR) [2]:
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Inatención:
-
No presta atención suficiente a los detalles o incurre errores por descuidos.
-
Dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas.
-
Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
-
No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargo u obligaciones en el
centro de trabajo.
-
No organiza tareas y actividades diarias.
-
Evita aquello que le supone un esfuerzo mental.
-
Extravía objetos necesarios.
-
Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.
-
Descuidado en las actividades diarias.
Hiperactividad:
-
Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento.
-
Abandona su asiento de forma constante.
-
Corre y salta en situaciones inadecuadas. En adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud.
-
Incapacidad para ocupar su tiempo libre de manera adecuada.
-
Actúa como si tuviera un motor encendido.
-
Habla en exceso.
Impulsividad:
-
Precipita sus respuestas antes de que se le hagan las preguntas.
-
No espera su turno
-
Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos...).
Ha de presentar 6 o más de cara uno con duración mayor de 6 meses. Algunos síntomas estaban
presentes a los 7 años de edad, que interfieran con el desempeño del niño, las alteraciones deben
estar presentes en dos o más ambientes, deben existir deterioro clínicamente significativo de la
actividad cognoscitiva y/o social, académica o laboral y los síntomas no aparecen en el trascurso
de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.
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El diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en una buena historia clínica, antecedentes
personales y familiares y exploración psicopatológica. Existen diversos instrumentos y escalas
clínicas en el diagnóstico de TDAH: pruebas Cognitivas y Neuropsicológicas, Conductuales,
Personalidad, Pruebas Psicopedagógicas y Escalas Clínicas. Hubiera sido interesante haber
pasado la escala clínica de impulsividad de Barrat y, en función de los resultados iniciar
tratamiento con metilfenidato y evaluar la respuesta, lo cual nos ayudaría a confirmar el
diagnóstico [3].
El tratamiento efectivo del TDAH en adultos debe estar compuesto por 2 pilares: farmacológico
y psicoterapeútico.
Los medicamentos que han demostrado una mayor efectividad en el control de los síntomas son
los estimulantes: dextroanfetamina, metanfetamina, metilfenidato, y pemolina18-20.
Aproximadamente 70% de los pacientes muestra mejoría cuando son tratados con metilfenidato
u otras anfetaminas. Se han utilizado también, aunque en menor medida antidepresivos IRSN
(venlafaxina), bupropion (inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina), y en
menor medida ISRS en pacientes con comorbilidad asociada [4].
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En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo-conductuales y la terapia sistémica tendrían
efectos en la baja autoestima, en el control de la impulsividad, en el aprendizaje de destrezas
para resolver problemas y disponer de nuevos repertorios para enfrentar conflictos en las
relaciones interpersonales, mejorando la calidad de vida del paciente tanto familiar como
laboral.
El tratamiento en conjunto de terapia conductual y metilfenidato es más efectivo que cada uno
por separado. También será importante considerar una adecuada elección de la actividad
laboral, la que debe ser compatible con las características que son propias de esta enfermedad
[5].
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Referencias
1.
Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. 10ª. ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
2.
DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona:
Masson; 2003.
3.
Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. El TDAH en adultos. Lo que nos dice la ciencia. Barcelona: J&C
Ediciones Médicas; 2008.
4.
Gabbard GO. Tratamientos de los trastornos psiquiátricos. 4ª ed. Barcelona: Ars Medica; 2008.
5.
Schatzberg A,Nemeroff C. Tratado de Psicofarmacología. Barcelona: Elsevier; 2006.
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII
Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011.
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Bañón González SM, Trigo Campoy A, Martín Carballeda J, Vanesa Pastorelli R, González
Vallejo JV. ¿Manía vs psicosis tóxica vs trastornos de conducta? A propósito de un caso.
Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 15 Sep 2011];15:41. Disponible en:
http://hdl.handle.net/10401/4362
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