Caso clínico
Plan de cuidados en paciente con trastorno depresivo
Ángela García Andrés1 ,Irune García Andrés 2,David Lopez Aristregui 3
* Clínica Universidad de Navarra
** Servicio Navarro de Salud
Resumen
El trastorno depresivo se caracteriza por una alteración en el estado de ánimo, además se
puede acompañar con trastornos cognitivos, físicos y sociales entre otros.
Es un problema de salud pública debido a su elevada prevalencia. Según la OMS es uno de los
trastornos más frecuentes en salud mental.
Por todo ello es muy importante establecer un plan de cuidados individualizado para controlar
y manejar la enfermedad.
Palabras Clave: salud mental, depresión.
Presentación del caso
Varón de 42 años, que ingresa en la Unidad Hospitalaria Psiquiátrica, acompañado de su esposa
y con ingreso voluntario. Procedente de su Centro de Salud Mental. Conocido en la unidad,
último ingreso en UHP-A en 2015. Diagnosticado de T. depresivo moderado. Hoy ha sido visto en
consulta de psicología con grado de ansiedad alto reactivo a estresor vital de tipo legal y laboral.
El paciente informa de empeoramiento anímico desde la última consulta, con ideación de muerte
persistente, con planes que verbaliza en consulta. Refiere idea persistente de tener un accidente
para desaparecer y que su esposa se beneficie del seguro, lo que terminaría con sus problemas
económicos actuales. Ideación de culpa que le llevan a poner en duda su integridad moral.
Refiere estar viéndose expuesto a situaciones que han activado sus sentimientos de impotencia
y hostilidad. La esposa refiere que ve riesgo ya que a pesar del apoyo observa al paciente
rumiativo todo el día, cabizbajo, abandono de su actividad normalizada y duda de su capacidad
y control. Ha ocultado el arma que tienen en la vivienda.
Exploración física
Al llegar a la unidad el paciente se encuentra consciente, orientado en las 3 esferas, fascies
hipomímica y triste. Buen contacto con personal, colaborador. Constantes mantenidas (TA:
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128/89; FC: 86; SO2: 97%). Se le aplica protocolo de suicidio de alto riesgo. Se pesa (95kg), se
talla (170cm) y se le hace ECG (dentro de la normalidad). Buenas ingestas en comedor y toma
correcta de la medicación.
Tratamiento:
- Lorazepan 1gr: desayuno y comida
- Vandral 150 gr: desayuno
- Vandral 75: comida
- Risperidona 1ml: cena
- Lormetazepan 1mg: dormir
- Lorazepan 0,5: si ansiedad
Valoración al ingreso
Patrón 1: Percepción-manejo de salud
El paciente presenta aspecto adecuado, conciencia de enfermedad y buena adherencia al
tratamiento y pautas terapéuticas.
Ingreso voluntario.
No alergias ni consumo de tóxicos.
Antecedente de trastorno depresivo en 2015.
Patrón 2: Nutricional-metabólico
IMC 32´8 (peso 95 kg; talla 170cm).
Dieta y apetito normal.
Al ingreso se le pauta la siguiente medicación:
- Lorazepan 1gr: desayuno y comida
- Vandral 150 gr: desayuno
- Vandral 75: comida
- Risperidona 1ml: cena
- Lormetazepan 1mg: dormir
- Lorazepan 0,5: si ansiedad
Resto del patrón sin alteraciones.
Patrón 3: Eliminación
Patrón sin alteraciones.
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Patrón 4: Actividad-ejercicio
Se observa expresión facial triste, con una marcha lenta y comportamiento inhibido e indiferente
(no sale de la habitación, no mantiene relación con los compañeros y tampoco quiere hablar con
personal).
Es autónomo en todas las ABVD.
Actualmente no participa en ninguna actividad recreativa. Refiere que antes andaba en bici y
paseaba pero ahora no.
En la unidad no acude a terapia ni actividades.
Patrón 5: Sueño-descanso
Refiere dificultad para conciliar el sueño, sueño interrumpido y despertar precoz que puede estar
relacionado con sus preocupaciones. Toma medicación lormetazepan 1gr para dormir.
Patrón 6: Cognitivo-perceptivo
Orientado en las tres esferas. El paciente se muestra apático, con un lenguaje lento y escaso.
No tiene alteraciones perceptivas pero quizás ideas delirantes, es difícil distinguir lo real de lo
delirante. El paciente refiere estar viéndose expuesto a varias situaciones que han activado de
nuevo sus sentimientos de impotencia y hostilidad: negativa del ayuntamiento a responder como
responsable civil subsidiario, se le ha denegado el pago de la defensa letrada etc. A la espera de
que su caso y el de su compañero sean revisados por el supremo. La sentencia absolutoria para
él, que fue emitida en primera instancia, lejos de satisfacerle, ha tenido el efecto de ahondar en
sus sentimientos de ser injusta para su compañero, lo que incrementa sus sentimientos de culpa,
desesperanza e indefensión, con fantasías heteroagresivas (hacia alcalde y concejal) y después
suicidarse.
Además dice que el alcalde le quiere destrozar la vida ya que "sabe" que éste va todas las noches
a tener sexo con su mujer ("un día se metió mi mujer desnuda en la cama y tenía esperma en
genitales y no era mío; me levanté y vi salir al alcalde de mi casa y que el concejal le estaba
esperando fuera con un coche; me quieren destrozar mi matrimonio, mi vida, todo"). Lo refiere
con convicción de realidad e irreductible a la razón.
Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto
Se visualiza una sobrevaloración de errores y desgracias e infravaloración de éxitos, sobre todo
en lo que refiere a su esfera laboral. Ha perdido interés por las actividades recreativas.
Presenta sentimientos de tristeza, ansiedad y depresión con ideas de suicidio activas.
Escala riesgo de suicidio:
Ha deseado estar muerto/a y no volverse a despertar? Presencia de deseo de estar muerto/a
en el último mes
¿Ha tenido realmente pensamientos de matarse? 1 Presencia de pensamiento
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¿Ha estado pensando en cómo podría hacerlo? 1 Presencia de idea
¿Ha tenido alguna intención de cumplirlos? 1 Presencia de idea
¿Tiene intención de llevar a cabo este plan? 0 Ausencia de idea
¿Ha preparado algo para quitarse la vida? 0 Ausencia de conducta
Patrón 8: Rol-relaciones
Vive con su mujer y tres hijos (dos chicos y una chica de 12, 9 y 7 años). La familia muestra
preocupación y apoyo, la mujer llama y viene a visitarle, aunque él se muestra frío. Su padre
falleció y su madre vive en Vizcaya, hijo único.
La relación familiar es satisfactoria aunque actualmente presenta esa ideación celotípica en
contra de su mujer.
Se encuentra de baja laboral y su percepción de su relación laboral es insatisfactoria (en el trabajo
le están haciendo la vida imposible, en cuanto se reincorpore le van a echar...). Él es policía
municipal, desde siempre su sueño ha sido trabajar como policía y se ha involucrado mucho en
su trabajo. Ahora se encuentra frustrado y muy rumiativo con el tema laboral.
En la unidad presenta clinofilia, tendencia al encamamiento, con escaso contacto con resto de
compañeros y personal.
Patrón 9: Sexualidad-reproducción
Sin alteraciones.
Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés
Actualmente se encuentra en problemas legales y laborales que le producen un estado de
tensión con sentimientos de rabia, tristeza, frustración, impotencia, depresión, desesperanza...
Su familia le sirve de soporte pero sus estrategias de adaptación son inefectivas con inhibiciones
e ideas de auto y heteroagresividad.
Patrón 11: Valores-creencias
Sin relevancia.
Análisis de datos
-
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Sueño: Presenta una alteración del sueño ya que sus preocupaciones un deterioro en este
patrón llevándole a la toma de medicación. Su inactividad durante el día también influye
en la dificultad de obtener un correcto patrón del sueño.
Bajo estado de ánimo con ideas autolíticas: se encuentra en un episodio depresivo, con
insatisfacción de su vida, sin ninguna motivación, se encuentra de baja laboral, no tiene
interacciones sociales e incluso presenta ideación autolítica.
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Ideación delirante: sus problemas laborales que incluso han llegado a juzgados le han
llevado a una obsesión en contra de sus jefes y se encuentra todo el día rumiativo con
este tema. Además ahora presenta una ideación de que su mujer le es infiel.
Plan de cuidados
Baja autoestima situacional
NOC: Autoestima
- Manifiesta sentimientos positivos sobre su propia persona: 15
NOC: Nivel de depresión
- Tristeza: 15
NIC: Manejo de la medicación
- Controlar el cumplimiento terapéutico e insistir en la necesidad de tomar el tratamiento.
- Observar efectos terapéuticos y secundarios
NIC: Presencia
- Mostrar una actitud de aceptación
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda
NIC: Apoyo emocional
- Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo, si procede.
Deterioro de los procesos del pensamiento
NOC: Afrontamiento de problemas
- Refiere aumento de bienestar psicológico: 15
NOC: Control del pensamiento distorsionado
- Reconoce que tiene ideas delirantes: 15
- Interacciona con los demás de manera apropiada: 15
NIC: Asesoramiento
- Demostrar empatía, calidez y sinceridad.
- Animar al paciente a establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el
respeto.
- Favorecer la expresión de sentimientos.
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NIC: Manejo de ideas ilusorias
- Hacer seguimiento de la idea por si aparecieran elementos dañinos o violentos para el
propio paciente.
- Vigilancia.
- Evitar reforzar las ideas ilusorias.
Riesgo de violencia autodirigida
NOC: Autocontrol del impulso suicida
- Expresa sentimientos: 35
- Verbaliza ideas de suicidio: 15
- No intenta suicidarse: 35
NIC: Vigilancia
- Comunicar la información acerca del riesgo de esta persona a los otros miembros del
personal.
- Evitar peligros potenciales en el ambiente.
- Vigilar los patrones conductuales.
Deterioro de la interacción social
NOC: Implicación social
- Interacción con el personal sanitario: 25
- Interacción con otros pacientes: 15
NIC: Potenciación de la socialización
- Animarle a participar en las actividades de la unidad.
- Fomentar que el paciente esté fuera de la habitación con otros pacientes y personal.
- Responder de forma positiva cuando el paciente establezca contacto con los demás
Deterioro del patrón del sueño
NOC: Sueño
- Patrón del sueño: 15
- Sueño interrumpido: 25
NIC: Mejora del sueño
- Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama.
- Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que
favorezca la vigilia.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
NOC: Estado nutricional: ingestión alimenticia y de líquidos
- Ingestión alimentaria oral: 25
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NIC: Monitorización nutricional
- Hacer control de la ingesta.
Segunda valoración
A los diez días del ingreso se procede a realizar una nueva valoración, centrándonos en los
patrones anteriormente disfuncionales y aquellos nuevos que hayan podido surgir,
modificando correspondientemente el plan de cuidados.
Patrón 3: Eliminación
El ritmo de eliminación intestinal se ha ralentizado apareciendo estreñimiento. Ha sido
necesario administrar un micralax y continúa con dupahalac.
Patrón 4: Actividad-ejercicio
La expresión facial sigue triste pero ya más relajada, con una marcha normal y un adecuado
comportamiento psicomotriz. Se le ha cerrado la puerta de su habitación y acude a las
actividades de la unidad, participando y realizando manualidades para sus hijos.
Patrón 5: Sueño-descanso
El patrón de sueño ha mejorado, es más ordenado y no interrumpido. Sigue con prescripción
farmacológica para poder dormir.
Patrón 6: Cognitivo-perceptivo
Continúa apático pero el curso de pensamiento es más normal y organizado. Critica las ideas de
perjuicio de su esposa y analiza con más racionalidad su tema laboral aunque sigue obsesivo
con ese tema.
Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto
Aunque sigue negativista y triste el cambio más relevante es que ha desaparecido la idea de
suicidio, por lo que hemos procedido a retirar el protocolo.
Patrón 8: Rol-relaciones
Se observa mejor relación con la mujer. Ésta viene a menudo a visitarla y el paciente se
muestra más cercano con ella, la presenta a los compañeros, orgulloso de ella.
En la unidad mejor contacto con el personal, más hablador cuando se le aborda. Acude a las
actividades y participa pero no se observa relación con el resto de pacientes.
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Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés
Continúa igual, rumiativo con el mismo tema que le produce estrés pero ya no lo refleja con
tanta tristeza, rabia, ansiedad.
Plan de cuidados
Baja autoestima situacional
NOC: Autoestima
- Manifiesta sentimientos positivos sobre su propia persona: 35
NOC: Nivel de depresión
- Tristeza: 35
NIC: Manejo de la medicación
- Controlar el cumplimiento terapéutico e insistir en la necesidad de tomar el tratamiento.
- Observar efectos terapéuticos y secundarios
NIC: Presencia
- Mostrar una actitud de aceptación
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda
NIC: Apoyo emocional
- Animar al paciente a expresar sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
- Comentar la experiencia emocional con el paciente.
- Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo, si procede.
Deterioro de la interacción social
NOC: Implicación social
- Interacción con el personal sanitario: 45
- Interacción con otros pacientes: 25
NIC: Potenciación de la socialización
- Animarle a participar en las actividades de la unidad.
- Fomentar que el paciente esté fuera de la habitación con otros pacientes y personal.
- Responder de forma positiva cuando el paciente establezca contacto con los demás
Deterioro del patrón del sueño
NOC: Sueño
- Patrón del sueño: 35
- Sueño interrumpido: 45
NIC: Mejora del sueño
- Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama.
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Ayudar al paciente a limitar el sueño durante el día disponiendo una actividad que
favorezca la vigilia.
Estreñimiento
NOC: Eliminación intestinal
- Estreñimiento: 25
- Patrón de eliminación: 25
NIC: Manejo del estreñimiento/impactación fecal
- Vigilar la aparición y síntomas del estreñimiento
- Instruir sobre dieta rica en fibra
- Sugerir el uso de laxantes
- Valoración al alta
Plan docente
Las intervenciones al alta se realizan para seguir con la consecución de los mismos objetivos,
serán las siguientes:
Al alta le daremos al paciente una serie de recomendaciones con el fin de evitar recaídas de la
enfermedad y consiga un estado de salud óptimo en todas las esferas. Las pautas a seguir serán
las siguientes:
- Asegurarse solo o con ayuda de una correcta preparación y toma de la medicación.
- Continuar fomentando la importancia de la toma de tratamiento
- En caso de abandono de medicación nunca hacerlo de manera brusca.
-
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Es muy importante en las patologías depresivas insistir que aunque se sientan bien
anímicamente continúen con la medicación para evitar recidivas.
Vigilar la frecuencia de eliminación intestinal.
Dieta rica en fibra, kiwi, ciruela, zumo de naranja...
Muchos de los fármacos producen estreñimiento, además ya se ha dado este patrón
de estreñimiento en la unidad por lo que es recomendable que siga una dieta rica en fibra.
Control de peso y estado nutricional con su enfermera de Centro de Salud
Recomendaciones generales, no específicas de salud mental, pero al paciente le
conviene seguir un orden en la alimentación además de para el estreñimiento para
controlar su IMC que está elevado.
Necesidad de llevar vida organizada tanto en la alimentación como en el descanso.
Insistir en la importancia de unos buenos hábitos vigilia-sueño
Uso de técnicas de relajación en caso de ansiedad, angustia, dificultad para conciliar el
sueño.
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Insistir en la necesidad de regular el sueño para estabilizar la enfermedad, estar activo
durante el día y no pensar en las preocupaciones durante la noche.
Fomentar las relaciones sociales
Fomentar actividades de ocio (lectura, cine, deporte.....)
Buscar actividades y relaciones que generen entretenimiento y diversión con el fin de
mejorar el autoestima y permanecer ocupado durante el día para mejorar el descanso y
evitar momentos de darle vueltas a las preocupaciones.
Mejorar la autoestima
Ante la aparición de ideas delirantes, animarle a expresarlas y pedir ayudar
Ante la aparición de ideas autolesivas y de suicidio, pedir ayuda.
Vigilar signos y síntomas de recaída de su enfermedad
Ante cualquier signo/síntoma de descompensación psicopatológica, animarle a
expresarlo y pedir ayuda
Instruir tanto al paciente como a la familia en la necesidad de informar ante cualquier
cambio, signos, idea... para abordar el problema con la mayor brevedad posible para
ayudar al paciente y evitar daños que puedan surgir.
Bibliografía
Castells, M. (2018). Patrones funcionales: una experiencia en el camino de la construcción del
conocimiento. Cuerpo Editorial, 6, 97-102.
Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. (2012). Vínculos
de NOC y NIC a NANDA-I y diagnósticos médicos. Elsevier Health Sciences Spain.
Tirado Pedregosa, G., Hueso Montoro, C., Cuevas Fernández-Gallego, M., Montoya Juárez, R.,
Bonill de las Nieves, C., & Schmidt Río-Del Valle, J. (2011). Cómo escribir un caso clínico en
Enfermería utilizando Taxonomía NANDA, NOC, NIC. Index de Enfermería, 20(1-2), 111-115.
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