Psicología.com. 2018 VOL 22
Artículo original
Reflexiones sobre la depresión y su proceso terapéutico
desde una aproximación integradora
Inés Flores Méndez
Psicóloga Clínica, Unidad de Salud Mental, Lanzarote
Raquel Alonso Gómez
Psicóloga Clínica, Unidad de Salud Mental, Lanzarote
Laureano Lorenzo Reina
Psicólogo Clínico, Unidad de Salud Mental, Lanzarote
Juan San Martín Mcdonagh
Psiquiatra Hospital Doctor José Molina Orosa, Lanzarote
Resumen
Este artículo nace de la creencia de que un mayor conocimiento y comprensión del complejo
fenómeno de la depresión puede optimizar su prevención e intervención desde la sociedad
en general y el sistema de salud en particular, ofreciendo, desde este último, servicios
profesionales capaces de ofrecer tratamientos consistentes.
Proponemos un modelo de la depresión que contempla distintos factores protectores
(nutrición relacional, comunicación, autonomía, vínculos seguros), así como una guía para el
proceso terapéutico desde la experiencia clínica y la integración. Dividimos la intervención
clínica en tres fases: una fase inicial (basada en la exploración, estrategias de
validación/aceptación y desresponsabilización contratada), una fase intermedia (centrada en
las relaciones interpersonales y la intervención mediante activación conductual y trabajo
cognitivo) y una fase final (encaminada a la búsqueda de significado y responsabilidad
personal)
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Palabras clave: Depresión, salud mental, prevención, psicoterapia, proceso psicoterapéutico,
integración.
Abstract
In this article we focus on how a better understanding and comprehension of depressive
processes can optimize prevention and interventions carried out by both the community and
the health system, contributing to the increase of well trained professionals capable of
offering effective treatments. We suggest a depression model that contemplates different
protective factors (such as healthy relationships, communication, autonomy and secure
attachments) and a guide through the therapeutic process, with an integrative perspective
and based on clinical experience. Clinical intervention is divided into three phases: an initial
phase with interview, validation/acceptance strategies and therapeutic contract, an
intermediate phase focused on interpersonal relations and an intervention using behavioral
activation and cognitive tasks, and a final phase directed towards the search for meaning and
the understanding of personal responsibility.
Key Words: Depression, mental health, prevention, psychotherapy, psyhcotherapeutic
process, integrative.
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INTRODUCCIÓN
El término "depresión" deriva de depressio, palabra latina que significa "abatimiento,
descenso, concavidad". Se trata de uno de los trastornos mentales más antiguos de los que
tenemos conocimiento. Los intentos remotos en la comprensión científica de la depresión
suelen situarse en la Antigua Grecia, vinculados a la figura de Hipócrates de Cos, a través de
sus estudios sobre la "melancolía", término que siguió utilizándose hasta el Renacimiento. En
el siglo XVII nos encontramos con alguna referencia ocasional a "depresión del ánimo", si bien
es en el siglo XVIII donde el término "depresión" encuentra un lugar en los escritos sobre
melancolía y aflicción, resaltando las significativas aportaciones de Samuel Johnson acerca de
su propia perturbación mental. No será hasta el siglo XIX y principios de siglo XX, con el
nacimiento de la Psiquiatría Científica y las cruciales aportaciones de Kraepelin sobre la
"psicosis maniaco-depresiva" (1899), cuando se comience a utilizar la palabra "depresión"
como concepto diagnóstico tal y como la concebimos en nuestros días (1).
Hoy, en pleno siglo XXI, entendemos la depresión como una de las principales causas de
sufrimiento e invalidación a nivel mundial, provocando impactantes daños a nivel económico
y social. Presenta una alta prevalencia, afectando a personas de todas las edades y
condiciones, constituyendo uno de los principales riesgos de suicidio, y caracterizándose por
su heterogeneidad y difícil manejo clínico, a todo lo cual se suma el hecho de que muchos de
los afectados por este padecimiento no reciben tratamientos adecuados, mientras que un
alto porcentaje de los que sí lo reciben presentan recaídas.
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PREVENCIÓN:
Factores de riesgo
Ante una problemática con tales implicaciones como la depresión, es crucial la puesta en
marcha de esfuerzos que persigan la atención temprana de personas con factores de riesgo.
De acuerdo con la Guía de Práctica Clínica sobre El Manejo de la Depresión en el Adulto (2),
los principales factores de riesgo se pueden dividir en factores personales y sociales, factores
cognitivos y factores familiares y genéticos.
Dentro de los factores personales y sociales se señalan las enfermedades crónicas, tanto
físicas como mentales, el consumo de alcohol y tabaco, los rasgos neuróticos de la
personalidad, así como un bajo nivel de recursos económicos, entre otros.
En cuanto a factores cognitivos, se consideran cruciales los esquemas negativos,
pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales (modelo de
Beck), así como la reactividad cognitiva, el estilo rumiativo de respuesta y los sesgos
atencionales.
Con respecto a los factores familiares y genéticos cabe destacar que los descendientes de
pacientes con depresión constituyen un grupo de riesgo importante, no solo para presentar
depresión, sino también otros trastornos mentales y enfermedades somáticas.
Factores protectores
Partiendo de la base de que es en la prevención y en la promoción donde la comunidad tiene
más capacidad de intervención, nos gustaría detenernos a reflexionar sobre algunos factores
protectores que, a nuestro entender, podrían prevenir el desarrollo de un cuadro depresivo
y que básicamente se basan en la cualidad de las relaciones interpersonales.
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Proponemos cuatro factores preventivos que se pueden dar a lo largo de todo el ciclo
evolutivo (Figura 1):
Figura 1. Factores protectores en Depresión.
a) Nutrición relacional:
El concepto de nutrición relacional ha sido acuñado por Linares (2006) como amor
complejo (3). Se trata de un proceso centrado en la confirmación de la persona como ser
único y con potencial de desarrollo. Se produce a través de interacciones significativas con
el otro. Facilita la autoexpresión basada en el sentimiento de aceptación y la conciencia
de valor personal.
La nutrición relacional como Proceso Social Básico abarca (4):
-
El desarrollo de la identidad a partir de la conexión con uno mismo
-
El desarrollo de la confianza en las propias posibilidades
-
La autenticidad
-
El despliegue realista de aspiraciones personales que apuntan a la autoexpresión y la
concreción del propio proyecto de futuro.
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La carencia de dicho proceso de calidez afectiva conlleva efectos dramáticos dentro de los
cuales podemos contextualizar la experiencia depresiva, es por ello que consideramos que
se trata de un factor protector a potenciar desde diferentes ámbitos de la sociedad
(familia, escuela y otras instituciones).
b) Comunicación:
La esencia de la comunicación reside en procesos interactivos. Hay relaciones
interpersonales que propician más o menos la transmisión de información o de afectos.
Otras basan la comunicación en aspectos alejados de la esfera afectiva. Dentro de la
riqueza de la relación, un aspecto que funciona como protector de un desarrollo emocional
maduro es la predisposición a escuchar aspectos dolorosos, íntimos e idiosincráticos de
quienes nos importan.
Creemos en el factor protector de este tipo de comunicación ya que, de acuerdo con
Cancrini (5), puede entenderse la depresión como un duelo que no se ha expresado con
palabras dentro de una relación interpersonal significativa.
c) Autonomía:
La autonomía se debería considerar como el punto de llegada de cualquier proceso de
madurez, representa el desarrollo de un criterio propio, partiendo de la percepción de los
propios deseos y la firme voluntad de alcanzarlos desde una aceptación de las leyes
impuestas por la sociedad y un reconocimiento de las necesidades ajenas (6).
A nivel relacional, podemos fomentar el desarrollo personal, la confianza y la validación de
lo que el otro hace, el dejar hacer bajo otros criterios, respetando que también puede
tener sentido, en un acto de madurez que a su vez propicia el crecimiento del otro.
Se trata de un factor protector basado en la confianza y la individuación, el sentir del ser
autónomo, capaz de caer y levantarse, por oposición a la dependencia limitante asociada
a un rol de enfermo.
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d) Vínculos seguros/Apego:
La teoría del apego constituye una de las construcciones teóricas más sólidas dentro del
campo del desarrollo socioemocional (7).
Una persona que ha desarrollado desde la infancia una vinculación afectiva basada en el
reconocimiento y la aceptación, tendrá una actitud básica de confianza que le facilitará la
consolidación de una red social de apoyo y canalización, lo cual se considera un factor
protector frente a la depresión.
PROCESO TERAPÉUTICO:
Actualmente disponemos de diferentes formas de tratamientos para la depresión, basadas
en la farmacología, la psicoterapia, o ambas (8). Según los estudios basados en la evidencia,
además de la farmacoterapia, podemos hablar de tres tratamientos psicológicos que tienen
demostrada su eficacia en depresión, estos serían la Terapia de Conducta (varias
modalidades), la Terapia Cognitiva de Beck y la Terapia Interpersonal de Klerman.
La depresión puede ser tratada de diferentes maneras en función de tipo de modelo
explicativo del que se parta. Por otra parte, la heterogeneidad en la presentación de la
depresión así como los propios deseos del paciente, también van a determinar la elección del
tratamiento (por ejemplo farmacológico vs psicológico).
La presente propuesta debe entenderse dentro de la tendencia actual hacia el eclecticismo y
la integración de la psicoterapia. Partimos del reconocimiento y estudio de los tratamientos
basados en la evidencia, pero sin menoscabar las aportaciones de enfoques terapéuticos
(como el psicodinámico o el sistémico), tradicionalmente reacios a la evaluación empírica, ni
de desarrollos teóricos más recientes en el tiempo (como las terapias de tercera generación).
Así mismo se trata de una propuesta basada en la experiencia clínica desde el contexto de
asistencia sanitaria especializada en el sistema de salud público desde un modelo de equipo
multidisciplinar.
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Proponemos un modelo en tres fases (Figura 2).
Figura 2. Proceso terapéutico en Depresión
FASE
1
·Exploración
·Validación/
aceptación
·Desresponsabilización
contratada
FASE
2
·Relaciones
interpersonales
·Activación
Conductual
·Flexibilidad
cognitiva
FASE
3
·Búsqueda de
significado
·Responsabilidad personal
1. PRIMERA FASE:
- Exploración:
Desde el ámbito asistencial, es decisivo intentar crear un clima de confianza que permita
la exploración de los distintos síntomas afectivos. Saber ver los síntomas en el otro no es
suficiente. El enfermo debe sentirse seguro y confiado para poder admitir sus síntomas
depresivos. La propia depresión dificulta hacerlo, pero una actitud poco comprensiva o
crítica del entorno contribuye a ello, prolongando el periodo de convalecencia.
De acuerdo con Cancrini (5), puede entenderse la depresión como una experiencia de
pérdida o abandono, como un duelo que no se ha expresado con palabras dentro de una
relación interpersonal significativa. De acuerdo con esto, las características más comunes
a las que vamos a enfrentarnos ante un paciente deprimido son:
-
Dificultad de expresión que se manifiesta por una actitud de rechazo y dificultad
interpersonal (también frente al profesional que le atiende).
-
Dificultad a la hora de responder a las preguntas que le hacemos.
-
Bloqueo.
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A la hora de establecer una comunicación con nuestro paciente, debemos tener muy
presente que la expresión del dolor sirve únicamente si el otro escucha desde una actitud
empática.
Durante la búsqueda de síntomas, también es crucial atender al proceso de comunicación.
Así por ejemplo, a nivel afectivo, el síntoma por excelencia es la tristeza. La tristeza
patológica que acompaña a la depresión es cualitativamente diferente a la tristeza normal.
Por su carácter difuso e inefable resulta especialmente complicado comunicar este
síntoma por parte de los afectados, pudiéndose incluso dar el caso de que el paciente
deprimido niegue sentirse triste, o incluso presente una dificultad por sentirse triste ante
acontecimientos que implicarían una tristeza normal. Esta diferencia cualitativa dificulta
no solo la comunicación del sujeto en cuestión sino también la comprensión por parte de
aquellos que rodean al enfermo, incluyendo al psicoterapeuta, al no encontrar resonancias
equivalentes en sus propias experiencias (9).
El terapeuta ha de facilitar la expresión de las definiciones del problema realizadas por el
paciente, por medio de una comunicación auténtica, a la vez que trata de cubrir los
siguientes ámbitos en la revisión de síntomas (10):
-
estado de ánimo depresivo
-
interés o placer disminuido en actividades
-
cambios en peso y apetito, insomnio o hipersomnia
-
enlentecimiento psicomotor o inquietud/agitación psicomotriz
-
fatiga o pérdida de energía
-
sentimientos de inutilidad o culpa
-
capacidad disminuida de pensar o tomar decisiones
-
pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
-
trabajo y actividades
-
ansiedad psíquica
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-
angustia somática
-
síntomas gastrointestinales
-
síntomas somáticos generales
-
síntomas sexuales
-
actitudes ante las molestias corporales
-
conciencia de enfermedad, insight
-
variación diurna
-
despersonalización y desrealización
-
síntomas paranoides
-
síntomas obsesivo-compulsivos
-
posibles causas médicas
-
duelo
-
consumo de sustancias
En esta primera fase, si el paciente tiene en efecto un trastorno depresivo de acuerdo con
los criterios diagnósticos vigentes, se lo comunicaremos de forma explícita, dejando claro
que nosotros sabemos sobre la depresión, pero es él quien realmente sabe lo que le pasa,
estableciendo las bases de un proceso terapéutico interactivo.
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- Estrategias de aceptación y validación:
Una vez definido el problema y la relación terapéutica, centraremos nuestros esfuerzos en
transmitir al paciente la idea de que él y su depresión son aceptables, su problema tiene
un sentido a partir del cual vamos a empezar a construir una estrategia de cambio que
transite hacia el desarrollo de una vida significativa y con sentido. Se trata de un paso que
facilita la búsqueda de significado. Este énfasis en la validación no supone que estemos de
acuerdo con los comportamientos analizados, sino el estar abiertos a entender que las
experiencias y manifestaciones del paciente tienen un sentido dentro de su historia vital.
La importancia de esta estrategia se relaciona con la afirmación de Bowlby (1980) de que
los trastornos depresivos se pueden relacionar con la calidad del vínculo, entre otras
circunstancias, cuando el progenitor transfiere al hijo la noción de que éste es incapaz o
incompetente, tendiendo a desarrollar un modelo del self como alguien que no merece
ser amado, y una representación del otro como incapaz de transmitir amor (11).
- Desresponsabilización contratada:
Un prerrequisito para el cambio, sería la aceptación por parte del paciente de su rol de
enfermo. Este rol presenta cuatro funciones (10):
o Al enfermo se le considera exento de determinadas obligaciones sociales habituales.
o El enfermo está exento de determinadas responsabilidades.
o Al enfermo se le considera como alguien que se encuentra en un estado social no
deseado, que debe acabar lo más pronto posible.
o Al enfermo se le considera "necesitado de ayuda"
Un instrumento de desresponsabilización podría ser el tratamiento farmacológico (o, en
caso extremo, el ingreso hospitalario). Es en esta fase del proceso donde valoraremos la
necesidad de medicación. A grandes rasgos, cabe señalar que los pacientes con trastornos
del sueño y del apetito, agitación o falta de reactividad, suelen ser candidatos para este
tipo de tratamiento. Es importante recordar que la presencia de acontecimientos vitales
como factor desencadenante de la depresión no excluye que la medicación sea eficaz, en
comparación con la terapia o no.
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El objetivo de esta desreponsabilización , es según Manfrida (12), interrumpir el juego de
atribución de la delegación y favorecer una rediscusión de ésta.
En ocasiones, la intervención se concluye en este punto, resolviendo el episodio con ayuda
de medicación, pero en muchos casos es necesaria una intervención psicoterapéutica más
amplia.
2. SEGUNDA FASE:
- Relaciones interpersonales
Una vez establecido el diagnóstico y la desersponsabilización contratada en algunas áreas
determinadas, así como la necesidad de tratamiento farmacológico o no, el siguiente paso
sería analizar el crucial papel de los factores interpersonales en la terapia, partiendo del
hecho de que cuando las vías de la nutrición relacional quedan bloqueadas por
circunstancias tales como el fenómeno depresivo, es preciso desbloquearla para generar
en el plano cognitivo las experiencias de valoración y aceptación, cruciales para la mejoría.
La terapia necesariamente ha de contribuir al proceso de nutrición relacional como sostén
afectivo.
El desarrollo interpersonal es necesario para tener una red social de sustento y
canalización, de cara a facilitar el sentimiento de ser integrante de una red diversa, con
vínculos variados, que favorezca el desarrollo de distintas formas de interacción para dar
riqueza a nuestro pensar, sentir y actuar.
El modo en el que nos relacionamos se basa en parte en los vínculos desarrollados durante
la infancia. Parece que hay una tendencia a repetir los patrones de relación que
conocemos, que hemos puesto en marcha con la familia, los vecinos o la escuela. Pero a
lo largo de la vida las nuevas relaciones también nos dan oportunidad de otras formas de
relación y es importante observarlas y valorar cuáles queremos y cuáles otras nos hacen
daño, para en este último caso hacer las modificaciones que consideremos pertinentes.
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Para concretar el trabajo interpersonal en la práctica clínica, de acuerdo con la Terapia
Interpersonal (10), proponemos revisar las relaciones actuales y pasadas conectándolas a
la sintomatología depresiva existente, determinando con el paciente cuál es la naturaleza
de la interacción con las personas de referencia y cuáles son los cambios que quiere
propiciar. A partir de ahí, se iniciaría un trabajo basado en la activación conductual y la
flexibilidad cognitiva, que se describe a continuación.
- Activación conductual
La activación conductual forma parte de las terapias bien establecidas para la depresión,
en los últimos años ha pasado de ser un componente a erigirse como una terapia propia.
En este momento del proceso terapéutico propondremos actividades que sean relevantes
para las necesidades y valores del paciente en particular, incorporando un modelo de
aceptación-cambio cercano a las Terapias de Aceptación y Compromiso.
Para ello podemos valernos de diferentes técnicas (13):
o La monitorización de la actividad por medio de registros, diarios o narrativas.
o Asignación de tareas graduales.
o Ensayo verbal de tareas propuestas.
o Técnica de actuación dirigida a la meta.
Se trata de una fase activa pero donde se pueden emplear estrategias que supongan un
alivio temporal, (por ejemplo, la distracción, la medicación o la evitación), de cara a poder
finalmente propiciar un afrontamiento de aquello que debe ser abordado en las mejores
condiciones posibles.
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- Flexibilidad cognitiva
De forma paralela y subsecuente a los cambios conductuales, vamos a trabajar la
flexibilidad cognitiva del paciente. Para ello es fundamental atender al modelo cognitivo
de Beck para la depresión, surgido a partir de observaciones clínicas sistemáticas y de
investigaciones experimentales (Beck, 1963, 1964, 1967) (14).
Postula tres conceptos específicos del fenómeno depresivo:
i.
La tríada cognitiva (tendencia en el paciente depresivo a una visión idiosincrática
de sí mismo, el futuro y sus experiencias)
ii.
Los esquemas (patrones cognitivos estables con los que el individuo codifica los
estímulos a los que se enfrenta, de modo que en los pacientes depresivos las
conceptualizaciones de determinadas situaciones se distorsionan para ajustarse a
esquemas inadecuados prepotentes).
iii.
Los errores cognitivos o errores en el procesamiento de la información (errores
sistemáticos que se dan en el pensamiento del depresivo mantienen la creencia del
paciente en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia
de
evidencia
contraria:
inferencia
arbitraria,
abstracción
selectiva,
sobregeneralización, maximización y minimización, personalización, pensamiento
dicotómico o polarizado).
El trabajo hacia una mayor flexibilidad cognitiva se realiza a través de una combinación de
cambio y aceptación, propiciado por estrategias dialécticas que permitan modelar
comportamientos adecuados y cogniciones eficaces en nuestro paciente. Es importante
que la persona comprenda que cada elemento se encuentra relacionado con otros, que el
cambio es constante e inevitable, y que los opuestos pueden integrarse para acercarse a
un estado más completo (15).
El trabajo cognitivo guarda relación con la consecución de un estado de autonomía, cuya
importancia fue analizada en un punto anterior. La respuesta emocional de los depresivos
se deriva de una estructura de sus experiencias que podría clasificarse como "primitiva"
(tendencia a emitir juicios globales respecto a los acontecimientos interpersonales que les
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afectan). En contraposición a este tipo de pensamiento primitivo, un pensamiento más
maduro integra automáticamente las situaciones en varias dimensiones (en lugar de una
única categoría), en términos cuantitativos más que cualitativos, y de acuerdo con criterios
relativos más que absolutistas (14). Esta concepción del pensamiento depresivo, es
análoga a las teorías de Piaget en sus descripciones del pensamiento infantil y el paso de
la heteronomía a la autonomía moral como factor clave para el desarrollo de la persona.
Este desarrollo, a menudo está coartado en el paciente deprimido por factores
interpersonales tales como la sobreimplicación emocional, traducida en una excesiva
intromisión y sobreprotección en la vida del enfermo, cuyos efectos invalidantes provocan
un empeoramiento sintomático y una dificultad para el desarrollo de una experiencia
subjetiva de libertad y coherencia, necesaria para la salud mental.
Por tanto, entendemos que la terapia crea un contexto facilitador de este proceso de
reestructuración cognitiva, regulado por la activación conductual, teniendo en cuenta que
la depresión, como cualquier crisis, constituye un momento propicio para la reorganización
y el desarrollo de la autonomía y la nutrición relacional.
3. TERCERA FASE:
El proceso terapéutico partiría desde las intervenciones más externas y generalizadas, para la
depresión como enfermedad, para posibilitar un desarrollo psicoterapéutico posterior más
personal, de búsqueda del sentido de la depresión en cada individuo en particular.
Así se pasa de una desresponsabilización contratada temporalmente (reconocimiento de lo
que no puede hacer), activación conductual (lo que se comprometa a hacer), flexibilidad
cognitiva y desarrollo de red social. Estos requerimientos posibilitan el trabajo de búsqueda
del sentido que la depresión tiene, tanto a nivel personal como relacional, para que el sujeto
tome una actitud activa en el proceso terapéutico. Se trata de un proceso interactivo en tanto
en cuanto nosotros sabemos sobre la depresión pero el paciente es el que sabe sobre sus
circunstancias y experiencias.
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La situación clínica de la terapia, se entiende como un facilitador de un proceso terapéutico
mucho más amplio, entendiendo que la persona se encuentra sumida en un proceso
constante de evolución existencial donde continuamente se van a presentar dificultades y
oportunidades para su desarrollo. Consideramos que un buen indicador del éxito de nuestra
intervención será la consecución por parte del paciente de una conciencia de la propia
responsabilidad a la hora de buscar el sentido de sus síntomas, entendiendo la salud mental
como la capacidad de mantener patrones de comportamiento y de relación valiosos en la vida
de esa persona en particular.
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CONCLUSIONES
El proceso psicoterapéutico, atendiendo a los tratamientos mencionados, se basaría en una
primera fase de desresponsabilización contratada para algunas áreas determinadas, seguida
de una fase dedicada a la activación conductual y al trabajo sobre la flexibilidad cognitiva,
promoviendo relaciones interpersonales saludables. Una vez armado lo anterior, pasamos a
explorar qué sentido tiene la depresión para la persona en particular, como señal de que es
necesaria una readaptación. En la fase final del proceso terapéutico vamos a propiciar un
trabajo de introspección que permita identificar patrones disfuncionales de relación,
señalando qué hace que la persona se mantenga en la posición de inactividad, para poder ir
tomando las riendas de su vida, eligiendo su camino y asumiendo responsabilidades, con los
riesgos que todo ello conlleva.
Proponemos partir de la depresión como entidad clínica nosológica con el reconocimiento de
sus síntomas y limitaciones, pasando por la puesta en marcha de las intervenciones
pertinentes, con la finalidad última de facilitar el camino hacia el sentido de la depresión en
cada caso en particular y la búsqueda de las propias soluciones personales. El proceso de
intervención transita desde la terapéutica externa hacia el facilitar el camino exploratorio por
el que el individuo pueda tomar las decisiones que considere más oportunas en lo referente
a su sintomatología y en definitiva a su propia vida.
Nuestra propuesta se enmarca dentro del contexto de la práctica de la salud mental integrada
en la comunidad, desde la participación activa de la población, el desarrollo de actividades de
promoción y prevención, el trabajo desde atención primaria y la coordinación fluida con los
distintos niveles de especialización.
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